Khóa luận tốt nghiệp: Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch theo thang điểm Framingham và WHO/ISH ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 – 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:70

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch theo thang điểm Framingham và WHO/ISH ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 – 2021" mô tả được nguy cơ bệnh tim mạch theo thang điểm Framingham và WHO/ISH; đánh giá bước đầu được sự đồng thuận của 2 thang điểm Framingham và WHO/ISH ở các bệnh nhân ĐTĐ type 2.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch theo thang điểm Framingham và WHO/ISH ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 – 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THÚY NHƯ MÔ TẢ NGUY CƠ MẮC BỆNH LÝ TIM MẠCH THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM VÀ WHO/ISH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2020 – 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2022
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược, các thầy cô giáo đã truyền lửa, trang bị cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Chủ nhiệm bộ môn, PGS. TS. Vũ Thị Thơm và các thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện E. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS. Vũ Thị Thơm và ThS. Vũ Vân Nga, những người đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Trân trọng cảm ơn đề tài “Hợp tác nghiên cứu kỹ thuật định lượng một số biomarker ở bệnh nhân bị bệnh võng mạc mắt do đái tháo đường”, mã số nhiệm vụ NĐT.69/CHN/19 – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội; cảm ơn quỹ VIN đã ủng hộ và tạo điều kiện cho em để thực hiện nghiên cứu này. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng để hoàn thành khóa luận này. Song do kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót. Do đó em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô để khóa luận của em được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn.
LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan: Đề tài “Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong 10 năm theo thang điểm Framingham và WHO/ISH ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E năm 2020 – 2021” là đề tài do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn của cán bộ hướng dẫn tốt nghiệp thuộc Trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, đã tham gia hội nghị Khoa học Tuổi trẻ Y Dược năm 2022 do nhà trường tổ chức. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Sinh viên Phạm Thúy Như
CÁC TỪ VIẾT TẮT ACC/ AHA Hiệp hội Tim mạch/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ASCVD Bệnh tim mạch do xơ vữa BMI Chỉ số khối cơ thể CRP Protein phản ứng C ĐTĐ Đái tháo đường eGFR Độ Lọc Cầu Thận ước tính ESC-EASD Hội tim mạch và nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu HATT Huyết áp tâm thu HDL-C Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao IDF Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế ISH Hội tăng huyết áp Quốc tế JNC Liên uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ LDL-C Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp MLCT Mức lọc cầu thận Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol tại Mỹ và NCEP – ATP của Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ở người trưởng thành TNF Yếu tố hoại tử u WHO Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham đối với bệnh nhân nữ Bảng 2 Nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham đối với bệnh nhân nam Bảng 3 Tiêu chuẩn kiểm soát mỡ máu theo khuyến cáo của ESC-EASD 2013 Bảng 3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3.1 Liên quan của một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với các phân mức nguy cơ theo thang điểm Framingham Bảng 3.3.2 Liên quan của một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với các phân mức nguy cơ theo thang điểm WHO/ISH Bảng 3.4 Phân tích kappa đánh giá đồng thuận giữa hai thang điểm
