CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
I. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương bụng kín (CTBK) là một cầp cứu ngoại khoa gặp cả trong thời
bình và thời chiến.1. Thời bình gặp chấn thương bụng kín do:- Tai nạn giao
thông.- Tai nạn lao động.- Tai nạn trong luyện tập.- Tai nạn trong sinh hoạt.2.
Thời chiến thường gặp chấn thương bụng kín do: Bom, đạn pháo của
địch oanh tạc hoặc những loại vũ khí khác có sức nổ mạnh. Các loại vũ khí
trên, ngoài việc sát thương bằng mảnh còn sát thương bằng sức mạnh của sóng
nổ. Sóng nổ gây tổn thương bằng hai cách:- Tác động gián tiếp: làm đố nhà,
sập hầm... làm cho chiến sĩ bị thương.- Hoặc trực tiếp tác động lên cơ thể đối
với những người ở trong tầm bán kính sát thương mà không có vật che khuất.
Loại tác động trực tiếp này gây nên những thương tổn rất phức tạp, trong đó có
tổn thương các cơ quan trong ổ bụng. Tỷ lệ chấn thương bụng kín của quân đội
Liên Xô trong đại chiến thế giới lần thứ II là 3,8% so với các vết thương bụng
của quân đội Mỹ trong chiến tranh ở Việt Nam là 9,8%. Dự kiến trong tương
lai nếu địch sử dụng vũ khí giết người hàng loạt (bom nguyên tử) thì tỷ lệ chấn
thương bụng kín sẽ tăng rất nhiều và phức tạp
II. CÁC TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Bất cứ tạng nào trong ổ bụng đều có thể bị tổn thương, tính chất và mức độ
tổn thương còn phụ thuộc vào vị trí, hướng và lực chấn thương, trong chấn
thương bụng kín có thể gặp các loại tổn thương.1. Tổn thương tạng đặc- Vỡ
gan: với các mức độ khác nhau.- Vỡ hoặc đứt rời lách: tổn thương lách trong
chấn thương bụng kín hay gặp, đặc biệt trong lách bệnh lý như: lách to do sốt
rét, bệnh Banti... Đối với gan và lách có thể gặp kiểu vỡ hai thì: ban đầu chấn
thương mới chỉ gây máu tụ dưới vỏ hoặc máu tụ ở trung tâm. Vài ngày có khi
vài tuần sau, khối máu tụ phát triền dần rồi vỡ, gây chảy máu ồ ạt vào khoang
bụng sau:- Tổn thương tụy: ít gặp nhưng đã gặp thì rất nặng vì:+ Tụy ở sâu,
trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gây được tổn thương.+ Khi
tụy bi giập thì kèm theo tắc mạch nên các tế bào tụy đang tổn thương nhanh
chóng bị hoại tử. Ngoài ra dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổ chức xung
quanh, bệnh nhân sẽ lâm vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.2.
Tổn thương các tạng rỗng.- Vỡ dạ dày.- Vỡ tá tràng.- Vỡ thủng ruột non.- Vỡ
thủng đại tràng.- Vỡ bàng quang.- Tổn thương các tạng khác: hiếm gặp hơn.3.
Khối máu tụ.Chấn thương bụng kín do tai nạn thời bình có thể gây nên khối
máu tụ sau phúc mạc còn các tạng khác không bị tổn thương. Chấn thương do
tác nhân chiến tranh (sóng nổ) thường gặp nhiều khối máu tụ rải rác trong các
cơ quan, cả ở thành bụng. Vì lực chấn động có diện rộng. Những trường hơp
này bệnh nhân vẫn bị mất máu, vẫn có hội chứng kích thích phúc mạc, mặc dù
không có vỡ tạng rỗng; vì vậy sẽ gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và chỉ
định phẫu thuật. Tuy nhiên nếu có máu tụ rải rác và kèm theo có tổn thương
tạng thì phải mổ. Nhưng nếu chỉ có các máu tụ đơn thuần mà mổ sẽ làm cho
tình trạng bệnh trầm trọng hơn.4. Số lượng cơ quan tổn thương.- Có thể chỉ
gặp một cơ quan bị tổn thương.- Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn
thưong.5. Tổn thương ổ bụng kết hợp với tồn thương các cơ quan.- Tổn
thương ở phổi.- Chấn động hoặc giập não.- Tổn thương ổ bụng kèm theo gãy
xương: tứ chi, cột sống...
.III. TRIỆU CHỨNGBảng lâm sàng của chấn thương bụng kín hoàn toàn phụ
thuộc vào tính chất, mức độ của các tạng tổn thương, nhìn chung lâm sàng
biểu hiện với 3 nội dung:- Choáng chấn thương.- Hội chứng mất máu cấp.- Hội
chứng viêm phúc mạc toàn bộCần phải khám toàn diện tỉ mỉ để phát hiện hết
các triệu chứng không bỏ sót một cơ quan nào. Để có thái độ xử trí đúng cần
phải: - Xác định cho được có choáng hay không, nếu có thì ở mức độ
nào. - Có chảy máu trong không. - Có thủng tạng rỗng gây viêm
phúc mạc không.Để xác định được chính xác cần phải làm:- XN máu và thử
nước tiểu. - X quang: Chiếu hoặc chụp ổ bụng không chuẩn bị.- Chọc dò ổ
bụng.- Chọc rửa ổ bụng: Đang được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm hồi sức
cấp cứu trong nước cũng như nước ngoài, nhằm phát hiện thật nhanh những
tổn thương gây chảy máu trong ổ bụng. Đặc biệt ở những bệnh nhân đang hôn
mê, có kèm theo chấn thương bụng kín thì thủ thuật chọc rửa ổ bụng
vô cùng quan trọng.- Siêu âm: Nhờ có siêu âm, việc chẩn đoán tổn thương
trong chấn thương bụng kín được dễ dàng hơn, nhất là tổn thương gan, lách,
thận...
