GI I THI U LU N ÁNỚ Ệ Ậ
Viêm não c p là tình tr ng viêm c p tính nhu mô não, bi u hi nấ ạ ấ ể ệ
b ng s r i lo n ch c năng th n kinh-tâm th n kh trú ho c lan t a.ằ ự ố ạ ứ ầ ầ ư ặ ỏ
B nh x y kh p n i trên th gi i, g p m i l a tu i nh ng t lệ ả ở ắ ơ ế ớ ặ ở ọ ứ ổ ư ỷ ệ
m c cao h n tr em. Đây là m t tình tr ng b nh lý n ng n đe d aắ ơ ở ẻ ộ ạ ệ ặ ề ọ
tính m ng b nh nhân và là v n đ s c kh e nghiêm tr ng c a c ngạ ệ ấ ề ứ ỏ ọ ủ ộ
đng vì t l m c và t vong còn caoồ ỷ ệ ắ ử . Vi c ch n đoán viêm não c pệ ẩ ấ
trên th gi i và Vi t Nam tr c đây còn g p nhi u khó khăn do ch aế ớ ệ ướ ặ ề ư
có tiêu chu n rõ ràng và thi u xét nghi m xác đnh căn nguyên. Vì v yẩ ế ệ ị ậ
năm 2013 h i ngh viêm não qu c t đã chính th c đa ra đng thu nộ ị ố ế ứ ư ồ ậ
v ch n đoán viêm não.ề ẩ
T i Vi t Nam cho đn nay ch a có công trình nghiên c u nào ápạ ệ ế ư ứ
d ng tiêu chu n ch n đoán m i theo đng thu n qu c t v viêm nãoụ ẩ ẩ ớ ồ ậ ố ế ề
và đánh giá m t cách toàn di n v căn nguyên, lâm sàng và các y u tộ ệ ề ế ố
tiên l ng b nh viêm não c p tr em. M t khác, nh các ti n b vượ ệ ấ ở ẻ ặ ờ ế ộ ề
xét nghi m sinh h c phân t trong các b nh nhi m trùng t i Vi t nam,ệ ọ ử ệ ễ ạ ệ
các căn nguyên viêm não c p đã đc xác đnh nhi u h n, chu n xácấ ượ ị ề ơ ẩ
h n. Vì v y, chúng tôi ti n hành đ tài ơ ậ ế ề “Nghiên c u căn nguyên, đcứ ặ
đi m d ch t h c lâm sàng, c n lâm sàng và y u t tiên l ngể ị ễ ọ ậ ế ố ượ
b nh viêm não c p tr em Vi t Nam”ệ ấ ở ẻ ệ nh m các m c tiêu sau:ằ ụ
1. Xác đnh căn nguyên vi sinh gây viêm não c p tr em ≥ 1ị ấ ở ẻ
tháng tu i t i B nh vi n Nhi Trung ng t 1/2014 đn 12/2016.ổ ạ ệ ệ ươ ừ ế
2. Mô t đc đi m d ch t h c lâm sàng c a viêm não c p trả ặ ể ị ễ ọ ủ ấ ở ẻ
em theo m t s căn nguyên th ng g p. ộ ố ườ ặ
3. Xác đnh m t s y u t tiên l ng n ng c a b nh viêm nãoị ộ ố ế ố ượ ặ ủ ệ
c p do các căn nguyên th ng g p tr em.ấ ườ ặ ở ẻ
TÍNH C P THI T C A Đ TÀIẤ Ế Ủ Ề
Viêm não c p là b nh lý do nhi u nguyên nhân gây trong đó cácấ ệ ề
nguyên nhân xác đnh đc ph n l n là do nhi m virus, tuy nhiên t lị ượ ầ ớ ễ ỷ ệ
ch a xác đnh đc căn nguyên còn cao ngay c nh ng n c phátư ị ượ ả ở ữ ướ