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1 Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Hình 2 Nguy cơ tim mạch 10 năm theo WHO/ISH với bệnh nhân mắc ĐTĐ Hình 3 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo WHO/ISH Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu Biểu đồ 3.2.1 Tỉ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm Framingham Biểu đồ 3.2.2 Tỉ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm Framingham theo giới tính Biểu đồ 3.2.3 Tỉ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm WHO/ISH Biểu đồ 3.2.4 Tỉ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm WHO/ISH theo giới tính
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 2 1.1. Vài nét về bệnh đái tháo đường ............................................................ 2 1.1.1. Khái niệm ....................................................................................... 2 1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................ 2 1.1.2. Chẩn đoán ...................................................................................... 2 1.1.3. Biến chứng ..................................................................................... 3 1.2. Vài nét về bệnh lý tim mạch ................................................................. 5 1.2.1. Khái niệm ....................................................................................... 5 1.2.2. Dịch tễ ............................................................................................ 5 1.2.3. Một số bệnh lý tim mạch ................................................................ 6 1.3. Bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ............................................... 6 1.3.1. Một số đặc điểm bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ............... 6 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 7 1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ................................................................................................ 9 1.4. Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm Framingham ................. 11 1.4.1. Giới thiệu ..................................................................................... 11 1.4.2. Ý nghĩa ......................................................................................... 13 1.4.3. Cách tính ...................................................................................... 13 1.4.4. Tình hình nghiên cứu bệnh tim mạch sử dụng thang điểm Framingham ........................................................................................... 14 1.5. Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm theo WHO/ISH ............. 14 1.5.1. Giới thiệu ..................................................................................... 14 1.5.2. Cách tính ...................................................................................... 15 1.5.3. Tình hình nghiên cứu bệnh tim mạch sử dụng thang điểm WHO/ISH .............................................................................................. 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 17 2.1. Phương pháp nghiên cứu: ................................................................... 17 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................... 17 2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ...................................................................... 17 2.1.3. Thời gian nghiên cứu:................................................................... 17 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu: ................................................................... 17 2.2. Đối tượng nghiên cứu: ........................................................................ 17 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: .................................................................... 17 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ...................................................................... 17 2.3. Sơ đồ nghiên cứu:............................................................................... 18 2.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu: ................................................. 19 2.5. Phương pháp đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch: ................................. 20 2.5. Xử lý số liệu: ...................................................................................... 25 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: ...................................................... 