Khóa luận tốt nghiệp: Đánh giá giá trị của AFP, AFP – L3 và PIVKA II trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:66

Thêm vào BST

Báo xấu

34
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Bạch Mai; đánh giá giá trị của AFP, AFP – L3 và PIVKA II trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đánh giá giá trị của AFP, AFP – L3 và PIVKA II trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ LÝ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA AFP, AFP-L3 VÀ PIVKA-II TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ LÝ ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA AFP, AFP-L3 VÀ PIVKA-II TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QH.2015.Y Hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Thuận Lợi 2. ThS. BSNT. Nguyễn Thị Hoa Mai Hà Nội – 2021
LỜI CẢM ƠN Tôi cảm thấy mình thật may mắn và hạnh phúc khi được tham gia đề tài nghiên cứu tại bộ môn Ung thư và Y học hạt nhân. Đây cũng là một cơ hội để tôi tham gia nghiên cứu khoa học, giúp tôi hiểu được tầm quan trọng của nghiên cứu đối với việc chăm sóc sức khỏe người bệnh, bên cạnh những kiến thức và kĩ năng lâm sàng mà tôi đã được học. Tôi luôn cảm thấy rất biết ơn khi trong quá trình thực hiện khóa luận này, bởi lẽ tôi đã học được rất nhiều điều và nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình và bạn bè. Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Thuận Lợi và Thạc sĩ – Bác sĩ nội trú Nguyễn Thị Hoa Mai – công tác tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, cũng là những người thầy đã luôn quan tâm, theo sát, tận tình chỉ bảo hướng dẫn tôi trong quá trình tiến hành nghiên cứu. Các thầy cô là người chỉ đường dẫn lối, giúp đỡ tôi khi những hiểu biết của tôi về nghiên cứu còn nhiều thiếu sót. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, các anh chị nhân viên Phòng Kế Hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo điều kiện để tôi có thể tiếp cận bệnh nhân cũng như hồ sơ bệnh án, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận một cách thuận lợi nhất. Tôi xin chân thành cảm ơn Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, Bộ môn Ung thư và Y học hạt nhân đã tạo điều kiện để tôi có cơ hội được tiếp cận và được thực hiện đề tài khóa luận tốt nghiệp này một cách thuận lợi nhất. Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn hỗ trợ và động viên tôi trong suốt thời gian học tập và khi thực hiện đề tài khóa luận này.
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Thị Lý, sinh viên lớp Y đa khoa – Khóa 4 – Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Nguyễn Thuận Lợi và Thạc sĩ – Bác sĩ nội trú Nguyễn Thị Hoa Mai. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tôi tiến hành nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2021 Vũ Thị Lý
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD : American Association for the Study of Liver Diseases (Hội Gan mật Hoa Kỳ) AFP : Alpha fetoprotein AFP-L3 : Lens culinaris agglutinin reactive-AFP (dạng đồng phân của AFP có ái lực cao với Lens culinaris agglutinin). BCLC : Barcelona Clinic Liver cancer CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh DCP : Des-gamma-Carboxy Prothrombin EASL : European Association for the Study of the Liver (Hội Gan mật châu Âu) HBV : Hepatitis B Virus (Vi rút viêm gan B) HCC : Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) HCV : Hepatitis C Virus (Vi rút viêm gan C) HSP : Hạ sườn phải mRECIST : Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị khối u rắn sửa đổi) PIVKA-II : Prothrombin gây ra do thiếu vitamin K hoặc chất đối kháng-II RFA : Radio Prequency Thermal Ablation ( Đốt sóng cao tần) TACE : Trans Arterial Chemo Embolization (nút mạch hóa chất) SIRT : Selective Internal Radiation Therapy (Nút mạch bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 3 1.1. CÁC VẤN ĐỀ VỀ UNG THƯ GAN .......................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 3 1.1.2. Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan ................................................ 3 1.1.3. Những yếu tố nguy cơ ung thư gan ....................................................... 