Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Mô tả giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TÔ HOÀI NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠIVIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG PGS.TS. LÊ NGỌC HÀ Phản biện 1: ……………………………………… Phản biện 2: ……………………………………… Phản biện 3: ……………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp tại Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108 vào hồi: giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia. 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là bệnh khá phổ biến trên thế giới và đang có xu hướng tăng dần ở các nước đang phát triển. Theo số liệu thống kê Globocan, năm 2018 có 704.376 trường hợp mắc UTTT chiếm 3,9% của các bệnh lý ung thư, trong đó có 310.394 bệnh nhân tử vong chiếm 3,2% tổng số tử vong do các bệnh ung thư. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về xạ trị ngắn ngàytrước mổkết hợp phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng điềutrị UTTT. Các nghiên cứu cho thấy phác đồ có thời gian điều trị ngắn, kinh phí đ iều trị thấp và dễ áp dụng trong khi hiệu quả giúpgiảm tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 50% so với nhóm phẫu thuật đơn thuần. Xạ trị ngắn ngày trước mổcũng đã được nhiều nghiên cứu so sánh có hiệu quả về ung thư học tương đương hóa xạ trị dài ngày trước mổ. Tổng hợp các nghiên cứu tại Việt Nam về điều trị UTTT, cho tới nay xạ trị ngắn ngày trước mổ chưa được quan tâm một cách đầy đủ. Một số nghiên cứu trước đây về UTTT không được chỉ định đ iều trị bổ trợ trước mổ. Phổ biến hiện nay điều trị bổ trợ trước mổ là hóa xạ trị dài ngày, tổng thời gian phải chờ đợi phẫu thuật kéo dài, chi phí tốn kém,khó khăn cho bệnh nhântheo hết phác đồ. Trên cơ sở những lợi điểm của xạ trị ngắn ngàytrước mổ như thời gian điều trị ngắn, kinh phí điều trị thấp, dễ áp dụng và ưu điểm của phẫu thuật nội soi với mong muốn nâng cao chất lượng và giảm tỷ lệ tái phát trong điều trị UTTT. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng.
2 NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu 70 bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 giữa, 1/3 dưới giai đoạn II, III được xạ trị ngắn ngày trước mổ kết hợp phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 08/2015 đến 02/2019. Đây là luận án đầu tiên ở Việt Nam mô tả đầy đủ về giai đoạn bệnh và kết quả phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng. - Về giai đoạn bệnh: Xếp giai đoạn bệnh trước mổ theo MRI gặp giai đoạn II, III tương ứng 16,4% và 83,6%, theo CT gặp giai đoạn II, III lần lượt là 12,9% và 87,1%. Xếp giai đoạn bệnh sau mổ gặp giai đoạn I, II, III tương ứng là 14,3%, 64,3% và 21,4%. - Về kết quả phẫu thuật:Phẫu thuật cắt trước thấp chiếm 74,3%, phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn chiếm 25,7%. Dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm cắt trước thấp 53,8%. Tỷ lệ tai biến 5,7%, biến chứng nặng sau mổ 12,1%. Thời gian mổ trung bình 134,1±32,4 phút. Ngày nằm viện sau mổ trung bình 10,8 ± 5,1 ngày. Mạc treo trực tràng được cắt bỏ hoàn toàn và gần hoàn toàn tương ứng là 63,6% và 36,4%. Diện cắt đầu xa trung bình 24,5 ± 13,6 mm, không còn tế bào u 98,0%. Diện cắt chu vi không còn tế bào u đạt 98,5%. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1, 2 và 3 năm tương ứng là 97,1%, 95,7 và 95,7%. Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1, 2 và 3 năm là 92,9%, 91,4% và 88,6%. Tỷ lệ tái phát 12,1%. Độc tính muộn gặp độ 3 là 12,9%. Những đóng góp trên có tính thiết thực, giúp cho các cơ sở điều trị UTTT chủ động hơn trong xây dựng kế hoạch điều trị bệnh UTTT.Phác đồ làm giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian sống thêm sau mổ và tăng chất lượng sống cho người bệnh. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 113 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, 2 công trình nghiên cứu, 34 bảng, 9 biểu đồ, 18 hình ảnh. 113 tài liệu
