Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

Chia sẻ: Buctranhdo Buctranhdo | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:164

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ ĐÌNH NGUYÊN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN CÓ KÍCH THƯỚC LỚN HƠN 2CM BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ ĐÌNH NGUYÊN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN CÓ KÍCH THƯỚC LỚN HƠN 2CM BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS TS VŨ LÊ CHUYÊN 2. PGS TS LÊ ANH TUẤN HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lê Đình Nguyên
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3 1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da ............. 3 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan ................................................................... 3 1.1.2. Hệ thống đài - bể thận ....................................................................... 6 1.1.3. Mạch máu, thần kinh ....................................................................... 12 1.2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ......................... 16 1.2.1. Sơ lược lịch sử quá trình phát triển .................................................. 16 1.2.2. Vai trò của phương pháp lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận kích thước lớn................................................................................. 16 1.2.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan ........................................... 17 1.3. Ảnh hưởng chức năng thận sau mổ và vai trò của xạ hình thận trong đánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da ..................... 27 1.3.1. Các nghiên cứu trên thực nghiệm .................................................... 27 1.3.2. Các nghiên cứu trên lâm sàng .......................................................... 32 1.4. Những tiến bộ kỹ thuật và xu hướng phát triển phương pháp lấy sỏi thận qua da ........................................................................................... 35 1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước........................................................... 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 39 2.2.1. Mô hình nghiên cứu......................................................................... 39 2.2.2. Cỡ mẫu: ........................................................................................... 40 2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu ....................................................... 41 2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 42 2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................... 42 2.3.2. Quy trình điều trị lấy sỏi thận qua da ............................................... 48 2.3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ..................................... 55 2.3.4. Thay đổi chức năng thận sau mổ ..................................................... 58 2.4. Thu thập số liệu và xử lý thống kê ......................................................... 58 2.5. Đạo đức nghiên cứu............................................................................... 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 60 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 60 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 60 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 62 3.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ................... 67 3.2.1. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da ....................................................................... 67 3.2.2. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da ............................. 73 3.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da .......................................... 85 3.3.1. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất ................. 85 3.3.2. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng ........................... 86 3.3.3. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ≥ 3 tháng ........................ 90
3.3.4. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng . 92 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 93 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 93 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 93 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 95 4.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hớn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ................... 97 4.2.1. Kết qủa điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ................................................................. 97 4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ..................... 112 4.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ........................................ 123 KẾT LUẬN ............................................................................................... 132 KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 134 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................................................ 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ASA American Society of Anesthesiologist Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ AUA American Urological Association Hiệp hội Tiết niệu Mỹ BC Bạch cầu BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân CG Cockcroft-Gault CIRFs Clinically insignificant residual fraggments CLVT Cắt lớp vi tính CROES The Clinical Research Office of the Endourological Society Cơ quan nghiên cứu lâm sàng Hiệp hội nội soi niệu ĐM Động mạch EAU European Association of Urology Hiệp hội Tiết niệu châu Âu ERPF Effective renal plasma flow Dòng chảy huyết tương thận hiệu ứng GFR Glomerular Filtration Rate Mức lọc cầu thận GSS Guy’s stone score – Guy scoring system Hb Hemoglobin HC Hồng cầu Hct Hematocrit
