Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:53

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận nghiên cứu: Khảo sát nồng độ microalumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ microalbumin niệu với creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận, nồng độ glucose máu, giai đoạn bệnh thận mạn và chỉ số albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA có tổn thƣơng thận. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ----------***---------- VŨ THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MICROALBUMIN NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƢƠNG THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ----------***---------- NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MICROALBUMIN NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƢƠNG THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. BÙI TUẤN ANH ThS.BS. VŨ VÂN NGA HÀ NỘI – 2020
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dƣợc, các thầy cô giáo đã truyền lửa, trang bị cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Chủ nhiệm bộ môn, TS. Vũ Thị Thơm và các thầy cô giáo Bộ môn Y Dƣợc học cơ sở, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, khoa Nội tiết, Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS. Bùi Tuấn Anh và ThS. Vũ Vân Nga, những ngƣời thầy cô đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên do kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận đƣợc sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em đƣợc hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! 1
LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài ―Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp có tổn thƣơng thận‖ là đề tài do bản thân em thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Ngọc Vũ Thị Bích Ngọc 2
CÁC TỪ VIẾT TẮT ACR Tỉ lệ albumin/creatinin nƣớc tiểu (albumin – creatinin ratio) ADA Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kì (American Diabetes Association) CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention) ĐTĐ Đái tháo đƣờng KDIGO Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) KDOQI Hội Đồng Lƣợng Giá Về Hiệu quả Điều trị (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) MLCT Mức lọc cầu thận MLCTCre Mức lọc cầu thận dựa vào creatinin NKF Tổ chức bệnh thận quốc gia (National Kidney Foundation) THA Tăng huyết áp WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) 3
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VIII Bảng 1.2. Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận Bảng 1.3. Tiên lƣợng bệnh thận mạn theo albumin và mức lọc cầu thận Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân trong nhóm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.2. Tuổi trung bình của các đối tƣợng nghiên cứu ở các nhóm Bảng 3.3. phân loại nhóm bệnh theo độ tuổi Bảng 3.4. Một số bệnh lý kèm theo của nhóm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.6. Nồng độ MAU theo nhóm bệnh Bảng 3.7. Nồng độ MAU theo giới Bảng 3.8. Nồng độ trung bình của MAU phân loại theo MLCT ở từng nhóm đối tƣợng NC Bảng 3.9. Nồng độ MAU và Creatinine huyết thanh ở nhóm có mức lọc cầu thận lớn hơn 60mL/phút/1,73m2 Bảng 3.10. Nồng độ MAU theo glucose nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA- ĐTĐ typ2 Bảng 3.11.Phƣơng trình mối tƣơng quan giữa MAU với creatinine huyết thanh ở các nhóm nghiên cứu Bảng 3.12. Phƣơng trình mối tƣơng quan giữa MAU với MLCT ở các nhóm nghiên cứu. Bảng 3.13. Nồng độ MAU theo ACR 4
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ HÌNH ẢNH Hình 1: Sinh lý bệnh thận ĐTĐ typ 2 Hình 2: Sinh lý bệnh tổn thƣơng thận do tăng huyết áp Hình 3: Tiến triển của bệnh thận đái tháo đƣờng Hình 4: Số lƣợng đối tƣợng nghiên cứu theo từng nhóm Hình 5. Đồ thị biểu diễn tƣơng quan giữa nồng độ Microalbumin niệu và creatinin huyết thanh Hình 6. Đồ thị biểu diễn tƣơng quan giữa nồng độ Microalbumin niệu và mức lọc cầu thận 5
