Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:69

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. Định danh và xác định mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC CHU DIỆU HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC CHU DIỆU HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Giảng viên hƣớng dẫn: TS. NGUYỄN THỊ KHÁNH VÂN ThS. NGUYỄN NHƢ ĐUA HÀ NỘI – 2020
LỜI CẢM ƠN Khi được giao đề tài khóa luận này, tôi có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân của tôi. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Khánh Vân và ThS. Nguyễn Như Đua. Hai Thầy Cô đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thu thập, xử lý số liệu tại bệnh viện và giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng mắc, tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô bộ môn Tai Mũi Họng, Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, cùng các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, bạn bè luôn ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Chu Diệu Hoa
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào trước đó. GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN SINH VIÊN THỰC HIỆN TS. Nguyễn Thị Khánh Vân Chu Diệu Hoa ThS. Nguyễn Như Đua
BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT Computerzied Tomography EPOS European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ VA Végétation Adenoides VMX Viêm mũi xoang
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 3 1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang .................................................... 3 1.1.1. Trên thế giới ............................................................................................... 3 1.1.2. Tại Việt Nam .............................................................................................. 4 1.2. Sơ lược về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em ...................................... 5 1.2.1. Bào thai học mũi xoang .............................................................................. 5 1.2.2. Giải phẫu mũi xoang .................................................................................. 6 1.3. Đặc điểm sinh lý mũi xoang .............................................................................. 11 1.3.1. Sự thông khí ............................................................................................. 11 1.3.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang ........................................................... 12 1.3.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang .................................... 12 1.4. Dịch tễ học bệnh viêm mũi xoang ..................................................................... 12 1.5. Nguyên nhân, sinh lý bệnh học của viêm mũi xoang ........................................ 13 1.5.1. Nguyên nhân ............................................................................................ 13 1.5.2. Sinh lý bệnh học ...................................................................................... 13 1.6. Phân loại viêm mũi xoang .................................................................................. 14 1.7. Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang ...................................................... 14 1.7.1. Viêm xoang cấp tính ................................................................................ 14 1.7.2. Viêm xoang mạn tính ............................................................................... 15 1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em .................................................. 16 1.9. Kháng sinh đồ .................................................................................................... 17 1.9.1. Định nghĩa ............................................................................................... 17 1.9.2. Mục đích của kỹ thuật KSĐ ..................................................................... 17
1.9.3. Kỹ thuật kháng sinh đồ............................................................................. 17 1.9.4. Đọc kết quả KSĐ...................................................................................... 18 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 19 2.1.1. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................ 19 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 19 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................. 19 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................... 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 20 2.2.2. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 20 2.2.3. Các thông số nghiên cứu .......................................................................... 20 2.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................................... 21 2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 22 2.5. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................... 22 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 24 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................................. 24 3.1.1. Tuổi và giới .............................................................................................. 24 3.1.2. Lý do đến khám bệnh ............................................................................... 24 3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 25 3.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................. 25 3.2.2. Bệnh lý các cơ quan lân cận ..................................................................... 29 3.3. Hình ảnh nội soi ................................................................................................. 30 3.3.1. Tình trạng chung của hốc mũi .................................................................. 30 3.3.2. Hình ảnh nội soi khe giữa......................................................................... 30
