Tập 1: Phần tai -Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng (Phần 1)

Chia sẻ: Minh Vũ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

Thêm vào BST

Báo xấu

245
lượt xem 50
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng - Tập 1: Phần tai do PGS. Lê Văn Lợi biên soạn bao gồm những bài giảng về kỹ thuật và phẫu thuật mang tính chất cơ bản và kinh điển đối với những bệnh thông thường mà một người thầy thuốc chuyên khoa TMH thường gặp và có trách nhiệm giải quyết. Mời các bạn cùng tham khảo phần 1 Tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tập 1: Phần tai -Các phẫu thuật thông thường tai mũi họng (Phần 1)

PGS. L E VA N L0I CAC p h Au THUAT THONG THlidNG TAI MUI HONG ■ TAP I PHAN TAI
C A C P H A U T H U A T TH O N G T H l/d N G TA I - M UI - H O N G TAP 1
P(iS. LE VAN LOI cAc p h A u t h u A t ■ t h o n g t h i /o n g TAI - MUI - HONG ■ TAP I PHAN TAI (Tai ban kin tlu'thai co sifa clula) NHA XUAT BAN Y HOC HA NO I - 2002
LOI NOI DAU Tii khi nganh chuyen khoa TAI MUI HONG dupe thanh lap, nganh da dao tao nhieu the he bac si chuyen khoa va da khoa qua nhieu tai lieu bai giang ve benh hoc chuyen khoa, nhung cho toi hien nay, chua co mot tai lieu in an chinh thuc nao ve phau thuat chuyen khoa TMH. Cuon sach "CAC P h A u THUAT THONG THUONG TAI MUI HONG" ra doi mong dupe dong gop phan nao cho cong cuoc xay dung nganh chuyen khoa TMH Viet Nam cua chung ta. Cuon "CAC PHAU THUAT THONG THUONG TAI MUI HONG" gom 3 tap: - Tap I : Cac phau thuat tai - Tap II: Phau thuat hong, thanh thuc quan - Tap H i: Cac phau thuat mui xoang Chu yeu de dung cho giang day chuyen khoa, nham dao tao nhung bac si chuyen khoa cua nganh. Cuon sach bao gom nhung bai giang ve ky thuat va phau thuat mang tinh chat co’ ban va kinh dien doi voi nhung benh thong thuo’ng ma mot nguoi thay thuoc chuyen khoa TMH thudng hay gap va co trach nhiem giai quyet. Cuon sach nay con co the dung cho cac sinh vien y khoa di thuc tap, ho co the tim thay o’ day nhung diem co’ ban trong dieu tn phau thuat cac benh thong thuo’ng TMH. Sach nav cung giup ich phan nao cac thay thuoc da khoa de tham khao trong su phoi hop dieu tri noi khoa vdi dieu tri ngoai khoa trong mot so benh TMH thucmg gap-
Dac biet cac thay thuoc chuyen khoa ve Mat, Rang H a n Mat, Than kinh cung co the tham khao them sach nay trong dieu tri xu ly mot so benh cua chuyen khoa minh co lien quan vdi TMH. Sach tap trung de cap nhung ky thuat va phau thuat chinh va kinh dien, da duoc chinh thuc quv dinh trong chuong trinh giang day dao tao. Co the co mot so phuong phap ky thuat mdi hoac sang kien mdi ra doi, nhat la trong nhung thap ky cuoi cua the ky XX nay, vdi nhip do tang lien rat manh me cua khoa hoc ky thuat noi chung va nganh Y noi rieng, udc mong sau nay nhung van de mdi se duoc bo sung vao chuong trinh giang day. Cuon sach nay chu trong nhieu ve mat ky thuat, khong di sau nhSc lai giai phau hoc. Khong mo ta dung cu phuong tien phau thuat, khong noi nhieu den cac che do tien phau va hau phau chung cho ngoai khoa. Day la quyen sach dau tien ve phau thuat TMH bang tieng Viet, nen ve mat tii ngu co the co mot so' chua duoc hoan chinh. Dac biet cac danh tu ten ngudi, chung toi de nguyen ven khong phien am sang tieng Viet nham ton trong danh tinh va goc tich ten ngudi do. Mot so tieu de chuong muc va ky thuat quan trong, chung toi co ghi chu them tieng Anh - Phap, de tien cho cac ban muon tham khao them tai lieu ngoai ngu. Ngoai ra trong viec sap xep chuong muc trinh bay tranh ve cho tdi noi dung va tu ngu, co the phan nao con phai siia them va doi mdi, tran trong mong duoc su gop y xay dung chan tinh cua cac dong nghiep va ban doc. Ha Noi, ngay 20-10-1997 T a c gia 4