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 8 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................... 9 1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 và tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng ................ 9 1.1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 ...................................................................... 9 1.1.2. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng typ 2. .................................... 11 1.2. Tăng huyết áp và tổn thƣơng thận do tăng huyết áp ............................ 14 1.2.1. Tăng huyết áp. .............................................................................. 14 1.2.2. Tổn thƣơng thận do tăng huyết áp. ............................................... 17 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA. .. 18 1.3.1. Chẩn đoán và các giai đoạn bệnh thận mạn do ĐTĐ typ 2 và THA.18 1.3.2. Các phƣơng pháp đánh giá tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA.20 1.4. Nồng độ Microalbumin niệu để đánh giá tổn thƣơng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA. .................................................................................. 22 1.4.1. Đại cƣơng về Microalbumin niệu. ................................................ 22 1.4.2. Microalbumin niệu trong vai trò là chất chỉ điểm tổn thƣơng ....... 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25 2.1.Đối tƣợng nghiên cứu. ......................................................................... 25 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................... 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................... 25 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu. .................................................................... 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ................................................................... 25 2.2.3. Thời gian nghiên cứu. ................................................................. 26 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu .................................................................. 27 6
2.2.5. Xử lý số liệu ............................................................................... 27 2.3.Vấn đề và đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 28 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ................................................... 29 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng. ................................................ 29 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ....................................... 31 3.3. Nồng độ MAU ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu. .................................. 34 3.3.1. Nồng độ MAU theo giới. ............................................................. 34 3.3.2. Nồng độ MAU ở các nhóm theo tổn thƣơng thận ......................... 35 3.4. Mối liên quan giữa Microalbumin niệu và một số yếu tố. ................... 37 3.5. Nồng độ MAU và chỉ số ACR ........................................................... 39 KẾT LUẬN .................................................................................................. 41 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 41 7
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA) là các bệnh mạn tính gây gánh nặng lớn cho toàn thế giới và hiện nay có xu hƣớng gia tăng. Đái tháo đƣờng, tăng huyết áp gây ra nhiều biến chứng mạn t nh nguy hiểm bao gồm biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Biến chứng thận ĐTĐ là biến chứng vi mạch có tỉ lệ mắc cao, luôn ở mức khoảng 20-40%, trong khi đó THA là nguyên nhân suy thận thứ hai sau ĐTĐ tại Mỹ, chiếm 26%[38]. Đây là hai nguyên nhân hàng đầu gây suy thận ở quốc gia này. Biến chứng thận là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh đái tháo đƣờng và tăng huyết áp. Tại Việt Nam, theo thống ê của một số tác giả tỉ lệ [14] biến chứng thận tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30 . Bệnh thận do ĐTĐ và THA đƣợc chẩn đoán theo Hội thận học quốc tế (KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes) và đƣợc xác định bằng mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60 mL/phút/1,73m2 hoặc qua sinh thiết thận. Chỉ số Albumin niệu đơn thuần chƣa chẩn đoán xác định bệnh thận, tuy nhiên với một số bệnh nhân đái tháo đƣờng và tăng huyết áp giúp đánh giá sự tiến triển của bệnh thận theo thời gian. Theo Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ, Albumin niệu đƣợc coi nhƣ mar er đánh giá quá trình tổn thƣơng thận trên lâm sàng [40]. Ở VN chƣa có nhiều nghiên cứu về chỉ số MAU ở bệnh nhân ĐTĐ và THA, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận” với mục tiêu: 1. Khảo sát nồng độ microalumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ microalbumin niệu với creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận, nồng độ glucose máu, giai đoạn bệnh thận mạn và chỉ số albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA có tổn thƣơng thận. 8
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 và tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng 1.1.1. Đái tháo đƣờng typ 2 1.1.1.1. Tổng quan về đái tháo đƣờng typ 2 Định nghĩa của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì (ADA - American Diabetes Association) ―ĐTĐ là nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trƣng bởi tăng đƣờng máu - là hậu quả của thiếu sót trong tiết insulin, hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Tăng đƣờng máu mạn t nh trong ĐTĐ liên quan tới sự phá hủy dài kì, rối loạn chức năng và suy các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và hệ mạch máu‖ nhấn mạnh các cơ quan đ ch chịu tổn thƣơng do ĐTĐ. Cơ chế sự tăng đƣờng huyết liên quan đến quá trình phá hủy tự miễn của các tế bào β tuyến tụy dẫn đến sự thiếu hụt insulin và /hoặc sự giảm đáp ứng thụ thể với insulin trên bề mặt tế bào[42]. Dựa theo cơ chế tăng đƣờng huyết, ĐTĐ đƣợc chia làm hai loại typ 1 và typ 2, trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm 90% số bệnh nhân ĐTĐ, thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn hi đã có nhiều biến chứng gây nên ảnh hƣởng lớn đến bệnh nhân[8]. Ngoài ra, tăng đƣờng máu liên quan đến thời kì mang thai còn gọi là ĐTĐ thai ì. Triệu chứng của ĐTĐ do đƣờng máu tăng cao bao gồm, uống nhiều, gầy nhiều, ăn nhiều, đái nhiều. Việc không kiểm soát đƣợc đƣờng huyết dẫn đến hôn mê do nhiễm toan ceton hay tăng áp lực thẩm thấu đe dọa tính mạng ngƣời bệnh[42]. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu, năm 2006 có 246 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Còn theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2025 sẽ có 300-330 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, chiếm 5,4% dân số toàn cầu[9]. Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1 trong số dân trên 15 tuổi. Năm 1999 – 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cƣờng cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42% trong số dân trên 15 tuổi[6]. T nh đến hết năm 2017, ở Việt Nam có khoảng 3,54 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, tƣơng đƣơng 5,5 dân số[32]. Tỉ lệ mắc mới của ĐTĐ có xu hƣớng tăng chung của cả thế giới và của Việt Nam đƣa tới hàng loạt thách thức cho y tế và kinh tế của các nƣớc. 9
 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2019[34] : đáp ứng một trong 4 tiêu chuẩn sau: -Glucose máu lúc đói (lấy máu tĩnh mạch) ≥ 7mmol/L (126mg/dL) (sau 8h không dung nạp calo) (đo 2 lần khác nhau). -Glucose máu sau 2h uống 75g glucose (nghiệm pháp dung nạp glucose) ≥ 11,1 mmol /L (200mg /dL). - HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol). (Xét nghiệm phải đƣợc thực hiện ở phòng thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế). - Glucose máu bất ì ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL) và có các biểu hiện tăng đƣờng huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân). 