3.4. Đặc điểm vi khuẩn ............................................................................................. 31 3.4.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ........................................................................ 31 3.4.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ .......................... 33 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 39 4.1. Đặc điểm chung.................................................................................................. 39 4.1.1. Tuổi và giới .............................................................................................. 39 4.1.2. Lý do đi khám bệnh .................................................................................. 40 4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 40 4.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................. 40 4.2.2. Bệnh lý các cơ quan lân cận ..................................................................... 43 4.2.3. Hình ảnh nội soi ....................................................................................... 43 4.3. Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ ................................................................. 44 4.3.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ........................................................................ 44 4.3.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ .......................... 46 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 48 ĐỀ XUẤT ................................................................................................................. 49
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ........................................................24 Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng cơ năng chính ...................................................25 Bảng 3.3. Vị trí chảy mũi .........................................................................................26 Bảng 3.4. Mức độ ngạt mũi ......................................................................................27 Bảng 3.5. Tính chất đau đầu .....................................................................................28 Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng ho ............................................................................28 Bảng 3.7. Bệnh lý các cơ quan lân cận .....................................................................29 Bảng 3.8. Hình ảnh nội soi khe giữa ........................................................................30 Bảng 3.9. Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí ...........................................32 Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm với KS của H.influenzae ..........................................33 Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm với KS của S.aureus .................................................34 Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với KS của S.epidermidis ........................................35 Bảng 3.13.Mức độ nhạy cảm với KS của S.pneumoniae .........................................36 Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với KS của S.mitis ...................................................37 Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với KS của M.catarhalis ..........................................38
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Lý do đến khám bệnh ..........................................................................24 Biểu đồ 3.2. Tính chất chảy mũi ..............................................................................26 Biểu đồ 3.3. Vị trí ngạt mũi .....................................................................................27 Biểu đồ 3.4. Vị trí đau đầu .......................................................................................28 Biểu đồ 3.5. Phân bố các triệu chứng cơ năng khác ................................................29 Biểu đồ 3.6. Tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng ................................ 30 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn ...............................................31
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi .........................................................7 Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách ......................................................................................8 Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm .......................................................9 Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi .................................................................................10 Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang .......................................................11 Hình 1.6. Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang .........................................................14 Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi tai mũi họng ............................................................... 22
