Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ: Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương

Chia sẻ: Thi Thi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:76

Thêm vào BST

Báo xấu

165
lượt xem 40
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu chính của khóa luận là Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú thông thường theo hướng dẫn của ASHP. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú thông thường theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và so sánh tương quan giữa hai tài liệu này. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ: Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC NAM Mã sinh viên: 1101347 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC NAM 1101347 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRONG DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh 2. DS Lê Diên Đức Nơi thực hiện: Một bệnh viện tuyến trung ương HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN Đầu tiên cho tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới thầy giáo của tôi, PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược Lực, Phó giám đốc trung tâm DI&ADR Quốc Gia, người đã tận tình chỉ bảo cho tôi từ những bước đầu tiên vào con đường nghiên cứu khoa học và trong suốt quá trình làm đề tài này. Tôi cũng gửi lời cảm ơn tới DS Lê Diên Đức, người đã giúp tôi lấy số liệu và hướng dẫn tôi cách xử lý số liệu nghiên cứu sao cho khoa học và hợp lý nhất. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo phòng Kế hoạch Tổng hợp, Ban lãnh đạo khoa Dược cùng toàn thể các cán bộ, nhân viên phòng KHTH, khoa Dược và Tổ lưu trữ hồ sơ của bệnh viện trong nghiên cứu đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị ở trung tâm DI&ADR Quốc Gia. Đặc biệt là DS Nguyễn Mai Hoa – chuyên viên trung tâm DI&ADR Quốc gia đã dành thời gian chỉ bảo cho tôi những vướng mắc mà tôi gặp phải trong quá trình làm nghiên cứu khoa học. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến bạn bè xung quanh tôi đã giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Lời cảm ơn cuối cùng và cũng là đặc biệt nhất, tôi dành cho gia đình tôi, nơi bố mẹ và anh trai tôi luôn luôn đứng bên tôi, động viên khích lệ tôi những lúc tôi khó khăn và mệt mỏi để có được kết quả như ngày hôm nay. Tôi xin chân thành cảm ơn. Hà Nội, tháng 05 năm 2016 Sinh viên Nguyễn Quốc Nam
MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CHỮ CÁI VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN ................................................................... 3 1.1 Tổng quan về loét tiêu hóa do stress ..................................................... 3 1.1.1 Khái niệm bệnh lý loét tiêu hóa do stress .......................................... 3 1.1.2 Dịch tễ học...................................................................................... 3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh loét tiêu hóa do stress............................................ 4 1.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân nội trú thông thường và bệnh nhân ICU ........................................................................... 6 1.3 Các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress.................................... 8 1.3.1 Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP) ......................................................................... 8 1.3.2 Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress theo Hội gây mê - hồi sức Đan Mạch (DASAIM) và Hội hồi sức tích cực Đan Mạch (DSIT) .............. 11 1.3.3 Nghiên cứu của Anderson và cộng sự............................................. 12 1.3.4 Nghiên cứu của Herzig và cộng sự ................................................. 14 1.4 Các nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress trong thực hành lâm sàng .......................................................................... 15 1.5 Hậu quả của việc sử dụng không hợp lý PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress ................................................................................................... 17 1.5.1 Nguy cơ gia tăng bệnh tật .............................................................. 17
1.5.2 Gánh nặng kinh tế ......................................................................... 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 21 2.2.2 Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 21 2.2.3 Cơ sở đánh giá .............................................................................. 23 2.2.4 Xử lý số liệu ................................................................................. 24 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................ 26 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................ 27 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................... 27 3.1.2 Đặc điểm sử dụng PPI của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..... 28 3.2 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI để dự phòng loét tiêu hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú thông thường ............................................................................................ 30 3.3 Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân nội trú thông thường và tương quan giữa hai tài liệu .................. 32 3.3.1 Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân nội trú thông thường .......................................................... 33