1.1.1.2. Các biến chứng của đái tháo đƣờng typ 2. Theo IDF, trong năm 2015 trên thế giới có gần 415 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, và con số này dự t nh tăng hơn 640 triệu ngƣời mắc đến năm 2040. Ƣớc tính khoảng một nửa bệnh nhân không phát hiện ra bệnh, do đó hi chẩn đoán bệnh thƣờng kèm theo các biến chứng. ĐTĐ là nguyên nhân dẫn đến gần 5 triệu cái chết trên toàn thế giới trong năm 2015 mặc dù ngân sách của y tế dành tới 12 để giải quyết các vấn đề của bệnh cùng các biến chứng kèm theo[43]. Tăng đƣờng huyết mạn tính là nguyên nhân tổn thƣơng nhiều cơ quan trong cơ thể bao gồm các biến chứng mạn tính và cấp tính.  Các biến chứng mạn t nh: lƣợng đƣờng máu tăng cao trong nhiều năm dẫn đến tổn thƣơng các cơ quan trong cơ thể nhƣ mắt, thận, thần kinh, da, tim và mạch máu. Bênh nhân ĐTĐ typ 2 sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng da đặc biệt là bàn chân, và là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận ở các nƣớc phát triển[52]. Tổn thƣơng mắt ở ĐTĐ typ 2 bao gồm các bệnh lý về xuất huyết, xuất tiết võng mạc, tổn thƣơng thần kinh thị giác dẫn đến suy giảm thị lực[21]. Tổn thƣơng tim và mạch máu có thể gây tử vong nhƣ bệnh mạch vành và đột quỵ. Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt có kèm theo huyết áp cao và rối loạn lipid. Bệnh thận ĐTĐ chủ yếu do sự phá hủy các mao mạch ở cầu thận làm giảm mức lọc cầu thận và gây tiểu protein[52]. Các dây thần 10
inh trong cơ thể bị tổn thƣơng gây đau, ngứa rát và mất cảm giác, ở nam giới có thể dẫn đến sự rối loạn cƣơng dƣơng. Ngoài ra, ĐTĐ typ 2 gây ra táo bón, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ và các vấn đề trong quá trình mang thai[21].  Biến chứng cấp tính: xảy ra hi đƣờng máu quá thấp hoặc quá cao khiến cơ thể không tự điều hòa đƣợc, bao gồm: hạ đƣờng huyết, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, và hôn mê do nhiễm toan ceton. Hạ đƣờng huyết xảy ra hi lƣợng đƣờng trong máu quá thấp dƣới 4mmo/L bao gồm các triệu chứng nhƣ mệt mỏi, vã mồ hôi, tăng nhịp tim. Nguyên nhân chủ yếu là do tác dụng phụ của các thuốc hạ đƣờng huyết nhƣ insulin, sulfonyurea, …. Khi đó cần phải điều trị để ngăn chặn đƣờng máu xuống thấp ở mức nguy hiểm[39]. Ngƣợc lại, tăng áp lực thẩm thấu xảy ra khi mức đƣờng huyết rất cao trên 40mmol/L dẫn đến buồn nôn, mất nƣớc, sốt và hôn mê. Đề phòng biến chứng tăng áp lực thẩm thấu bằng cách thƣờng xuyên kiểm tra đƣờng huyết để duy trì đƣờng huyết ổn định [45]. Nhiễm toan ceton xảy ra hi cơ thể có quá ít insulin, cơ thể tăng quá trình thoái hóa chất béo để sử dụng năng lƣợng làm tăng lƣợng ceton trong máu. Biến chứng này hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, tuy nhiên cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở giai đoạn muộn khi tế bào β của tuyến tụy suy giảm[39]. 1.1.2. Tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng typ 2. ĐTĐ typ 2 là nguyên nhân phổ biến nhất của suy thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối trên thế giới[31]. Tại Mỹ, có 29 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và trong đó có 40 có bệnh thận ĐTĐ[35]. Trong năm 2011, tổ chức y tế Medicare tại Mỹ dành tới 25 tỷ USD để chăm sóc bệnh nhân thận ĐTĐ[22]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh thận ĐTĐ dao động từ 27,6 tới 39,6% trong quần thể bệnh nhân ĐTĐ[3, 5, 38]. Do đó chẩn đoán và phát hiện sớm bệnh thận ĐTĐ mang lại nhiều lợi ích đặc biệt là các nƣớc đang phát triển. Các giai đoạn tiến triển inh điển của bệnh thận ĐTĐ bao gồm tăng mức lọc cầu thận, microalbumin niệu, giảm mức lọc cầu thận và cuối cùng là suy thận giai đoạn cuối phải tiến hành chạy thận [56]. Bệnh nhân tiểu đƣờng typ 2 đang đƣợc lọc máu duy trì đòi hỏi nguồn tài ch nh cao hơn đáng ể so với những ngƣời mắc 11
bệnh thận giai đoạn cuối không mắc bệnh tiểu đƣờng. Hơn nữa, nhóm bệnh nhân này có tiên lƣợng rất xấu trong lọc máu do tỷ lệ tử vong rất cao bởi các biến cố tim mạch. Để đảm bảo hiệu quả điều trị và ngăn chặn sự phát triển của bệnh thận đái tháo đƣờng cần hiểu biết toàn diện sinh lý bệnh thận do đái tháo đƣờng[26]. 1.1.2.1. Sinh lý bệnh của tổn thƣơng thận do đái tháo đƣờng. Hình 1: Sinh lý bệnh[25] thận ĐTĐ typ 2 Tổn thƣơng thận trong ĐTĐ typ 2 là một quá trình phức tạp, bao gồm rất nhiều yếu tố di truyền, các chất chuyển hóa trung gian và yếu tố huyết động, …tác động lên hai loại tế bào là tế bào gian mao mạch (mesangium - là các tế bào cơ trơn có thể thay đổi hình dạng nằm giữa các mao mạch. Chúng điều hòa dòng máu bằng cách co và bài tiết chất nền ngoại bào, prostaglandin, cytokines và loại bỏ các protein và phân tử mắc ở màng đáy cầu thận hoặc màng lọc) và các tế bào có chân (podocyte – là tế bào có chân bao quanh mao mạch cầu thận. Các chân của các tế bào podocyte cạnh nhau móc nối với nhau tạo thành các rãnh lọc nhỏ) dẫn đến suy thận thông qua ba loại tổn thƣơng đó là tiểu đạm, viêm cầu thận và xơ mô kẽ ống thận. 12