5 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 5 1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng ..................................................................... 6 1.1.6. Vấn đề chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan ..................................... 8 1.1.7. Phương pháp điều trị HCC .................................................................. 12 1.2. Các marker khối u AFP, AFP-L3, PIVKA-II ............................................ 13 1.2.1: AFP...................................................................................................... 13 1.2.2: AFP-L3 ................................................................................................ 13 1.2.3: PIVKA-II ............................................................................................. 14 1.3: Các nghiên cứu về giá trị của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan ............................................................................... 14 1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới ....................................................................... 14 1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam...................................................................... 15 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 17 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................... 17 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 17 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................. 17 2.3. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 17 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 17 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ..................................................... 17 2.3.3. Phương pháp thu thập và phân tích thông tin, số liệu ......................... 18 2.4. Các thông số nghiên cứu............................................................................ 18 2.4.1. Các biến số về lâm sàng ...................................................................... 18 2.4.2. Các biến số về xét nghiệm................................................................... 18
2.4.3. Biến số về siêu âm ............................................................................... 18 2.4.4. Các biến số về CĐHA khác ................................................................. 19 2.4.5. Các biến số về giai đoạn bệnh ............................................................. 19 2.4.6. Biến số về giải phẫu bệnh.................................................................... 19 2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................... 19 2.6. Định nghĩa về giá trị chẩn đoán HCC trong nghiên cứu này .................... 19 2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................... 20 2.8. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................... 20 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 21 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 21 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ........................... 21 3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng trước điều trị của đối tượng nghiên cứu ......... 22 3.1.3. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng liên quan mức độ xơ gan và phân độ xơ gan ....................................................................................................... 24 3.1.4. Đặc điểm trên siêu âm ......................................................................... 25 3.1.5. Đặc điểm u trên chẩn đoán hình ảnh (CLVT/MRI) trước điều trị của đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 25 3.1.6. Phân chia giai đoạn theo BCLC .......................................................... 26 3.1.7. Đặc điểm mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu .............................. 26 3.1.8. Đặc điểm về phương pháp điều trị của đối tượng trong đợt nghiên cứu ... 26 3.2 Giá trị của các marker khối u trước điều trị................................................ 27 3.2.1 Giá trị trung bình của từng marker khối u trước điều trị ...................... 