KUB Kidney ureter bladder Xquang hệ niệu không chuẩn bị LSTQD Lấy sỏi thận qua da MDRD Modification of diet in renal disease PAH Paraaminohippuric acid PCNL Percutaneous Nephrolithotomy Lấy sỏi thận qua da PSC Plasma sample clearance Độ thanh thải huyết thanh RF Relative funtion Chức năng thận tương đối RP Relative perfusion Tưới máu thận tương đối SFR Stone free rate SIRS Systemic Inflammatory Respone Syndrome Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SR Success rate S-ReSC Seoul National University Renal Stone Complexity scoring system TBBC Tai biến biến chứng Tc99m-DMSA Technetium99m dimercapto succinic acid Tc99m-DTPA Technetium99m diethylene triamine pentaacetic acid TM Tĩnh mạch TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể UIV Urographie Intra Veinous Chụp niệu đồ tĩnh mạch
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Bảng phân loại Clavien – Dindo ......................................................... 23 2.1. Phân loại huyết áp .............................................................................. 43 2.2. Đánh giá kết quả điều trị chung .......................................................... 57 3.1. Các chỉ số xét nghiệm máu trước mổ .................................................. 62 3.2. Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước mổ ...................... 63 3.3. Phân loại kích thước sỏi ..................................................................... 64 3.4. Phân loại diện tích bề mặt sỏi ............................................................. 64 3.5. Phân loại sỏi theo GSS ....................................................................... 65 3.6. Một số đặc điểm khác của sỏi ............................................................. 65 3.7. Một số chỉ số xạ hình thận trước mổ ................................................... 66 3.8. Phân loại Tmax, T1/2 trên xạ hình thận trước mổ ............................... 67 3.9. Đài thận chọc để tạo đường hầm......................................................... 68 3.10. So sánh chỉ số HC, Hb, Hct trước và sau mổ ngày thứ nhất ................ 69 3.11. So sánh chỉ số điện giải máu trước và sau mổ ..................................... 70 3.12. So sánh phân loại nồng độ Na+ máu trước và sau mổ ......................... 70 3.13. Đánh giá sạch sỏi theo tiêu chuẩn nghiên cứu..................................... 71 3.14. Các phương pháp điều trị bổ sung ...................................................... 71 3.15. Tai biến, biến chứng ........................................................................... 72 3.16. Phân loại tai biến, biến chứng theo Clavien-Dindo ............................. 72 3.17. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu.......................... 73 3.18. Kết qủa sạch sỏi theo kích thước sỏi ................................................... 73 3.19. So sánh kích thước sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi ................... 74 3.20. Kết quả điều trị chung theo kích thước sỏi.......................................... 74 3.21. Lượng dịch rửa và mức độ thay đổi Hb máu theo kích thước sỏi ........ 75 3.22. So sánh diện tích bề mặt sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm còn sỏi ........... 75
Bảng Tên bảng Trang 3.23. Kết quả điều trị chung theo diện tích bề mặt sỏi ................................. 76 3.24. Kết quả sạch sỏi theo số lượng sỏi ...................................................... 76 3.25. Kết quả sạch sỏi theo phân loại GSS .................................................. 77 3.26. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi chồng hình trên phim KUB .......... 77 3.27. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi phân bố vào các đài nhỏ............... 78 3.28. Kết quả sạch sỏi theo mức độ cản quang của sỏi ................................ 78 3.29. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với kết quả sạch sỏi.............. 79 3.30. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với thời gian mổ và mức độ thay đổi Hb máu sau mổ ..................................................................... 79 3.31. Liên quan mức độ ứ nước thận với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ . 80 3.32. Liên quan BMI với thời gian mổ, mức độ thay đổi Hb và Na+ máu sau mổ ................................................................................................ 80 3.33. Liên quan BMI và kết quả điều trị chung............................................ 81 3.34. Liên quan Nitrit niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ ................. 81 3.35. Liên quan vi khuẩn niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ ............ 81 3.36. Liên quan số đường hầm vào thận và kích thước amplatz với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ ..................................................................... 82 3.37. Liên quan thời gian mổ với biến chứng sốt sau mổ ............................. 83 3.38. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ngày thứ nhất.................. 85 3.39. So sánh Creatinin máu trước và sau mổ 1 tháng ................................. 86 3.40. So sánh mức độ ứ nước thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng ... 86 3.41. So sánh chức năng thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng ........... 87 3.42. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng .............. 87 3.43. So sánh Tmax trên xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng ............. 88 3.44. So sánh phân loại chức năng thận tương đối trước mổ và sau mổ 1 tháng .................................................................................................. 89