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 26 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 26 3.2. Đánh giá nguy cơ bê ̣nh tim mạch trong 10 năm theo Framingham và WHO/ISH ................................................................................................. 28 3.2.1. Đánh giá nguy cơ bê ̣nh tim mạch trong 10 năm theo Framingham 28 3.2.2. Đánh giá nguy cơ bê ̣nh tim mạch trong 10 năm theo WHO/ISH .. 29 3.3. Mối liên quan giữa nguy cơ bê ̣nh tim mạch trong 10 năm với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................................... 31 3.4. Đánh giá sự đồng thuận giữa thang điểm Framingham và WHO/ISH . 34 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 35 4.1. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch ......................................... 35 4.2. Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham, WHO/ISH và các yếu tố liên quan............................................................. 37 4.3. Đánh giá sự đồng thuận giữa 2 thang điểm Framingham và WHO/ISH .................................................................................................................. 39 KẾT LUẬN .................................................................................................. 42
PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng tăng cùng với sự phát triển dân số, đô thị hóa, tình trạng béo phì, chế độ ăn không hợp lý, lối sống ít vận động. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) ước tính năm 2021 có khoảng 422 triệu người mắc ĐTĐ, tập trung phần lớn ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, đồng thời hàng năm có tới 1,6 triệu người chết vì ĐTĐ [85]. Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), năm 2020 Việt Nam có 3,779,600 ca mắc ĐTĐ, với tỷ lệ người trưởng thành mắc ĐTĐ là 5,7% [48]. Cũng theo IDF, bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Đặc biệt ĐTĐ type 2 có mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch, làm tăng nguy cơ tử vong do các bệnh tim mạch từ 2 đến 4 lần khi so sánh cùng độ tuổi và giới tính [18]. Theo ước tính của WHO, năm 2019 có tới 17,9 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 32% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. 85% số bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch do các nguyên nhân đau tim và đột quỵ. 3/4 trong số đó thuộc các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam [84]. Do vậy, chiến lược đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch nhằm có các kế hoạch điều trị sớm giúp giảm nhẹ nguy cơ tiến triển bệnh cũng như biến chứng là rất quan trọng. Trong số nhiề u phương pháp ước tính nguy cơ tim ma ̣ch đang đươ ̣c sử du ̣ng trong lâm sàng hiện nay, thang điể m của Tổ chức y tế thế giới WHO và Hô ̣i Tăng huyế t áp Quố c tế (International Society of Hypertension) (go ̣i tắ t là thang điể m WHO/ISH) có ưu điể m là đơn giản, dễ áp du ̣ng [61], trong khi đó thang điểm Framingham có ưu điể m là đươ ̣c xây dựng từ những nghiên cứu do ̣c qui mô lớn [32]. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá nguy cơ tim mạch dựa vào cả 2 thang điểm này trên cùng nhóm đối tượng. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu: 1. Mô tả được nguy cơ bê ̣nh tim mạch theo thang điể m Framingham và WHO/ISH 2. Đánh giá bước đầu được sự đồ ng thuâ ̣n của 2 thang điể m Framingham và WHO/ISH ở các bê ̣nh nhân ĐTĐ type 2. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Vài nét về bệnh đái tháo đường 1.1.1. Khái niệm Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA), ĐTĐ được định nghĩa như một bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi nồng độ đường máu cao, do thiếu hụt về tiết insulin, tác động của insulin hoặc cả hai. Việc tăng đường máu mạn tính có liên quan đến nhiều tổn thương ở các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch… Định nghĩa này nhấn mạnh những biến chứng ở cơ quan đích do ĐTĐ gây ra. Trong đó, ĐTĐ type 2 là bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tình trạng đường huyết cao và đề kháng insulin. Đây là vấn đề sức khỏe nhận được sự quan tâm lớn từ cộng đồng [53]. Có tới 90 – 95% bệnh nhân ĐTĐ thuộc type 2 [37]. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn tuổi song đang có xu hướng trẻ hóa, do đó, việc chẩn đoán bệnh và phát hiện sớm các tổn thương cơ quan đích là vấn đề ngày càng được quan tâm [54]. 