3 tham khảo, trong đó 13 tài liệu tiếng Việt, 100 tài liệu tiếng nước ngoài. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu trực tràng 1.1.1. Trực tràng Trực tràng (TT) là phần nối tiếp của đại tràng sigma tới ống hậu môn, có độ dài khoảng 12 đến 15 cm. Ở phụ nữ, phía trước TT liên quan thành sau âm đạo và cổ tử cung. Ở nam giới, TT nằm sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh và tuyến tiền liệt. 1.1.2. Động mạch Phần trên TT được cấp máu bởi động mạch TT trên là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD). Phần giữa và dưới của TT được cấp máu bởi các nhánh động mạch TT giữa và động mạch TT dưới là nhánh được tách ra từ phía trước của động mạch chậu trong hoặc động mạch thẹn. 1.1.3. Tĩnh mạch và hệ thống bạch huyết Bạch huyết của 2/3 trên TT theo tĩnh mạch trĩ trên dẫn lưu tới các hạch mạc treo tràng dưới và các hạch cạnh động mạch chủ. Bạch huyết ở 1/3 dưới TT dẫn lưu theo 2 hướng: một đi theo các động mạch TT trên và động mạch MTTD; một đi theo các động mạch TT giữa ở mỗi bên tới các hạch chậu trong. Không có sự kết nối giữa dẫn lưu bạch huyết mạc treo tràng dưới và bạch huyết chậu trong. Phần bên dưới đường lược dẫn lưu bạch huyết theo hệ bạch huyết TT dưới tới hạch bẹn trên theo dọc động mạch TT dưới. 1.1.4. Thần kinh Tất cả các nhánh thần kinh vùng khung chậu đều nằm giữa phúc mạc và cân chậu trong. Các nhánh thần kinh có thể bị tổn thương hoặc bị cắt đứt trong khi cắt bỏ TT. 1.1.5. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng là cấu trúc mỡ bao quanh TT, dày khoảng 2cm. Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là cân riêng TT. Cân riêng TT bao lấy MTTT có những lỗ thủng để động mạch TT giữa và thần kinh chui qua. Lá thành của chậu hông phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoảng xơ sợi vô mạch, đây là lớp để phẫu tích. 1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.1. Đại thể
4 UTTT gồm 3 thể chính:Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên. Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét. Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành TT. Ngoài ra còn thể chít hẹp dạng vòng nhẫn. 1.2.2. Vi thể Theo thống kê của Halminton và CS: 98% là ung thư biểu mô tuyến. Ít gặp hơn là ung thư tổ chức lympho (1,3%), u Carcinoid (0,4%) và ung thư tổ chức liên kết (0,3%). 1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng 1.3.1. Lâm sàng Triệu chứng thường xuất hiện đầu tiên là đại tiện phân có nhầy máu. Biểu hiện triệu chứng khác của UTTT là chảy máu hậu môn tự nhiên hay khi đi đại tiện. Thăm trực tràng ngoài việc xác định vị trí, kích thước của khối u, còn có thể đánh giá xâm lấn của khối u, đồng thời kiểm tra được các cơ quan lân cận như cơ thắt, tuyến tiền liệt, âm đạo… 1.3.2. Cận lâm sàng 1.3.2.1. Nội soi trực tràng Nội soi đại trực tràng là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất đối với UTTT. Nội soi có thể cho phép đánh giá khoảng cách bờ dưới khối u, bờ trên của vòng cơ thắt hậu môn TT và đường lược. Ngoài ra còn cho phép sinh thiết u làm giải phẫu bệnh. 1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh có giá trị giúp đánh giá tổn thương u tại chỗ và tình trạng di căn giúp đưa ra chỉ định điều trị. - Đánh giá tại chỗ có thể chụp CT trước mổ, chụp MRI hoặc siêu âm nội soi. Với một số u tuyến ung thư giai đoạn sớm (cT1) có nguy cơ di căn hạch thấp (