Bảng Tên bảng Trang 3.45. Liên quan số đường hầm với thay đổi chức năng thận sau mổ ............ 89 3.46. Liên quan kích thước amplatz với thay đổi chức năng thận sau mổ .... 90 3.47. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng ........................ 90 3.48. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng ........... 91 3.49. So sánh phân loại chức năng thận tương đối trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng .................................................................................................. 92 3.50. Thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng sau mổ ngày thứ nhất và sau mổ 1 tháng......................................................... 92 4.1. Kết quả sạch sỏi qua nghiên cứu của các tác giả trong nước ............. 100 4.2. Tỷ lệ tai biến biến chứng theo các nghiên cứu .................................. 104 4.3. Phân loại tai biến biến chứng theo các nghiên cứu............................ 105
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu .............................................. 41 3.1. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân............................................................. 60 3.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể ................................................................ 61 3.3. Phân loại mức độ cản quang của sỏi ................................................... 64 3.4. Phân loại mức độ ứ nước của thận mổ ................................................ 65 3.5. Phân loại chức năng của thận mổ trên UIV, CLVT............................. 66 3.1. Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau mổ ...83 3.2. Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ.......... 84 3.3. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau mổ .................................................................... 84 3.4. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ ........................................................................................ 85 4.1. Sự không đồng nhất trong đánh giá kết quả sạch sỏi......................... 101
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Trục của thận ........................................................................................ 3 1.2. Cấu trúc bên trong thận phải ................................................................. 4 1.3. Liên quan mặt sau thận ......................................................................... 5 1.4. Hướng chọc kim để tránh đại tràng....................................................... 6 1.5. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận và sơ đồ hệ thống đài bể thận ... 7 1.6. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 ................... 8 1.7. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 .................. 8 1.8. Trục của đài thận .................................................................................. 9 1.9. Đặc điểm phân bố các đài nhỏ ............................................................ 10 1.10. Nhóm đài dưới có 2 đài, lựa chọn chọc đài 2 ...................................... 11 1.11. Nhóm đài dưới có 3 đài, lựa chọn chọc đài 2 ...................................... 11 1.12. Hình ảnh không gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc đài 2 ................ 12 1.13. Phân bố động mạch thận ..................................................................... 13 1.14. Diện vô mạch Brodel .......................................................................... 14 1.15. Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên Xquang và sau khi làm tiêu bản ăn mòn ........................................................................................ 15 1.16. Chọc dò qua nhú đài thận ................................................................... 16 1.17. Phân loại GSS .................................................................................... 25 1.18. Sơ đồ cách tính điểm phân loại S-ReSC ............................................. 26 1.19. Hình ảnh đường hầm vào thận sau 48 giờ ........................................... 28 1.20. Hình ảnh đường hầm vào thận sau 6 tuần ........................................... 28 1.21. Hình ảnh sẹo đường hầm nhu mô thận sau 6 tuần ............................... 28 1.22. Hình ảnh đại thể chọc và nong qua nhú thận....................................... 30 1.23. Hình ảnh đại thể đường hầm vào thận ................................................ 30 1.24. Hình ảnh vi thể đường hầm vào thận .................................................. 31
Hình Tên hình Trang 1.25. Hình ảnh mô bệnh học đường hầm vào thận ....................................... 31 2.1. Sơ đồ xạ hình thận bình thường với Tc99m-DTPA ............................ 47 2.2. Bộ dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận ........................ 48 2.3. Máy tán sỏi Swiss LithoClast Master.................................................. 49 2.4. Ống soi thận và kìm gắp sỏi ............................................................... 49 2.5. Soi bàng quang đặt catheter niệu quản ................................................ 50 2.6. Tư thế nằm sấp có độn vùng thắt lưng ................................................ 51 2.7. Nong tạo đường hầm vào thận ............................................................ 52 2.8. Nội soi thận, tán sỏi, lấy sỏi ................................................................ 53 2.9. Đặt dẫn lưu thận ra da ........................................................................ 54 4.1. Chảy máu nhánh động mạch cực dưới thận, can thiệp nút mạch ....... 108 4.2. Đường hầm vào thận sau mổ 1 tuần .................................................. 109 4.3. Rò đại tràng sau phúc mạc ................................................................ 110 4.4. Xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước mổ và sau mổ 1 tháng ........... 126
