Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học: Áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho một trường hợp trầm cảm vị thành niên

Chia sẻ: Lộ Lung | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:125

Thêm vào BST

Báo xấu

51
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm làm rõ hệ thống lý thuyết nghiên cứu về trị liệu nhận thức hành vi trên đối tượng rối loạn trầm cảm vị thành niên. Trình bày các kết quả nghiên cứu trường hợp trẻ vị thành niên mắc chứng rối loạn trầm cảm. Đề xuất các hoạt động can thiệp tâm lý bằng liệu pháp nhận thức hành vi cho trường hợp lâm sàng được nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Tâm lý học: Áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho một trường hợp trầm cảm vị thành niên

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ------------------------------------------ NGUYỄN ĐỨC GIANG ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI CHO MỘT TRƢỜNG HỢP TRẦM CẢM VỊ THÀNH NIÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC Hà Nội -2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ------------------------------------------ NGUYỄN ĐỨC GIANG ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI CHO MỘT TRƢỜNG HỢP TRẦM CẢM VỊ THÀNH NIÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng Mã số: Thí Điểm Ngƣời Hƣớng Dẫn Khoa Học: GS.TS. TRẦN THỊ MINH ĐỨC Hà Nội -2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của GS. TS. Trần Thị Minh Đức. Các kết quả nêu trong luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Những số liệu, trích dẫn trong luận văn đảm bảo tính trung thực, tin cậy và chính xác. Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2019 Học viên Nguyễn Đức Giang
LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: Trường Đại học khoa học xã hội và nhân văn, các thầy cô trong khoa Tâm lý học - các giảng viên đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn luận văn GS.TS Trần Thị Minh Đức – giảng viên đã truyền cảm hứng về thái độ, đạo đức hành nghề cho tôi và cũng là người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Cảm ơn những người bạn - đồng nghiệp đã cùng tôi trao đổi và về chuyên môn. Cảm ơn gia đình đã động viên, khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học, cảm ơn thân chủ của tôi đã đồng ý để tôi đưa quá trình làm việc vào trong luận văn. Mặc dù đã cố gắng rất nhiều, nhưng luận văn không tránh khỏi những thiếu sót; tác giả rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các nhà khoa học, của quý thầy cô và các bạn đồng nghiệp. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2019 Học viên Nguyễn Đức Giang
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................................... 3 LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................................... 4 PHẦN MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1 1. Lý do chọn ca lâm sàng .............................................................................................. 1 2. Mục đích nghiên cứu................................................................................................... 2 3. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................. 2 5. Khách thể nghiên cứu ................................................................................................. 3 6. Câu hỏi nghiên cứu. .................................................................................................... 3 7. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................................... 3 8. Dự kiến cấu trúc của luận văn .................................................................................. 6 Chƣơng 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN............................................................................................................... 7 1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm............................................................................... 7 1.1.1. Điểm luận nghiên cứu vềrối loạn trầm cảm ở trẻvị thành niên ...........................7 1.1.2. Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp trầm cảm ở trẻ vị thành niên. ...........10 1.2. Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm vị thành niên. ................................15 1.2.1. Khái niệm rối loạn trầm cảm ................................................................................15 1.2.2. Khái niệm về trẻ vị thành niên...............................................................................16 1.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm ....................................................................17 1.3. Đặc điểm của rối loạn trầm cảm ở tuổi vị thành niên. ........................................ 18 1.4. Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi ................................................................ 