Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước đối với quỹ Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

Chia sẻ: Vica999 Vica999 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được hoàn thành với mục tiêu nhằm hệ thống hóa cơ sở khoa học quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn cấp tỉnh. Phân tích và đánh giá thực trạng quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. Đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước đối với quỹ Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ .............../ ............... ......../ ........ HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA NGUYỄN QUANG THUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG MÃ SỐ: 60 34 04 03 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2018
Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐINH THỊ MINH TUYẾT Phản biện 1: .................................................................. . ....................................................................................... Phản biện 2: .................................................................. . ....................................................................................... Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, Học viện Hành chính Q uốc gia Địa điểm: Phòng họp …....., Nhà...... - Hội trường bảo vệ luận văn thạc sĩ, Học viện Hành chính Quốc gia Số:… - Đường…………… - Quận……………… - TP……………… Thời gian: vào hồi …… giờ …… tháng …… năm 2018 Có thể tìm hiểu luận văn tại Thư viện Học viện Hành chính Quốc gia hoặc trên trang Web Khoa Sau đại học, Học viện Hành chính Quốc gia
MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài luận văn Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước. Pháp luật BHYT đã có những bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn 20 năm kể từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên của nước ta được ban hành. Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015, Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội. Trong thời gian qua, ở Việt Nam việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và công tác quản lý quỹ BHYT đã được quan tâm, tổ chức thực hiện và từng bước đạt được những kết quả bước đầu. Tuy nhiên, trong bối cảnh có nhiều thay đổi lớn về chính sách của Luật BHYT sửa đổi bổ sung như: mở rộng quyền lợi BHYT bằng việc thực hiện thông tuyến huyện khám chữa bệnh BHYT với tất cả đối tượng tham gia BHYT trên toàn quốc; thực hiện điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế từ 01/3/2016 thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo quy định của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Tài chính và đặc biệt là công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT còn nhiều bất cập, tình trạng lãng phí, lạm dụng quỹ BHYT có xu hướng gia tăng với nhiều hình thức khác nhau dẫn đến việc quản lý quỹ 1
BHYT trong thời gian tới sẽ có nhiều vướng mắc cần tìm các giải pháp tháo gỡ. Ngoài những điểm chung so với toàn quốc, tại Quảng Bình có những đặc thù riêng ảnh hưởng đến vấn đề quản lý quỹ BHYT. Với mong muốn góp phần hoàn thiện quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh nên học viên lựa chọn đề tài “Quản lý nhà nước đối với quỹ Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình” làm đề tài luận văn thạc sĩ. 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn Do tính thiết yếu của BHYT, các đề tài về BHYT cũng thu hút được nhiều sự quan tâm nghiên cứu. Tuy nhiên, đề tài quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT chưa được nghiên cứu nhiều, các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về BHYT nói chung, chưa có đề tài ở cấp độ Thạc sĩ đi sâu về vấn đề quản lý quỹ BHYT. Vì vậy, đề tài “Quản lý nhà nước đối với quỹ Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình” là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn. 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu 3.1. Mục đích nghiên cứu Góp phần hoàn thiện quản lý nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu - Hệ thống hóa cơ sở khoa học quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn cấp tỉnh. - Phân tích và đánh giá thực trạng quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. 2
- Đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của đề tài luận văn là quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT. 4.2. Phạm vi nghiên cứu - Về nội dung: Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu một số nội dung quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn cấp tỉnh. - Về không gian: Nghiên cứu quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. - Về thời gian: từ năm 2015 đến năm 2017 5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu 5.1. Phương pháp luận Luận văn được thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của phép duy vật biện chứng và duy vật lịch sử; tư tưởng Hồ Chí Minh; quan điểm của Đảng Cộng sản Việt Nam về BHYT và quỹ BHYT. 5.2. Phương pháp nghiên cứu Các phương pháp nghiên cứu cơ bản được áp dụng trong quá trình nghiên cứu luận văn: - Phương pháp nghiên cứu lý thuyết: sử dụng trong chương 1; - Phương pháp nghiên cứu thực tiễn: sử dụng trong chương 1 phần kinh nghiệm của các địa phương, chương 2 khi phân tích các số liệu về quỹ BHYT của tỉnh Quảng Bình, khi phân tích về tình hình kinh tế xã hội của địa phương. 3
- Phương pháp xử lý thông tin và xử lý số liệu: chương 2 khi đưa ra các số liệu về quỹ BHYT của tỉnh Quảng Bình. - Phương pháp dự báo, phân tích: chương 3 khi đưa ra các dự báo. 6. Ý nghĩa lý luận và ý nghĩa thực tiễn của luận văn 6.1. Ý nghĩa lý luận Kết quả nghiên cứu nhằm kiểm chứng sự phù hợp giữa các chính sách, công cụ hiện hành về điều hành quản lý BHYT của nhà nước và thực tế đời sống xã hội, từ đó có các đề xuất điều chỉnh cho phù hợp đồng thời phát triển các quan điểm mới đối với hoạt động BHYT tại Việt Nam. 6.2. Ý nghĩa thực tiễn Đề xuất một số giải pháp, áp dụng kết quả nghiên cứu vào công tác quản lý nhà nước đối với quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. 7. Kết cấu của luận văn Phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục nội dung chính của luận văn gồm ba chương: Chương 1: Cơ sở khoa học quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình Chương 3: Định hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình 4
Chương 1: CƠ SỞ KHOA HỌC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Một số khái niệm liên quan đến đề tài luận văn 1.1.1. Bảo hiểm y tế a. Khái niệm Tại Việt Nam: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. [24] BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy tính nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã hội. Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của ngành y tế. Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014, “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” [15] b. Tính chất của bảo hiểm y tế Thứ nhất, về đối tượng tham gia Thứ hai, về mức đóng Thứ ba, về phương thức đóng Thứ tư, về quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.2. Quỹ bảo hiểm y tế Khái niệm 5
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. [19], [20] 1.1.3. Quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế 1.1.3.1. Quản lý nhà nước Quản lý nhà nước bao gồm toàn bộ các hoạt động từ ban hành các văn bản luật, các văn bản mang tính luật đến việc chỉ đạo trực tiếp hoạt động của đối tượng bị quản lý và vấn đề tư pháp đối với đối tượng quản lý cần thiết của Nhà nước. Hoạt động quản lý nhà nước chủ yếu và trước hết được thực hiện bởi tất cả các cơ quan nhà nước, song có thể các tổ chức chính trị - xã hội, đoàn thể quần chúng và nhân dân trực tiếp thực hiện nếu được nhà nước uỷ quyền, trao quyền thực hiện chức năng của nhà nước theo quy định của pháp luật.[17], [18]. Quản lý nhà nước bao giờ cũng bao hàm chủ thể và đối tượng. Chủ thể quản lý đều là các thực tể có tổ chức có lý trí và đối tượng quản lý là con người với đầy đủ bản chất xã hội của mình. 1.1.3.2. Quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế a. Chủ thể quản lý b. Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT 1.2. Vai trò quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo hiểm y tế 1.2.1. Đảm bảo quỹ bảo hiểm y tế hoạt động theo đúng định hướng 6
1.2.2. Cân đối và kiểm soát hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế 1.2.2.1. Thu Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, mức đóng bảo hiểm y tế 1.2.2.2. Chi Tổng số thu bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được phân bổ và sử dụng như sau: - 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) được sử dụng cho các mục đích: + Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế và Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP. + Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên. + Trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổ chức Bảo hiểm xã hội). Mức để lại bằng 1% tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội. 7
