Đề cương luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu các tổn thương CTC ở bệnh nhân nhiễm HPV nguy cơ cao và phương pháp điều trị ban đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chia sẻ: Alexds Mark | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:58

Thêm vào BST

Báo xấu

129
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề cương luận văn mô tả các hình thái tổn thương cổ tử cung ở bệnh nhân nhiễm HPV nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ 01/05/2020 đến 01/05/2021; nhận xét phương pháp điều trị ban đầu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề cương luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu các tổn thương CTC ở bệnh nhân nhiễm HPV nguy cơ cao và phương pháp điều trị ban đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU CÁC TỔN THƯƠNG CTC Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HPV NGUY CƠ CAO VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chủ tịch hội đồng Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC TUẤN HÀ NỘI 2020 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT HPV Human Papilloma Virus CTC Cổ tử cung UTCTC Ung thư cổ tử cung BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương GLOBOCAN Đài quan sát ung thư toàn cầu SCJ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát – trụ
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ
6 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở phụ nữ (PN), đứng thứ hai sau ung thư vú. Theo Hiệp hội Kiểm soát Ung thư Quốc tế, UTCTC chiếm 12% ung thư bộ phận sinh dục nữ. Theo Đài quan sát ung thư toàn cầu (GLOBOCAN), năm 2018, có 569.847 trường hợp mắc mới và 311.365 trường hợp tử vong do UTCTC. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung là ung thư phổ biến thứ hai, chỉ sau ung thư vú. Một số yếu tố nguy cơ gây UTCTC như tuổi quan hệ tình dục lần đầu sớm, nhiều bạn tình, chửa đẻ nhiều, tuổi cao, hút thuốc lá, nhiễm trùng bệnh lây truyền qua đường tình dục, suy giảm miễn dịch. Nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) được coi là nguyên nhân chính dẫn đến UTCTC. Trong số 150 type HPV được phát hiện, chỉ có khoảng 15 type HPV nguy cơ cao và nguy hiểm nhất là loại 16 và 18(gây ra khoảng 70% UTCTC) và 12 type HPV nguy cơ cao khác: 31, 33, 35, 45, 52, 58… Ngày nay, tỷ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung đang giảm đáng kể bằng các phương pháp sàng lọc mới, chẩn đoán, phát hiện sớm các tổn thương cổ tử cung, điều trị các tổn thương tiền ung thư và đặc biệt là sự xuất hiện của vắcxin HPV. Tuy nhiên, tỷ lệ tiêm chủng ở Việt Nam vẫn còn thấp, đòi hỏi phải sàng lọc các tổn thương cổ tử cung sớm, để có phương pháp điều trị đúng đắn để ngăn ngừa ung thư.
7 Mặt khác, hiện chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan nhiễm trùng HPV nguy cơ cao và hình thái của tổn thương cổ tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương (BVPSTW). Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các tổn thương CTC ở bệnh nhân nhiễm HPV nguy cơ cao và phương pháp điều trị ban đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả các hình thái tổn thương cổ tử cung ở bệnh nhân nhiễm HPV nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương t ừ 01/05/2020 đến 01/05/2021. 2. Nhận xét phương pháp điều trị ban đầu ở các trường hợp trên.
8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỔ TỬ CUNG 1.1 GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG Cổ tử cung hình nón cụt, vòm âm đạo bám vào chia cổ tử cung thành hai phần: phần trong âm đạo và phần trên âm đạo. Âm đạo bám quanh cổ tử cung theo đường chếch xuống dưới và ra trước. Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là cổ ngoài. Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong. Cổ tử cung được âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, sau và hai túi cùng bên. Ở những phụ nữ chưa sinh có cổ tử cung nhẵn, trong đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn. Sau sinh đẻ, cổ tử cung trở nên dẹt lại theo chiều trước sau, mật độ mềm, lỗ ngoài rộng ra và không tròn đều như trước lúc chưa đẻ. Cổ tử cung được cấp máu bởi các nhánh của động mạch cổ tử cung âm đạo sắp xếp theo hình nan hoa. Nhánh động mạch cổ tử cung âm đạo phải và trái ít nối tiếp với nhau nên có đường vô mạch dọc giữa cổ tử cung [10],[17],[22].