3.3.2 Sự tương quan giữa hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trong đánh giá chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng PPI trên bệnh nhân nội trú thông thường .......................................................... 34 3.3.3 Phân tích các yếu tố nguy cơ theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân được đánh giá đồng thuận hoặc bất đồng về chỉ định dự phòng ........................................................................ 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................... 39 4.1 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú thông thường ............................................................................................ 39 4.2 Đánh giá sự phù hợp về chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân nội trú thông thường ................................................................................. 42 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................... 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CÁC CHỮ VIẾT TẮT Activated partial Thromboplastin Time aPTT (Thời gian bán phần hoạt hóa thromboplastin) American Society of Health-System Pharmacist ASHP (Hội Dược sỹ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ) CI Confidence Intevar (Khoảng tin cậy) Danish Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine DASAIM (Hội gây mê hồi sức Đan Mạch) Danish Society of Intensive Care Medicine DSIT (Hội hồi sức tích cực Đan Mạch) Gastroesophageal reflux disease GERD (Bệnh trào ngược dạ dày thực quản) H2Ras H2-receptor antagonists (thuốc kháng thụ thể H2) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Các hướng dẫn KDIGO liên quan đến bệnh thận để cải thiện toàn bộ chỉ số đầu ra) International Classification of Deseases, Ninth Revision, Clinical ICD9-CM Modification (Bảng phân loại bệnh quốc tế, bản thứ 9, phân loại bệnh trên lâm sàng) ICU Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực) INR International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa Quốc tế) ISS Injury Severity Score (Điểm đánh giá đa chấn thương) IV Intravenous (Tiêm tĩnh mạch) NSAIDs Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (Thuốc giảm đau chống viêm không steroid) OR Odds Ratio (Tỷ suất chênh) P Probability (Xác suất) Pneg Proportion of negative agreement (Đồng thuận về “sự không hợp lý”) PPI Proton Pump Inhibitor (Thuốc ức chế bơm proton) Ppos Proportion of positive agreement (Đồng thuận về “sự hợp lý”) RR Relative risk (Tỷ số nguy cơ) SUP Stress ulcer prophylaxis (Dự phòng loét tiêu hóa do stress) USD United States Dollar (Đô la Mỹ)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân ICU.................................... 6 Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nội trú thông thường ........... 7 Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress theo ASHP.......... 9 Bảng 1.4 Thuốc và liều dùng của các thuốc được khuyến cáo trong hướng dẫn của ASHP (1999)...................................................................................... 10 Bảng 1.5 Các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa do stress theo DASAIM và DSIT. ................................................................................................................ 11 Bảng 1.6 Thuốc dự phòng loét tiêu hóa do stress theo Anderson ................. 13 Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ và điểm chấm để đánh giá loét tiêu hóa do stress theo Herzig và cộng sự.............................................................................. 14 Bảng 2.1 Các yếu tố nguy cơ loét do NSAIDs ........................................... 21 Bảng 2.2 So sánh tính hợp lý về chỉ định của PPI giữa hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự ........................................................ 24 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................. 27 Bảng 3.2 Đặc điểm sử dụng PPI trong mẫu nghiên cứu .............................. 29 Bảng 3.3 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng PPI để dự phòng loét tiêu hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP .......................................................... 30 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ của 62 bệnh nhân có chỉ định dự phòng hợp lý theo hướng dẫn của ASHP ........................................................................ 31 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định dự phòng phù hợp theo hướng dẫn của ASHP ở các khối khoa phòng .................................................................... 32 Bảng 3.6 Đánh giá chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu hóa do stress theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trên bệnh nhân nội trú thông thường ................................................................................. 33 Bảng 3.7 Sự tương quan giữa hai tài liệu trong chỉ định PPI để dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú thông thường ............................... 34