1.2.2.3. Cân đối và kiểm soát thu – chi 1.3. Nội dung quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo hiểm y tế 1.3.1. Xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ: Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Ban hành quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp; Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT; 1.3.2. Xây dựng và tổ chức thực hiện văn bản quy phạm pháp luật quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế + Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ: + Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm đề xuất với Bộ Y tế: Việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm y tế; tham gia với Bộ Y tế trong việc xác định mức đóng, phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế và cơ chế chi trả chi phí khám, chữa bệnh; giá dịch vụ y tế, danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế 8
1.3.3. Xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách đối với quỹ bảo hiểm y tế Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ: Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT; Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, UBND các cấp có trách nhiệm: chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT; 1.3.4. Kiện toàn tổ chức bộ máy và phát triển đội ngũ cán bộ quản lý nhà nước đối với quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện quản lý tổ chức bộ máy, biên chế công chức, vị trí việc làm, cơ cấu viên chức theo chức danh nghề nghiệp và số người làm việc về bảo hiểm y tế trong các đơn vị ở Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh. 1.3.5. Hỗ trợ và huy động nguồn tài chính đối với quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm: + Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT. + Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế: + Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài. + Các nguồn thu hợp pháp khác. 9
1.3.6. Thanh tra, kiểm tra, đánh giá hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ: thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT; Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, UBND các cấp có trách nhiệm: thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT. 1.4. Kinh nghiệm quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo hiểm y tế và bài học cho tỉnh Quảng Bình 1.4.1. Kinh nghiệm quản lí nhà nước đối với bảo hiểm y tế của một số địa phương * Tại Cần Thơ: * Tại Nghệ An: * Tại Quảng Trị: 1.4.2. Bài học kinh nghiệm cho tỉnh Quảng Bình - Phối hợp với Sở Y tế trong việc chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Đặc biệt nâng cao vai trò trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện, trung tâm y tế trong việc quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT hiệu quả. - BHXH tỉnh giao cho các phòng nghiệp vụ BHXH tỉnh và các huyện, thị xã, thành phố triển khai thực hiện chặt chẽ trong kiểm soát tại cơ sở KCB. Đặc biệt tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT; giảm tần suất điều trị nội trú bình quân chung toàn tỉnh; bố trí, sắp xếp cán bộ giám định thường trực tại cơ sở KCB để kiểm soát chặt chẽ đầu vào, kiên quyết xử lý với các trường hợp vi phạm quy định về KCB như: 10
- Đồng thời, tăng cường kiểm tra các cơ sở KCB như thành lập tổ, nhóm cán bộ BHXH tiến hành kiểm tra đối chiếu danh sách bệnh nhân tại khoa đúng người đúng thẻ, kiểm tra các chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, thủ thuật, phẫu thuật trên hồ sơ bệnh án... Định kỳ hằng tuần tổng hợp thống kê tình hình KCB, kiểm tra khoa phòng tại các cơ sở KCB công lập trong toàn tỉnh kịp thời xử lý những cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường. Bên cạnh đó, tăng cường công tác đổi mới giám định, phân tích số liệu chi phí KCB tại các cơ sở để phát hiện bệnh viện có chi phí bất thường. - BHXH chủ động tham mưu, phối hợp với Sở Y tế tiến hành thanh, kiểm tra tại các cơ sở KCB có chi phí KCB gia tăng bất thường, có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB, xử lý nghiêm theo quy định. Trường hợp có sai phạm lớn, có tính hệ thống trục lợi Quỹ BHYT thì chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an điều tra, xử lý. Tiểu kết chương 1 11