tri n trên th gi i. ể ế ớ
Vi c ch n đoán s m cũng nh xác đnh đúng căn nguyên gây vàệ ẩ ớ ư ị
các y u t tiên l ng b nh viêm não c p tr em góp ph n theo dõiế ố ượ ệ ấ ở ẻ ầ
và đi u tr đúng làm gi m t l t vong và di ch ng c a viêm não c p.ề ị ả ỷ ệ ử ứ ủ ấ
Đng th i giúp các nhà ho ch đnh chính sách xây d ng k ho chồ ờ ạ ị ự ế ạ
phòng b nh hi u qu .Vì th đ tài có tính c p thi t và giá tr th c ti n.ệ ệ ả ế ề ấ ế ị ự ễ
ĐÓNG GÓP M I C A LU N ÁNỚ Ủ Ậ
Đây là l n đu tiên nghiên c u t i Vi t Nam áp d ng tiêu chu nầ ầ ứ ạ ệ ụ ẩ
ch n đoán viêm não theo đng thu n qu c t năm 2013 và cung c pẩ ồ ậ ố ế ấ
thông tin t ng đi toàn di n v căn nguyên, d ch t h c lâm sàng vàươ ố ệ ề ị ễ ọ
các y u t tiên l ng viêm não c p tr em. K t qu nghiên c u choế ố ượ ấ ở ẻ ế ả ứ
th y:ấ
+ T l xác đnh ch c ch n căn nguyên gây viêm não c p đã đt t iỉ ệ ị ắ ắ ấ ạ ớ
57,6% và t l xác đnh căn nguyên có th gây là 6,7% - l n đu tiên ỉ ệ ị ể ầ ầ ở
Vi t Nam chúng tôi xác đnh đc nh ng căn nguyên gây viêm não tìmệ ị ượ ữ
th y ngoài d ch não t y.ấ ở ị ủ
+ Nhi u căn nguyên viêm não c p l n đu tiên tìm th y Vi tề ấ ầ ầ ấ ở ệ
Nam nh : Rickettsia, Human herpes virus 6 (HHV6) và m t s cănư ộ ố
nguyên có th nh : Cúm B, M. pneumonia, Rotavirus, Virus h p bào hôể ư ợ
h p (RSV).ấ
+ Viêm não c p do ph c u th ng x y ra l a tu i nhũ nhi,ấ ế ầ ườ ả ở ứ ổ
viêm não Nh t B n (VNNB) ch y u x y ra l a tu i l n h n.ậ ả ủ ế ả ở ứ ổ ớ ơ
+ Tri u ch ng co gi t c c b g p nhi u nh t do virus Herpes (HSV),ệ ứ ậ ụ ộ ặ ề ấ
co gi t toàn thân ch y u g p do VNNBậ ủ ế ặ
+ Viêm não c p không rõ nguyên nhân có t l t vong cao nh tấ ỉ ệ ử ấ
15,6%. Viêm não c p do HSV có t l di ch ng cao nh t 46,8%.ấ ỉ ệ ứ ấ
+ Nghiên c u đã phát hi n 5 y u t tiên l ng n ng b nh nhânứ ệ ế ố ượ ặ ở ệ
VNNB khi phân tích h i qui logistic đn bi n: đi m glasgow lúc vàoồ ơ ế ể
vi n ≤ 8, đi m Glasgow gi m sau 24 gi nh p vi n, b nh nhân có r iệ ể ả ờ ậ ệ ệ ố
lo n tr ng l c c và có hình nh b t th ng trên phim MRI s nãoạ ươ ự ơ ả ấ ườ ọ
nh ng không tìm đc y u t đc l p khi phân tích đa bi n.ư ượ ế ố ộ ậ ế