27 3.2.2 Giá trị của các marker HCC ................................................................. 27 3.3 Sự khác biệt của các marker khối u ............................................................ 29 3.3.1 Mối liên quan các marker khối u với chẩn đoán giai đoạn ung thư gan ..... 29 3.3.2. Sự khác biệt các marker với mức độ xơ gan ....................................... 30 3.3.3 Sự khác biệt các marker với số lượng khối u ....................................... 31 3.3.4 Sự khác biệt các marker với kích thước khối u .................................... 32 Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 34 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 34
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ........................... 34 4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng trước điều trị của đối tượng nghiên cứu .......... 35 4.1.3. Mức độ xơ gan theo Child Pugh trước điều trị ................................... 36 4.1.4. Đặc điểm khối u trên siêu âm .............................................................. 37 4.1.5. Đặc điểm khối u trên chẩn đoán hình ảnh (CLVT/MRI) trước điều trị của đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 37 4.1.6. Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo BCLC ............................. 38 4.1.7 Về mô bệnh học .................................................................................... 38 4.1.8 Đặc điểm về phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu ............. 39 4.2. Giá trị của các Marker khối u trước điều trị. ............................................. 39 4.3. Sự khác biệt các marker HCC trước điều trị ............................................. 40 4.3.1 Sự khác biệt các marker khối u với chẩn đoán giai đoạn ung thư gan ....... 40 4.3.2 Sự khác biệt các marker với mức độ xơ gan ........................................ 40 4.3.3. Sự khác biệt marker với số lượng u .................................................... 40 4.3.4 Sự khác biệt marker với kích thước khối u .......................................... 41 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 42 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn HCC theo Bacelona ..............................................10 Bảng 1.2. Mức độ xơ gan theo Child-Pugh ...........................................................11 Bảng 1.3. Điểm toàn trạng ....................................................................................11 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ...............................21 Bảng 3.2. Chỉ số Albumin của đối tượng nghiên cứu trước điều trị......................24 Bảng 3.3. Mức độ xơ gan trước điều trị .................................................................24 Bảng 3.4. Đặc điểm khối u trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu ......................25 Bảng 3.5 Số lượng khối u gan trên CĐHA trước điều trị .....................................25 Bảng 3.6. Kích thước u trên chẩn đoán hình ảnh...................................................25 Bảng 3.7. Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo BCLC ...............................26 Bảng 3.8. Đặc điểm mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu ................................26 Bảng 3.9. Phương pháp điều trị của bệnh nhân trong đợt nghiên cứu...................26 Bảng 3.10. Giá trị chẩn đoán trung bình của từng marker khối u trước điều trị............27 Bảng 3.11: Phân loại giá trị của AFP của các đối tượng nghiên cứu ......................27 Bảng 3.12: Phân loại giá trị AFP-L3 của các đối tượng nghiên cứu .......................28 Bảng 3.13: Phân loại giá trị PIVKA-II của các đối tượng nghiên cứu trước điều trị ..28 Bảng 3.14: Gía trị phối hợp của các marker trước điều trị của đối tượng nghiên cứu ...28 Bảng 3.15: Sự khác biệt các marker khối u với chẩn đoán giai đoạn ung thư gan ..29 Bảng 3.16: Sự khác biệt của các marker với mức độ xơ gan theo Child Pugh .............30 Bảng 3.17: Sự khác biệt các marker với số lượng khối u ........................................31 Bảng 3.18: Sự khác biệt các marker với kích thước khối u .....................................32
