Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết đánh giá hiệu quả liền xương của ghép khối dịch tế bào gốc tủy xương qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại bệnh viện Việt Đức

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN QUA CÁC ĐƯỜNG HẦM TRONG ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG DÀI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Ngô Bá Toàn1, TÓM TẮT Nguyễn Mạnh Khánh1 Muïc tieâu: Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa gheùp khoái teá baøo goác tuyû xöông töï thaân tôùi quaù trình Trần Đình Chiến2, lieàn xöông trong ñieàu trò khôùp giaû thaân xöông daøi. Nguyễn Đắc Nghĩa3 , Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Töø thaùng 1/2009 ñeán thaùng 11/2011, taïi Vieän Chaán Lê Xuân Hải4, thöông Chænh hình, BV Vieät Ñöùc vaø Khoa Mieãn dòch-di truyeàn & sinh hoïc phaân töû, Nguyễn Anh Trí4. Vieän Huyeát hoïc truyeàn maùu TÖ, 41 beänh nhaân khôùp giaû thaân xöông daøi ñöôïc gheùp 1-Bệnh viện Việt Đức, khoái teá baøo goác tuyû xöông töï thaân vaøo oå gaõy qua caùc ñöôøng haàm khoan xuyeân oå khôùp 2-Học viện quân y, giaû; ñaùnh giaù keát quaû lieàn xöông vaø moái lieân quan vôùi soá löôïng teá baøo tuyû xöông, teá 3-Bệnh viện Vimex, baøo goác CD34+, CD73+. 4-Viện HHTM TƯ. Keát quaû: Khoâng coù bieán chöùng taïi nôi laáy vaø gheùp tuyû xöông. Tyû leä lieàn xöông Email: nbtoan@yahoo.com 90,24% (37/41 beänh nhaân) vôùi thôøi gian theo doõi trung bình 24 thaùng. Trung bình dòch Ngày nhận: 26 - 4 - 2013 tuûy xöông sau taùch coù 12,52 ± 8,17 x106 teá baøo goác CD34+ vaø 9,73 ± 3,21 x106 teá baøo Ngày phản biện: 20 - 5 -2013 goác CD73+ ,ñöôïc gheùp cho beänh nhaân. Coù moái lieân quan giöõa soá löôïng teá baøo goác vôùi Ngày in: 06 - 6 - 2013 möùc ñoä can xöông. Keát luaän: Gheùp teá baøo goác tuyû xöông töï thaân qua caùc ñöôøng haàm ñieàu trò khôùp giaû thaân xöông chaøy laø phöông phaùp ít xaâm laán, ñôn giaûn, an toaøn vaø hieäu quaû vôùi tyû leä lieàn xöông cao. Töø khoùa: khôùp giaû, teá baøo goác, khoan ñöôøng haàm PERCUTANEOUS AUTOLOGOUS BONE MARROW DERIVED TEM CELLS GRAFTING TO TREAT THE LONG BONE IAPHYSEAL NONUNIONS AT VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL. Ngo Ba Toan, Nguyen Manh Khanh, Abstract Tran Dinh Chien, Objectives: To evaluate the effect of percutaneous autologous bone marrow derived stem Nguyen Dac Nghia, cells grafting to treat the long bone diaphyseal nonunions. Le Xuan Hai, Materials and methods: From January 2009 to November 2011, 41 patients with nonunions Nguyen Anh Tri of long bone were treated with percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting. They were evaluated the healing result and the relation with the number of bone marrow cells: CD34+, CD 73+ stem cells in Institute of Orthopaedic- Traumatology, VietDuc Hospital and Department of Immunology-Cytogenetic & Molecular Biology National Institute of Hematology and Blood Transfusion of Vietnam. Results: None of the patients had post-operative complications. Bone union was obtained in 37 patients (90,2%) at an average of 24 months follow-up. The bone marrow grafts used for these patients contained a mean of 12,5±8,17 x106 CD34(+) stem cells and 9,7 ± 3,21 x106 CD73(+). There was a positive correlation between the time healing and callus level and the number of stem cells in the graft. Conclusions: Percutaneous autologous bone marrow derived stem cells grafting is a minimally invasive alternative, effective and safe method for the treatment of the long bone diaphyseal nonunions with the comparative bone healing rate. Key words: nonunions, stem cells, drilling. Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch 6