5 1.4. Nghiên cứu giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ 1.4.1. Thế giới Đã có nhiều nghiên cứu áp dụng xạ trị ngắn ngày trước mổ kết hợp PT điều trị UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ (u xâm lấn mức T3-4 hoặc đã có di căn hạch N1-2) cho thấy hiệu quả về ung thư học như giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ trên 50% so với điều trị PT đơn thuầnvà ở một số nghiên cứu cho thấy giúp kéo dài thời gian sống trong khi giảm độc tính sau xạ, giảm chi phí và thời gian điều trị. Ba thử nghiệm ngẫu nhiên tại Thụy Điển của các tác giả Cedermark B (1995), Martling A(2001) và Folkesson J (2005) nghiên cứu tiến hành so sánh xạ trị ngắn ngàytrước mổ kết hợp PT với PT đơn thuần điều trị UTTT. Các nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân UTTT có thể cắt bỏ đượccho thấy mối liên quan với giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm xạ trị từ 52% đến 65%. Tuy nhiên, các nghiên cứu tại Thụy Điển nêu trên được tiến hành trước khi phẫu thuật TME phổ biến rộng rãi. Do đó, tỷ lệ tái phát ở các nghiên cứu trên còn cao. Tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp sau phẫu thuật TME đã đặt ra câu hỏi liệu phác đồ xạ trị ngắn ngày trước mổ có còn cần thiết không. Để trả lời câu hỏi này, hai nghiên cứu ngẫu nhiên là thử nghiện Dutch TME và nghiên cứu MRC CR07 tiến hành so sánh xạ trị ngắn ngàytrước mổ sau đó PT ngay với PT đơn thuần có điều trị chọn lọc hóa xạ trị truyền thống sau mổ cho BN có nguy cơ cao. Trong báo cáo đầu tiên của Marijnen và CS ở nhóm xạ trị ngắn ngày kết hợp phẫu thuật TME có 662 BN, đánh giá sau mổ giai đoạn I có 34%, giai đoạn II có 29% và giai đoạn III gặp 37%. Nghiên cứu MRC CR07 trên 1350 bệnh nhân UTTT có giai đoạn I, II, III và IV tương ứng là 31%, 28%, 40% và 1%. Đánh giá kết quả sau 3 năm sau mổ cho thấy ở nhóm xạ trị có cải thiện tỷ lệ tái phát (5% với 11%). Trong nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3, tác giả Pas và CS (2013)có 412 BN trên 699 BN ở nhóm PTNS được xạ trị ngắn ngàytrước mổ. Ở nhóm PTNS đánh giá trước mổ các BN ở giai đoạn I, II, III lần lượt là 30%, 31% và 38%. Đánh giá kết quả sau mổ có tỷ lệ giai đoạn bệnh tương đương với trước mổ. Giai đoạn I, II và III lần lượt là 34%, 26% và 34%. Điều đáng lưu ý là có BN sau mổ được đánh giá ở giai đoạn IV, tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn 1%. Nghiên cứu của Schiphorst và CS (2014) trên 86 BN PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT có 51% BN được xạ trị ngắn ngày trước mổ. Đánh giá giai đoạn sau mổ ở nhóm mổ nội soi gặp giai đoạn I là
6 26%, giai đoạn II là 20%, giai đoạn III là 42% và giai đoạn IV gặp 7%. Trong nghiên cứu của tác giả Stevenson và CS (2015) ở nhóm PTNS cắt toàn bộ MTTT có 50% số BN được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ. Những BN được đánh giá u xâm lấn cT4 qua MRI hoặc siêu âm nội soi được loại khỏi nghiên cứu. Ở nhóm mổ nội soi đánh giá xâm lấn u trước mổ gặp cT1, cT2 và cT3 tương ứng là 8%, 29% và 63%. Tình trạng hạch gặp N0, N1 và N2 lần lượt là 45%, 34% và 13%. Đánh giá sau mổ gặp pT0 (không còn tế bào u) là 14%, mức độ xâm lấn u pT1,pT2, pT3 và pT4 lần lượt là 10%, 28%, 44% và 5%. Đánh giá di căn hạch sau mổ gặp pN0, pN1 và pN2 tương ứng là 62%, 28% và 10%. Đường kính u trung bình là 30 mm (20-40 mm). Trong nghiên cứu của Minama H và CS (2017) trên 28 BN, tiến hành xạ trị ngắn ngàytrước mổ kết hợp PTNS điều trị UTTT. Đánh giá trước mổ có 35,7% BN ở giai đoạn II, 28,0% BN giai đoạn IIIa và 39,3% BN ở giai đoạn IIIb. Không có BN nào có u ở giai đoạn cT1/2, có 89,3% ở giai đoạn cT3 và 10,7% ở giai đoạn cT4. Đánh giá di căn hạch trước mổ gặp cN0, cN1, cN2 và cN3 tương ứng là 39,3%, 21,4%, 7,1% và 32,1%. 