IV. HƯỚNG XỬ TRÍ Chấn thương bụng kín có tổn thuơng tạng, phải
mổ càng sớm càng tốt, nếu càng để muộn thì tỷ lệ tử vong càng cao, song
không phải chỉ đơn thuần yếu tố thời gian mà còn phải chọn thời điểm can
thiệp phẫu thuật phù hơp trên từng bệnh nhân một.1. Hướng xử trí chung.Nếu
có vỡ tạng đặc gây chảy máu trong ổ bụng thì phải cấp cứu khẩn cấp vừa hồi
sức (quan trọng nhất là truyền máu) vừa mổ để cầm máu. Nếu chần chừ chờ
đợi thì máu vẫn tiếp tục chảy và hồi sức sẽ không có hiệu quả. Nếu chưa có tổn
thương tạng rỗng và có viêm phúc mạc thì thái độ xử trí tùy thuộc vào tình
trạng người bệnh.Trường hợp bệnh nhân không còn choáng nữa thì mổ càng
sớm càng tốt. Nếu bệnh nhân đang choáng nặng thì trước hết phải chống
choáng tích cực theo dõi sát, khi choáng đã tạm thời ổn định thì can thiệp phẫu
thuật ngay (nếu mổ trong lúc bệnh nhân đang choáng sẽ làm cho choáng
nặng thêm, không hồi phục).2. Hướng xử trí riêng đối với từng tạng bị tổn
thương:a) Vỡ gan : Bảo tồn tối đa tổ chức gan, chỉ cắt lọc những tổ chức
giập nát, có lúc phải cắt bỏ phân thùy hoặc cả một thùy gan nhưng cũng chỉ
tiến hành khi tổ chức của nó giập nát hoàn toàn không còn khả năng hồi phục.
Khi xử trí các tổn thương cần chú ý: - Cầm máu bảo đảm: tùy theo tổn thương
mà áp dụng phương pháp cầm máu cho thích hợp (xem thêm ở phẫu thuật thực
hành).- Tìm buộc các ống mật bị đứt, hạn chế rò mật sau mổ.- Chống nhiễm
khuẩn sau mổ.b) Tổn thương lách:Cắt bỏ lách là chính.Một số tác giả đã khâu
cầm máu lách khi chỉ rách nhỏ ở cực dưới hoặc cắt bán phần lách, sau khi khâu
cầm máu thì khâu mạc nối trùm lên như chít khăn. Những biện pháp bảo tồn
này không chắc chắn và hiện nay chưa được nhiều người áp dụng, với điều
kiện ở chiến trường lại càng không nên bảo tồn lách.c) Tổn thương tụy:- Nếu
chỉ tổn thương ở nhu mô, ống Wirsung còn nguyên vẹn thì khâu nhu mô tụy.-
Nếu ống Wirsung bị tổn thương thì có thể :+ Khâu phục hồi ống Wirsung.+
Cắt bỏ tụy (đuôi tụy).- Nối tụy với ống tiêu hóa.d) Vỡ dạ dày:Khâu kín theo
chiều ngang nhất là ở vùng hang vị để tránh hẹp.e ) Vỡ tá tràng :Là tổn thương
hay gặp và rất nặng, tỉ lệ thất bại sau phẫu thuật cao. Nội dung phẫu thuật:
khâu tá tràng chỗ bị rách và phải làm thêm các thủ thuật giảm áp lực trong lòng
tá tràng.Các thủ thuật có thể lựa chọn là:- Nối vị - tràng.- Dẫn lưu túi mật.- Cắt
đoạn dạ dày.- Mở thông dạ dày, luồn ống cao su qua môn vị để hút liên tục.-
Có khi phải áp dụng cả hai thủ thuật trên cùng một bệnh nhân nối vị - tràng
hoặc cắt đoạn dạ dày đồng thời dẫn lưu túi mật. Dù áp dụng biện pháp nào thì
khả năng bục chỗ khâu tá tràng vẫn có thể xảy ra. Do đó cần dẫn lưu cạnh chỗ
khâu và phải nuôi dưỡng tốt sau mổ (truyền máu và đạm) .f) Vỡ ruột non:-
Nếu nhỏ thì khâu lại.- Nếu rộng hoặc tổn thương nhiều chỗ gần nhau thì cắt
đoạn ruột, nối ruột tận - tận hay bên - bên.g) Thủng đại tràng:Đưa chỗ thủng
ra ngoài làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu chỗ thủng và làm HMNT trên dòng,
không khâu kín kỳ đầu.h) Vỡ bàng quang:- Khâu lại bàng quang.- Dẫn lưu