 Tổn thƣơng tế bào podocyte: ĐTĐ typ 2 làm tăng đƣờng máu, thay đổi cơ chế huyết động và cơ chế chuyển hóa làm tăng cao nồng độ các chất nhƣ AGEs (advenced glycosylation end products), ANG II (Angiotensin II), ROS (reaction oxidative stress), TGF-β (Transforming growth factor ß1), cơ chế co mạch dẫn đến tổn thƣơng các tế bào podocyte làm giảm tiết protein nerphrin do đó dẫn đến sự mở rộng lỗ lọc tạo bởi các chân của tế bào. Ngoài ra, sự phát triển của các yếu tố tăng trƣởng thành mạch cũng làm dày màng đáy cầu thận (GBM- glomerular basement membrane) và tiểu protein dẫn đến teo ống thận và xơ hóa mô ẽ. Angiotensin 2 cũng gây ức chế protein nephrin và tăng TGF-β có nguồn gốc từ tế bào gian mao mạch cầu thận và tế bào nội mô cầu thận có thể dẫn đến sự chết theo chƣơng trình của tế bào podocyte làm phát triển quá trình viêm cầu thận. Hơn nữa, sự phát triển quá mức của yếu tố tăng trƣởng mạch máu làm tăng huyết động cầu thận, dẫn đến sự thay đổi cấu trúc màng đáy cầu thận, ức chế tiết nephrin làm kém hấp thu protein làm tăng protein niệu[25].  Tổn thƣơng tế bào gian mạch: sự mở rộng của vùng tế bào gian mạch là sự thay đổi cấu trúc sớm nhất trong bệnh thận đái tháo đƣờng. Điều này đƣợc gây ra bởi sự tăng sự lắng đọng các chất nền ngoại bào và phì đại các tế bào gian mạch. Các nghiên cứu về mối quan hệ chức năng cấu trúc cho thấy mối tƣơng quan nghịch đảo có ý nghĩa cao giữa mức lọc [18] cầu thận và sự mở rộng của các tế bào gian mạch . Các nghiên cứu chứng minh cơ chế tăng đƣờng huyết làm phì đại các tế bào gian mạch ở cấp độ phân tử[28, 29] và sau một thời gian ngắn tăng đƣờng huyết, các tế bào gian mạch tiếp xúc với đƣờng máu cao sẽ t ch đọng trong pha G1 của chu kỳ tế bào thông qua xóa gen P27 [28, 29] làm suy giảm lƣợng đƣờng máu và làm phì đại tế bào gian mạch[27]  Yếu tố di truyền: Các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với sự phát triển bệnh thận đái tháo đƣờng. Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy: những bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu thì bố mẹ có HA động mạch cao hơn HA động mạch của bố mẹ những BN không có protein niệu. Nguy cơ tƣơng đối 13
của bệnh thận trên lâm sàng vào khoảng 3,3 nếu có một trong hai ngƣời bố hoặc mẹ có tăng huyết áp. Nhƣ vậy tăng huyết áp không chỉ là biến chứng bệnh thận do đái tháo đƣờng mà đã là yếu tố có sẵn, tiềm ẩn, nó có thể xuất hiện rất sớm ở cả bệnh nhân typ 1 và typ 2 khi albumin niệu còn bình thƣờng[4]. Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch, sẽ tăng nguy cơ về biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, ngƣợc lại cũng làm tăng khả năng bị bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có biến chứng thận[38]. 1.2. Tăng huyết áp và tổn thƣơng thận do tăng huyết áp 1.2.1. Tăng huyết áp. 1.2.1.1. Tổng quan về tăng huyết áp. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO - World Health Organization), huyết áp là áp lực của dòng máu lên thành động mạch, tăng huyết áp khi áp lực dòng máu tăng quá cao và bệnh tăng huyết áp đƣợc định nghĩa hi đo huyết áp ở hai ngày khác nhau, chỉ số huyết áp tâm thu (HATT) ở cả hai ngày là ≥140 mmHg và / hoặc chỉ số huyết áp tâm trƣơng (HATTr) ở cả hai ngày là ≥90 mmHg. THA chia ra làm ba loại cơ bản là tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn. THA tâm thu đơn độc khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr
 Phân độ tăng huyết áp. Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VIII [60] Khái niệm HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Huyết áp bình thƣờng