1.4.2. Việt Nam Tại Việt Nam, ứng dụng xạ trị trong điều trị UTTT đã được vài thập kỷ và có những nghiên cứu cho thấy hiệu quả của xạ trị trước mổ giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu của Lâm Việt Trung có 18,7% BN được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ với kết quả giai đoạn bệnh sau mổ I, II và III tương ứng là 20,3%, 35,9% và 43,6%. Tuy nhiên, chưa thấy nghiên cứu về giai đoạn bệnh trên BN UTTT được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ một cách hệ thống. 1.5. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng. 1.5.1. Thế giới Nghiên cứu của tác giả Minama H và CS (2017) về PTNS sau xạ trị ngắn ngàytrước mổ thấy tỷ lệ hoàn thành kế hoạch xạ trị 100%, không có BN nào biểu hiện độc tính cấp. Về phương pháp mổ có 39,3% BN cắt trước cực thấp, 14,3% BN cắt gian cơ thắt, có 32,1% cắt APR và 3,6% BN phẫu thuật Hartmann. Kết quả không có BN nào phải chuyển mổ mở. Thời gian PT trung bình là 379 phút
7 (175-890 phút). Lượng máu mất trung bình 90 ml (0-1185 ml). Phân độ biến chứng theo độ 3-4 là 10,7%. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3, tác giả Pas và CS (2013) có 412 BN trên 699 BN ở nhóm PTNS được xạ trị ngắn ngàytrước mổ. Tỷ lệ phẫu thuật LAR là 70 %, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm LAR là 35%. Tai biến trong mổ gặp 12%. Tỷ lệ chuyển mổ mở là 17%. BN nhóm PTNS có lượng máu mất trung bình ít hơn nhóm mổ mở (200 ml so với 400 ml; p
8 CS (2013) cho thấy tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn MTTT là 88% và tỉ lệ diện cắt chu vi có tế bào u là 10%. Khoảng cách diện cắt đầu xa trung bình 3cm.Trong nghiên cứu thử nghiệm tại Úc (AlaCaRT) trên 475 bệnh nhân UTTT u xâm lấn T1 đến T3. Tác giả Stevenson và CS đã báo cáo kết quả ở nhóm PTNS có diện cắt chu vi không có tế bào u đạt 93%, diện cắt đầu xa không có tế bào u đạt 99% , tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn MTTT ở nhóm mổ nội soi là 82%. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của Schiphorst và CS (2014) có tỷ lệ diện cắt chu vi có tế bào u là 5%, số hạch nạo vét được trung bình 13 hạch (1-25 hạch). Kết quả theo dõi sau 18 tháng có tỷ lệ tái phát ở nhóm PT triệt căn là 2,6%, tỷ lệ di căn xa là 8% và tỷ lệ chết do ung thư là 5%. 1.5.2. Việt Nam Phẫu thuật nội soi điều trị UTTT tại Việt Nam, theo xu hướng phát triển của PTNS thế giới, từ đầu thập kỷ 2000 đến nay đã được thực hiện tại nhiều trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc. Tuy nhiên có rất ít báo cáo ứng dụng PTNS kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng. Kết quả một số nghiên cứu về xạ trị trước mổ phẫu trong điều trị UTTT: Tác giả Phạm Quốc Đạt và CS đánh giá kết quả điều trị xạ trị dài ngày kết hợp PT với ung thư biểu mô tuyến trực tràng cho thấy ưu điểm của xạ trị trước mổ như thời gian sống thêm trung bình sau điều trị xạ trị trước mổ là 70 tháng, với xạ trị trước và sau PT là 46,5 tháng và với xạ trị sau phẫu thuật là 36 tháng. Tác giả Phạm Văn Bình (2017) nghiên cứu trên 175 BN có 55 BN xạ trị trước mổ, nhận xét hội chứng sau cắt đoạn trực tràng chiếm 25,6% và xạ trị trước mổ cũng là một trong các yếu tố liên quan đến hội chứng sau cắt đoạn trực tràng.