9 Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung (nguồn: internet) Hình 1.1.. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung (nguồn internet) * Giải phẫu cổ tử cung. Mặt ngoài cổ tử cung là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc cổ tử cung dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối tháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc cổ tử cung còn lại từ 1 2 lớp tế bào mầm và mất glycogen. Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc cổ tử cung phát triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục[6]. Cổ ngoài cổ tử cung [6] được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15 20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng thành. Đối phụ nữ đang hoạt động sinh dục, niêm mạc cổ tử cung gồm 5 lớp:
10 + Lớp tế bào đáy. + Lớp tế bào cận đáy, lớp tế bào trung gian. + Lớp sừng hoá nội của Dierks. + Lớp bề mặt. Hình 1.2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung Hình 1.1.. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung Ống cổ tử cung [25][50]: được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy. Bên dưới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung: vùng này có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn biểu mô trụ tuyến.
11 Hình 1.1.. Biểu mô vảy của cổ tử cung 1.2 SINH LÝ CỔ TỬ CUNG Tế bào biểu mô cổ tử cung gồm 2 dạng: 1. Biểu mô trụ (tuyến). Biểu mô trụ cấu tạo gồm những tế bào trụ đơn bài tiết chất nhầy và nằm sâu trong các nếp hoặc các hốc 2. Biểu mô lát tầng không sừng hóa Vùng gặp nhau giữa 2 dạng biểu mô được gọi vùng nối lát trụ (squamocolumnar junction) (SCJ). SCJ là vùng có ý nghĩa rất quan trọng trong thực hành, vì là xuất phát điểm của của hầu hết các tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (cevical intraepithelial neoplasia) (CIN). Ở thời kỳ niên thiếu của người phụ nữ, chỉ có SCJ nguyên thủy. SCJ nguyên thủy nằm ngay trên cổ ngoài cổ tử cung Sự phát triển của tử cung vào tuổi dậy thì làm vùng SCJ nguyên thủy bị chuyển dịch ra phía ngoài, nằm xa lỗ cổ tử cung ngoài. Hiện tượng này gọi là lộ tuyến cổ tử cung.
12 Lúc này, SCJ nguyên thủy cùng với một phần biểu mô trụ tuyến bị bộc lộ ra phía ngoài và nằm trong môi trường pH acid của âm đạo. Tác động của yếu tố nội tiết và môi trường kích hoạt quá trình chuyển sản cổ tử cung. 2 CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG. Các tổn thương cổ tử cung là những tổn thương thường xảy ra ở ranh giới vùng chuyển tiếp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ [36],[50],[63]. 2.1 Các tổn thương lành tính. Bệnh lý lành tính cổ tử cung là tổn thương viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo của lộ tuyến và các khối u lành tính. Nguyên nhân là do nhiễm Gardenella Vaginalis, nấm, Trichomonas Vaginalis, Chlamydiatrachomatis. Tổn thương viêm: có thể biểu hiện tình trạng cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính. Lâm sàng phụ thuộc nồng độ pH của môi trường âm đạo và nguyên nhân gây bệnh. Lộn tuyến cổ tử cung: là tình trạng các tuyến bị lộn ra mặt ngoài cổ tử cung. Lộ tuyến cổ tử cung: biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần cổ ngoài. Vùng tái tạo của lộ tuyến: là vùng lộ tuyến cũ, biểu mô lát cổ ngoài chống lại sự lan vào biểu mô trụ nhằm để mặt ngoài cổ tử cung trở về bình thường . Cửa tuyến và đảo tuyến: là các tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô lát tiếp tục chế tiết chất nhầy. Nhiều cửa tuyến kết hợp lại với một số