quan hác trong cơ thể làm tâm thất dày lên. Một phần tâm thất trái dày lên làm tăng nguy cơ suy tim hoặc đột tử do tim[51].  Tổn thƣơng não: tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quỵ não. Tùy thuộc vào vùng não bị tổn thƣơng sẽ dẫn đến các vấn đề về ngôn ngữ, tầm nhìn, vận động và cảm giác. Những tổn thƣơng này có thể là tạm thời nếu dòng máu đƣợc hồi phục hoặc có thể là vĩnh viễn nếu các tế bào não chết[41].  Tổn thƣơng thận: khoảng 20% bệnh nhân THA cũng có bệnh về thận. Mao mạch tại cầu thận có chức năng cung cấp oxy và chất dinh dƣỡng cho thận đồng thời lọc các chất thải ra khỏi cơ thể. Khi các mao mạch này bị tổn thƣơng hoặc bị tắc dẫn đến làm giảm mức lọc cầu thận, protein niệu và cuối cùng là suy thận[41].  Tổn thƣơng mắt: tổn thƣơng mạch máu nhỏ cung cấp máu cho mặt có thể dẫn đến bệnh võng mạc gây xuất tiết và xuất huyết võng mạc, mờ mắt và suy giảm thị lực. Nếu bệnh nhân có mắc kèm theo cả ĐTĐ thì sẽ làm tăng các nguy cơ này. Ngoài ra, tổn thƣơng thần kinh thị giác do tổn thƣơng các mạch máu nuôi dƣỡng thần inh này cũng làm tăng mắc bệnh võng mạc, nặng hơn có thể gây mất thị lực hoàn toàn[51].  Tổn thƣơng hác: t máu đến các cơ quan sinh dục có thể gây ra rối loạn cƣơng dƣơng ở nam giới và giảm ham muốn tình dục ở phụ nữ. Ngoài ra, tăng huyết áp còn gây ra bệnh mạch máu ngoại biên, chuột rút, loãng xƣơng, hó ngủ[41]. 16
1.2.2. Tổn thƣơng thận do tăng huyết áp. 1.2.2.1. Sinh lý bệnh tổn thƣơng thận do tăng huyết áp. Tăng huyết áp Tăng áp lực Biến đổi tế bào Tái cấu trúc trong lòng mạch nội mô mạch máu mạch máu Xơ hóa mạch thận Tổn thƣơng thận Hình 2: Sinh lý bệnh tổn thương thận do tăng huyết áp[16]. Tổn thƣơng thận do tăng huyết áp chủ yếu là do tổn thƣơng mạch máu dẫn tới xơ hóa thận. Tăng huyết áp hệ thống mạn tính gây tổn thƣơng mạch máu liên quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu. Ở thận, tổn thƣơng sớm ở các mạch máu trƣớc cầu thận và động mạch đến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận. Tổn thƣơng động mạch cầu thận trƣớc là đặc trƣng của tổn thƣơng do tăng huyết áp, nhƣng hông đặc hiệu vì còn thấy trong bệnh lý mạch máu thận. Trong xơ mạch thận lành tính, tổn thƣơng cơ bản là hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tới tổn thƣơng búi mao mạch cầu thận. Trong xơ mạch thận ác t nh, đặc trƣng cơ bản là tổn thƣơng 17
lớp áo nội mạc. Tế bào nội mạc có chỗ bong khỏi màng nên tạo ra các khoang đƣợc lấp đầy từ các chất trong huyết tƣơng và collagen, gây hẹp lòng động mạch. Ngoài ra, còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu. Giai đoạn đầu của tăng huyết áp, thấy tăng lƣu lƣợng dòng máu qua thận, làm xuất hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm dần dần dẫn tới suy thận.Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mạch trƣớc cầu thận và trong cầu thận, gây hẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu và suy thận cấp. 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA. Tổn thƣơng thận do ĐTĐ typ 2 và THA là nguyên nhân thƣờng gặp của bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Tổn thƣơng thận do ĐTĐ và tăng huyết áp là nguyên nhân phổ biến đƣa đến lọc máu lần lƣợt chiếm 50,1% và 27% [55]. 1.3.1. Chẩn đoán và các giai đoạn bệnh thận mạn do ĐTĐ typ 2 và THA. Chẩn đoán và phân chia giai đoạn tổn thƣơng thận trong ĐTĐ cũng giống nhƣ trong bệnh thận mạn nói chung. Bệnh thận mạn đƣợc định nghĩa là bất thƣờng về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại dài hơn 3 tháng, với các ảnh hƣởng tới sức khỏe. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (mỗi tiêu chuẩn tồn tại dài hơn 3 tháng) [49]: - Có các dấu ấn của tổn thƣơng thận (một hoặc nhiều hơn):  Albumin niệu (AER ≥ 30mg/24h; ACR ≥ 30 mg/g (≥ 3mg/mmol))  Cặn nƣớc tiểu bất thƣờng  Điện giải hoặc bất thƣờng khác do rối loạn của ống thận  Bất thƣờng xác định bởi mô học  Bất thƣờng cấu trúc xác định bởi hình ảnh  Có tiền sử ghép thận - Giảm mức lọc cầu thận: mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2  Tiến triển bệnh thận đái tháo đƣờng 18