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc của mũi và các xoang cạnh mũi. Bởi viêm xoang hiếm khi xảy ra mà không bị viêm niêm mạc mũi đồng thời nên thuật ngữ “viêm mũi xoang” ngày càng trở nên phổ biến và dần thay thế cho thuật ngữ “viêm xoang” [41]. Theo EPOS 2012, tình trạng viêm mũi xoang kéo dài trên 12 tuần được gọi là viêm mũi xoang mạn tính [34]. Mặc dù ít gây biến chứng nặng nề, nguy hiểm cho tính mạng người bệnh, nhưng bệnh tiến triển kéo dài, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, khả năng học tập và lao động…, đặc biệt là trẻ em [32]. Theo thống kê, tỷ lệ viêm mũi xoang tại Mỹ khoảng 16% [43] và ảnh hưởng đến khoảng 31 triệu người Mỹ mỗi năm [35], tại Việt Nam có khoảng 2 – 5 % dân số. Viêm mũi xoang trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm virus, vi khuẩn, dị ứng, vẹo vách ngăn, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản hay chấn thương…trong đó nguyên nhân do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất [13]. Bệnh lý viêm mũi xoang đã được nhiều tác giả trên thế giới cũng như tại Việt Nam nghiên cứu. Tuy vậy, viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em thường khó chẩn đoán do biểu hiện lâm sàng viêm mũi xoang ở trẻ em không rõ ràng như người lớn và nguyên nhân gây ra viêm mũi xoang phức tạp, khó chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm đường hô hấp trên. Trẻ thường bị viêm đường hô hấp trên từ 6 – 8 lần trong năm. Nếu trẻ không được chẩn đoán vầ điều trị kịp thời có thể gây ra các biến chứng nặng nề như viêm tai giữa, viêm màng não, viêm não…[30]. Tại Việt Nam, với đặc trưng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh kém và tình trạng ô nhiễm môi trường trầm trọng đã khiến tỷ lệ viêm mũi xoang ở trẻ em ngày càng gia tăng. Bên cạnh đó, sự tự sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, một số vi khuẩn sinh ra màng biofilm làm cho việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính gặp nhiều khó khăn hơn. Việt Nam nằm ở khu vực có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trên thế giới, vì vậy việc nhận dạng được vi khuẩn gây bệnh và điều trị theo kháng sinh đồ đã góp phần không nhỏ vào thành công trong điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong 1
viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 2. Định danh và xác định mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 2
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 . Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang 1.1.1 . Trên thế giới Sau chiến tranh thế giới thứ 2, viêm mũi xoang bắt đầu được nghiên cứu tỷ mỉ ở cả người lớn và trẻ em bởi các tác giả như: Wballenger (1947), Alemairey (1957), L.Turner’s (1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R (1992). Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang như: Ellen, Slack, Tinkelman… Năm 1981, Ellen và cộng sự nghiên cứu trên 30 trẻ mắc viêm xoang hàm cấp và thấy rằng ho, chảy nước mũi và hơi thở hôi là những dấu hiệu phổ biến nhất. Vi khuẩn phổ biến là S. pneumoniae, H. influenzae, Branhamella catarrhalis [33]. Năm 1989, Tilkelman nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em cho thấy các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập là H. influenza, S. pneumoniae và Branhamella catarrhalis [44]. Năm 1996, Parsons nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang và cho rằng ba tác nhân quan trọng nhất gây viêm mũi xoang trẻ em là: dị ứng, tác nhân môi trường và trào ngược dạ dày thực quản [42]. Năm 2001, Chan J, Hadley J nghiên cứu 83 trẻ với những triệu chứng điển hình của viêm mũi xoang thấy 71% mẫu nuôi cấy dương tính. Phổ biến nhất là Coagulase negative staphylococcus (31% chủng), H. influenza (25%), S. pneumoniae (12%), Moraxella catarrhalis (10%), Pseudomonas aeruginosa (7%), α- hemolytic Streptococci (5%), và S. aureus (3%). Khoảng 39% các chủng Coagulase negative Staphylococcus kháng với penicillin. Khoảng 20% các chủng H. influenzae có men beta-lactamase và 14% các chủng kháng với nhiều loại kháng sinh. Khoảng 12% của 83 bệnh nhân được nuôi cấy dương tính với nhiều chủng vi khuẩn [29]. Năm 2005, Ramadan: Xquang có độ đặc hiệu không cao, CT scanner chỉ dùng khi có biến chứng hoặc có chỉ định phẫu thuật. Điều trị nội khoa bằng kháng sinh vẫn là phương pháp chủ yếu, phẫu thuật chỉ đặt ra trong những trường hợp viễm mũi xoang phức tạp và không đáp ứng với điều trị nội khoa trong một liệu trình dài [43]. 3
Trong một nghiên cứu của Kayse và các cộng sự [39], các vi khuẩn hay gặp trong viêm mũi xoang mạn tính bao gồm S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis và H. influenzae không định týp. 1.1.2 . Tại Việt Nam Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang trẻ em như Trần Hữu Tước (1974), Võ Tấn (1974), Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992). Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện Tai Mũi Họng giai đoạn 1987 – 1992: tiến hành lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy và phân lập vi khuẩn, tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 48,38%, vi khuẩn gặp nhiều nhất là Streptococcus pneumonia (37,5%), tiếp theo là H. influenzae (25%) [9]. Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ em ở Bệnh viện Nhi đồng I giai đoạn 1996 – 1997 có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,7%, trong đó nhiều nhất là H. influenzae (35,36%), tiếp theo là S. pneumoniae (30,5%) và S. aureus (13,4%) [22]. Hà Mạnh Cường (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi viêm xoang mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảy mũi (100%) và ngạt tắc mũi (92,5%) [3]. Nguyễn Thị Bích Hường (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy mũi (48/48), ngạt mũi (48/48), đau đầu (31/48), ngửi kém (15/48), vi khuẩn hay gặp nhất là: S.aureus, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa [15]. Phạm Thị Bích Thủy (2013) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâm sàng hay gặp: chảy mũi (100%), ngạt mũi (97%), ho ngày (82%), hơi thở hôi (81%) [23]. Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em [20]. Lê Thị Hoa (2001) nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của S. pneumoniae, H. influenzae và Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em dưới 5 tuổi: Tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là cao nhất (60%) sau đó đến M. catarrhalis (38,4%) và H. influenzae (31,5%). Về độ nhạy cảm với kháng sinh: S. pneumoniae nhạy cảm cao với Ampicillin (100%), H. influenzae đã giảm nhạy cảm với nhiều kháng sinh, M. catarrhalis đã giảm nhạy cảm với Penicillin (23,8%) 4