9 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân UTTT 1/3 giữa, 1/3 dưới, giai đoạn II, III được xạ trị ngắn ngày trước mổ kết hợp PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 08 năm 2015 đến tháng 02 năm 2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới, dựa vào lâm sàng, nội soi, CT, MRI và mô bệnh học. - BN ung thư trực tràng giai đoạn II, III. - BN được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ. - BN được PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT, có hoặc không bảo tồn cơ thắt, tại Bệnh viện TƯQĐ 108. - Bệnh nhân có ASA ≤ 3 và không có chống chỉ định PTNS. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - BN có chống chỉ định với xạ trị. - BN không thực hiện đầy đủ quy trình xạ trị ngắn ngày trước mổ. - BN ung thư TT có biến chứng khi xạ trị (chảy máu, tắc ruột). - BN có ung thư khác kèm theo. - BN có chống chỉ định gây mê hoặc toàn trạng kém không mổ được. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu, can thiệp không đối chứng. - Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ. Với độ tin cậy 95%, tỷ lệ chuyển mổ mở của PTNS theo y văn là 4%, cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 60 bệnh nhân. 2.2.2. Quy trình xạ trị ngắn ngày trước mổ 2.2.2.1. Chỉ định. - UTTT cT3, cN0, cM0 hoặc cT bất kỳ, cN1-2 không có xâm lấn cân MTTT trên MRI. 2.2.2.2. Lập kế hoạch - Chụp CT mô phỏng có tiêm và uống thuốc cản quang trên máy CT mô phỏng chuyên dụng Optima CT580 RT (GE, Mỹ). Chuyển hình ảnh CT mô phỏng về máy tính vẽ và lập kế hoạch điều trị trên phần mềm Eclipse 10.0. 2.2.2.3. Các bước điều trị bệnh nhân trên máy xạ trị Varian CX 2100
10 - Hướng dẫn BN uống 600 ml nước lọc trước điều trị 30 phút. Đặt BN nằm sấp trên bàn điều trị có sử dụng Belly Board căn cứ vào các mốcđánh dấu trên da sao cho tư thế BN giống hệt như khi chụp CT mô phỏng, dịch tâm BN (nếu có). - Phác đồ điều trị 1 lần / ngày x 5 ngày / tuần. 2.2.3.Quy trình phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng BN được chỉ định PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT trong khoảng thời gian 10 ngày tính từ ngày xạ đầu tiên. 2.2.3.1. Chỉ định. - BN được chẩn đoán UTTT 1/3 giữa, 1/3 dưới, giai đoạn II, III đã xạ trị ngắn ngày trước mổ. - BN có chỉ số ASA 1-3. Không có chống chỉ định gây mê nội khí quản. 2.2.3.2. Các bước tiến hành phẫu thuật - Thăm dò ổ bụng đánh giá tổn thương. - Vét hạch dọc động mạch MTTD và cắt động mạch cách gốc khoảng 1cm. Cắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tại bờ dưới tụy. Trong nghiên cứu không yêu cầu vét hạch chậu bên.Phẫu tích MTTT. - Trương hợp bảo tồn cơ thắt: cắt TT dưới u bằng máy cắt tự động, lấy bệnh phẩm ra khỏi ổ bụng bằng đường rạch trên mu, làm miệng nối bằng máy nối tròn. - Trường hợp không thể bảo tổn cơ thắt, tiến hành cắt cụt trực tràng qua đường TSM. 2.2.4. Hẹn khám lại: Hẹn kiểm tra định kỳ 3 tháng/lần trong 1 năm đầu, 6 tháng/lần trong năm thứ 2, xác định tái phát tại chỗ, di căn và tỷ lệ sống sót. 