20 1.4.1. Các bước thực hiện về liệu pháp nhận thức hành vi cho người có rối loạn trầm cảm ....................................................................................................................................20 1.4.2. Một số kỹ thuật trong liệu pháp nhận thức hành vi. ............................................22 Chƣơng 2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TRẺ VỊ THÀNH NIÊN MẮC RỐI LOẠN TRẦM CẢM ....................................................................................26 2.1. Thông tin chung về thân chủ ................................................................................... 26 2.1.1. Thông tin về hành chính ........................................................................................26 2.1.2. Những lý do thăm khám .........................................................................................26
2.1.3. Hoàn cản gặp gỡ. ...................................................................................................26 2.1.4. Ấn tượng chung về thân chủ ..................................................................................27 2.2. Các vấn đề đạo đức và hạn chế trong nghiên cứu ............................................... 27 2.2.1. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .........................................................................27 2.2.2. Hạn chế trong nghiên cứu .....................................................................................28 2.3. Đánh giá ...................................................................................................................... 28 2.3.1. Mô tả vấn đề ...........................................................................................................28 2.3.2. Đánh giá sơ bộ .......................................................................................................30 2.3.3. Kết luận chung và chẩn đoán ................................................................................33 2.3.4. Cá nhân hóa định hình trường hợp.......................................................................34 2.4. Kế hoạch trị liệu ........................................................................................................ 35 2.4.1 Mục tiêu đầu ra .......................................................................................................35 2.4.2. Mục tiêu quá trình hỗ trợ .......................................................................................35 2.5. Thực hiện các phiên can thiệp................................................................................. 37 2.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp ....................................................................................83 2.7. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp ..................................................................... 85 2.8. Bàn luận chung. ......................................................................................................... 86 2.8.1 Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện. ..................................................................86 2.8.2. Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu ........................................................88 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ................................................................................90 1. Kết Luận ........................................................................................................................ 90 2. Kiến nghị ........................................................................................................................ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO. .............................................................................................92 PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG BIỂU. Bảng 1. Thang đánh giá trầm cảm Beck ...................................................................32 Bảng 2. Kết quả thang đánh giá Dass 21 ..................................................................32 Bảng 3. Kết quả thang đánh giá lo âu Zung (SAS) ...................................................32 Bảng 4. Bảng phân loại các hoạt động hứng thú. ....................................................65 Bảng 5. Bảnh kết quả đánh giá cảm xúc trước và sau khi thực hiện hoạt động hứng thú đi bộ .....................................................................................................................69 Bảng 6. Bảnh mẫu đánh giá cảm xúc trước và sau khi thực hiện hoạt động hứng thú đọc sách .....................................................................................................................71 Bảng 7. Bảng kết quả đánh giá cảm xúc trước và sau khi thực hiện hoạt động hứng thú đọc sách ...............................................................................................................73 Bảng 8. Bảng hướng dẫn ghi chép bài tập thách thức suy nghĩ tự động ..................81 Bảng 9. Bảng ghi chép bài tập thách thức suy nghĩ tự động ....................................82
DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐÍNH KÈM Hình 1.1 Sơ đồ “trời mưa” thể hiện suy nghĩ – cảm xúc- hành vi của người có trầm cảm. ...........................................................................................................................48 Hình 1.2. Sơ đồ “trời mưa” thể hiện suy nghĩ – cảm xúc- hành vi của người không có trầm cảm ...............................................................................................................48 Hình 2. Mô hình về tương tác hai chiều giữa hoạt động và trầm cảm ......................49 Hình 3. Vòng xoắn ốc giữa trầm cảm và cảm xúc ....................................................50 Hình 4. Mẫu Suy nghĩ-cảm xúc-hành động ..............................................................53 Hình 5. Bài tập về nhà về suy nghĩ-cảm xúc-hành động của thân chủ. ....................59
DANH MỤC VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ BM tên viết tắt bệnh viện CBT Liệu pháp nhận thức hành vi HIV Human immunodeficiency virus infection NTL Nhà tâm lý TC Thân chủ THPT Trung học phổ thông VNA Tên ẩn danh của thân chủ
PHẦN MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn ca lâm sàng Ngày nay, với sức ép đến từ nhiều mặt của cuộc sống, các vấn đề tâm lý nảy sinh. Các rối loạn tâm thần có căn nguyên tâm lý cũng trở nên phổ biến hơn và một trong số đó là rối loạn trầm cảm. Trầm cảmcó xu hướng ngày một gia tăng ở nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Hiện nay, rối loạn trầm cảm gây ảnh hưởng đến khoảng 350 triệu người. Một cuộc điều tra của tổ chức Y tế thế giới thực hiện tại 17 nước cho thấy trung bình cứ 1 trong 20 người cho rằng họ từng trải qua một gia đoạn trầm cảm trong những năm trước đó (WHO,2012), ở Viêt Nam tỷ lệ người được chẩn đoán có rối loạn trầm cảm là 2,8%. Trầm cảm là một trong những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tự sát, 45-70% những người tự sát mắc bênh trầm cảm và 15% số đó đã tử vong do thực hiên được hành vi tự sát.Tỷ lê rối loạn trầm cảm ở trẻ em là 0,4 đến 2,5%, tỷ lê này ở trẻ vị thành niên từ 0,4 đến 8,3%, trong đó trầm cảm nặng chiếm khoảng 15% đến 20%. Vị thành niên là lứa tuổi có nhiều biến đổi về cả mặt thể chất lẫn sự thay đổi về sinh lý bên trong cũng như về mặt tinh thần. Trước những tác động của môi trường mà trẻ ở lứa tuổi này chưa thích nghi được, những thay đổi ý có thể dẫn đến dễ dẫn những phản ứng cảm xúc, những hành vi lêch lạc, ngoài ra còn có thể dẫn đến những ảnh hưởng liên quan đến sức khỏe tâm thần mà một trong số đó có thể kể tới bệnh trầm cảm. Như chúng ta đã biết rối loạn trầm cảm (Depression disoder) là một bênh lý cảm xúc biểu hiên đặc trưng bởi khí sắc trầm, giảm hoặc mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mêt mỏi và giảm hoạt động, các biểu hiện này tồn tại trong thời gian dài, ít nhất trên hai tuần. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên có nhiều biểu hiện đặc trưng riêng, đó là tính đa dạng chưa ổn định. Ngoài các biểu hiên về khí sắc trầm, mất sự quan tâm thích thú, giảm năng lượng, dễ mệt mỏi thì trầm cảm ở trẻ vị thành niên còn có các triệu chứng như rối loạn hành vi, tăng hoạt đông, cáu bẳn, không tuân theo nề nếp, chán học,... Ngoài ra trẻ thường có các biểu hiện cơ thể (đau mỏi, ngôt ngạt khó chịu, rối loạn tiêu hóa, đau tức vùng ngực, bụng...), các biểu hiện này đôi khi làm che lấp đi 1
những biểu hiện về khí sắc, làm cho việc chẩn đoán đánh giá lâm sàng rất khó có thể nhận biết, đôi khi dẫn đến những chẩn đoán nhầm lẫn trong việc thực hành lâm sàng. Do đó làm cho việc điều trị rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên càng trở nên khó khăn hơn. Ngày nay với sự tiến bộ của nhiều ngành khoa học trong đó có sự phát triển của y học với sự ra đời của nhiều thế hệ thuốc trống trầm cảm mới, cùng với đó là sự phát triển của ngành tâm lý lâm sàng mà các phương pháp trị liệu mới bằng trị liệu tâm lý đã giúp công tác điều trị rối loạn trầm cảm ngày càng có nhiều tiến bộ. Trên thế giới đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị và trị liệu cho rối loạn trầm cảm nói chung, rối loạn trầm cảm ở vị thành niên nói riêng. Tuy nhiên vẫn còn đó nhiều vấn đề mà các nhà chuyên môn còn phải tiếp tục nghiên cứu và thảo luận. Ở Việt Nam, rối loạn trầm cảm ở trẻ em và trẻ vị thành niên trong những năm gần đây đang được quan tâm hơn, tuy nhiên những công trình nghiên cứu chuyên sâu về rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi này, đặc biệt là những công trình nghiên cứu về tâm lý lâm sàng còn chưa thực sự nhiều và một trong số đó những nghiên cứu trường hợp mang tính chuyên sâu về trị liệu theo liệu pháp nhận thức hành vi trên đối tượng là trẻ vị thành niên cũng thực sự còn hạn chế.Vì những lý do đó, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi trên một trường hợp trầm cảm vị thành niên”. Qua đó làm dày thêm các công trình nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên ở Việt Nam, đặc biệt là những nghiên cứu với tiếp cận của chuyên ngành tâm lý lâm sàng. 2. Mục đích nghiên cứu - Làm rõ hệ thống lý thuyết nghiên cứu về trị liệu nhận thức hành vi trên đối tượng rối loạn trầm cảm vị thành niên. - Đề xuất các hoạt động can thiệp tâm lý bằng liệu pháp nhận thức hành vi cho trường hợp lâm sàng được nghiên cứu 3. Đối tƣợng nghiên cứu - Hiệu quả liệu pháp nhận thức hành vi trong can thiệp rối loạn trầm cảm ở trẻvị thành niên 2