13 tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô lát mới phục hồi tạo thành đảo tuyến [47]. Nang Naboth: là biểu mô lát che phủ cửa tuyến, nhưng chưa diệt được tuyến ở dưới nên tuyến vẫn tiếp tục chế tiết chất nhầy tạo thành nang [37] Các tổn thương khác: đây là những tổn thương ít gặp nhưng cần điều trị như polype cổ tử cung, u xơ cổ tử cung, lạc nội mạc tử cung, sùi mào gà. 2.2 Các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung. 2.2.1 Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung. Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung là bất thường biểu mô vùng chuyển tiếp, do các rối loạn quá trình tái tạo của cổ tử cung. Tế bào học cổ tử cung: theo Bethesda năm 2001 chia thành ASCUS và ASCH, AGUS, LSIL, HSIL. Soi cổ tử cung: kết quả ghi nhận là biểu mô trắng với acid acetic: bạch sản, lát đá, chấm đáy, dạng khảm, dày sừng, cửa tuyến bị đóng, condylome phẳng, condyloma lồi, mảng trắng, mạch máu tân sinh bất thường, lộ tuyến. Mô bệnh học: có các biểu hiện như: + CIN I: tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày biểu mô lát. + CIN II: tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô lát. + CIN III: tế bào bất thường, loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô bao gồm cả Carcinoma In Situ (CIS): toàn bộ bề dày biểu mô lát có hình ảnh tổn thương ung thư như bất điển hình về cấu trúc, hình
14 thái cổ tử cung nhưng chưa có sự phá vỡ màng đáy để xâm lấn vào lớp đệm cổ tử cung [34],[35],[77]. 2.2.2 Ung thư cổ tử cung Ung thư cổ t ử cung là ung thư hình thành trong mô cổ tử cung đượ c gây ra bởi rất nhi ều nguyên nhân trong đó có việc nhiễm vi rút sinh nhú ở người (HPV). Hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cung đề u bắ t đầu trong vùng chuyển ti ếp gi ữa c ổ trong và cổ ngoài, các tế bào vùng chuyển tiếp bị tổn thươ ng, nhi ễm HPV và biến đổ i dần dần, phát triển thành các tổn thươ ng ti ền ung th ư r ồi ung th ư c ổ t ử cung. Ung th ư c ổ tử cung là bệnh ung th ư ti ến tri ển ch ậm, giai đoạn đầ u thườ ng không có triệu chứng và có thể phát hiện thông qua các phươ ng pháp sàng lọc ung thư cổ t ử cung. Có hai loại chính của ung th ư c ổ tử cung là ung thư tế bào biểu mô vảy và ung thư tế bào tuyến, khoảng 80% đến 90% các trườ ng hợp ung thư cổ tử cung là ung thư tế bào biểu mô vảy phát triển trong tế bào vảy bao phủ b ề mặt vùng cổ ngoài cổ tử cung, thườ ng b ắt đầ u ở vùng chuyển tiếp. Ung th ư t ế bào tuyến cổ tử cung phát triển từ các tế bào trụ vùng cổ trong c ổ t ử cung. Có tỷ lệ rất nhỏ ung th ư c ổ t ử cung có các tổn thươ ng của c ả hai lo ại ung th ư bi ểu mô tế bào vảy và tế bào tuyến gọi là ung thư hỗn h ợp. Không phải tất cả các phụ nữ có tổn thươ ng tiền ung thư sẽ ti ến triển thành ung thư cổ tử cung. Đối với phần lớn phụ nữ, các tế bào tiền ung thư sẽ bi ến mất mà không cần điều trị, nhưng ở một số ph ụ nữ các tổn thươ ng tiền ung th ư s ẽ ti ến tri ển thành ung thư cổ tử cung. Do đó việc phát hiện sớm và điều trị triệt để các tổn thươ ng tiền ung