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới của đối tượng nghiên cứu ............................21 Biểu đồ 3.2. Yếu tố nguy cơ gây HCC ..................................................................22 Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị ..................................................23
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Số ca ung thư mắc mới trên thế giới ở cả hai giới theo GLOBOCAN 2020 ............................................................................................................ 3 Hình 1.2. Số ca tử vong do ung thư trên thế giới ở cả hai giới theo GLOBOCAN 2020..................................................................................................... 4 Hình 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật châu Âu....................... 8 Hình 1.4. Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ ....................... 9 Hình 1.5. Mô phỏng cấu trúc phân tử AFP-L1 và AFP-L3.............................. 13 Hình 1.6. Mô phỏng cấu trúc phân tử Prothrombin và PIVKA-II ................... 14
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan là một trong các bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới. Bệnh gần như không có triệu chứng rõ ràng trên lâm sàng, khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm, bệnh thường được phát hiện muộn, tiên lượng xấu, do đó tỷ lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Theo dữ liệu Globocan 2020, trên thế giới, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) đứng vị thứ sáu trong các loại ung thư và nguyên nhân đứng thứ ba dẫn đến tử vong do ung thư, với khoảng 905 677 ca mới mắc, chiếm tỷ lệ khoảng 4,7% so với tổng các loại ung thư. Có đến 830 180 trường hợp tử vong vì căn bệnh này, chiếm 8,3% tổng số ca tử vong của do bệnh ung thư gây nên trong đó 70 - 85% là HCC. Ung thư gan có tỷ lệ sống sót sau 5 năm trên 70% nếu bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, tuy nhiên để chẩn đoán sớm HCC là phức tạp bởi sự cùng tồn tại của viêm gan mạn hoặc xơ gan [1]. Ở Việt Nam có khoảng 182.563 trường hợp mới mắc ung thư và 25.272 trường hợp tử vong do ung thư gan. Trong đó ung thư gan ở nam giới đứng vị hàng đầu, đứng hàng thứ 5 ở nữ [1]. Bệnh diễn biến nhanh và có tiên lượng xấu nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Cùng với chẩn đoán hình ảnh, các marker huyết thanh khối u có một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán cũng như theo dõi kết quả điều trị và theo dõi sự tái phát của ung thư biểu mô tế bào gan. Thông thường nếu bệnh nhân đáp ứng với điều trị thì nồng độ các marker khối u trong máu sẽ giảm so với trước điều trị, ngược lại nếu bệnh nhân không đáp ứng hoặc có xuất hiện tổn thương mới sau điều trị thì nồng độ các marker khối u trong máu sẽ tăng. Từ trước đến nay AFP là marker khối u được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá kết quả và theo dõi sự tái phát sau điều trị HCC. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy AFP chỉ tăng trong khoảng 40% các trường hợp ung thư gan và trên thực tế lâm sàng có nhiều bệnh nhân có AFP tăng khi đang có đợt viêm gan tiến triển và trong trường hợp khối u gan nhỏ thường ít có khi tăng AFP. Đó chính là nhược điểm của AFP. Hiệp hội gan mật Mỹ, châu Âu cũng như châu Á – Thái Bình Dương hiện không còn đề xuất xét nghiệm này trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát mà chủ yếu dùng để sàng lọc trên đối tượng có nguy cơ cao [2]. Trong khi đó AFP-L3 và PIVKA-II là những marker khối u được phát hiện và ứng dụng sau AFP, giúp tăng khả năng chẩn đoán HCC. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định vai trò của sự kết hợp AFP-L3 với PIVKA-II và 1