+ Nghiên c u phát hi n ra 4 y u t tiên l ng n ng b nh nhânứ ệ ế ố ượ ặ ở ệ
viêm não c p HSV khi phân tích h i qui logistic đn bi n là: th máy,ấ ồ ơ ế ở
đi m Glasgow vào vi n ≤ 8 đi m, co gi t > 5 l n/ngày, r i lo nể ệ ể ậ ầ ố ạ
tr ng l c c . Sau khi phân tích h i qui đa bi n logistic ch có co gi tươ ự ơ ồ ế ỉ ậ
> 5 l n/ngày là y u t đc l p.ầ ế ố ộ ậ
+ Có 5 y u t tiên l ng n ng b nh nhân viêm não c p do phế ố ượ ặ ở ệ ấ ế
c u khi phân tích h i qui logistic đn bi n là: đi m Glasgow lúc vàoầ ồ ơ ế ể
vi n ≤ 8, r i lo n tr ng l c c , ti u c u < 150, protein DNT >5g/lệ ố ạ ươ ự ơ ể ầ
nh ng không tìm đc y u t đc l p khi phân tích đa bi nư ượ ế ố ộ ậ ế
+ Có 5 y u t tiên l ng n ng b nh nhân viêm não c p KRNNế ố ượ ặ ở ệ ấ
khi phân tích h i qui đn bi n logistic là: Đi m Glasgow lúc vào vi nồ ơ ế ể ệ
≤ 8, đi m Glasgow gi m sau 24 gi , co gi t > 5 l n/ngày, r i lo nể ả ờ ậ ầ ố ạ
tr ng l c c và có hình nh b t th ng trên phim CT nh ng khôngươ ự ơ ả ấ ườ ư
tìm đc y u t đc l p khi phân tích đa bi n.ượ ế ố ộ ậ ế
B C C LU N ÁNỐ Ụ Ậ
Lu n án có 139 trang chính th c, bao g m 6 ph n: Đt v n đ (2ậ ứ ồ ầ ặ ấ ề
trang), Ch ng 1: T ng quan (32 trang), Ch ng 2: Đi t ng và ph ngươ ổ ươ ố ượ ươ
pháp nghiên c u (22 trang), Ch ng 3: K t qu nghiên c u (36 trang),ứ ươ ế ả ứ
Ch ng 4: Bàn lu n (43 trang), K t lu n (3 trang), Ki n ngh (1 trang).ươ ậ ế ậ ế ị
Trong lu n án có 38 b ng, 10 bi u đậ ả ể ồ, 1 l u đ, 2 ph l c và danhư ồ ụ ụ
sách b nh nhân.ệ
Lu n án có 158 tài li u tham kh o, trong đó có 13 tài li u ti ngậ ệ ả ệ ế
Vi t, 145 tài li u ti ng Anh.ệ ệ ế
Ch ng 1: T NG QUANươ Ổ
1.1. D ch t h c và nguyên nhân viêm não c pị ễ ọ ấ
Tr c 2013, t l viêm não c p trên th gi i r t khó đánh giá do cóướ ỉ ệ ấ ế ớ ấ
s khác nhau v đnh nghĩa, tiêu chu n ch n đoán và h th ng báo cáo.ự ề ị ẩ ẩ ệ ố
Ngay t i M , cũng do thi u các tiêu chu n ch n đoán đc hi u vàạ ỹ ế ẩ ẩ ặ ệ
th ng nh t nên t l viêm não c p và t l xác đnh đc căn nguyênố ấ ỷ ệ ấ ỷ ệ ị ượ
viêm não c p cũng còn nhi u khác bi t, ch a th t rõ ràng và ch cấ ề ệ ư ậ ắ
ch n. ắ