Chuong I I MOT SO NGUYEN TAC CHUNG TRONG cAc PHAU THUAT TAI - XUONG CHUM Cac phau thuat ve Tai ra doi da lau nam tu the ky XIX nhung con nam trong he thong cac phau thuat ngoai khoa chung. Cuoi the ky XIX nhd su hoat dong phat trien manh cua chuyen khoa Tai Mui Hong, cac phau thuat tai duo’c chinh thuc neu ra voi nhu cau nham chu yeu giai quyet nhung tai nan, viem nhiem nang cua tai, dac biet nhung bien chung so nao nguy hiem. Tu sau the gio'i dai chien thu hai, su ra doi cua khang sinh di cung voi su- phat trien manh me cua cac phuo’ng tien kham va dinh benh da gio’i han han nhung loai phau thuat ke tren va cho phep phau thuat tai di sau vao giai quyet nhung chi tiet nho cua tai bi viem bi chan thuong, va dac biet di nhieu ho’n niia vao cac phau thuat mang tinh chu’c nang cua tai (phau thuat mo diec) va vao cac phau thuat mang tinh tham my cua tai (phau thuat tao hinh tai ngoai). Ngoai ra con cho phep phau thuat tai mo’ rong pham vi di vao cac phau thuat phoi hop Tai - Than kinh, Tai - So nao... Mac du voi su phat trien va doi mdi manh me cua cac phau thuat tai ca ve kv thuat va phuo’ng tien rat khac nhau, nhung tuu trung nguo1! thay thuoc khi mo tai van phai luon luon tuan thu mot so nguven tac chung co1 ban khong the thieu duo’c: 5
1- Phai hieu biet that ky giai phau cua tai, dac biet chi tiet cua nhung no phan tai co chuc nang chu chot quan trong lien quan trong phau thuat giua tai vcfi than kinh va so nao, co nhu vay mdi khong pham nhung sai sot ky thuat dang tiec co the xay ra. 2- Thay thuoc chuyen phau thuat tai can phai qua nhung dot thao tac thuc hanh tren mo hinh xac ngudi va xac dong vat, nhu vay de bao dam tinh an toan chinh xac trong nhung phau thuat chinh thuc tren ngudi benh. 3- Phai co chon loc ky trong chi dinh phau thuat va cung can co tinh toan ky trong lua chon phuomg phap ky thuat se ap dung, nhu vay de bao dam ket qua tot nhat cho phau thuat. 4- Benh nhan can duoc chuan bi that tot day du moi mat trudc khi phau thuat: Ve mat toan than: danh gia sue khoe chung, sue chiu dimg, gay te hay gay me. Ve mat tai cho: - Danh gia cac chuc nang cua tai trudc khi mo la dieu quan trong (khong the thieu duoc dac biet trong phau thuat chuc nang): • De co co sd khoa hoc danh gia ket qua phau thuat ve mat chuc nang. • De co co sd phap ly giai thich nhung thac mac (neu co) cua benh nhan sau phau thuat. - Danh gia cac benh tich d tai cung la van de quan trong: • De huv dong dung cu phuo’ng tien can thiet. 6