ĐẶT VẤN ĐỀ Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục Khớp giả thân xương dài là biến chứng có thể gặp sau tiêu : đánh giá hiệu quả liền xương của ghép khối dịch gãy xương do những nguyên nhân cơ học, sinh học khác TBGTX qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân nhau gây nên. Việc điều trị không đơn giản, có thể để lại xương dài. nhiều di chứng nặng nề, thậm chí cắt cụt chi, đặc biệt với ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP những trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm trùng, khuyết xương hoặc diện gãy teo đét... Đối tượng nghiên cứu Có nhiều phương pháp can thiệp được đưa ra để điều Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Người trưởng thành trị ổ khớp giả xương dài với mục tiêu cuối cùng đem lại tuổi từ 16 đến 60 tuổi được chẩn đoán khớp giả chặt thân liền xương cho ổ khớp giả, một trong các phương pháp xương dài sau kết hợp xương hoặc điều trị bảo tồn bằng tiên phong là khoan tạo đường hầm qua ổ khớp giả ít xâm bột tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức lấn của Beck với mục đích tăng cấp máu tủy xương vào từ tháng 9/2009 tới tháng 11/2011, không bị bệnh của ổ khớp giả nhằm phát động quá trình liền xương [1]. Dù máu, cơ quan tạo máu và các bệnh cấp tính. Bệnh nhân ghi nhận được những thành công nhất định nhưng phương tự nguyện và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi pháp khoan tạo đường hầm của Beck có tỉ lệ liền xương được giải thích rõ về các lợi ích và nguy cơ của phương thấp nên hiện nay không còn được sử dụng đơn thuần trên pháp điều trị. lâm sàng. Không đưa vào nghiên cứu này những bệnh nhân khớp Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tế bào gốc tuỷ giả lỏng, khớp giả có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc không ký xương (TBGTX) có khả năng tạo xương mới. Friedenstein giấy tham gia nghiên cứu. khi ghép khối tế bào tuỷ xương hoặc tuỷ xương invitro Phương pháp nghiên cứu trong các khoang khuếch tán đều thấy sự hình thành xương Phương pháp lấy khối dịch TBGTX: Tuỷ xương được và sụn [2]. lấy từ gai chậu sau trên và mào chậu sau hai bên bằng kim Năm 1991, Connolly lần đầu tiên ghép trực tiếp tuỷ lấy tuỷ có đường kính 3 mm, chống đông bằng heparin. xương tự thân để điều trị khớp giả thân xương chày cho kết Khối tế bào đơn nhân có chứa TBGTX được tách bằng quả liền xương tốt [3]. Hernigou (2005) báo cáo 60 trường phương pháp ly tâm tỷ trọng, huyền dịch trong nước muối hợp khớp giả thân xương chày được ghép tuỷ xương tự sinh lý với thể tích cuối cùng là 20 ml và được xét nghiệm thân đã qua xử lý có sử dụng máy tách tế bào để tăng số xác định số lượng tế bào tuỷ xương, tế bào đơn nhân, TBG lượng và độ tập trung tế bào gốc (TBG) được ghép, tỷ lệ CD34(+) và CD73(+) tại Khoa Miễn dịch-Di truyền và liền xương đạt 88,30%, cho thấy đây là một phương pháp Sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TW. ít xâm lấn, đơn giản và hiệu quả [4]. Kỹ thuật ghép: Khối dịch TBGTX được ghép cho Tại Việt Nam các nghiên cứu ứng dụng TBG điều trị bệnh nhân trong vòng 6 giờ kể từ khi lấy tuỷ. Xác định ổ khớp giả còn hạn chế. Năm 