AFP so với AFP đơn thuần trong việc chẩn đoán cũng như đánh giá kết quả điều trị và theo dõi sự tái phát của ung thư biểu mô tế bào gan [3] [4]. Tại Việt Nam, bộ 3 marker AFP, AFP-L3 và PIVKA-II mới được đưa vào sử dụng trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trong những năm gần đây. Cho đến thời điểm hiện tại chúng tôi nhận thấy rằng ở Việt Nam có rất ít công trình nghiên cứu về vai trò của bộ 3 marker này trong việc chẩn đoán của ung thư biểu mô tế bào gan. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá giá trị của AFP, AFP – L3 và PIVKA II trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan”, từ 1/2020 đến 12/2020 tại bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá giá trị của AFP, AFP – L3 và PIVKA II trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan. 2
Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. CÁC VẤN ĐỀ VỀ UNG THƯ GAN 1.1.1 Định nghĩa Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là ung thư xuất phát từ tế bào gan, chiếm tới 90% các trường hợp ung thư gan. Các khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô đường mật, u mạch máu, u tế bào Kuffer, Sarcom tế bào Kuffer … là ung thư gan nguyên phát nhưng không phải HCC [5]. 1.1.2 Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.1.1. Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới Ung thư gan nguyên phát là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ sáu và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới vào năm 2020, với khoảng 906.000 trường hợp mắc mới và 830.000 trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc và tử vong ở nam giới cao hơn từ 2 đến 3 lần ở nam giới so với phụ nữ ở hầu hết các vùng và ở nam giới ung thư gan đứng thứ nhất về tỷ lệ mắc toàn cầu và thứ nhất về tỷ lệ tử vong. Ung thư gan là bệnh ung thư phổ biến nhất ở 11 quốc gia đa dạng về địa lý ở Đông Á (Mông Cổ, có tỷ lệ vượt xa bất kỳ quốc gia nào khác), Nam ‐ Đông Á (ví dụ: Thái Lan, Campuchia và Việt Nam), và Bắc và Tây Phi (ví dụ: Ai Cập và Niger). Ung thư gan là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở Mông Cổ, Thái Lan, Campuchia, Ai Cập, Guatemala ở cả nam giới và phụ nữ và ở 18 quốc gia khác ở nam giới [1] Ung thư vú 2.261.419 (11,7%) Ung thư phổi Ung thư khác 2.206.771 (11,4%) 8.879.843 (46%) Ung thư đại trực tràng 1.931.590 (10%) Ung thư tuyến tiền liệt 1.414.259 (7,3%) Ung thư cổ tử cung Ung thư dạ dày; 604.127 (3,1%) Ung thư gan 1.089.103 (5,6%) 905.677 (4,7%) Hình 1.1. Số ca ung thư mắc mới trên thế giới ở cả hai giới theo GLOBOCAN 2020 3
Ung thư phổi 1.796.144 (18%) Ung thư khác 3.932.768 (39,5%) Ung thư đại trực tràng 935.173 (9,4%) Ung thư gan 830.180 (8,3%) Ung thư dạ dày Ung thư tụy; 768.793 (7,7%) 466.003 (4,7%) Ung thư thực quản Ung thư vú 544.076 (5,5%) 684.996 (6,9%) Hình 1.2. Số ca tử vong do ung thư trên thế giới ở cả hai giới theo GLOBOCAN 2020 1.1.1.2. Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam Ở Việt Nam, theo dữ liệu Globocan 2020 ung thư gan đứng thứ nhất về số ca mắc mới ở cả hai giới, tỷ lệ mắc mới ung thư gan của nam giới là 38/100.000 dân, nữ giới là 9,8/100.000 dân và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới. Hiện nay Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc ung thư gan trên phạm vi cả nước, tuy nhiên một số báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại các bệnh viện ở cả ba vùng Bắc, Trung, Nam. Độ tuổi mắc HCC nhiều nhất từ 55-64 tuổi. Theo Hà Văn Mạo và cộng sự khi khám 1251 bệnh nhân viêm gan có 193 bệnh nhân HCC, chiếm tỷ lệ 15,4% [6]. Theo Lê Sỹ Sâm và cộng sự nghiên cứu tình hình điều trị ung thư tại khoa Ung bướu Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh trong 3 năm từ 2012-2014, ghi nhận có tổng cộng 1.684 bệnh nhân ung thư nhập viện điều trị, trong đó ung thư gan đứng vị thứ tư, tuổi mắc bệnh đa số trên 65 tuổi [7]. Theo Nguyễn Út và cộng sự năm 2017, khi đánh giá tình hình bệnh nhân ung thư điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng giai đoạn 2013-2016, bệnh viện tiếp nhận 22.904 trường hợp đến khám và điều trị. Trong đó có 17.061 bệnh nhân ung thư, chiếm tỷ lệ 74,5%; ung thư gan đứng vị trí thứ 5, độ tuổi thường tập trung trên 60 tuổi, tỷ lệ mắc ung thư ở nam giới luôn cao hơn nữ giới trong các loại ung thư phổi, đại trực tràng, dạ dày và gan mật [8]. Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Như Tú ghi nhận ung thư tại một số bệnh viện tỉnh Bình Định 2010-2012 có kết quả, tổng số ca mới mắc ung thư 4