1.1.2. Dịch tễ Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng tăng cùng với sự phát triển số dân, đô thị hóa, tình trạng béo phì, chế độ ăn không hợp lý, lối sống ít vận động. Ước tính số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ tăng mạnh qua các năm và đạt tới 592 triệu người vào năm 2035 [71]. WHO ước tính năm 2021 có khoảng 422 triệu người mắc ĐTĐ, tập trung phần lớn ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, đồng thời hàng năm có tới 1,6 triệu người chết vì ĐTĐ [85]. Cũng theo WHO, ĐTĐ là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, đặc biệt ở nam giới, tỷ lệ này tăng 80% từ năm 2000 [10]. Theo số liệu của IDF, năm 2020 Việt Nam có 3,779,600 ca mắc ĐTĐ, với tỷ lệ người trưởng thành mắc ĐTĐ là 5.7%. Năm 2021, tỷ lệ đó là 6% và gánh nặng bệnh tật là 418,1 USD/người [48]. 1.1.2. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo ADA 2019 [89]) dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau: 2
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ. Hoặc: - Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO. Hoặc: - HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Hoặc: - Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) với triệu chứng của tăng đường huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân) Nế u không có tăng đường huyế t rõ ràng, nên lă ̣p la ̣i xét nghiê ̣m để xác nhâ ̣n kế t quả. 1.1.3. Biến chứng Ước tính rằng một nửa số bệnh nhân ĐTĐ không nhận biết về tình trạng bệnh của họ và do đó, khả năng có biến chứng cũng cao hơn. Tuân thủ điều trị ĐTĐ có thể giảm trên 10% nguy cơ của các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [44]. Do đó, việc phát hiện sớm nguy cơ của các biến chứng và đưa ra các phác đồ kịp thời là rất quan trọng trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ. 1.1.3.1. Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính gồm có nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm máu và hạ đường huyết, thường xảy ra trên bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém. Hạ đường huyết do những nguyên nhân như tiêm quá liều insulin, thuốc hạ đường huyết đường uống, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng. Khi đó cần điều trị tăng đường huyết nhanh nhất tới an toàn. Nhiễm toan ceton xảy ra khi cơ thể có quá ít insulin, tạo năng lượng thông qua chuyển hóa chất béo, làm tăng lượng ceton trong cơ thể quá cao, gây nên triệu chứng nôn, mất nước và có thể hôn mê. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, có tỷ lệ tử vong từ 10 – 20%, gấp 10 lần so với trường hợp nhiễm toan ceton [70]. 3
1.1.3.2. Biến chứng mạn tính 1.1.3.2.1. Biến chứng mạch máu nhỏ Việc chẩn đoán phát hiện sớm biến chứng mạch máu nhỏ, từ đó đưa ra phác đồ theo dõi điều trị sớm là điều rất cần thiết. Một nghiên cứu về bệnh ĐTĐ tại Anh cho thấy, những bệnh nhân có sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ có ít nguy cơ mắc các biến chứng vi mạch hơn [46]. Biến chứng vi mạch thường gặp là bệnh võng mạc ĐTĐ, một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa. Các nguyên nhân gây giảm hay mất thị lực gồm có phù hoàng điểm do ĐTĐ gây nên giảm thị lực trung tâm, bệnh võng mạc tăng sinh dẫn đến tăng tạo mạch máu mới và mô sợi, gây nên bong võng mạc hoặc xuất huyết thủy tinh thể, xuất huyết tiền võng mạc [37]. Tình trạng nhiễm trùng da đặc biệt nhiễm trùng bàn chân là một trong những biến chứng thường gặp của người bệnh ĐTĐ. Nếu không được điều trị và chăm sóc, tình trạng này có thể tiến triển đến bàn chân Charcot, loét bàn chân và cuối cùng là cắt cụt chân [37]. Do vậy ADA khuyến cáo đánh giá toàn diện bàn chân ít nhất một năm một lần để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ có thể gây loét và cắt cụt chi ở bệnh nhân ĐTĐ [11]. Bệnh thận ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối [14]. Albumin niệu và eGFR là những dấu ấn sinh học thường được sử dụng hiện nay để chẩn đoán và tầm soát bệnh thận ĐTĐ [37]. Biến chứng thần kinh có thể hiện diện ở đầu gần hoặc xa của sợi thần kinh trong bệnh cảnh viêm đơn dây thần kinh, hoặc ảnh hưởng đến hệ thần kinh soma hoặc thần kinh thực vật [19]. Các dây thần kinh bị tổn thương gây các triệu chứng đau, mất cảm giác và đôi khi rối loạn chức năng tình dục ở một số trường hợp. 1.1.3.2.2. Biến chứng mạch máu lớn Tổn thương mạch máu lớn gây nên bệnh tim mạch, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên. Một nghiên cứu hệ thống trên hơn 4500000 bệnh nhân ĐTĐ 4
