Đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa trong 10 năm và việc sử dụng statin theo hướng dẫn của ACC/AHA 2013 trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA<br /> TRONG 10 NĂM VÀ VIỆC SỬ DỤNG STATIN THEO HƯỚNG DẪN<br /> CỦA ACC/AHA 2013 TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU<br /> TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC<br /> THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH<br /> Trần Kim Thư*, Đặng Nguyễn Đoan Trang**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Bệnh đái tháo đường đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu và là một thử thách lớn đối với<br /> ngành y tế các nước. Xơ vữa động mạch là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh đái tháo<br /> đường. Do đó, việc đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa (BCTMXV) là rất cần thiết để có biện pháp<br /> thích hợp nhằm giảm tỷ lệ biến cố và tử vong do BCTMXV gây ra.<br /> Mục tiêu: Đánh giá nguy cơ BCTMXV trong 10 năm và việc sử dụng statin theo hướng dẫn của<br /> ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 2013, đồng thời xác định các yếu tố<br /> liên quan đến nguy cơ BCTMXV trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học<br /> Y Dược TP.HCM.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 255 bệnh nhân đái tháo<br /> đường type 2 đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ<br /> tháng 10 năm 2014 đến tháng 05 năm 2015.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 56,6 ± 9,5, nữ chiếm tỷ lệ 67,1%. Thời gian mắc đái<br /> tháo đường trung bình của dân số là 6,0 ± 5,6 năm. Hơn một nửa dân số nghiên cứu (55,7%) có nguy cơ<br /> BCTMXV 10 năm cao. Có mối liên quan có ý nghĩa giữa nguy cơ BCTMXV 10 năm với tuổi, giới, hút thuốc lá,<br /> khả năng đạt mục tiêu về huyết áp và nồng độ triglyceride (p < 0,05). Statin được chỉ định nhiều nhất trong các<br /> nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu (89,2%), trong đó atorvastatin chiếm tỷ lệ cao nhất (69,3%). Tỷ lệ chỉ<br /> định statin hợp lý trên các nhóm đối tượng theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013 là 72,7%. Chưa tìm thấy mối<br /> liên quan giữa tính hợp lý trong việc chỉ định statin và khả năng đạt mục tiêu LDL-c.<br /> Kết luận: Cần áp dụng thang điểm đánh giá nguy cơ BCTMXV trong 10 năm theo hướng dẫn của<br /> ACC/AHA 2013 trên bệnh nhân đái tháo đường để từ đó có biện pháp can thiệp sớm nhằm giảm nguy cơ biến<br /> cố BCTMXV trên những đối tượng này.<br /> Từ khóa: biến cố tim mạch do xơ vữa, đái tháo đường type 2.<br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT OF 10-YEAR RISK FOR ATHEROSCLEROSIS CARDIOVASCULAR DISEASE AND<br /> THE USE OF STATINS USING ACC/AHA 2013 GUIDELINES AMONG TYPE 2 DIABETES<br /> MELLITUS OUTPATIENTS AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY<br /> Tran Kim Thu, Dang Nguyen Doan Trang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 174 - 178<br /> <br /> Background: Diabetes is increasing globally and is a public health challenge. Atherosclerosis is one of the<br /> <br /> <br /> * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP.HCM Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: DS. Trần Kim Thư ĐT: 0982682515 Email: kim_yd8811@yahoo.com<br /> <br /> 174 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> most serious complications of diabetes. Assessing the risk for atherosclerosis cardiovascular disease (ASCVD) is<br /> essential to reduce the incidence of atheroslerosis related cardiovascular events and mortality.<br /> Objectives: Assessing 10-year risk for ASCVD and the use of statins using ACC/AHA (American College<br /> of Cardiology/American Heart Association) 2013 guidelines among type 2 diabetes mellitus outpatients at<br /> University Medical Center Ho Chi Minh city and identifying factors associated with 10-year risk for ASCVD.<br /> Methods: Descriptive cross-sectional study on 255 outpatients diagnosed with type 2 diabetes mellitus at<br /> the Clinic of Endocrinology, University Medical Center Ho Chi Minh city from October 2014 to May 2015.