Chương 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH 2.1. Khái quát về điều kiện phát triển và thực trạng quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Bình 2.1.1. Khái quát về điều kiện phát triển tỉnh Quảng Bình 2.1.1.1. Đặc điểm tự nhiên, dân số và địa giới hành chính Tỉnh Quảng Bình có lịch sử 410 năm hình thành và phát triển, nằm ở Bắc Trung Bộ với diện tích tự nhiên 8.065km2, dân số năm 2012 có 857.924 người. 2.1.1.2. Kết quả phát triển kinh tế - xã hội trên địa bàn tỉnh Quảng Bình đến 2017 a. Các chỉ tiêu kinh tế b. Các chỉ tiêu xã hội c. Các chỉ tiêu về môi trường 2.1.2. Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Bình 2.1.2.1. Số lượng tham gia bảo hiểm y tế Tính đến 31/12/2017, tổng số người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình là 822.245 người, tăng 57.956 người so với năm 2016, tương ứng tăng 7,58% và đạt tỷ lệ bao phủ dân số là 93,14%. Độ bao phủ dân số về BHYT năm 2015, 2016, 2017 tăng mạnh. Số liệu trên cho thấy, số người tham gia BHYT tăng tương đối đều đặn, nguyên nhân chủ yếu là do Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 được triển khai kịp thời, việc triển khai áp dụng về trách nhiệm 12
tham gia BHYT đã được thực hiện đúng đối tượng, đúng thời điểm theo quy định, Chính phủ triển khai mở rộng các chính sách về hỗ trợ BHYT cho các nhóm đối tượng như đối tượng người có công, hộ nghèo, cận nghèo, người sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn. Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng và được xếp thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT 2.1.3.2. Số chi quỹ bảo hiểm y tế và cân đối số thu, chi quỹ bảo hiểm y tế Bảng 2.5. Cân đối thu, chi quỹ BHYT từ năm 2015 đến 2017 [2], [3], [4] ĐVT: đồng Số ngƣời tham gia Tổng thu Tổng chi Cân đối thu chi Năm BHYT Quỹ BHYT Quỹ BHYT Quỹ BHYT toàn tỉnh (1) (2) (3) (4) (5) = (3) - (4) Năm 2015 696.599 482.471.270.367 446.499.406.229 35.971.864.139 Năm 2016 764.289 531.152.303.107 610.269.133.913 -79.116.830.806 Năm 2017 822.245 600.507.000.000 797.845.247.152 -197.338.247.152 13
2.2. Phân tích thực trạng quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình 2.2.1. Thực trạng xây dựng và tổ chức thực hiện kế hoạch hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh - Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Năm 2015, tổng quỹ KCB trong năm 482.471.270.367 đồng, trong đó: số chi KCB BHYT trong năm 446.499.406.229 đồng, kết dư quỹ KCB BHYT 35.971.864.139 đồng. [2] Năm 2016, tổng quỹ KCB trong năm 531.152.303.107 đồng, trong đó: số chi KCB BHYT trong năm 610.269.133.913 đồng, quỹ KCB BHYT bị bội chi - 79.116.830.806 đồng, số chi cho KCB BHYT vượt 14,9% số thu BHYT. [3] Năm 2017, tổng quỹ KCB trong năm 600.507.000.000 đồng, trong đó: số chi KCB BHYT trong năm 797.845.247.152 đồng, kết dư quỹ KCB BHYT - 197.338.247.152 đồng, số chi cho KCB BHYT vượt 32,86% số thu BHYT. [4] Năm 2015, quỹ BHYT đã kết dư được 35.971.864.139 đồng. Tuy nhiên, qua năm 2016, quỹ BHYT đã bị bội chi -79.116.830.806 đồng, vượt 14,9% số thu BHYT trong năm. Qua năm 2017, quỹ BHYT lại tiếp tục bị bội chi 197.338.247.152 đồng, vượt 32,86% số thu BHYT trong năm, cao hơn gấp đôi tỷ lệ bội chi năm 2016. [2], [3], [4] - Quản lý và sử dụng quỹ dự phòng 2.2.2. Xây dựng và tổ chức thực hiện văn bản quy phạm pháp luật đối với quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh 14
2.2.3. Xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách đối với quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh Từ năm 2015 đến năm 2016, căn cứ Thông tư liên tịch số: 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật BHYT, BHXH tỉnh Quảng Bình đã ký hợp đồng với toàn bộ các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh thanh toán chi phí KCB BHYT theo Quỹ định suất. Năm 2017, căn cứ vào Quyết định số 812/QĐ-BHXH ngày 19/5/2017 về việc giao dự toán chi KCB từ quỹ BHYT năm 2017 của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Quảng Bình đã tham mưu cho UBND tỉnh ban hành Công văn số 1096/UBND- VX ngày 22/6/2017 về việc giao dự toán chi KCB BHYT từ quỹ BHYT năm 2017. Năm 2018, căn cứ vào Quyết định số 17/QĐ-Ttg ngày 02/3/2018 về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2017 của Thủ tướng Chinh phủ, BHXH tỉnh đã tham mưu UBND tỉnh Quảng Bình Ban hành Quyết định số 1262/QĐ-UBND ngày 17/4/2018 về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2018. 2.2.4. Kiện toàn tổ chức bộ máy và phát triển đội ngũ cán bộ quản lý quỹ bảo hiểm y tế 2.2.5. Hỗ trợ và huy động nguồn tài chính đối với quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh 2.2.6. Thanh tra, kiểm tra, đánh giá hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh Thực hiện chỉ đạo của Chính phủ về thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, Tỉnh ủy, UBND tỉnh Quảng Bình và sở, ban, ngành liên quan đã kịp thời triển khai các cơ chế chính sách 15
BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình và Tỉnh Quảng Bình, bước đầu đã làm rõ nhiệm vụ của từng đơn vị, quy định trách nhiệm phối hợp giữa các đơn vị trong quá trình thực thi chính sách, lộ trình BHYT toàn dân. Đồng thời định kỳ tổ chức rà soát, đánh giá kết quả triển khai cơ chế, lộ trình BHYT toàn dân để có những điều chỉnh, chỉ đạo kịp thời nhằm đạt được mục tiêu Chính phủ đã chỉ đạo. Hàng tháng, hàng quý, hàng năm, BHXH tỉnh căn cứ trên chi tại các cơ sở KCB, hằng tháng kịp thời thông báo tình hình sử dụng quỹ KCB cho mỗi cơ sở KCB, đồng thời báo cáo UBND tỉnh và đề xuất các giải pháp chỉ đạo để quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Hằng năm, căn cứ kế hoạch thanh tra, kiểm tra thường xuyên, đột xuất được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh Quảng Bình đã chủ động triển khai thực hiện kế hoạch. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh tích cực phối hợp với các sở ban, ngành, đoàn thể để thanh tra, kiểm tra công tác KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT. Sở Y tế với chức năng quản lý nhà nước trên địa bàn, đã tham mưu UBND tỉnh trong chỉ đạo triển khai Luật BHYT, đã tích cực chỉ đạo, chủ động phối hợp với BHXH tỉnh và các ngành liên quan, triển khai thực hiện Luật BHYT. Hàng năm xây dựng Chương trình phối hợp giữa Sở Y tế với cơ quan BHXH trong thực hiện chính sách BHYT, thành lập Đoàn kiểm tra liên ngành tiến hành kiểm tra các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, chấn chỉnh kịp thời các tồn tại tại cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. 16
2.3. Đánh giá thực trạng quản lý nhà nƣớc đối với quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình 2.3.1. Những kết quả đạt được Về xây dựng và tổ chức thực hiện chính sách đối với quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh: Về kiện toàn tổ chức bộ máy và phát triển đội ngũ cán bộ quản lý quỹ bảo hiểm y tế Về hỗ trợ và huy động nguồn tài chính đối với quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh: Về công tác thanh tra, kiểm tra, đánh giá: 2.3.2. Những hạn chế 2.3.2.1. Hạn chế trong công tác thu quỹ bảo hiểm y tế 2.3.2.2. Hạn chế trong công tác chi quỹ khám chữa bênh bảo hiểm y tế Quỹ BHYT năm 2016, 2017 đã bị bội chi, vượt kế hoạch theo số dự toán được UBND tỉnh Quảng Bình giao. Chi phí KCB BHYT bình quân năm 2016 gần 800.000đ/1 thẻ/năm, tăng 25,5% so với năm 2015. Quỹ BHYT toàn tỉnh đã chi vượt so với quỹ được sử dụng hơn 79 tỷ đồng.Việc bội chi quỹ BHYT là vấn đề đang báo động, ảnh hưởng không nhỏ đến quyền lợi của người tham gia BHYT, các cơ sở KCB BHYT; tác động tiêu cực đến vấn đề an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh nói riêng, cả nước nói chung. 2.3.3. Nguyên nhân của những hạn chế - Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT chưa hoàn chỉnh, còn nhiều vấn đề bất cập chưa được sửa đổi bổ sung kịp thời, nên khó khăn trong triển khai thực hiện 17
- Chất lượng KCB của một số cơ sở KCB BHYT trên địa bàn toàn tỉnh nói chung chưa đáp ứng được sự hài lòng, tin tưởng từ phía người bệnh có thẻ BHYT, nên tỷ lệ người bệnh đi KCB ở các cơ sở KCB bên ngoài (đa tuyến đi) còn cao, chi phí KCB đa tuyến đi năm 2016 chiếm gần 70% quỹ KCB được sử dụng, trong đó đa tuyến đi ngoài tỉnh chiếm gần 50% tổng chi đa tuyến đi. - Việc quy hoạch nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu cho người có thẻ BHYT tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Đồng Hới là chưa hợp lý, làm gia tăng chi phí KCB BHYT, gây vượt quỹ KCB với số chi phí lớn. Năm 2016, tại bệnh viện này, số lượng thẻ đăng ký KCB ban đầu 22.997 thẻ, quỹ KCB được xác định theo số thẻ là 8,9 tỷ đồng, tổng chi phí KCB BHYT gần 50 tỷ đồng. Như vậy, bội chi quỹ BHYT tại đơn vị này là hơn 40 tỷ đồng, chiếm hơn 50% số tiền bội chi quỹ KCB BHYT toàn tỉnh chưa được thanh toán. - Một số cơ sở KCB BHYT chưa thực sự tiết kiệm, chống lãng phí trong sử dụng quỹ BHYT. Tiểu kết chương 2 18