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ ước lượng 1 - 15% dân số, phụ thuộc giới tính, tuổi, chủng tộc và vị trí địa lý; theo báo cáo của Scales C.D và cộng sự (2012), tỷ lệ sỏi thận ở người lớn tại Mỹ là 8,8% trong giai đoạn 2007 - 2010 [1]. Việt Nam ở khu vực vành đai sỏi của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu cao mặc dù chưa có số liệu cụ thể, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 40% sỏi niệu nói chung. Do sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng với ống soi mềm, lấy sỏi thận qua da; chỉ định mổ mở để điều trị bệnh sỏi thận ngày càng thu hẹp, tỷ lệ mổ mở ở các nước phát triển chỉ 1 - 5,4% [2], [3]. Ở Việt Nam tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao hơn do đặc điểm riêng của bệnh sỏi thận và điều kiện kinh tế - xã hội, bệnh nhân thường đến bệnh viện điều trị muộn, khi sỏi thận đã có kích thước lớn và có thể đã gây nhiều biến chứng [3]. Lựa chọn hợp lý là một phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả sạch sỏi cao. Một trong những yếu tố quan trọng để quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp là kích thước sỏi. Với sỏi thận có kích thước > 2cm, theo khuyến cáo của Hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2010: Lấy sỏi thận qua da là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên [2]. Cập nhật hướng dẫn của Hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệp hội tiết niệu Mỹ (AUA) năm 2020 vẫn khuyến cáo như vậy [4], [5]. Tác giả Geraghty R. và cộng sự (2015) báo cáo tổng hợp các nghiên cứu điều trị sỏi thận có kích thước > 2 cm bằng phương pháp nội soi niệu quản ngược dòng: kích thước sỏi trung bình là 2,7cm, tỷ lệ sạch sỏi là 91% với số lần mổ trung bình 1,45 lần/1 bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng độ ≥ III theo Clavien là 4,5% [6]. Do đó phương pháp này được khuyến cáo lựa chọn thay thế trong trường hợp mà phương pháp lấy sỏi thận qua da không áp dụng được [4]. Điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, theo các nghiên
2 cứu, đạt tỷ lệ sạch sỏi 39% - 81%, thường phải điều trị nhiều lần; nghiên cứu của tác giả Trần Đình Hưng (2012): kích thước sỏi trung bình là 2,97 cm, tỷ lệ sạch sỏi là 66,7% với số lần tán trung bình là 2,19 lần/1 bệnh nhân, nhiều nhất là 4 lần, tỷ lệ can thiệp bổ sung là 16% [7]. Những trường hợp lấy sỏi thận qua da đầu tiên trong nước được báo cáo tháng 12/2000. Đã có những báo cáo về lấy sỏi thận qua da trên nhiều khía cạnh khác nhau, tuy nhiên trong điều trị sỏi thận kích thước lớn, các yếu tố liên quan và đặc biệt là đánh giá sự thay đổi chức năng thận sau mổ, trong đó xạ hình thận là một phương pháp hiện đại, rất có giá trị nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ [8]. Nhờ sự cải tiến của phương tiện, dụng cụ, tích lũy kinh nghiệm, lấy sỏi thận qua da ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Dù vậy, phương pháp này vẫn là một kỹ thuật phức tạp, có tổn thương nhu mô thận. Do đó việc nghiên cứu điều trị sỏi thận kích thước lớn bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhằm đánh giá kết quả, các yếu tố liên quan và đặc biệt đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật đối với chức năng thận là rất cần thiết. Nghiên cứu có ý nghĩa góp phần đánh giá ưu, nhược điểm của phương pháp, cung cấp thêm cơ sở để lựa chọn phương pháp tối ưu và phối hợp các phương pháp trong điều trị sỏi thận. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da”. Với 2 mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 2. Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan 1.1.1.1. Vị trí, hình thể Thận có hình hạt đậu, nằm ở khoang sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn 11 và cột sống, phía trước cơ thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2 - 3cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới, hơi chếch ra ngoài. Cực dưới thận đẩy nhẹ ra trước so với cực trên và hướng thận được xoay ra trước theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang (Hình 1.1). Thận di động đáng kể theo sự di động của cơ hoành khi thở và sự thay đổi tư thế (khi hít vào hay ở tư thế đứng, thận có thể hạ thấp 2 - 3 cm) [9], [10]. Hình 1.1. Trục của thận * Nguồn:theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9] Cấu trúc thận gồm: xoang thận ở giữa chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh, mỡ đệm và nhu mô thận bao quanh, được bọc bởi bao xơ thận. Nhu mô thận gồm: vùng vỏ ở ngoài chứa các Nephron và vùng tủy ở trong chứa các tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp là nhú thận hướng về xoang thận (Hình 1.2) [9], [10]. Thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc
4 thận hay cân Gerota. Bên trong có lớp mỡ quanh thận. Trường hợp đã có tiền sử mổ mở, sẹo xơ hóa xung quanh sẽ hạn chế di động của thận. Hình 1.2. Cấu trúc bên trong thận phải * Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9] 1.1.1.2. Liên quan + Phía trước: Thận phải liên quan tuyến thượng thận phải, tá tràng, gan, góc đại tràng phải và ruột non. Thận trái liên quan tuyến thượng thận trái, mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng trái và ruột non. + Phía ngoài: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách, bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống. + Phía trong: Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm. Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ dưới (đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái). + Phía sau: Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2 tầng. Tầng ngực: liên quan với cơ hoành, góc sườn hoành của màng phổi, xương sườn 11 - 12, dây chằng sườn thắt lưng từ mỏm ngang đốt sống L1, L2 tới xương sườn (dây chằng Haller). Tầng bụng: liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng (Hình 1.3) [11], [12].