<br /> Results: The mean age of the study population was 56.6 ± 9.5; 67.1% was female. The mean duration of<br /> diabetes mellitus was 6.0 ± 5.6 years. More than half of the study population (55.7%) was in high risk for<br /> ASCVD in 10 years. Age, sex, smoking, the ability to achieve blood pressure goal, the ability to achieve<br /> triglyceride goal were factors significantly associated with high 10-year risk for ASCVD (p < 0.05). Statins were<br /> the most common drugs indicated for the treatment of dyslipidemia (89.2%), atorvastatin was the most common<br /> statin indicated (69.3%). The proportion of cases with rational use of statin based on ACC/AHA 2013<br /> guidelines was 72.7%. No association was found between the rational use of statin and the ability to achieve<br /> lipid target in the study population.<br /> Conclusion: ACC/AHA 2013 guidelines on the assessment of 10-year risk for ASCVD should be applied<br /> on diabetes patients to establish early intervention to prevent and reduce risk of ASCVD.<br /> Keywords: atherosclerosis cardiovascular disease, type 2 diabetes.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nhân đái tháo đường cũng như đánh giá về việc<br /> sử dụng statin trên các bệnh nhân có nguy cơ xơ<br /> Ngày nay bệnh đái tháo đường đang ngày<br /> vữa, đề tài “Đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch do<br /> càng gia tăng trên toàn cầu và là một thử thách<br /> xơ vữa trong 10 năm và việc sử dụng statin theo<br /> lớn đối với ngành y tế các nước. Bệnh xơ vữa<br /> hướng dẫn của ACC/AHA 2013 trên bệnh nhân đái<br /> động mạch là một trong những biến chứng<br /> tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện<br /> nguy hiểm nhất của bệnh đái tháo đường. Theo<br /> Đại học Y Dược TP.HCM” được tiến hành, trên<br /> số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, số<br /> cơ sở đó đề xuất các biện pháp nhằm nâng cao<br /> người tử vong do bệnh mạch vành, hậu quả chủ<br /> hiệu quả điều trị cũng như dự phòng biến cố<br /> yếu của xơ vữa động mạch, tại Việt Nam là<br /> tim mạch do xơ vữa trên bệnh nhân đái tháo<br /> 66.179 người mỗi năm. Bệnh nhân đái tháo<br /> đường.<br /> đường type 2 có nguy cơ xơ vữa động mạch cao<br /> gấp 2-3 lần so với người không bị đái tháo ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> đường(3) và khoảng 70% trường hợp tử vong ở Đối tượng nghiên cứu<br /> bệnh nhân đái tháo đường là do biến chứng<br /> Bệnh nhân đái tháo đường type 2 đến khám<br /> mạch máu lớn trong đó bệnh mạch vành là chủ<br /> và điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết,<br /> yếu(4). Bệnh xơ vữa động mạch là một tiến trình<br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 10<br /> kéo dài qua nhiều năm, là hậu quả của sự tác<br /> năm 2014 đến tháng 05 năm 2015.<br /> động từ các yếu tố nguy cơ tim mạch. Do vậy,<br /> việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ và việc đánh Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> giá nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa là rất Bệnh nhân từ 40 đến 79 tuổi đã được chẩn<br /> cần thiết để có biện pháp thích hợp nhằm giảm đoán đái tháo đường hoặc mới được chẩn đoán<br /> các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong do xơ vữa đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hội<br /> động mạch gây ra. Để có cái nhìn khái quát về đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2014.<br /> nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa trên bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 175<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Bệnh nhân có đủ các chỉ tiêu đánh giá nguy Phương pháp chọn mẫu<br /> cơ BCTMXV trong 10 năm theo thang điểm của Chọn mẫu thuận tiện trên các đối tượng<br /> ACC/AHA 2013: tuổi, giới, chủng tộc, HDL-c, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu<br /> cholesterol toàn phần, huyết áp, tình trạng hút chuẩn loại trừ, số lượng mẫu thu thập được là<br /> thuốc lá. 255.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ Phương pháp thu thập số liệu<br /> Bệnh nhân đái tháo đường type 1. Các thông tin về trị số huyết áp, kết quả xét<br /> Phụ nữ mang thai. nghiệm cận lâm sàng, các thuốc điều trị được<br /> Bệnh nhân tăng đường huyết do các nguyên ghi nhận từ hồ sơ điều trị ngoại trú.