nhưng còn nhạy cảm với Co-trimoxazol (88,8%) [12]. Phạm Thị Bích Đào và Phạm Trần Anh (2016) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thấy rằng: chảy mũi, khụt khịt, ho, đau đầu, ngửi kém, ngạt mũi là các dấu hiệu lâm sàng hay gặp. Vi khuẩn thu được phần lớn là Staphylococci (tụ cầu trắng) chiếm 38%. Tiếp đó là S.pneumonia (phế cầu) và H.influenzae chiếm tỷ lệ lần lượt là 29% và 13%. S.aureus (tụ cầu vàng) chiếm 8%. Streptococci, Kelebsiella và P. aeruginosa mỗi loại đều chiếm 4% [7]. 1.2 . Sơ lƣợc về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em 1.2.1 . Bào thai học mũi xoang 1.2.1.1. Sự phát triển của hốc mũi [1] Ở tuần thứ 5 của phôi kỳ, phần đầu tiên của các hốc mũi tương lai đã xuất hiện. Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xương khẩu cái và vách ngăn mũi sẽ ngăn chia miệng nguyên thủy ra hốc miệng ở dưới và 2 hốc mũi ở trên. Đến tuần thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành. Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi, mỏm móc, bóng sàng từ tuần thứ 21 của phôi thai. Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí. Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ sẽ lập tức gây tắc mũi ngay. Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau của đuôi cuốn dưới. 1.2.1.2 . Sự phát triển các hốc xoang mặt [24,26] Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành. Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của hốc mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi. Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng. Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước. Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm. Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương bướm để hình thành xoang bướm. Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang. 5
Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư của bào thai nằm trong xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, đến tháng thứ 3, thứ 4 thì hình thành hốc sâu, tháng thứ 6 phát triển rộng ra và được phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của hệ thống răng. Khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5 – 6 tuổi mới thực sự hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển. Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm răng. Ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm mũi xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng. 1.2.2 . Giải phẫu mũi xoang 1.2.2.1. Giải phẫu mũi [1] 1.2.2.1.1 . Tháp mũi Mũi ở giữa mặt và giống như một cái tháp rỗng để đứng. Tháp mũi gồm 2 phần: phần cứng và phần mềm. * Phần cứng: có xương và sụn. - Phần xương: 2 xương chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ mũi hình thành vòm mũi. Ngành lên của xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi của xương trán. - Phần sụn: gồm sụn tam giác, sụn cánh mũi và sụn tứ giác. * Phần mềm: gồm có da, tổ chức liên kết và cơ. Da dính vào xương một cách lỏng lẻo nhưng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có nhiều tuyến bã nhờn. 1.2.2.1.2 . Hốc mũi Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài. a. Thành trên Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [14]. b. Thành ngoài 6
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương. c. Các cuốn mũi Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp [14]. Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang. 1. Xoang trán 9. Thềm mũi 16. Mảnh ngang 22. Phần nền xương chẩm xương khẩu cái 2. Xoăn mũi trên 10. Tiền đình mũi 23. Hạnh nhân hầu 17. Ngách hầu 3. Ngách mũi trên 11. Ngách mũi dưới 24. Xoang bướm 18. Lỗ vòi tai 4. Xoăn mũi giữa 12. Mỏm khẩu cái 25. Tuyến yên trong hố yên (Eustachi) xương hàm trên 5. Đê mũi 26. Lỗ xoang bướm 19. Gờ vòi 13. Ống răng cửa 6. Tiền đình ngách mũi giữa 27. Ngách bướm sàng 20. Lỗ mũi - hầu 14. Lưỡi 7. Nách mũi giữa 21. Mạc hầu - nền 15. Khẩu cái mềm 8. Xoăn mũi dưới Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [10] d. Các ngách mũi 7
- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái. - Ngách mũi giữa: Có4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách. + Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau [14]. + Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian,thành trước bám ngang vào mái trán- sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. + Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm. + Phức hợp lỗ ngách: Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách [17] Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. - Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau. 1.2.2.2. Giải phẫu các xoang Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, ở xung quanh hốc mũi và thông với hốc mũi. Các hốc xương này được lót bởi các lớp niêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp. Ở người trưởng 8
thành có năm đôi xoang được chia thành hai nhóm: Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước. Các xoang này được dẫn lưu qua khe mũi giữa của hốc mũi. Nhóm xoang sau: xoang bướm và xoang sàng sau. Các xoang này được dẫn lưu qua khe trên của hốc mũi * Xoang hàm (maxillary sinus): là xoang lớn, nằm trong thân xương hàm trên và mở thông vào ngách mũi giữa. Đáy của xoang này nằm thấp hơn nền hốc mũi khoảng 0,5–1 cm nên mủ dễ bị ứ đọng. Xoang hàm có 4 thành. Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [41] * Các tiểu xoang sàng (ethmoidal cells): Có từ 4-17 hốc khí trong mê đạo sàng được xếp làm 3 nhóm: nhóm trước và giữa đổ vào ngách mũi giữa, nhóm sau đổ vào ngách mũi trên. * Xoang trán (frontal sinus) nằm trong phần trai trán và đổ vào ngách mũi giữa. * Xoang bướm (sphenoidal sinus): nằm trong thân xương bướm và đổ vào ngách bướm sàng rồi đổ vào ngách mũi trên. 9