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.5.1. Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền sử bệnh, thể trạng, ASA, nội soi và xét nghiệm CEA. 2.2.5.2. Giai đoạn bệnh - Giai đoạn bệnh trước mổ: Chụp MRI 3.0 Tesla bụng, CT bụng đánh giá sự xâm lấn của khối u với các tổ chức lân cận cũng như tình trạng di căn hạch và di căn xa (T, N, M). Phân loại giai đoạn theo AJCC 2010. - Giải phẫu bệnh sau mổ: Bệnh phẩm sau mổ là đoạn ruột gồm tổn thương u và hạch, hai mảnh mô ruột ở hai đầu mặt cắt. Đánh giá đại thể và vi thể. 2.2.5.3. Kết quả phẫu thuật
11 - Trong mổ: Đánh giá vị trí u liên quan đến phương pháp mổ, số lượng trocar, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng ở nhóm bảo tồn cơ thắt, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến trong mổ, thời gian mổ. Chất lượng mạc treo trực tràng được cắt bỏ. - Kết quả sớm: Ghi nhận các biến chứng, thời gian nằm viện từ khi PT, phẫu thuật lại, tử vong sau mổ.Phân loại kết quả tốt, trung bình, kém dựa vào mức độ biến chứng. - Kết quả xa: Đánh giá chức năng cơ thắt, chức năng tình dục sau mổ, đánh giá độc tính muộn, tái phát tại chỗ, di căn xa, thời gian sống sau mổ. Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tái phát và thời gian sống thêm sau mổ. 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
12 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân ung thư trực tràng Khám lâm sàng. Cận lâm sàng: nội soi, GPB, Tiêu chuẩn lựa chọn. MRI 3.0, CT, CEA Tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh nhân UTTT nghiên cứu Xạ trị ngắn ngày trước Ghi nhân độc tính. Loại khỏi nghiên cứu nếu có Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (LAR hoặc APR) Mô tả giai đoạn bệnh Đánh giá kết quả trước và sau mổ phẫu thuật Kết luận CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
13 3.1. Đặc điểm chung Tuổi trung bình 59,6 ± 10,48 tuổi. Giới nam (62,9%) gặp nhiều hơn nữ (36,1%). BMI trung bình 20,5 ± 2,6.Đánh giá ASA gặp 100% BN có độ I, II. Trong đó có 2,9% ở độ II.Nội soi gặp u 1/3 giữa 50%, 1/3 dưới 50%.Xét nghiệm CEA có trị số trung bình là 8,3 ± 28,0 ng/ml.Giá trị CEA > 5 ng/ml nhận biết được ở 28,6% số BN UTTT. 3.2. Giai đoạn bệnh Bảng 3. 