tại tỉnh Bình Định là 1.983 trường hợp, tỷ lệ nam giới mắc ung thư nhiều hơn nữ giới. Riêng ung thư gan nam giới có tỷ lệ mắc đứng hàng đầu của tỉnh, nguyên nhân chủ yếu do virus HBV, HCV, rượu và độc tố Aflatoxin được ghi nhận [9] [10]. 1.1.3. Những yếu tố nguy cơ ung thư gan Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên HCC, trong đó các yếu tố nguy cơ chính là: - Vi rút viêm gan B (HBV): Nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị ung thư gan cao hơn người bình thường rất nhiều [2]. - Vi rút viêm gan C (HCV): cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ung thư biểu mô tế bào gan. Tỷ lệ ung thư gan ở người xơ gan do HCV sau 25-30 năm là khoảng 25-30% [2]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy HBV và HCV là những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến HCC [11]. - Rượu: nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây ung thư gan. Tuy nhiên cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan. Ít có bằng chứng về tác động trực tiếp gây ung thư gan của rượu. cũng đã có bằng chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu và nhiễm HBV, HCV trong việc làm tăng nguy cơ ung thư gan [2]. - Xơ gan: Đa số HCC phát triển trên nền gan xơ (châu Á:70-90%). Xơ gan càng nặng thì khả năng bị ung thư gan càng cao [2]. - Aflatoxin B1: Là một độc tố được tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh trong lương thực, thực phẩm: gạo, ngô, khoai, sắn, đậu …khi bảo quản trong môi trường nóng ẩm. Aflatoxin B1 là một chất gây ung thư rất mạnh, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53 [2]. - Một số yếu tố nguy cơ khác: Thuốc lá, thuốc tránh thai đường uống, gan nhiễm sắt, chế độ ăn, uống cà phê, tác động của gen … cũng là các yếu tố nguy cơ gây HCC [2]. 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng [2] HCC ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ. Khi có triệu chứng lâm sàng thì bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Có thể gặp các triệu chứng sau. Triệu chứng cơ năng - Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt: Phần lớn bệnh nhân phát 5
hiện một cách tình cờ. Một số bệnh nhân có khối u gan khá lớn : 4-5cm cũng không có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ nhầm với các triệu chứng của bệnh gan mạn tính như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ, đau xương khớp. - Giai đoạn có triệu chứng: thường ở giai đoạn muộn với các triệu chứng thường gặp là: + Gầy sút nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm đến 4-5kg. + Đau hạ sườn phải: Ban đầu đau ít, thường là đau âm ỉ, về sau có thể đau rất mạnh suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ nhân ung thư. + Mệt mỏi, ăn kém, bụng đầy chướng. Triệu chứng thực thể - Gan to, thường không đều, bề mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, có thể đau, một số trường hợp nghe có tiếng thổi khi khối u tăng sinh mạch nhiều, có thông động tĩnh mạch hoặc chèn ép mạch. - Các triệu chứng khác đi kèm như: Cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, vàng mắt, xuất huyết dưới da. - Khi người bệnh đã có di căn, có thể sờ thấy hạch thường ở vùng hạ đòn phải. Tràn dịch màng phổi khi di căn phổi, đau xương khi di căn xương … 1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.5.1Xét nghiệm máu [12] - Định lượng các marker ung thư biểu mô tế bào gan: AFP, AFP-L3, PIVKA- II … có thể tăng. - Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan: Men gan, Billirubin máu, Albumin máu, tỷ lệ Prothrombin có thể bình thường hoặc thay đổi khi có xơ gan. - Một số trường hợp có thể tăng Calci máu do khối u sản xuất các chất giống hormone cận giáp, hoặc Glucose máu giảm do nhu cầu về đường tăng ở các khối u gan lớn. - Các xét nghiệm viêm gan B, viêm gan C có thể dương tính. 1.1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh [13] - Siêu âm: Siêu âm 2D và siêu âm Doppler thuận tiện và có chi phí thấp nên là các phương tiện đầu tiên được áp dụng để tầm soát và theo dõi điều trị HCC, nhưng 6