• De udc lutfng phong ngua nhung kho khan ngau bien co the xay ra luc mo. - Can co che do lam sach hoc tai trudc khi mo (hut sach cac dtf ban, lam thuoc hang ngay...) nham de an toan cho phau thuat: nguyen tac tot nhat la mo tren mot tai sach kho va thoang. 5- Doi vdi moi phuo’ng phap ky thuat da duac lua chon can co chuan bi day du cac phucmg tien dung cu thuoc men can dung nham dam bao cho su tien hanh cua phau thuat mot cach hoan chinh, dap ung that dung yeu cau ky thuat. 6- Can co che do cham soc hau phau chat che: nhung benh nhan mo dai phau va co gay me phai duo’c mot thdi gian d tai dcm vi hoi sue san soc tich cuc. Thay bang rut bac lan dau tien phai chinh do phau thuat vien tu tay lam. Trong ky thuat lam thuoc ho mo nhung ngay hau phau can su dung kinh phong dai de kiem tra nhung chi tiet nho, dong thdi vdi tudi rua va hut sach tai cho b^ng dung dich nude muoi am hoac cac dung dich sat khuan, khang sinh... neu can. II CHUAN BI PHUONG TIEN DUNG CU TRONG CAC PHAU THUAT TAI - XUONG CHtnVI DUNG CU CHUNG CHO TAT C,\ ( ' AC LOAI PHAU THUAT G TAI Ben canh nhung dung cu co dien thudng phai dung den nhu dao dien, may dong dien, can nhan manh su
can thiet cua kinh hien vi phau thuat, may hut va berm h u '. may khoan mai... 1. Kinh hien vi p hiu thuat (hinh 1): can co nhung yeu cau dac diem nhu sau: cho nhin bang ca hai mat, tieu diem nhin it nhat la cach 20cm, co kha nang phong dai tu 6 toi 40 lan, cho nhung hinh sang va ro d bat cu do phong dai nao va dac biet la phai de dieu khien. Nhung do phong dai thuong dung la 6-10-16 lan. Khi dua kinh vao pham vi ban mo, toan bo kinh phai duo'c che chan boc trong mot khan mo vo khuan chi de lo hai mat ong kinh. 2. May hut: rat can thiet trong moi phau thuat tai, va dac biet can hoii khong the thieu duoc khi thay thuoc co sii dung may khoan mai xuotig. Khoan mai xucmg bat buoe phai co tudi tieu tai cho bang nude muoi am. Thuc hien hut qua nhieu cd ong hut, tu cd nho nhat 0,6mm trong vi phau tai tdi cd 3mm trong phau Hinh 1: Kinli hien vi phau lhu.it thuat chum. De tien dieu khien khi su dung, dac biet trong nhung vi phau chinh xac, su khoi dong hoac ng^t may se phai
qua mot ban dap dat d dudi chan thay thuoc. Su vi hut nay khong chi dcm thuan hut nude va chat thai ma con su dung dau ong hut giup phau thuat vien nhu mot khi cu de dieu khien cam giu, di chuyen, di dong theo y muon nhung manh cuc nho can co, mang sun v.v... Nham cai tien viec turn tieu trong ho mo, mot sd ong hut co ghep them ong bom nude: phau thuat vien chi su dung mot tay de vua tudi vita hut trong khi khoan mai xuo’ng. 3. May khoan mai xucng (hinh 2 va 3) Ilinli 2: Mnv khoan mai xinmu: tay khoan Hinh 3: Cac mui khoan vi phau: hinh phong dai voi cac khau kinh 7/1 Omni - 4/l()mm - 2/1 Omm 9
Ngay nay trong thuc te cac p h lu thuat d tai, may khoan mai xuong da hau nhu thay the h4n nhung cai due va bua bang thep. Vdi toe do khoan mai 20.000 vong/phut, may du sue de khoan va mai nhung chi tiet nho vi phau, khi phai pha nhung khoi xuorng ldn can toe do cao toi 25.000 - 40.000 vong/phut hoac ldn horn nua: cong viec lam nhanh va gon hon nhieu so voi dung due va bua. Khoan mai xucmg can phai co mot he thong tudi nude va lam lanh de tranh nhung dien bien co the gay diec do toe do lam nong va rung qua cao. Cac mui khoan mai co nhieu hinh va nhieu cd, tu 0,2mm tdi 0,7-0,8mm dung trong vi phau tdi cac cd ldn 7-8mm khi phai khoan pha khoi xucmg chum, xuong da. n h Un g b o d u n g cu r ie n g c h o m 6 i LOAI PHAU THUAT TAI Theo nguyen tic , m6i phau thuat se duoc trang bi mot bo dung cu thich ung rieng biet. Nhung trong thuc tien nhin chung cac dung cu can thiet su dung duoc sap xep theo hai loai phau thuat chinh d tai: - Bo dung cu cho phau thuat d khoi xuong chum. - Bo dung cu cho vi phau thuat trong tai (va nhi, mo diec...) 1. Bo dung cu cho phau thuat o' khoi xuong chum - Su dung cho cac phau thuat: . Md khoet chum • Khoet rong da chum . Mo sao bao, thuong nhi - Dung cu chinh gom: . Dao mo ludi to va nho . Cac kep cam mau, kep phau tich . Keo cat to va nho . Roc xuoTig va cac boc tach to va nho 10