5. Giai đoạn bệnh trên MRI n = 61 * Tỷ lệ % cT cT3 58 95,1 cT4 3 4,9 cN cN0 10 16,4 cN1 29 47,5 cN2 22 36,1 Giai đoạn bệnh II 10 16,4 III 51 83,6 *: Có 9 BN chống chỉ định chụp MRI do có dị vật kim khí Nhận xét: 100% tổn thương u xâm lấn ở T3, T4. Trong đó T3 chiếm 95,1%. Số BN có di căn hạch ở N1và N2 chiếm 83,6% cũng tương ứng với số BN ở giải đoạn III. Bảng 3. 6. Giai đoạn bệnh trên CT n = 70 Tỷ lệ % cT cT3 64 91,4 cT4 6 8,6 cN cN0 9 12,9 cN1 34 48,6 cN2 27 38,5 Giai đoạn bệnh II 9 12,9 III 61 87,1 Nhận xét: - Kết quả trên CT có 91,4% BN xâm lấn u ở T3. - Tỷ lệ gặp di căn hạch cN0 là 12,9% tương ứng với BN ở giai đoạn II và di căn hạch cN1 vàcN2 là 87,1% tương ứng với BN ở giai đoạn III. Bảng 3. 7. Kết quả giải phẫu bệnh
14 Kết quả GPB Số lượng Tỷ lệ (%) (n = 70) Xâm lấn u pT1 1 1,4 pT2 9 12,9 pT3 59 84,3 pT4 1 1,4 Di căn hạch pN0 55 78,6 pN1 13 18,6 pN2 2 2,8 Giai đoạn bệnh I 10 14,3 II 45 64,3 III 15 21,4 Nhận xét: U xâm lấn ở pT3 chiếm tỷ lệ 84,3%. Tỷ lệ hạch di căn gặp 21,4%. Giai đoạn I có 14,3%, giai đoạn II có tỷ lệ cao nhất 64,3%. Bảng 3.9. Xâm lấn u và hạch trên MRI và CT đối chiếu với GPB Phương pháp Đúng Trên Dưới n (%) n (%) n (%) MRI T 49 (80,3%) 12 (19,7%) 0 (n=61) N 17 (27,9%) 42 (68,9%) 2 (3,3%) CT T 56 (80,0%) 14 (20,0%) 0 (n=70) N 20 (28,6%) 50 (71,4%) 0 Nhận xét: - Đối với u, phần lớn là đánh giá đúng (khoảng 80%) và không có trường hợp nào đánh giá dưới mức độ xâm lấn. - Đối với hạch, phần lớn là đánh giá quá mức độ di căn (khoảng 70%). 3.3. Kết quả phẫu thuật
15 3.3.1. Trong mổ Bảng 3. 12. Đặc điểm kỹ thuật mổ Đặc điểm kỹ thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số Trocar 4 trocar 59 84,3 (n=70) 5 trocar 11 15,7 Làm dẫn lưu hồi tràng (n=52) * 28 53,8% 1/3 giữa (n=35) 16 45,7% 1/3 dưới (n=17) 12 70,6% *: Có 52 BN được phẫu thuật LAR Nhận xét: Tỷ lệ sử dụng 4 Trocar là 84,3%. Tỷ lệ BN làm dẫn lưu hồi tràng trong nhóm bảo tồn cơ thắt là 53,8% (trong đó với UTTT 1/3 dưới là 70,6%). - Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu là 5,7%. - Thời gian mổ trung bình là 134,1 ± 32,4 phút, không có sự khác biệt giữa phương pháp cắt cụt TT và bảo tồn cơ thắt. Bảng 3. 11. Kết quả cắt mạc treo trực tràng n Tỷ lệ (%) Cắt mạc treo trực Hoàn toàn 42 63,6 tràng Gần hoàn toàn 24 36,4 (n=66) Diện cắt đầu xa Trung bình (SD) 24,5 ± 13,6 mm (n=49*) Không có tế bào 48 98,0 u Có tế bào u 1 2,0 Diện cắt chu vi Không có tế bào 65 98,5 (n=66) u Có tế bào u 1 1,5 *: Có 4 BN chuyển mổ mở (3 BN trong 52 BN được phẫu thuật LAR và 1 BN ở nhóm mổ APR). Nhận xét: Cắt mạc treo trực tràng hoàn toàn đạt 63,6%. Hầu hết bệnh nhân có kết quả cắt đầu xa và diện cắt chu vi không còn tế bào u ( tương ứng 98,0% và 98,5%).