15 thư cổ tử cung sẽ giúp ngăn ngừa hầu hết các trườ ng hợp ung thư cổ t ử cung. 2.2.3 Các giai đoạn phát triển của ung thư cổ tử cung Trướ c tuổi dậy thì, cổ tử cung đượ c phủ bởi biểu mô vả y và ố ng cổ tử cung đượ c phủ bởi biểu mô tuyến hình trụ. Sau dậy thì, do ảnh hưở ng của estrogen, bi ểu mô trụ lan ra ngoài, cổ tử cung bị l ộ tuy ến. Trong môi trườ ng acid (pH= 3,8 – 4,3) c ủa âm đạo, biểu mô trụ chuyển sản thành biểu mô vảy để tăng cườ ng bảo vệ cổ tử cung, do đó ở vùng chuyển tiếp cổ t ử cung, n ếu chuy ển s ản bình thườ ng, cổ tử cung đượ c tái tạo thành biểu mô vảy bình thườ ng, trong tr ườ ng h ợp có tác nhân can thiệp, sẽ d ị s ản r ồi ti ến tri ển thành ung thư. Ung thư cổ t ử cung là kết quả từ sự phát triển và phân chia bất thườ ng tế bào vùng ranh giới cổ t ử cung, nguyên nhân chính là do nhiễm virus HPV. Thông thườ ng, các lớp trên cùng của biểu mô cổ tử cung chết đi và bong ra, và các tế bào mới lại tiếp tục đượ c sản sinh nên hầu hết các viêm nhiễm đều tự biến mất mà không hề có triệu chứng. Tuy nhiên, trong tr ườ ng h ợp viêm nhiễm HPV kéo dài và phối hợp với các yếu tố nguy c ơ khác, tiến trình này bị ngắt quãng, các tế bào có xu hướ ng ti ếp t ục s ản sinh, tr ước tiên sẽ trở thành bất thườ ng (tiền ung thư) và sau đó sẽ xâm lấn tới các biểu mô phía dướ i (ung thư xâm lấn). Sự ti ến tri ển t ừ nhi ễm HPV đến ung thư xâm lấn rất chậm, thườ ng từ 10 đến 15 năm, có thể kéo dài đến 30 năm, do đó thườ ng gặp ung thư cổ t ử cung ở ph ụ n ữ độ tuổi 40 – 50.
16 Hình 1.2.. Diễn tiến tổn thương của cổ tử cung 3 HUMAN PAPILLOMA VIRUS VÀ TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 3.1 Cấu tạo Human Papillomavirus Human Papilloma virus (HPV) là virus có cấu trúc DNA thu ộc h ọ Papova viridae, không v ỏ, đố i xứ ng xo ắn ốc, có đườ ng kính từ 52 55nm, vỏ g ồm 72 đơ n vị capsomer [34 ],[74 ] .
17 Hình 1.3.. Hạt virus của Human Papilloma virus Vùng điều hòa thượng nguồn: chiếm 10% chiều dài bộ gen, có 800 1000 cặp base, là vùng rất biến động. Trình tự của vùng này gồm trình tự tăng cường để gắn kết các nhân tố phiên mã; promoter cho sự phiên mã để tổng hợp RNA và điểm khởi đầu sao chép ORF [67]. Vùng gen sớm: có 6 gen, ký hiệu là E1, E2, E4, E5, E6, E7 và các khung đọc mở ORF. Sản phẩm vùng này là các protein chức năng giúp cho quá trình nhân lên của DNA, gây hiện tượng tăng sinh và biến đổi tế bào, hình thành tế bào bất tử [67]. Vùng gen muộn: gồm 2 gen tổng hợp protein L1 và L2, là protein cấu trúc capsid của virus. Đây là vùng gen mã hóa muộn hơn, do đó vùng chứa gen L1 và gen L2 còn được gọi là vùng sao chép muộn.[67].
18 Hình 1.3.. Cấu trúc L1, L2 của Human Papilloma virus 3.2 Chức năng các vùng gen và protein của Human Papilloma virus Gen E1: mã hóa cho protein gắn đặc hiệu vào DNA. E1 có hoạt động tháo xoắn không phụ thuộc ATP, rất cần thiết cho sự sao chép của virus. Là một trong 2 vùng gen bảo tồn nhất của HPV [48],[67]. Gen E2: mã hóa cho các y ế u t ố phiên mã c ủ a t ế bào. E2 t ươ ng tác v ớ i E1 nên giúp E1 d ễ dàng g ắ n li ề n vào đi ể m kh ở i đ ộ ng sao chép và tăng c ườ ng sao chép. [48 ] ,[67 ] Gen E4: mã hóa cho protein E4, có vai trò giúp sự trưởng thành và phóng thích HPV ra khỏi tế bào mà không làm ly giải tế bào chủ [48],[67]. Hình 1.3.. Cấu trúc gen DNA của HPV 16 Gen E5: mã hóa cho sản phẩm protein E5. Tác động ngay ở giai đoạn đầu của sự xâm nhiễm, tạo ra các phức hợp với thụ thể của yếu tố tăng trưởng, biệt hóa, kích thích sự phát triển tế bào. E5 giúp ngăn chặn sự chết của tế bào khi có sự sai hỏng DNA do HPV gây ra [48],[67].