<br /> nhân khác như hội chứng Cushing, sử dụng Các thông tin về tuổi, giới, thời gian phát<br /> glucocorticoid,… hiện mắc bệnh đái tháo đường, tiền sử bệnh đái<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ vữa tháo đường của gia đình, thói quen hút thuốc<br /> động mạch. được ghi nhận qua hình thức phỏng vấn trực<br /> tiếp bệnh nhân.<br /> Bệnh nhân đang có các bệnh cấp hay mạn<br /> tính ảnh hưởng nhất thời đến kết quả xét Các thông tin về chiều cao, cân nặng, vòng<br /> nghiệm lipid máu và trị số huyết áp (Vd: tiêu eo được ghi nhận dựa trên kết quả đo trực tiếp<br /> chảy mất nước, suy kiệt nặng...) và có bệnh tiên trên bệnh nhân.<br /> lượng tử vong gần (ung thư, xơ gan). Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng statin<br /> Bệnh nhân không đồng thuận tham gia dựa trên khuyến cáo của ACC/AHA<br /> nghiên cứu. Dựa trên khuyến cáo của ACC/AHA 2013(7),<br /> Phương pháp nghiên cứu tính hợp lý của việc sử dụng các statin trên mẫu<br /> nghiên cứu được đánh giá như sau:<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Cắt ngang mô tả<br /> Bảng 1. Cơ sở đánh giá tính hợp lý của việc chỉ định statin trong mẫu nghiên cứu<br /> Đặc điểm bệnh nhân Tiêu chí đánh giá sử dụng statin hợp lý**<br /> LDL-c ≥ 190 mg/dl Statin cường độ cao (trung bình nếu không thích hợp)<br /> Tuổi Nguy cơ BCTMXV 10 năm ≥ 7,5% Statin cường độ cao (trung bình nếu không thích hợp)<br /> LDL-c < 190 40 – 75 Nguy cơ BCTMXV 10 năm < 7,5% Statin cường độ trung bình<br /> mg/dl Nguy cơ BCTMXV 10 năm ≥ 7,5% Statin cường độ trung bình – cao<br /> Tuổi > 75<br /> Nguy cơ BCTMXV 10 năm < 7,5% *<br /> * Đánh giá tính hợp lý theo từng trường hợp cụ thể<br /> ** Statin cường độ mạnh: atorvastatin 40 – 80mg/ngày; rosuvastatin 20 – 40 mg/ngày<br /> Statin cường độ trung bình: atorvastatin 10 – Trình bày số liệu và xử lý thống kê<br /> 20mg/ngày, rosuvastatin 5 – 10mg/ngày, Các biến phân loại được trình bày dưới<br /> simvastatin 20 – 40mg/ngày, pravastatin 40 – 80 dạng tần số và tỷ lệ %, các biến liên tục được<br /> mg/ngày, lovastatin 40mg/ngày, fluvastatin 80 trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.<br /> mg/ngày, pitavastatin 2-4 mg/ngày.<br /> Các thông tin thu thập được xử lý bằng<br /> Statin cường độ yếu: simvastatin phần mềm SPSS 16.0. Các thông số được coi là<br /> 10mg/ngày, pravastatin 10-20mg/ngày, có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> lovastatin 20mg/ngày, fluvastatin 20 – 40<br /> mg/ngày, pitavastatin 1mg/ngày<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 176 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ Đánh giá nguy cơ BCTMXV 10 năm theo<br /> thang điểm của ACC/AHA 2013<br /> Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Bảng 3. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nguy cơ<br /> Bảng 2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (N =<br /> BCTMXV 10 năm theo ACC/AHA 2013<br /> 255)<br /> Nguy cơ BCTMXV trong 10 năm Tần số Tỷ lệ (%)<br /> Đặc điểrm n<br /> Cao (≥ 7,5%) 142 55,7<br /> Nam 32,9<br /> Giới (%) Thấp ( 80cm ở nữ *** Huyết áp được xác định ở lần đo lúc khám<br /> nhất (69,3%).<br /> bệnh, huyết áp mục tiêu được căn cứ trên khuyến cáo của<br /> ADA 2015.<br /> Tính hợp lý của chỉ định statin theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013<br /> Bảng 4. Tính hợp lý trong chỉ định statin trên mẫu nghiên cứu theo khuyến cáo ACC/AHA 2013<br /> Đặc điểm bệnh nhân Hợp lý (N) Không hợp lý (N)<br /> LDL-c ≥ 190 mg/dl 13 2<br /> Nguy cơ BCTMXV 10 năm ≥ 7,5% 85 31<br /> Tuổi từ 40 – 75<br /> LDL-c < 190 mg/dl Nguy cơ BCTMXV 10 năm < 7,5% 73 30<br /> Tuổi > 75 Nguy cơ BCTMXV 10 năm ≥ 7,5% 5 3<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 177<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân Hợp lý (N) Không hợp lý (N)<br /> Nguy cơ BCTMXV 10 năm < 7,5% * 0 0<br /> Tổng 176 (72,7%) 66 (27,3%)<br /> Mối liên quan giữa tính hợp lý trong chỉ BCTMXV 10 năm, từ đó cho thấy sự cần thiết<br /> định statin và khả năng đạt các mục tiêu lipid nên tầm soát sớm nguy cơ BCTMXV cũng như<br /> huyết (HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, kiểm soát các yếu tố liên quan (hạn chế hoặc bỏ<br /> triglycerid). hút thuốc lá, kiểm soát huyết áp, triglyceride)<br /> Kết quả phân tích chưa cho thấy mối liên trên bệnh nhân đái tháo đường để có thể đưa ra<br /> quan giữa tính hợp lý trong việc chỉ định statin những biện pháp can thiệp sớm. Nghiên cứu<br /> và khả năng đạt các mục tiêu về lipid huyết cũng ghi nhận một tỷ lệ tương đối cao (72,7%)<br /> (HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerid). sử dụng hợp lý các statin theo khuyến cáo của<br /> ACC/AHA dựa trên nồng độ LDL-cholesterol,<br /> BÀN LUẬN tuổi và nguy cơ BCTMXV. Tuy nhiên, mối liên<br /> Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là quan giữa việc chỉ định statin hợp lý với hiệu<br /> 56,60 ± 9,46; tương tự kết quả nghiên cứu của quả kiểm soát lipid huyết vẫn chưa được tìm<br /> Oliveira(6) và thấp hơn tuổi trung bình trong thấy từ kết qủa nghiên cứu.<br /> nghiên cứu Đỗ Minh Quang(2). Tỷ lệ thừa cân và TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> béo phì của mẫu nghiên cứu là 73,7%, tương đối 1. Damkondwar Deepali R., Rajiv R., Suganeswari G., et al.<br /> cao hơn kết quả của một số nghiên cứu trong (2012). Assessing Framingham cardiovascular risk scores in<br /> nước và trên thế giới(1,2,5). subjects with diabetes and their correlation with diabetic<br /> retinopathy. Indian journal of ophthalmology, 60(1), pp. 45.<br /> Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao biến cố tim 2. Đỗ Minh Quang, Trịnh Thanh Minh, Ngô Văn Sinh, Bùi<br /> mạch 10 năm trong nghiên cứu này cao hơn Quang Tình (2013). Dự đoán nguy cơ tim mạch theo thang<br /> điểm Framingham ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Kỷ<br /> nghiên cứu của Deepali R (33,5%)(1) và Nguyễn yếu Đề tài Nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Đa khoa Thống<br /> Hồng Huệ (36,7%)(5) nhưng thấp hơn kết quả Nhất Đồng Nai.<br /> 3. Kannel WB., D'Agostino RB., Wilson PW., et al. (1990).<br /> nghiên cứu của Đỗ Minh Quang (82,9%)(2). Diabetes, fibrinogen, and risk of cardiovascular disease: the<br /> Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do sự Framingham experience. Am Heart J, 120(3), pp. 672-6.<br /> khác biệt về thang điểm áp dụng cũng như về 4. McEwan P., Williams JE., Griffiths JD., et al. (2004).<br /> Evaluating the performance of the Framingham risk<br /> dân số nghiên cứu. equations in a population with diabetes. Diabet Med, 21(4),<br /> Nghiên cứu chưa ghi nhận được mối liên pp. 318-23.<br /> 5. Nguyễn Hồng Huệ, Nguyễn Đức Công (2011). Nghiên cứu<br /> quan giữa việc chỉ định statin hợp lý với hiệu ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới<br /> quả kiểm soát lipid huyết, có thể do cỡ mẫu theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân đái tháo đường<br /> type 2. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(2).<br /> nghiên cứu không đủ lớn và thiết kế nghiên cứu<br /> 6. Oliveira DS, Tannus LR., Matheus AS., et al. (2007).<br /> cắt ngang nên không theo dõi được hiệu quả Evaluation of cardiovascular risk according to Framingham<br /> kiểm soát lipid huyết trên bệnh nhân trong quá criteria in patients with type 2 diabetes. Arq Bras Endocrinol<br /> Metabol, 51(2), pp. 268-74.<br /> trình điều trị. 7. Stone NJ. et al. (2014). 2013 ACC/AHA Guideline on the<br /> Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic<br /> KẾT LUẬN<br /> Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American<br /> Đề tài đã khảo sát được nguy cơ BCTMXV College of Cardiology/American Heart Association Task<br /> Force on Practice Guidelines. Journal of the American<br /> trong 10 năm dựa trên khuyến cáo của College of Cardiology, 63(25, Part B), pp. 2889-2934.<br /> ACC/AHA 2013 trên 255 bệnh nhân đái tháo<br /> đường type 2 đến khám và điều trị ngoại trú tại Ngày nhận bài báo: 10/03/2016<br /> phòng khám Nội tiết, khoa Khám bệnh Bệnh Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016<br /> viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 10/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016<br /> - tháng 05/2015. Kết quả cho thấy hơn một nửa<br /> dân số nghiên cứu (55,7%) có nguy cơ cao với<br /> <br /> <br /> 178 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016<br />