Bảng 3.8 Hệ số kappa, kappa hiệu chỉnh và Ppos, Pneg biểu thị mối tương quan giữa hai tài liệu ................................................................................. 34 Bảng 3.9 Các yếu tố nguy cơ theo hướng dẫn của ASHP ở 4 bệnh nhân có sự đồng thuận của hai tài liệu......................................................................... 36 Bảng 3.10 Điểm số các yếu tố nguy cơ theo khuyến cáo của Herzig và cộng sự ở 4 bệnh nhân có sự đồng thuận về chỉ định dự phòng PPI giữa 2 tài liệu 36 Bảng 3.11 Điểm số các yếu tố nguy cơ ở 3 bệnh nhân cần dự phòng loét tiêu hóa do stress theo khuyến cáo của Herzig và cộng sự nhưng không cần dự phòng theo hướng dẫn của ASHP .............................................................. 37 Bảng 3.12 Các yếu tố nguy cơ của 54 bệnh nhân cần dự phòng loét tiêu hóa do stress theo hướng dẫn ASHP nhưng không cần dự phòng theo khuyến cáo của Herzig và cộng sư............................................................................... 38 Bảng 4.1 Các tiêu chí khác nhau giữa hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và cộng sự trong đánh giá nguy cơ loét tiêu hóa do stress .......... 44
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress. .................................. 5 Hình 3.1 Sơ đồ lấy mẫu nghiên cứu ........................................................... 26
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tiêu hóa do stress là loại tổn thương cấp tính trên bề mặt niêm mạc đường tiêu hóa, có thể tiến triển nặng và gây tử vong cho bệnh nhân [8]. Loét tiêu hóa do stress không chỉ phổ biến ở khoa hồi sức tích cực (ICU) mà còn có thể xảy ra ở cả bệnh nhân nội trú thông thường (bệnh nhân không nằm tại khoa ICU). Khi không được dự phòng loét tiêu hóa do stress, khoảng 25% bệnh nhân có biến chứng chảy máu rõ ràng [16] và 0,6 - 5% bệnh nhân có biến chứng chảy máu có ý nghĩa trên lâm sàng [36], [45]. Kết quả nghiên cứu của Cook và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có biến chứng chảy máu là 48,5% so với 9,1% ở nhóm không có biến chứng này [8]. Hiện nay, trên thế giới, vẫn chỉ có duy nhất hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong Hệ thống chăm sóc Y tế Hoa Kỳ (ASHP) công bố năm 1999, có khuyến cáo đầy đủ về các yếu tố nguy cơ và chiến lược dự phòng ở bệnh nhân điều trị tại khoa ICU [1]. Nhiều nghiên cứu đã áp dụng hướng dẫn này để đánh giá tính hợp lý của chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress. Kết quả cho thấy tỷ lệ chỉ định dự phòng không hợp lý cao ở bệnh nhân ICU (khoảng trên 60%) [9], [14], [44]. Từ năm 1999 đến nay, hướng dẫn của ASHP không chỉ giới hạn trong khoa ICU mà còn được áp dụng đánh giá việc sử dụng trên non - critically ill patients (trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi tạm quy ước đây là bệnh nhân nội trú thông thường) [4], [31], [47]. Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ dự phòng loét tiêu hóa do stress không hợp lý ở bệnh nhân nội trú thông thường còn cao hơn các nghiên cứu trên bệnh nhân ICU (khoảng trên 70%) [4], [31], [47]. Do hướng dẫn của ASHP chỉ tập trung trên bệnh nhân ICU, vì vậy cần thiết có những hướng dẫn và khuyến cáo mới đối với bệnh nhân nội trú thông thường. Trong những nghiên cứu gần đây về vấn đề này, nghiên cứu
2 của Herzig và cộng sự công bố năm 2013 đã áp dụng một phương pháp hoàn toàn mới để đánh giá dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú thông thường [18]. Đây cũng được coi là cơ sở cho các nhà nghiên cứu áp dụng trên thực hành lâm sàng song song với hướng dẫn của ASHP. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong dự phòng loét do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương” với 2 mục tiêu chính sau: 1. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân ICU và bệnh nhân nội trú thông thường theo hướng dẫn của ASHP. 2. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định dự phòng loét tiêu hóa do stress trên bệnh nhân nội trú thông thường theo hướng dẫn của ASHP và khuyến cáo của Herzig và so sánh tương quan giữa hai tài liệu này.
3 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về loét tiêu hóa do stress 1.1.1 Khái niệm bệnh lý loét tiêu hóa do stress Loét tiêu hóa do stress là loại tổn thương cấp tính trên bề mặt niêm mạc đường tiêu hóa khi bệnh nhân trải qua cảm giác căng thẳng hoặc mắc phải các bệnh nặng như: đa chấn thương, phẫu thuật, suy tạng, nhiễm khuẩn hoặc tổn thương tủy sống [1]. Bệnh lý này có thể tiến triển nặng lên và gây tử vong cho bệnh nhân [8]. Loét tiêu hóa có thể hình thành do nhiều nguyên nhân khác nhau. Mỗi nguyên nhân gây ra loét tiêu hóa có vị trí xuất hiện và hình thái vết loét khác nhau. Loét tiêu hóa do stress là những vết loét nông nằm tập trung chủ yếu ở đáy vị và thân vị dạ dày. Loét do sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) tương tự như loét tiêu hóa do stress nhưng tỷ lệ số vết loét và chảy máu trên đường tiêu hóa ít hơn. Loét Cushing do tổn thương hệ thần kinh trung ương là những vết loét đơn và sâu xuất hiện ở dạ dày hoặc tá tràng. Trong khi đó, loét Curling do tổn thương liên quan đến bỏng, về mặt hình thái giống loét tiêu hóa do stress nhưng vị trí xuất hiện thường ở thực quản, dạ dày, ruột non và đại tràng [1]. 1.1.2 Dịch tễ học Theo nhiều nghiên cứu được công bố gần đây, loét tiêu hóa do stress không chỉ xảy ra ở các bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực (ICU) mà còn xuất hiện ở cả bệnh nhân nội trú thông thường [2], [4], [18]. Ban đầu, nguy cơ loét tiêu hóa do stress chỉ gặp ở những bệnh nhân nặng như: bệnh nhân suy hô hấp cần phải thở máy lớn hơn 48 giờ và bệnh nhân có rối loạn đông máu, chủ yếu tập trung ở khoa ICU [8]. Sau đó, nhiều yếu tố khác được chứng minh là nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress, như suy gan, có dự phòng đông máu và tuổi lớn hơn 60, có thể xảy ra ở bệnh nhân nội trú thông thường [18].