5 Hình 1.3. Liên quan mặt sau thận * Nguồn: theo Skandalakis J.E. (2004[12] 1.1.1.3. Ứng dụng trong chọc dò thận * Với xương sườn và màng phổi: Cực trên thận liên quan xương sườn 12 (và 11 ở bên trái), phổi và màng phổi. Bờ dưới của phổi bắt đầu từ chỗ hết của bờ trước (đầu trong sụn sườn 6 bên phải, đầu ngoài sụn sườn 6 bên trái), từ đó chạy chếch ra ngoài bắt chéo các xương sườn tiếp và tận hết ở đầu sau xương sườn 11 ở đường cạnh sống. Giới hạn dưới của màng phổi thấp hơn một khoảng liên sườn so với bờ dưới của phổi, bắt chéo các xương sườn tiếp tới đường cạnh sống ở mức giữa T12 và L1. Nếu xương sườn 12 ngắn, 2 dây chằng sườn thắt lưng sẽ bám vào cả xương sườn 11 và 12, màng phổi xuống thấp hơn xương sườn 12 khoảng 1cm. Nếu xương sườn 12 dài, cả 2 dây chằng sườn thắt lưng đều bám vào xương sườn 12, màng phổi bắt chéo xương sườn 12 cách cột sống khoảng 6cm [11], [13]. Chọc dò cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi và khoang màng phổi. Theo Munver R. và cộng sự (2001), Lang E. và cộng sự (2009): nguy cơ tổn thương phổi khi chọc dò trên xương sườn 11 là 14% ở bên trái và 29% ở bên phải với tư thế nằm sấp; 16% ở bên trái và 8% bên phải với tư thế nằm ngửa [14], [15]. Do vậy khi chọc dò cực trên thận qua liên sườn 11 - 12: nên chọc về phía ngoài, tránh chọc gần cột sống; có thể phối hợp chọc dò ở
6 thì thở vào giúp thận di chuyển xuống thấp hơn; không chọc sát mặt dưới xương sườn 12 để tránh tổn thương mạch máu thần kinh liên sườn. * Với gan và lách: Cực trên thận phải liên quan với gan, còn cực trên thận trái liên quan với lách. Do đó, chọc dò vào cực trên thận có thể tổn thương gan và lách, đặc biệt trong thì thở vào và ở những BN có gan to, lách to. Tuy nhiên hiếm gặp [16]. * Với đại tràng lên và đại tràng xuống: Hopper K.D. và cộng sự (1987) nghiên cứu trên 500 phim CLVT ở tư thế nằm ngửa. Tỷ lệ đại tràng nằm phía sau thận là 1,9%; gặp chủ yếu ở cực dưới thận và ở BN cao tuổi (> 60 tuổi) [17]. Cũng tác giả Hopper K.D. và cộng sự (1987) nghiên cứu trên 90 phim CLVT cả tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Kết quả: tỷ lệ đại tràng ở mặt sau thận có ý nghĩa (singnificant retrorenal colon) (đại tràng che 2/3 mặt sau thận) tư thế sấp là 4,7%; chỉ gặp ở cực dưới thận và gặp nhiều nhất ở cực dưới thận bên phải (80%). Vì vị trí của đại tràng phổ biến là không vượt qua 1/3 ngoài của thận ở phía sau nên các tác giả khuyên hướng chọc kim vào mặt sau cực dưới chếch không vượt quá 300 sẽ tránh được nguy cơ chọc vào đại tràng (Hình 1.4) [18]. Hình 1.4. Hướng chọc kim để tránh đại tràng * Nguồn: theo Hopper K.D. và cộng sự (2012)[18] 1.1.2. Hệ thống đài - bể thận 1.1.2.1. Cấu trúc, phân loại Cấu trúc hệ thống đài bể thận có vai trò quan trọng trong việc áp dụng các phương pháp điều trị sỏi thận nói chung, bao gồm phương pháp LSTQD.