type 2 toàn thế giới từ năm 2007 đến 2017 cho thấy tỷ lệ 32,2% bệnh nhân mắc bệnh tim mạch; cụ thể 29,1% trường hợp xơ vữa động mạch; 21,2% bệnh tim mạch, suy tim chiếm 14,9%; 7,6% bệnh nhân đột quỵ. Bệnh tim mạch là nguyên nhân của 50,3% ca tử vong ở người bệnh ĐTĐ [35]. Người trưởng thành mắc ĐTĐ có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch gấp 2 đến 3 lần so với người không mắc ĐTĐ. Những bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây có cùng mức nguy cơ hội chứng vành cấp so với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim trước đây mà không mắc ĐTĐ [44]. Bệnh lý động mạch ngoại biên là một trong các nguyên nhân gây nên tình trạng loét bàn chân và cắt cụt chi, đặc trưng bởi tình trạng thuyên tắc động mạch chi dưới, hậu quả làm giảm chức năng chi và có thể gây tàn tật [22]. 1.2. Vài nét về bệnh lý tim mạch 1.2.1. Khái niệm Theo WHO, bệnh tim mạch là nhóm các rối loạn của tim và mạch máu và bao gồm bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh thấp tim và các bệnh khác. Phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao với hơn 80% trường hợp tử vong do bệnh tim mạch là do đau tim và đột quỵ, và một phần ba số ca tử vong này xảy ra sớm ở những người dưới 70 tuổi [84]. 1.2.2. Dịch tễ Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo ước tính của WHO, năm 2019 có tới 17.9 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 32% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. 85% số bệnh nhân tử vong do bệnh tim mạch do các nguyên nhân đau tim và đột quỵ. ¾ trong số đó thuộc các nước thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam. Theo thống kê của trường Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), số người mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi từ năm 1990 (271 triệu ca) và năm 2019 (523 triệu ca) [9]. Do vậy, chiến lược đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch nhằm có các kế hoạch điều trị sớm giúp giảm nhẹ nguy cơ tiến triển bệnh cũng như biến chứng là rất quan trọng. 5
1.2.3. Một số bệnh lý tim mạch - Bệnh lý mạch vành: + Cơn đau thắt ngực: đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, đau mờ nhạt không điển hình, gọi là cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng. + Nhồi máu cơ tim: có khi phát hiện tình cờ trước dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ trên điện tâm đồ, có khi là cơn đau ngực điển hình. Đôi khi chính nhờ dấu hiệu nhồi máu cơ tim mà bệnh ĐTĐ mới được phát hiện. - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu > 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg [75]. Tăng huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2 có thể là do sự đề kháng insulin làm tăng insulin máu. Insulin có tác dụng giữ natri máu đồng thời kích thích tăng tiết catecholamine. Ngoài ra, sự đề kháng insulin còn làm mất khả năng giãn mạch của insulin. Tất cả các yếu tố này có thể gây ra tăng huyết áp. - Bệnh lý mạch não: Nhồi máu não hoặc xuất huyết não với các biểu hiện lâm sàng gồm liệt nửa người, liệt mặt, khó nói, khó nuốt, thất ngôn, …Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não. - Bệnh mạch máu ngoại biên: Triệu chứng bao gồm đau cách hồi; chân lạnh tím đỏ ở phần dưới, ở ngón chân; vết loét, hoại tử, có thể kèm nhiễm khuẩn. 1.3. Bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 1.3.1. Một số đặc điểm bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Theo IDF, bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ dễ có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch nguy hiểm ở độ tuổi trẻ hơn những người không mắc ĐTĐ. Đặc biệt ĐTĐ type 2 có mối liên quan đến các yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch, làm tăng nguy cơ tử vong do các bệnh tim mạch từ 2 đến 4 lần [18]. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch tương đương với người không mắc ĐTĐ mà đã có bệnh tim mạch trước đó [43]. 6