2007, Cao Thỉ tiến hành ghép khớp giả thân xương dài dựa trên màn huỳnh quang tăng tủy xương tự thân nhằm tăng cường liền xương cho ổ gãy sáng (C-arm), dùng khoan y tế tạo các đường hầm xuyên chậm liền thân xương chày [5]. ổ khớp giả từ hai vị trí phía trong và ngoài thân xương, 20 Năm 2010, Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Tiến Bình ml huyền dịch TBGTX được tiêm vào vùng khớp giả và và cộng sự báo cáo trên 59 bệnh nhân chậm liền xương, xung quanh bằng kim 18G qua hai vị trí khoan trên. khớp giả thân xương chày được ghép tủy xương tự thân đã Theo dõi sau ghép: Giữ nguyên phương tiện kết hợp qua xử lý tăng số lượng và mật độ TBG đem lại tỷ lệ liền xương hoặc bó bột tăng cường nếu không đủ vững. Với xương cao 91,50% với thời gian theo dõi trung bình 24,2 bệnh nhân khớp giả chi dưới được phép tỳ một phần với tuần [6]. nạng khi có can xương, nếu can xương tiến triển tốt, tăng Tuy nhiên cho tới nay việc tiêm một khối lượng lớn dần độ tỳ đến khi tỳ được hoàn toàn. Với bệnh nhân khớp dịch tủy xương cô đặc vào vùng xơ của ổ khớp giả theo giả chi trên được phép hoạt động nhẹ với những động tác phương pháp thông thường rất khó khăn, tạo phân bố không chịu lực, khi có liền xương được chịu lực tăng dần. không đều thậm chí có thể gây vỡ tế bào hoặc trào ra ngoài Nếu xương liền tốt, bột hoặc phương tiện kết hợp xương da, các nghiên cứu ứng dụng ghép tuỷ xương điều trị khớp được tháo bỏ. Bệnh nhân được khám lại và chụp X quang giả, chậm liền thân xương dài tại Việt Nam cũng như trên định kỳ sau ghép 1 tháng và hàng 3 tháng đến khi xương thế giới vẫn chưa đề cập tới vấn đề này. liền để đánh giá tiến triển can xương. Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức 7
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Đánh giá kết quả: kết quả liền xương được đánh và đánh giá kết quả bao gồm 29 nam (70.7%) và 12 nữ giá dựa trên dấu hiệu lâm sàng và X quang (mức độ can (29.6%). Tuổi: trung bình 32,20 tuổi. xương được đánh giá theo thang điểm của Lieberman Vị trí gãy: 15 bệnh nhân (36.6%) khớp giả vùng tuỳ theo sự hình thành xương mới qua ổ gãy: 1 = 0-25%, cẳng tay, 4 bệnh nhân (9,7%) khớp giả vùng cánh tay, 2 = 26-50%, 3 = 51-75% hay can 1/2 thành xương, 4 = 22 bệnh nhân (53,7%) khớp giả vùng cẳng chân. 76-99% hay can 3/4 thành xương, 5 = 100% hay can Điều trị trước ghép: Bó bột có 8 BN (19,5%), kết toàn bộ thành xương), liền xương là khi có hình ảnh can hợp xương bên trong 25 BN (60,8%), cố định ngoài xương trên phim thẳng và nghiêng (độ 3,4 và 5). Kết có 8 BN (19,5%). Có 9 BN (21,9%) có sẹo mổ cũ xấu, quả, thời gian liền xương và mức độ can xương được xơ sẹo nhiều hoặc sau vá da, chuyển vạt che xương... xác định xem có mối liên quan với số lượng tế bào tuỷ với nguy cơ lộ xương hoặc nhiễm trùng cao nếu phải xương, tế bào CD34(+), CD73(+) hay không. mổ lại. KẾT QUẢ Hình ảnh X quang: 27 bệnh nhân có khớp giả Đặc điểm chung của bệnh nhân phì đại (65,9%), 14 bệnh nhân có khớp giả teo đét (34,2%). 