Các y u t đa lý nh khí h u, s hi n di n c a d ch b nh ho cế ố ị ư ậ ự ệ ệ ủ ị ệ ặ
các vec t truy n b nh cũng nh các ch ng trình tiêm ch ng t i đaơ ề ệ ư ươ ủ ạ ị
ph ng nh h ng đn t l viêm não c p t ng n i trên th gi i. ươ ả ưở ế ỷ ệ ấ ở ừ ơ ế ớ
T i Vi t Nam t l m c b nh viêm não c p t i c ng đng ch aạ ệ ỷ ệ ắ ệ ấ ạ ộ ồ ư
có s li u chính xác, tuy nhiên các theo dõi th ng kê đu cho th y t lố ệ ố ề ấ ỷ ệ
m c b nh tr em cao h n so v i ng i l n, tr nam nhi u h n trắ ệ ở ẻ ơ ớ ườ ớ ẻ ề ơ ẻ
n và b nh th ng g p nhi u h n vào mùa hè. ữ ệ ườ ặ ề ơ
R t nhi u nguyên nhân gây viêm não c p đã xác đnh đc nhấ ề ấ ị ượ ư
virus VNNB, HSV, EV, s i, rubella, CMV, EBV, th y đu, quai bở ủ ậ ị
ngoài ra còn g p viêm não do vi khu n, m t vài lo i ký sinh trùng vàặ ẩ ộ ạ
g n đây là căn nguyên viêm não do t mi n d ch...tuy nhiên s ca viêmầ ự ễ ị ố
não c p ch a xác đnh đc căn nguyên v n chi m t l khá cao.ấ ư ị ượ ẫ ế ỷ ệ
T năm 2014 t i khoa truy n nhi m B nh vi n Nhi Trung ng ápừ ạ ề ễ ệ ệ ươ
d ng tiêu chu n ch n đoán viêm não c p theo đng thu n qu c t nămụ ẩ ẩ ấ ồ ậ ố ế
2013. Nhi u căn nguyên gây viêm não c p đc đ ý, b sung và nângề ấ ượ ể ổ
c p k thu t xét nghi m t đó nhi u căn nguyên gây viêm não c pấ ỹ ậ ệ ừ ề ấ
đc xác đnh nh HHV6, ph c u, ượ ị ư ế ầ H. influenzae, t c u, ụ ầ Escherichia
coli...
1.2. Đc đi m lâm sàng, c n lâm sàng và các y u t tiên l ngặ ể ậ ế ố ượ
b nh viêm não c p ệ ấ
Tri u ch ng c a viêm não c p tính có nh ng khác bi t theo l aệ ứ ủ ấ ữ ệ ứ
tu i, tr càng nh tri u ch ng càng không đc hi u. M t khác cùngổ ẻ ỏ ệ ứ ặ ệ ặ
v i tri u ch ng s t thì các tri u ch ng khác th ng th y h th ngớ ệ ứ ố ệ ứ ườ ấ ở ệ ố
th n kinh trung ng nh đau đu, bu n nôn có th g p c cănầ ươ ư ầ ồ ể ặ ở ả
nguyên vi khu n và virus, c viêm não c p cũng nh viêm màng não.ẩ ả ấ ư
Tuy nhiên, viêm não do các căn nguyên khác nhau có th có nh ng g iể ữ ợ
ý lâm sàng có ý nghĩa nh viêm não do HSV th ng tr nh , hay cóư ườ ở ẻ ỏ
d u hi u th n kinh kh trú v i di n bi n t i c p, viêm não Nh t B nấ ệ ầ ư ớ ễ ế ố ấ ậ ả
th ng tr l n h n v i d u hi u co gi t toàn thân và r i lo n triườ ở ẻ ớ ơ ớ ấ ệ ậ ố ạ
giác.