Một nghiên cứu trên những bệnh nhân ĐTĐ không triệu chứng chưa có chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành, được kiểm tra xạ hình tưới máu cơ tim khi gắng sức và theo dõi lâm sàng, phát hiện 22% bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cơ tim thầm lặng với 6% bệnh nhân có hình ảnh kém tưới máu ở mức độ trung bình hoặc nặng. Các yếu tố mạnh nhất dự báo tình trạng kém tưới máu cơ tim có bao gồm giới tính nam và thời gian mắc đái tháo đường [82]. Mức độ kháng insulin, microalbumin niệu thấp và giới tính nữ là những yếu tố giúp giảm sự tiến triển của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong hơn 10 năm. Nghiên cứu của Srinivasan gợi ý rằng các yếu tố này cải thiện tiên lượng của các bệnh tim mạch [81]. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh Tình trạng tăng huyết áp, thừa acid béo tự do và kháng insulin làm tăng sự stress oxy hóa, dẫn đến nhiều tình trạng bệnh lý như viêm mạch, co mạch, huyết khối lòng mạch và xơ vữa mạch máu [44]. Rối loạn chức năng các tế bào nội mô mạch máu dẫn đến tăng tập trung bạch cầu, tăng kết dính tiểu cầu và tăng nồng độ các chất gây co mạch. Các chất trung gian hóa học từ quá trình viêm hoạt hóa sự biểu hiện của phân tử kết dính trên tế bào nội mô và tăng tình trạng oxy hóa LDL cholesterol lớp dưới nội mô [51]. Việc giảm tổng hợp và tăng tốc độ phá hủy nitric oxide bởi các tác nhân oxy hóa làm giảm khả năng giãn mạch máu [79]. 7
Đái tháo đường type II Tăng huyết áp Axit béo tự do Tình trạng kháng insulin Stress oxi hóa Tăng CRP ↑ NO ↑ NF-kB ↑ TF ↑ phân tử bám dính ↑ ET-1 ↑ AP-1 ↑ PAI-1 ↑ bạch cầu mono, ↑ AT11 ↑ NO LDL, tế bào bọt Hẹp lòng mạch Tăng viêm Huyết khối Mảng xơ vữa Tăng huyết áp MCP-1 Hoạt hóa tiểu cầu, Tế bào bọt Tăng cơ trơn mạch máu 1L-1, 1L-6, ICAM đông máu Xơ vữa mạch máu Hình 1. Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [44] Do bị mất đi lớp nội mô, nội mạc không còn đủ khả năng điều hòa trương lực thành mạch máu. Sau đó quá trình tự sửa chữa mạch máu diễn ra nhằm phục hồi sự vững bền thành mạch và từ đó bình thường hóa sức ép thành mạch. Tổn thương tái cấu trúc tại các vi mạch có thể diễn ra từ rất sớm ngay giai đoạn đầu của bệnh [53]. Người ta vẫn cho rằng bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có nguyên nhân do những bất thường ở thượng tâm mạc của mạch vành, cụ thể là do xơ vữa gây nên tình trạng lòng động mạch vành thuyên tắc. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rối loạn chức năng và tái cấu trúc vi mạch vành có thể góp phần vào tiến triển bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ở cả những bệnh nhân chụp mạch vành có kết quả bình thường [53]. 8
1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 1.3.3.1. Tuổi Tuổi thọ trung bình của con người tăng thêm 6 năm qua ba thập kỷ vừa qua, và còn tiếp tục tăng trong tương lai. Lão hóa đóng vai trò quan trọng vì tuổi càng cao thì thời gian tiếp túc với các yếu tố nguy cơ càng lớn, đồng thời, các bệnh liên quan đến tuổi tác khác như rối loạn lipid máu, ĐTĐ càng làm tăng tác động xấu lên hệ thống tim mạch [59]. Nghiên cứu của Alonso và cộng sự đưa ra tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ, suy tim đều tăng dần mỗi 5 năm, khi so sánh với khoảng tuổi từ 35 đến 39 [17]. 1.3.3.2. Rối loạn mỡ máu Giả thuyết cho rằng lipoprotein A làm gia tăng quá trình đông máu, viêm, vận chuyển oxidized phospholipids tiền viêm và làm chậm quá tình tiêu sợi huyết. Dù chưa rõ cơ chế của lipoprotein A làm xơ vữa mạch, một giả thuyết rất được ủng hộ, gồm có việc tích lũy cholesterol liên kết lipoprotein A trong lòng động mạch, chất trung gian phản ứng viêm, vận chuyển oxidized phospholipids tiền viêm, làm chậm quá trình tiêu sợi huyết và tăng đông [42]. Nghiên cứu cho thấy có bằng chứng rõ ràng chỉ ra mức lipoprotein A cao là một yếu tố độc lập dự đoán bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, từ đó khuyến cáo trong thực hành lâm sàng nên kiểm tra mức lipoprotein A cho những bệnh nhân này nhằm tầm soát bệnh tim mạch [28]. Nồng độ triglyceride sau ăn được cho là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch quan trọng hơn là nồng độ triglyceride nhanh [60]. Tăng triglyceride máu là yếu tố nguy cơ độc lập chính của bệnh mạch vành trong các nghiên cứu về vai trò của rối loạn lipid máu đối với sinh bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ ở khu vực Đông Nam Á và tây Thái Bình Dương [26]. Các nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân ĐTĐ chưa hẳn đã có nồng độ LDL cao hơn người bình thường, nhưng thường tăng số lượng của các hạt vi LDL. Chính những hạt vi LDL này làm tăng nguy cơ bệnh xơ vữa cũng như bệnh tim mạch [50]. 9