4 Một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng được thực hiện bởi Peura và Johnson năm 1985 trên đối tượng bệnh nhân ICU cho thấy tỷ lệ chảy máu ở bệnh nhân không được dự phòng loét do stress lên tới 39% [32]. Một nghiên cứu khác thực hiện trên đối tượng bệnh nhân nội trú thông thường cho thấy có 66,2% bệnh nhân cần phải dự phòng loét do stress [37]. Khi không được dự phòng loét tiêu hóa do stress, có tới 25% bệnh nhân có biến chứng chảy máu rõ ràng [16] và có 0,6 - 5% bệnh nhân có biến chứng chảy máu có ý nghĩa trên lâm sàng [36], [45]. Khoảng 50 - 74% bệnh nhân có những biến chứng này sẽ tử vong, đặc biệt là bệnh nhân mắc kèm các bệnh liên quan đến nhiều cơ quan của cơ thể [39]. Nghiên cứu của Cook và cộng sự năm 2001 thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân (một nhóm có chảy máu và một nhóm không chảy máu đường tiêu hóa) theo 3 phương pháp nghiên cứu khác nhau đều đưa đến một kết luận chung rằng biến chứng chảy máu đường tiêu hóa làm gia tăng nguy cơ tử vong ở người bệnh [7]. 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh loét tiêu hóa do stress Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress được giải thích tương đối rõ ràng như minh họa trong hình 1.1 [40] Một số yếu tố có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress bao gồm các yếu tố bảo vệ như: niêm mạc đường tiêu hóa, chất nhầy, bicarbonat và các yếu tố gây ra loét tiêu hóa như: tăng acid dạ dày và giảm tưới máu niêm mạc đường tiêu hóa [40]. Sự mất cân bằng các yếu tố bảo vệ và yếu tố gây ra loét là nguyên nhân dẫn tới loét tiêu hóa. Khi bệnh nhân có cảm giác bị stress, cơ thể tự động tăng giải phóng catecholamin gây co mạch, đồng thời giảm cung lượng tim và tăng giải phóng cytokin gây viêm. Các tác động này làm cho cơ thể giảm tưới máu nội tạng. Quá trình này làm niêm mạc đường tiêu hóa không được tưới máu thường
5 xuyên nên không được cung cấp oxy đầy đủ gây chết tế bào niêm mạc. Cùng với đó, dạ dày cũng giảm nhu động làm ứ đọng các chất có bản chất acid và tăng thời gian tiếp xúc giữa acid và niêm mạc đường tiêu hóa dẫn tới loét [40]. Một nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng, nồng độ acid dịch vị, nồng độ muối mật và hiện tượng thiếu máu cục bộ cao dẫn tới tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa [35]. Các thành phần bảo vệ như chất nhầy bị suy giảm, cũng làm cho quá trình loét tiêu hóa xảy ra nhanh và mạnh hơn. Cân bằng nội môi của niêm mạc đường tiêu hóa cũng như các cơ chế bảo vệ tế bào bị gián đoạn, điều này xảy ra một phần là do giảm prostaglandin, làm giảm yếu tố có thể ngăn cản hình thành vết loét [40]. Stress Tăng giải phóng catecholamin Giảm cung Tăng giải phóng lượng tim cytokin gây viêm Gây co mạch Giảm tưới máu nội tạng Giảm tiết HCO3 - Giảm tưới máu Giảm nhu động Tăng acid tiếp xúc niêm mạc dạ dày với thành niêm mạc dạ dày Loét tiêu hóa do stress cấp tính Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của loét tiêu hóa do stress [40]