không dùng để chẩn đoán HCC. Siêu âm đánh giá hình dạng, vị trí, số lượng, kích thước khối u gan, tình trạng bệnh lý gan nền, tình trạng dịch ổ bụng và các tổn thương đi kèm trong ổ bụng. Siêu âm Doppler mạch máu gan cho phép đánh giá tình trạng cấp máu của khối u, tình trạng khối u xâm lấn và di căn vào các mạch máu lân cận, đặc biệt là tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới - Để chẩn đoán HCC, cần có CLVT đa dãy đầu dò chụp đủ 4 thì và/hoặc MRI động có thì động mạch trễ, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn (khoảng 3-5 phút sau khi tiêm chất tương phản từ). CLVT động và MRI động cho phép đánh giá mức độ phân bố mạch máu tại khối u, với hình ảnh điển hình của HCC là ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa và/hoặc ở thì muộn. - MRI có thể phát hiện những khối u có kích thước nhỏ, nhất là các khối u < 2cm, dựa vào sự khảo sát trên nhiều chuỗi xung, đặc biệt là MRI động và chuỗi xung khuếch tán rất nhạy trong chẩn đoán. MRI cho phép chẩn đoán phân biệt rất tốt giữa HCC với các tổn thương khu trú khác trong gan như u máu, u tuyến (adenoma), tăng sinh dạng nốt khu trú (focal nodular hyperplasia-FNH), di căn gan hoặc nốt tân tạo trong xơ gan. Trong hầu hết các nghiên cứu về giá trị trong chẩn đoán HCC, MRI đều có độ nhạy cao hơn CLVT với độ chuyên biệt từ 85% đến 100%, đặc biệt đối với các tổn thương nhỏ. Hình ảnh điển hình của HCC trên CLVT/MRI là giảm đậm độ ở thì chưa tiêm thuốc, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn. Ngoài giá trị chẩn đoán, CLVT/MRI còn được sử dụng để theo dõi và đánh giá sau điều trị HCC- Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán HCC: Chụp mạch máu, chụp Positron cắt lớp (PET). 1.1.5.3 Tế bào học và mô bệnh học + Tế bào học Các đặc điểm của tế bào ung thư gan trên tiêu bản tế bào học gồm: tế bào kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ hay từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan; có thể có các giọt mật trong nguyên sinh chất; nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân không điển hình, xuất hiện các hốc sáng bên trong bào tương, các thể vùi ưa acid hoặc bazơ. + Mô bệnh học Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư. Độ chính xác phụ thuộc vào kỹ thuật sinh thiết, vị trí, kích thước u và kinh nghiệm của nhà giải phẫu bệnh. 7
Mô bệnh học HCC có đặc điểm tế bào tương tự như mô tả tế bào học, ngoài ra còn mô tả được sự sắp xếp của các tiểu thùy thành thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể đảo hay thể không điển hình. 1.1.6. Vấn đề chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.6.1 Khuyến cáo chẩn đoán HCC của một số hội gan mật trên thế giới a. Khuyến cáo chẩn đoán HCC của hội gan mật Châu Âu (EASL) [14] Hội gan mật Châu Âu chỉ sử dụng siêu âm để sàng lọc HCC mà không sử dụng các dấu ấn ung thư gan. Siêu âm sàng lọc được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỉ được đặt ra khi khối u có kích thước từ 1 cm trở lên. Hình 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật châu Âu 8
b. Khuyến cáo chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD) [14] Hội gan mật Hoa Kỳ cũng chỉ sử dụng siêu âm để sàng lọc HCC mà không sử dụng các dấu ấn ung thư gan. Siêu âm sàng lọc được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên điểm khác với khuyến cáo của hội gan mật Châu Âu ở chỗ siêu âm được thực hiện 3 tháng/lần. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỉ được đặt ra khi khối u có kích thước từ 1 cm trở lên. Hình 1.4. Hướng dẫn chẩn đoán HCC của hội gan mật Hoa Kỳ c. Theo Hiệp hội gan mật Nhật Bản Điểm khác biệt giữa hướng dẫn của Nhật Bản (2010) so với các Hiệp hội khác là bệnh nhân được chia theo hai nhóm: Nguy cơ rất cao và nguy cơ cao. Nhóm nguy cơ rất cao gồm các bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus B hoặc C; các đối tượng này cần được sàng lọc bằng siêu âm và đo các dấu ấn huyết thanh mỗi 3 tháng và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ mỗi 6-12 tháng. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được siêu âm và xét nghiệm dấu ấn ung thư gan mỗi 6 tháng [15]. 9