• Banh tu dong (hai chiec kieu Wullstein) • Bua kem ludi due thang va ludi due vum cac cd to, nho • Kim bam xucmg thang va khuyu • Thia nao cac cd to va nho • Que tham va cai bao ve Stacke • Kim khau va kep kim khau, chi, catgut... - Can kem them: may hut, may khoan, kinh hien vi phau thuat. 2. Bo dung cu cho vi phau thuat trong tai - Su dung cho: • Vi phau thuat chinh hinh mang nhi - horn nhi (tympanoplasties) • Vi phau mo diec tren xuong ban dap (stapedectomie) . Vi phau vao tai trong - Dung cu chinh bao gom: • Mot bo dung cu phau thuat phan mem: soi tai, dao, keo, kep boc tach, thia nao, banh tu dong, dac biet chu y nhieu cd nho. . Chu yeu la bo dung cu vi phau tai theo kieu cua Portmann Claverie hoac cua Schuknecht gom cac can co dau dao, keo, dui, moc, nao, boc tach... cd vi phau vdi cac goc do phai trai khuyu... khac nhau. . Can co them may khoan va may hut vdi dau hut vi phau, kinh hien vi phau thuat.. 3. Su dung nhung manh xop Gelaspon - Gelfoam Nhung manh xop do thuoc chat keo gelatin, ban chat cau tao la mot hon tap dam acid amin chiet xuat chu yeu tu xuong dong vat. Duo’c trinh bay de su dung vdi cac ten thuong mai: Gelaspon, Gelfoam. Sorbacell... dudi dang nhung manh xop rat nhe, cd 10cmx4cm x 1cm vo
khuan trong bao kin, va co the chia dit dh dang bang dao keo. Nho ban chat la chat dam ma co the con ngudi co the chap nhan tieu duoc, va nho co uu diem dang rat mem xop kem kha nang tham manh, nen co nhieu ap dung tien loi trong y te. Dac biet trong chuyen khoa TMH: - Ap dung rat tien lffi de cam mau mui: nhet chat vao cho chay mau mot manh xop (co tarn them thrombin cang tot) se lam cam mau nhanh, dong thdi vdi tien loi la thay the han cac bac vai: uu diem nay mien duo'c cong viec bat buoc rut bac se rat dau va phien toai cho benh nhan. - Sd dung trong cac phau thuat tai dac biet trong cac vi phau thuat chinh hinh tai tao mang nhi hom nhi, can co nhung manh gelaspon, gelfoam co tam them khang sinh dung de nang dd chem chen cac manh ghep hoac manh va d vi tri cd dinh can thiet (xem hinh 4). Hinh 4: Tac filing cua nhung manh xop trong vi phiiu tai 1. Da ong tai hoc vcn ly Icn manh ghep phia dinri no. 2. Manh ghep can ar 3. Can xwong bua Manh xop A chen ep da ong tai tj ten manh ghep can co - Cac manh xop II. (' nang do manh ghep khong hj roi vac trong hom nhi 12