16 - Tổng số hạch vét được là 397 hạch. Có 27 hạch di căn chiếm 6,8%. Số hạch trung bình vét được trên 66 BN mổ nội soi là 6,0 ± 3,4 hạch. 3.3.2. Kết quả sớm - Tỷ lệ biến chứng mức độ nhẹ gặp 21,1%. Biến chứng mức độ nặng gặp 12,1%. - Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 10,8 ± 5,1 ngày. Bảng 3.19. Kết quả sớm Kết quả n % Tốt 44 66,7 Trung bình 14 21,2 Kém 8 12,1 Tổng 66 100 Nhận xét:Kết quả tốt gặp 66,7%. 3.3.3. Kết quả xa Thời gian theo dõi trung bình 27,7 tháng (14 - 43 tháng). - Độc tính muộn gặp 22,7% bệnh nhân, trong đó độ 3 và độ 4 chiếm 15,1%. - Tỷ lệ tái phát tại chỗ gặp 8 bệnh nhân (12,1%). Bảng 3.23. Tỷ lệ tái phát và một số yếu tố liên quan Một số yếu tố liên quan Tái phát(%) p (Fisher’s n = 66 exact test) Phương pháp Bảo tồn cơ thắt 8 (16,3%) phẫu thuật >0,05 Cắt cụt trực tràng 0 (0%) CEA ≤5 6 (12,8%) >0,05 >5 2 (10,5%) Kích thước u < 2 cm 0 (0%) 2-3 cm 4 (11,8%) >0,05 >3 cm 4 (14,3%) Giai đoạn I 0 (0%) bệnh sau mổ II 6 (14,3%) >0,05 III 2 (13,3%) Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân phẫu thuật APR không có trường hợp nào tái phát, nhóm phẫu thuật LAR có 8 trường hợp tái phát chiếm tỷ lệ 16,3%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. - Xem xét mối liên quan giữa tái phát với CEA, kích thước u và giai đoạn bệnh thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
17 Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan Meier Nhận xét: - Thời gian sống thêm toàn bộ tính theo Kaplan Meier trong nghiên cứu là 26,7 ± 9,6 tháng. - Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1, 2 và 3 năm lần lượt là 97,1%, 95,7% và 95,7%. Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm không bệnh theo Kaplan Meier Nhận xét: - Thời gian sống thêm không bệnh tính theo Kaplan Meier trong nghiên cứu là 25,2 ± 10,9 tháng. - Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1, 2 và 3 năm là 92,9%, 91,4% và 88,6%.
18 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,6 ± 10,48 tuổi. Kết quả này cũng tương tự với các tác giả khác. Tìm hiểu về giới, thống kê của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy nam gặp nhiều hơn (khoảng 60- 70%). Kết quả thu được thấy bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 62,9%. CEA thường được sử dụng trong ung thư đại trực tràng. Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy chỉ số CEA cao tại thời điểm chẩn đoán có ảnh hưởng xấu đến thời gian sống độc lập với giai đoạn u. Nếu chỉ số này giảm sau phẫu thuật có liên quan đến tăng thời gian sống không bệnh. Nồng độ CEA > 5 ng/ml ở thời điểm trước hóa xạ trị có liên quan đến đáp ứng khối u kém. Nồng độ CEA < 5ng/ml liên quan tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng và giải phẫu bệnh. Kết quả nghiên cứu có chỉ số CEA trung bình trước mổ là 8,3 ± 28,0 ng/ml. Soi trực tràng có thể đánh giá kích thước u, tổn thương đại thể của u (loét, sùi...). Ngoài ra, soi trực tràng còn cho phép đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn của bệnh nhân, đây là yếu tố quan trọng khi xem xét liệu một bệnh nhân có phù hợp để để thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Nghiên cứu của Pas và CS thấy u ở vị trí 1/3 dưới chiếm 29%, 1/3 giữa chiếm 39% và 1/3 trên là 32%. Kết quả thống kê gặp u vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới với tỷ lệ bằng nhau là 50%. 4.2. Giai đoạn bệnh 4.2.1. Trước mổ Có nhiều phương tiện để đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ bao gồm siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính đa dãy và chụp MRI. Với những u lớn xâm lấn lớp mỡ mạc treo trực tràng, những tổ chức xung quanh và thành chậu thì đánh giá bằng CT đa dãy và MRI tốt hơn. Những u xâm lấn cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn việc sử dụng MRI cho hình ảnh rõ nét hơn so với CT – Scaner. Kết quả nghiên cứu bệnh nhân ung thư trực tràng ở giai đoạn II và III trên MRI và CT gặp chủ yếu cT3 tương ứng 95,1% và 91,4%. Thống kê của Stevenson và CS gặp cT1 là 8%, T2 là 29% và T3 là 63%. Tác giả Minama H và CS (2017) tiến hành phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân xạ trị ngắn ngày trước mổ với ung thư trực tràng giai đoạn II, III gặp cT3, cT4 lần lượt là 89,3% và 10,7%.