T t c các b nh nhân nghi ng b viêm não c p nên đc ch cấ ả ệ ờ ị ấ ượ ọ
d ch não t y (DNT) càng s m càng t t - ngay khi nh p vi n n u khôngị ủ ớ ố ậ ệ ế
có ch ng ch đnh. Ch p phim c ng h ng t (MRI) s não nên đcố ỉ ị ụ ộ ưở ừ ọ ượ
th c hi n ngay trong vòng 24 gi sau khi nh p vi n. Bi n đi DNTự ệ ờ ậ ệ ế ổ
kèm tri u ch ng lâm sàng và hình nh g i ý trên phim MRI có th xácệ ứ ả ợ ể
đnh hay g i ý căn nguyên viêm não.ị ợ
Tiên l ng b nh nhân viêm não c p ph thu c vào nhi u y u tượ ệ ấ ụ ộ ề ế ố
nh : th i đi m ch n đoán, tình tr ng n ng c a b nh nhân, m c đư ờ ể ẩ ạ ặ ủ ệ ứ ộ
chuyên môn c a c s đi u tr , căn nguyên gây b nh, tu i, tri u ch ngủ ơ ở ề ị ệ ổ ệ ứ
lâm sàng và c n lâm sàng cũng nh đc tính cá th c a b nh nhân.ậ ư ặ ể ủ ệ
Các căn nguyên gây viêm não c p khác nhau có các y u t tiênấ ế ố
l ng khác nhau và hi n ch a có s th ng nh t gi a các nghiên c uượ ệ ư ự ố ấ ữ ứ
trên th gi i.ế ớ
Ch ng 2ươ
ĐI T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C UỐ ƯỢ ƯƠ Ứ
2.1. Đi t ng nghiên c uố ượ ứ
Đi t ng nghiên c u là t t c các b nh nhi trên 1 tháng tu i cóố ượ ứ ấ ả ệ ổ
nghi ng m c b nh viêm não c p vào B nh vi n Nhi Trung ng tờ ắ ệ ấ ệ ệ Ươ ừ
tháng 1 năm 2014 đn h t tháng 12 năm 2016.ế ế
2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhânẩ ự ọ ệ
D a trên tiêu chu n ch n đoán c a “đng thu n viêm não c pự ẩ ẩ ủ ồ ậ ấ
qu c t ” năm 2013. ố ế
2.1.1.1. Tiêu chu n ch n đoán viêm não c pẩ ẩ ấ
Tiêu chu n chínhẩ
B nh nhân có r i lo n tri giác kéo dài >24 gi t nh đn n ngệ ố ạ ờ ừ ẹ ế ặ
bao g m: ng gà, li bì, kích thích, lú l n, hôn mê ho c thay đi hành viồ ủ ẩ ặ ổ
và nhân cách (không có b t k nguyên nhân nào khác đc xác đnh).ấ ỳ ượ ị
Tiêu chu n phẩ ụ
- S t ho c ti n s có s t ≥ố ặ ề ử ố 380C trong vòng 72 gi tr c và /ho cờ ướ ặ
sau khi b b nhị ệ
- Co gi t toàn thân ho c co gi t c c b (lo i tr s t cao co gi t)ậ ặ ậ ụ ộ ạ ừ ố ậ
- Có d u hi u th n kinh kh trúấ ệ ầ ư
- DNT có hi n t ng tăng b ch c u lympho (>5 b ch c u/µl)ệ ượ ạ ầ ạ ầ
- Ch p CT ho c MRI: Có các t n th ng nghi ng viêm não c pụ ặ ổ ươ ờ ấ
* Ch n đoán viêm não c p theo 3 tình hu ng sauẩ ấ ố
- Ch n đoán “viêm não c p có th " - "possible encephalitis” khiẩ ấ ể
b nh nhân có m t tiêu chu n chính và 2 tiêu chu n ph .ệ ộ ẩ ẩ ụ
* Ch n đoán “viêm não c p nhi u kh năng" / "viêm não c p lâmẩ ấ ề ả ấ
sàng" – "probable encephalitis” khi b nh nhân có m t tiêu chu n chínhệ ộ ẩ
và ≥ 3 tiêu chu n phẩ ụ
* Ch n đoán “viêm não c p ch c ch n" / "viêm não c p kh ngẩ ấ ắ ắ ấ ẳ
đnh" - "confirm encephalitis” khi b nh nhân thu c m t trong hai ch nị ệ ộ ộ ẩ
đoán trên mà xác đnh đc căn nguyên gây b nh.ị ượ ệ
=> B nh nhân viêm não c p đc ch n vào nghiên c u c a chúngệ ấ ượ ọ ứ ủ
tôi bao g m c ba tình hu ng trên.ồ ả ố
2.1.1.2. Tiêu chu n xác đnh căn nguyên viêm não c pẩ ị ấ
a./ Nhóm xác đnh đc ch c ch n căn nguyên gây viêm não c pị ượ ắ ắ ấ