41 bệnh nhân được ghép khối dịch TBGTX tự thân Thời gian nằm viện trung bình: 2,1 ngày (2-5 ngày). Đặc điểm khối TBGTX: Baûng 1: Soá löôïng teá baøo tuyû xöông trong khoái dòch TBGTX (n=41) TB tuyû xöông Soá löôïng Tyû leä % Ng. Maïnh Khaùnh [6] TB hoàng caàu 1,23 ± 0,63 x106 TB baïch caàu 63,11 ± 21,23 x103 TB tieåu caàu 186,28 ± 106,24 x103 TB CD34(+) 12,45 ± 8,17 x106 1,15 ± 0,31 13,8 ± 5,1 x106 TB CD73(+) 9,73 ± 3,21 x106 1,07 ± 0,29 Kết quả ghép khối dịch TBGTX: - Thời gian theo dõi sau ghép: trung bình 24 tháng (12-46 tháng). - Mức độ can xương (bảng 2): Baûng 2. Möùc ñoä can xöông sau gheùp ≥ 12 thaùng vaø toång soá löôïng TBG gheùp (n=41) Möùc ñoä Chuùng toâi Ng. Maïnh Khaùnh [6] can xöông n SLTB CD34(+) SLTB CD73(+) n SLTB CD34(+) 0-25% 3 9,31 ± 0,50 x106 8,70 ± 0,62 x106 2 11,2 ± 2,7 x106 26-50% 1 10,76 ± 0 x106 8,34 ± 0 x106 3 14,3 ± 2,3 x106 51-75% 4 10,78 ± 1,33 x106 9,06 ± 1,15 x106 0 76-99% 12 10,15 ± 2,42 x10 6 9,09 ± 2,01 x10 6 51 13,8 ± 5,4 x106 100% 21 14,06 ± 10,94 x106 10,44 ± 4,12 x106 3 14,9 ± 2,0 x106 TS 41 12,45 ± 8,17 x106 9,73 ± 3,21 x106 59 13,8 ± 5,1 x106 Tại thời điểm theo dõi xa ≥ 12 tháng không có mối Kết quả liền xương và số lượng TBG tủy xương liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ can xương ghép: 37/41 BN liền xương (90,2%) và tổng số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) được ghép cho bệnh nhân (p>0,05). 8
Baûng 3: Keát quaû can xöông vaø soá löôïng TBG gheùp (n=41) Keát quaû Soá BN Toång SL TB CD73(+) Toång SL TB CD34(+) Coù can xöông 38 9,82 ± 3,31 x106 12,69 ± 8,45 x106 Khoâng coù can xöông 3 8,70 ± 0,62 x106 9,31 ± 0,50 x106 Thời gian liền xương: trung bình 8,7 tháng (6-14 tháng). BÀN LUẬN của TBGTX vào ổ khớp giả, mặt khác các đường hầm Qua nghiên cứu trên 41 bệnh nhân khớp giả thân xương cũng làm tăng cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả [1], đưa dài được phẫu thuật ghép khối dịch TBGTX tự thân qua tới kết quả tốt với tỉ lệ liền xương đạt 90,2% . các đường hầm xuyên ổ khớp giả chúng tôi thấy : Chúng tôi gặp 3 bệnh nhân không có can xương (7,3%). Đặc điểm bệnh nhân: Đa số là các bệnh nhân nam Theo bảng 2 ta thấy số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) chiếm 70.7% và nữ chiếm 29.3% với độ tuổi trung bình và tổng số lượng tế bào CD34(+), CD73(+) trong khối trẻ hầu hết đang trong độ tuổi lao động : 32,2 tuổi, nên cần TBGTX ở 3 bệnh nhân này thấp hơn so với 38 bệnh nhân có nhanh chóng trả lại khả năng lao động cho bệnh nhân. can xương. Theo Hernigou, số lượng TBG trong tuỷ xương ghép cho bệnh nhân ảnh hưởng tới kết quả liền xương [4]. Có 9 bệnh nhân (21,9%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo nhiều Cả 3 bệnh nhân này khi ghép TBGTX vào ổ khớp giả đều hoặc sau vá da, chuyển vạt che xương... với nguy cơ lộ có sự hình thành xương mới nhưng có thể do các yếu tố xương hoặc nhiễm trùng cao nếu phải mổ mở ghép xương. liên quan trực tiếp đến sự liền xương như diện gãy khuyết Phương pháp ghép khối dịch TBGTX qua các đường hầm xương nhiều, cong, gãy phương tiện kết xương và ổ gãy ít tác động nhất cho tổ chức phần mềm xung quanh, chúng không được cố định vững chắc nên xương không có hình tôi giữ nguyên phương tiện cố định xương, chỉ khoan tạo ảnh can xương trên Xquang. Theo Healey sự lỏng lẻo của ổ các đường hầm và bơm dịch chứa TBGTX nên sau mổ gãy có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép tuỷ xương [7]. bệnh nhân hầu như không phải dùng thuốc giảm đau, chỉ có lỗ chọc kim Kirschner nên giảm thiểu nguy cơ nhiễm Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian liền xương trùng, thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày. Đây cũng trung bình là 8,7 tháng (6-14) theo chúng tôi, dường như là một trong những ưu điểm của phương pháp này. các TBGTX cùng với tủy xương đã tái phát động lại quá trình liền xương