19 Gen E6: gen có vai trò gây ung thư, có 151 acid amin hình thành cấu trúc Cys X X Cys gắn kèm điều hòa. Protein E6 có hay không có liên kết E7 gây kích thích tế bào chủ phân bào mạnh mẽ và sự phân chia này sẽ là mãi mãi. Protein E6 sẽ gắn kết với protein p53 là protein ức chế sinh u của tế bào, làm tăng sự phân giải của p53 bởi hệ thống protein của tế bào và làm giảm khả năng ức chế khối u của protein này. Ngoài ra, E6 liên kết với gen Ras trong quá trình bất tử hóa tế bào và kích thích sự phát triển của NIH3T3, đồng thời hoạt hóa promoter E2 của Adenovirus [48],[67]. Gen E7: mã hóa protein E7, có 98 acid amin và hình thành hai cấu trúc gắn kẽm. Gen E7 có vai trò trong gây ung thư ở tế bào chủ. Gen E7 tương đồng ở cấu trúc gắn kẽm với E6, có cấu trúc là Cys X X Cys nên góp phần liên kết chặt chẽ với E6 hơn, hỗ trợ nhau tác động lên sự bất tử tế bào chủ [48],[67]. Gen L1 và L2: đây là hai vùng gen cấu trúc. Vùng L1 mã hóa protein L1, là thành phần chủ yếu cấu tạo nên nang của virus. L1 có trọng lượng phân tử 56 60 kDa, được phosphoryl hóa yếu và không gắn với DNA. Vùng L2 mã hóa protein vỏ capsid phụ, có trọng lượng phân tử 60 69 kDa, lại được phosphoryl hóa cao và khả năng gắn DNA [48],[67]. 3.3 Các týp Human Papilloma virus nguy cơ. Liên quan giữa HPV và ung thư cổ tử cung được đề cập đến vào những năm 70. Hiện chia thành hai nhóm: Nhóm nguy cơ thấp: 6, 11, 13, 34, 40, 42, 43, 44, 57, 61, 71, 81... gây nên tổn thương mụn cóc bộ phận sinh dục ngoài, ở bàn tay, gan bàn chân, sang thương u nhú đường hô hấp và bệnh lý khác. Nhóm nguy cơ cao gồm các týp HPV:16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
20 58, 59, 66, 68, 70…trong đó, HPV 16, 18 chiếm 70% ung thư cổ tử cung [18],[25],[34],[48]. Hình 1.3.. Phân bố các týp Human Papilloma virus theo nguy cơ. 3.4 Biểu hiện lâm sàng của nhiễm Human Papilloma virus. Human Papilloma virus là virus được lây truyền qua đường tình dục. Viêm nhiễm HPV không có triệu chứng lâm sàng rõ, diễn tiến âm thầm. Ở nữ, nhiễm HPV có thể gặp ở nhiều vị trí của đường sinh dục nhưng hay gặp nhất là ở cổ tử cung. Các trường hợp ung thư cổ tử cung chiếm 99,7% là có liên quan trực tiếp đến nhiễm một hoặc nhiều týp HPV. Trong số hơn 50 týp HPV gây viêm nhiễm đường sinh dục, khoảng 15 týp có liên quan đến ung thư cổ tử cung, thường gặp là týp HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58 [18],[25],[34],[48]. 1.1.1. Cơ chế gây ung thư của Human Papilloma virus. Các gen gây ung thư của HPV tác động vào gen của tế bào chủ vốn làm nhiệm vụ ức chế quá trình phát triển của tế bào (p53 và RB); do đó sẽ gây ra sự phát triển hỗn loạn của nhóm tế bào bị nhiễm [26],[30],[46].