SI' DUNG KEO DINH TO HUYET (< 'olle dc> fibnne - Fibnne sealant) Keo dinh to" huyet co ten thuong mai Tissucol - Tisseal - Silastic, dang la mot phuong tien sii dung pho bien trong cac vi phau chinh hinh va nhi va mo diec. Keo nay dung de dan dinh cd dinh cac manh ghep, manh xuong, manh to chuc vao vdi nhau trong khi tao hinh tai giua. Keo con dung de cam mau khi phau thuat chay mau d xuong. Keo dinh Tissucol lam bang to huyet chiet xuat tii huvet thanh ngudi va co dac len gap 30 lan, trong do co them chat thrombin huyet thanh lam dong mau cung cac veu to XIII va yeu to aprotinin cung tac dung trong dong va co mau. Tissucol duo'c trinh bay dudi dang bot kho, khi su dung se them dung dich pha long, dung 1-2 giQt de dinh chac cac manh ghep lai sau 1 phut, va tac dung dinh cao nhat sau 2 gid. Nhd keo dinh tdi ngay thu ba thi to chuc tan bat dau mQc len va thay the keo (xem hinh 5). Hinh 5: Manh glicp can ccr dc va mang nhi: dime Jan va dinh chat vao lop dinri va vao thanh ong tai bang 4 giot fibrin - gluo- sealant. 13
THUOC G AY TE TAI CHO Thay thuoc TMH can phai biet ro tinh nang cac thuoc gay te thong thuomg su: dung co chon loc va ung dung mot cach khoa hoc hcfp ly. Do la: 1. Xylocain Con co ten la lidocain, lignocain. Dung gay tiem te vcri cac dung dich 0,57c - 1% - 2% - 4 7 tong lieu khong qua 400mg cho moi benh nhan nguoi lan. Cac dung dich tiem te co the pha them adrenalin (ty le 0,001%) hoac naphazolin (ty le 20/100.000) de keo dai tac dung te va lam bfft chay mau tai cho. Xylocain con dung de boi te niem mac duoi dang dac quanh gel 2% trong cac tham kham TMH; ty le cao len 4% - 69c - 109r dung boi te khu tru trong mot so thu thuat nho: choc rura xoang, c lt polyp, dot cuon mui, trich rach mang nhi... Chu y: ngay nay xylocain co xu huotig thay the novocain procain vi dem so sanh cung nong do tucmg ducmg thi xylocain co hieu qua gay te manh, nhanh va lau hon, dong thoi lai it phan ung doc hai hem. 2. Tetracain Con co ten la dicain, pantocain. So sanh cung nong do co sue gay te manh hem xylocain - cocain gap 10 lan nhung doc tinh cung manh va nhieu hern. Dung dich tiem te thong thucmg 0,57 (tong lieu khong qua 200mg). Cung dung dung dich boi te niem mac vai ty le 27r-37. 3. Bupivacain Con co ten la marcain. So vai xylocain co tac dung xuat hien cham hon nhung lau ben hem. Dung dich tiem 14
te 0,5% co the pha them adrenalin (tong lieu khong qua 300mg). 4. Cocain Co uu diem vua gay te vua gay co mach tai cho. Thudng dung duoi dang boi te voi dung dich pho bien 4% cao nhat la 6%-10%. Tac dung sau 3-5 phut va keo dai 15-20 phut. Tong lieu moi lan dung khong dutfc qua 60mg, va khong dung cho tre nhi - Than trong: neu dung lau ngay se gay nghien. D lfiN BIEN TRONG S ll DUNG CAC THUOC TE Thay thuoc luon phai canh giac khi su dung cac thuoc te, rat co the gay con co giat, do thuoc kich dong vao he thong than kinh trung uong: phai nhanh chong cho trqr ho hap dong thtfi tiem an than barbituric. Truong hop nang ngudi benh co the choang ngat va ngung tim do do phai co du phuong tien de xu ly kip thdi cap cuu. T2-CPTTT 15
Chuong II CAC PHAU THUAT TAI NGOAI Nguyen tkc chi dinh Cac phau thuat a tai ngoai chu yeu nham giai quvet cac veo lech, cac di tat, di hinh thuong gap cua vanh tai va ong tai ngoai nhu: vanh tai qua venh, vanh tai bi sut, khong co trai tai hoac trai tai bi xe doi, nu thit thua trudc vanh tai, duong ro vung re tai, seo hep cua o'ng tai v.v... Cac di tat, di hinh cua tai ngoai co nguyen nhan hoac do bam sinh, hoac do thu phat sau chan thuong hoac nhiem khuan, can nhd rin g: - Cac di tat di hinh cua vanh tai khong anh hudng ro ret den sue nghe, nhung co tarn quan trong Ion den tham my cua bo mat. Do Hinh 6: Tiem te vo cam vanh tai 16