nên mặc dù tỉ lệ can xương cao nhưng Đặc điểm khối dịch TBGTX : Số lượng CD34(+) là không đẩy nhanh hơn quá trình này. Cao Thỉ (2007) ghép 12,5 ± 8,17 x106, CD73(+) là 9,7 ± 3,21 x106. Con số trực tiếp tuỷ xương không qua xử lý vào ổ gãy hở thân này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh hai xương cẳng chân đã được cố định ngoài cũng đã thấy Khánh trên 59 bệnh nhân là 13,8 ± 5,1 x106 [6], mặt khác thời gian liền xương ngắn hơn nhóm bệnh nhân không số lượng tiểu cầu trong dịch ghép cũng khá cao : 186,3 ± được ghép tuỷ xương 3,3 tuần [5]. Gần đây, nghiên cứu 106,24 x103 điều này cũng giúp thúc đẩy quá trình biệt của Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự cũng cho thấy thời hóa và sinh sản các TBG trong quá trình liền xương với gian liền xương trung bình trong nhóm bệnh nhân khớp yếu tố phát triển nguồn gốc tiểu cầu [4]. giả xương chày là 24,6 tuần [6]. Kết quả ghép khối dịch TBGTX: Qua nghiên cứu Kết quả cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa chúng tôi thu được tỉ lệ liền xương là 90,2% (37/41 BN). thống kê giữa mức độ can xương và tổng số lượng tế bào Theo nghiên cứu của Hernigou và cộng sự (2005) ghép CD34(+), CD73(+) trong khối dịch TBGTX được ghép tủy xương tự thân qua da trên 60 bệnh nhân tỉ lệ liền cho bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng sau ghép (bảng 3). xương là 88,3% [4], gần đây nhất tại Việt Nam Nguyễn Điều này cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Mạnh Mạnh Khánh (2010) nghiên cứu cho thấy tỉ lệ liền xương Khánh và cộng sự [6]. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân có liền là 91,5% [6]. Có thể thấy kết quả của chúng tôi và của tác xương độ 5 (thang điểm Lieberman) trong nghiên cứu của giả Nguyễn Mạnh Khánh là tương đối đồng nhất cả về số chúng tôi cao hơn chiếm 51,2% (21/41 BN) cho thấy ưu lượng TBG ghép và tỉ lệ liền xương trên lâm sàng. Tuy điểm của phương pháp ghép dịch TBGTX qua các đường nhiên trong quá trình ghép chúng tôi nhận thấy việc bơm hầm xuyên ổ khớp giả. khối dịch TBGTX qua da trên cơ sở các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả dễ dàng hơn tránh bị thất thoát dịch ghép Để xác định các loại TBG khác nhau của tuỷ xương ra ngoài da, giúp làm tăng khả năng phân tán, độ tập trung trong khi kháng nguyên CD34 đặc trưng cho các TBG tạo Ứng dụng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài tại Bệnh viện Việt Đức 9
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 máu thì chúng tôi tiến hành định lượng thêm kháng kiện nuôi cấy cụm tế bào CFU-F để đánh giá gián tiếp nguyên CD73 là đặc trưng cho TBG tạo xương (nguồn số lượng TBG trung mô như các tác giả khác. gốc trung mô), kết quả bảng 2 cho thấy số lượng tế bào KẾT LUẬN CD73(+) khá cao: 9,7 ± 3,21 x106. Với mục đích xác định gián tiếp số lượng TBG trung mô (hệ tạo xương) Với những kết quả bước đầu cho thấy phương Hernigou khi nuôi cấy tuỷ xương của 60 ca khớp giả pháp ghép khối dịch TBGTX tự thân qua các đường thân xương chày thu được trung bình 33 cụm CFU-F/ hầm để điều trị khớp giả thân xương dài là phương 106 tế bào có nhân [4]. Các tác giả đều nhận thấy có pháp ít xâm lấn, đơn giản, hiệu quả cao với tỷ lệ liền mối liên quan tỷ lệ thuận: số lượng tế bào có nhân, xương cao có thể so sánh với các phương pháp điều tế bào CD34(+) càng nhiều thì số lượng TBG trung trị kinh điển khác; phương pháp này có thời gian nằm mô càng cao (p