6 1.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân nội trú thông thường và bệnh nhân ICU Các yếu tố làm tăng nguy cơ loét tiêu hóa ở bệnh nhân ICU đã được đề cập rất sớm từ nghiên cứu của Le Gall và cộng sự năm 1976 [26] đến nghiên cứu gần đây của Pimentel và cộng sự năm 2000 [33]. Trong đó, các yếu tố nguy cơ thường liên quan đến các bệnh nặng như: nhiễm khuẩn nặng, thời gian điều trị tại khoa ICU hơn 7 ngày, suy hô hấp [8], [26], [36]. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân ICU được trình bày cụ thể trong bảng 1.1 Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân ICU Yếu tố nguy cơ Bằng chứng Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh Suy hô hấp OR = 15,6; p < 0,001 [8] Rối loạn đông máu OR = 4,3; p < 0,001 [8] Suy gan cấp OR = 6,67; p < 0,001 [11] Suy thận mạn OR = 3,03; p = 0,014 [11] Nồng độ IgA kháng Helicobacter pylori mức độ OR = 1,92; p = 0,021 [11] lớn hơn 1 Shock nhiễm khuẩn p = 0,0175 [33] Nhiễm khuẩn nặng p < 0,001 [26] Đa chấn thương với điểm ISS > 16 OR = 12,6 [38] Chấn thương cột sống OR = 2 [38] Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân Tuổi p = 0,002 [33] Tuổi > 55 OR = 2,4 [38] Thời gian đặt ống sonde dạ dày OR = 2,59; p < 0,001 [11] Nghiện rượu OR = 2,23; p = 0,004 [11]
7 Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa p = 0,0008 [33] Thời gian nằm tại khoa ICU dài hơn 7 ngày p < 0,05 [36] Bên cạnh các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ICU, các nghiên cứu gần đây đề cập đến nhiều yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh nhân nội trú thông thường. Trong đó, có những yếu tố nguy cơ phổ biến trên bệnh nhân thông thường và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân không nặng bao gồm: tuổi > 60, giới tính nam, hút thuốc lá thường xuyên [18], [42]. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nội trú thông thường được trình bày chi tiết ở bảng 1.2 dưới đây. Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân nội trú thông thường Yếu tố nguy cơ Bằng chứng Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh Suy gan OR (95% CI) = 2,1 (1,3 - 3,3) [18] Suy thận cấp OR (95% CI) = 1,9 (1,3 - 2,7) [18] Nhiễm khuẩn huyết OR (95% CI) = 1,6 (1,03 - 2,4) [18] Nằm viện OR (95% CI) = 2,7 (1,8 - 4,1) [18] Dự phòng chống đông OR (95% CI) = 1,7 (1,2 - 2,4) [18] Rối loạn đông máu mà không dùng OR (95% CI) = 2,6 (1,6 - 4,2) [18] thuốc chống kết tập tiểu cầu Rối loạn đông máu có kết hợp 1 thuốc OR (95% CI) = 3,2 (2,0 - 5,3) [18] chống kết tập tiểu cầu Rối loạn đông máu kết hợp 2 thuốc OR (95% CI) = 3,3 (1,6 - 6,6) [18] chống kết tập tiểu cầu Hội chứng mạch vành cấp HR (95% CI) = 2,67 (1,33 - 5,34) [22]
8 Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh Thở máy HR (95% CI) = 5,58 (2,19 - 15,58) [22] Suy hô hấp p < 0,05 [13] Yếu tố nguy cơ liên quan đến thuốc Liều cao corticosteroid p < 0,05 [13] Yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm bệnh nhân Tuổi > 60 OR (95% CI) = 2,2 (1,5 - 3,2) [18] Tuổi > 75 HR (95% CI) = 2,13 (1,02 - 4,47) [22] Nam giới OR (95% CI)= 1,6 (1,1 - 2,2) [18] Tiền sử loét đường tiêu hóa HR (95% CI) = 3,27 (1,28 - 8,34) [22] Người Mỹ gốc Phi RR (95% CI) = 0,90 (0,82 - 0,98) [42] Hút thuốc thường xuyên RR (95% CI) = 1,11 (1,03 - 1,19) [42] Tiền sử bệnh tim mạch RR (95% CI) = 1,32 (1,10 - 1,59) [42] 1.3 Các hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress 1.3.1 Hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress của Hội Dược sĩ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP) Cuối những năm 1990, ASHP đã thành lập một Ủy ban điều trị phụ trách xây dựng các hướng dẫn điều trị và sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và tiết kiệm cho cộng đồng. Nhờ đó, hướng dẫn dự phòng loét tiêu hóa do stress cũng được xây dựng và ban hành để kịp thời đáp ứng nhu cầu này với sự tham gia của Đại học Arizona, Hoa Kỳ và nhiều chuyên gia hàng đầu trên thế giới về lĩnh vực này. 1.3.1.1 Các yếu tố nguy cơ Hướng dẫn của ASHP năm 1999 đề cập đến các yếu tố nguy cơ cũng như chiến lược dự phòng loét tiêu hóa do stress đối với bệnh nhân ICU trên
9 các tiêu chí: đối tượng chỉ định dự phòng, đường dùng và liều dùng của thuốc sử dụng [1]. Các yếu tố nguy cơ của hướng dẫn này được trình bày ở bảng 1.3 sau: Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ gây ra loét tiêu hóa do stress theo ASHP STT Các yếu tố nguy cơ 1 Suy hô hấp phải thở máy trên 48 giờ Rối loạn đông máu: Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/mm3 hoặc thời 2 gian aPTT > 2 lần chứng hoặc giá trị INR > 1.5 Có tiền sử loét hoặc chảy máu tiêu hóa trong vòng một năm trước khi 3 nhập viện. 4 Chấn thương sọ não với điểm Glassgow ≤ 10 5 Đa chấn thương có điểm ISS ≥ 16 6 Tổn thương do bỏng > 35% diện tích cơ thể 7 Cắt gan một phần 8 Chấn thương cột sống 9 Ghép tạng 10 Suy gan Có ít nhất 02 trong số các yếu tố sau: - Tình trạng nhiễm khuẩn - Nằm tại khoa điều trị tích cực trên 1 tuần 11 - Xuất huyết tiêu hóa ẩn kéo dài từ 6 ngày trở lên - Sử dụng liều cao corticosteroid (trên 250mg/ngày hydrocortison hoặc tương đương) 1.3.1.2 Chiến lược dự phòng Đối tượng được dự phòng: các bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ trong bảng 1.3
10 Thời điểm dự phòng: ngay khi các yếu tố nguy cơ xuất hiện Thuốc sử dụng trong dự phòng: các thuốc khuyến cáo dự phòng được trình bày trong bảng 1.4 Bảng 1.4 Thuốc và liều dùng của các thuốc được khuyến cáo trong hướng dẫn của ASHP (1999) Chức năng thận Thuốc Suy giảm chức năng thận bình thường Nếu Clcr < 30ml/phút sử dụng Đường uống, sonde dạ dày, đường uống, sonde dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x Cimetidin hoặc tiêm tĩnh mạch: 300mg x 4 lần/ngày hoặc truyền tĩnh 2 lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch: 50mg/giờ mạch: 25mg/giờ Nếu Clcr < 30ml/phút sử dụng Đường uống, sonde dạ dày, đường uống, sonde dạ dày, tiêm tĩnh mạch: 20mg x 2 Famotidin tiêm tĩnh mạch 20mg/lần/ngày lần/ngày hoặc truyền tĩnh hoặc truyền tĩnh mạch mạch 1,7mg/giờ 0,85mg/giờ Nếu Clcr < 50ml/phút đường Đường uống, sonde dạ dày uống, sonde dạ dày: 150mg 1 tiêm tĩnh mạch: 150mg x 2 Ranitidin hoặc 2 lần/ngày; tiêm tĩnh lần/ngày hoặc truyền tĩnh mạch: 50mg/12-24 giờ; đường mạch 6,25mg/giờ truyền tĩnh mạch 2-4mg/giờ Liều nạp: 40mg. Omeprazol Liều duy trì: đường uống hoặc Không cần hiệu chỉnh sonde dạ dày 20-40mg/ngày Đường uống hoặc sonde dạ Sucralfat Không cần hiệu chỉnh dày: 1g x 4 lần/ngày Thời điểm kết thúc dự phòng: ngay khi các yếu tố nguy cơ được kiểm soát