HDL có vai trò chống viêm, chống oxi hóa và lấy đi các mảnh cholesterol từ các mảng xơ vữa mạch. Do đó, sự thay đổi về số lượng lẫn thành phần của HDL ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan đến việc hình thành và phát triển của các mảng xơ vữa [60]. Trước đây người ta cho rằng nồng độ HDL cao giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch, tuy nhiên gần đây có những nghiên cứu cho rằng nồng độ HDL cao không phải lúc nào cũng có lợi [38]. Theo Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol tại Mỹ và của Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ở người trưởng thành III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel – NCEP ATP III), kiểm soát LDL là mục tiêu chính trong kiểm soát mỡ máu để phòng ngừa các bệnh tim mạch. Tại Việt Nam, cục Khám chữa bệnh bộ Y tế đưa ra mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu cho người bệnh ĐTĐ là khống chế LDL < 100mg/dL nếu chưa có biến chứng tim mạch và < 70 mg/dL nếu đã có biến chứng tim mạch. 1.3.3.3. Béo phì Béo phì từ lâu đã được coi như một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch độc lập. Nhìn chung, chỉ số BMI cho thừa cân giao động từ 25 đến 29,9 kg/m2, trên 30 kg/m2 được coi là béo phì. Đối với người châu Á, chỉ số này sẽ thấp hơn, giao động từ 23 đến 24 kg/m2. Sự gia tăng tích tụ mô mỡ trong cơ thể đòi hỏi hình thành nhiều tân mạch, từ đó kích hoạt các gen liên quan đến tăng tạo tân mạch, chuyển hóa đường, stress oxy hóa tế bào và tăng viêm [74]. Bên cạnh đó, người ta cho rằng giảm cân có liên quan đến sự giảm TNF và CRP, cùng với sự gia tăng adiponectin giúp tăng nhạy cảm với insulin và giảm nguy cơ tim mạch [23]. 1.3.3.4. Tăng huyết áp Tăng huyết áp thường gặp ở những bệnh nhân ĐTĐ và đồng thời là yếu tố nguy cơ chính của các bệnh tim mạch. Bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp có cả biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn nhiều hơn rõ rệt so với những bệnh nhân không kèm theo tăng huyết áp [80]. Kiểm soát huyết áp đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc phòng chống các biến chứng tim mạch ở người bệnh ĐTĐ [86]. Năm 2017, Hội Tim mạch và Trường Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) đưa ra khuyến cáo ở bệnh 10
nhân mắc tiểu đường và tăng huyết áp nên được điều trị bằng thuốc hạ áp cùng với việc thay đổi lối sống, mục tiêu điều trị nhằm đưa huyết áp về dưới 130/80 mmHg, phù hợp với từng bệnh nhân [83]. 1.3.3.5. Hút thuốc lá Các nghiên cứu cho thấy những người tiếp xúc với khói thuốc thụ động gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch, biến chứng vi mạch và giảm tuổi thọ. Ngược lại, cai thuốc giúp giảm đáng kể albumin niệu vi thể, huyết áp, tình trạng rối loạn lipid máu và kháng insulin [44]. Pan (2015) kết luận hút thuốc chủ động làm tăng đáng kể nguy cơ các biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời ngừng hút thuốc có tác động tích cực [67]. 1.3.3.6. Kiểm soát đường máu Đường huyết tăng cao làm tăng các sản phẩm glycat hóa bền vững, gây ảnh hưởng đến nội mô mạch máu và biểu hiện bề mặt của các phân tử kết dính, tăng thu hút bạch cầu đơn nhân và đại thực bào tập trung dưới mảng xơ vữa, đồng thời tăng giải phóng cytokine. Hơn nữa, các sản phẩm glycat hóa bền vững làm tăng endothelin-1 và giảm nitric oxide, từ đó gây tăng co mạch và giảm giãn mạch [73]. 1.3.3.7. CRP Thực tế, trong các bệnh lý như béo phì và ĐTĐ type 2, nồng độ lưu hành trong máu của các dấu ấn viêm như CRP, TNF và interleukin-6 đều tăng. Các hóa chất này gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu bởi chúng gây tăng sản sinh gốc tự do oxy hóa đồng thời giảm hoạt tính của nitric oxide [53]. Nghiên cứu của Cardoso và cộng sự cho thấy mức CRP nền và năm thứ hai trên 3.0 mg/L có liên quan mạnh đến sự xuất hiện của các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 [25]. 1.4. Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm Framingham 1.4.1. Giới thiệu Thang điểm nguy cơ Framingham là thang điểm thường được sử dụng trong các nghiên cứu về bệnh tim mạch, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham, đưa ra vào năm 1998. 11