4. Nhiệm vụ nghiên cứu - Điểm luận một số nghiên cứu về điều trị trầm cảm bằng liệu pháp CBT - Xác định các phương pháp và công cụ đánh giá cho một bệnh nhân trầm cảm vị thành niên - Trình bày một số khái niệm liên quan đến trầm cảm: khái niệm, triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán. - Thực hiện liệu pháp CBT để điều trị cho một bệnh nhân trầm cảm tuổi vị thành niên. - Đánh giá hiệu quả của liệu pháp CBT đối với trường hợp cụ thể. - Đưa ra kết luận, khuyến nghị 5. Khách thể nghiên cứu Một trẻở tuổi vị thành niên có rối loạn trầm cảm. 6. Câu hỏi nghiên cứu. - Những yếu tố nào gây ra rối loạn trầm cảm ở khách thể nghiên cứu? - Những hoạt động hỗ trợ, can thiệp phù hợp nào khi áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho trường hợp ca lâm sàng được nghiên cứu? 7. Phƣơng pháp nghiên cứu Đề tài sử dụng các phương pháp nghiên cứu sau đây: Phương pháp nghiên cứu tài liệu Nghiên cứu tổng quan các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên. Phương pháp quan sát Trong nghiên cứu này phương pháp quan sát được thực hiện với mục đích quan sát những hành vi, biểu hiện về cảm xúc của thân chủ thông qua gương mặt và tư thế ngồi trong các phiên trị liệu từ đó đưa ra những bằng chứng cho thân chủ biết về sự tiến triển của thân chủ sau những phiên làm việc. Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng Hỏi chuyện lâm sàng hay phỏng vấn lâm sàng đây là một trong những phương pháp chủ đạo trong khi thực hiện nghiên cứu này. Mục đích của việc sử 3
dụng phương pháp này trong nghiên cứu này nhằm đánh giá nhận thức, cảm xúc, hành vi cũng như các đặc điểm nhân cách của thân chủ, phân tích và sắp xế chúng vào một hiện tượng tâm lý hoặc tâm bệnh lý nào đó với các tiêu chí như loại hình, mức độ… Việc sử dụng phương pháp này trong nghiên cứu này không chỉ nhằm lắng nghe những than phiền của thân chủ về vấn đề của thân chủ mà còn làm rõ những động cơ tiềm ẩn và các cơ chế tâm lý bên trong của thân chủ, cũng như trợ giúp tâm lý “khẩn cấp” cho thân chủ trong những trường hợp cần thiết. Phương pháp trắc nghiệm/thang đo - Trong các nghiên cứu về trầm cảm, một số tác giả đã xâ dựng và áp dụng những thang đánh giá khác nhau để xác định sự tồn tại của mức độ nghiêm trọng của rối loạn này trên các nhóm khách thể nghiên cứu. - Trong nghiên cứu này các thang đánh giá được sử dụng bao gồm: Thang đánh giá trầm cảm BDI (Beck Depression Inventory). Beck (1988) nhấn mạnh đến 21 biểu hiện là sự u buồn, sự bi quan, cảm giác thất bại, sự mất niềm vui sống, cảm giác tội lỗi, cảm giác muốn trừng phạt, chán ghét bản thân, ý nghĩ tự tử, khóc lóc, lo lắng, mất hứng thú, khó quyết định, cảm giác vô giá trị, mất năng lượng, thay đổi hói quen ngủ, cảm thấy khó chịu, mất cảm giác ngon miệng, khó tập trung, mệt mỏi và mất hứng thú tình dục. Thang đánh giá lo âu - trầm cảm – stress DASS - 21. Do 2 nhà khoa học S.H. Lovibond và P.F Lovibond từ trường đại học New South Wales tạo ra vào năm 1995 để đánh giá mức độ lo âu, trầm cảm, tress của các khác thể từ 15 tuổi trở lên. Đây là phiên bản rút gọn của DASS - 42. Theo đó thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS - 21 có 21 mục mỗi mục được đánh giá bởi bốn mức độ đánh giá như sau: 0 điểm: Không đúng với tôi chút nào cả; 1 điểm: Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng; 2 điểm: Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng; 3 điểm: Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng. Cách tính điểm của thang cũng được phân loại theo từng thang điểm để đo từng thông số về lo âu; trầm cảm và stress. Tính điểm stress (S) = tổng điểm các câu (1, 6, 8, 11, 12, 14, 18) nhân hệ số 2. 4
Tính điểm lo âu (A) = tổng điểm các câu (2, 4, 7, 9, 15, 19, 20) nhân hệ số 2. Tính điểm trầm cảm (D) = tổng điểm các câu (3, 5, 10, 13, 16, 17, 21) nhân hệ số 2. Kết quả của thang cũng được phân ra làm 5 mức độ từ bình thường, nhẹ, vừa đến nặng và rất thăng. Tương ứng với các mức độ là các hệ số điểm được phân loại như sau: Stress Lo âu Trầm cảm Mức độ (S) (A) (D) Bình thường 0-14 0-7 0-9 Nhẹ 15-18 8-9 10-13 Vừa 19-25 10-14 14-20 Nặng 26-33 15-19 21-27 Rất nặng ≥34 ≥20 ≥28 Thang đánh giá Lo âu SAS. (self – rating Anxiety Scale): SAS là thang trắc nghiệm bao gồm 20 mục thang điểm tự lượng giá, được soạn thảo bởi William Zung để đo lường những khía cạnh rối loạn lo âu, trong đó có 5 mục đo lường các triệu chứng về cảm xúc và 15 mục về thể chất. Đồng thời trong số 20 mục thang điểm này cũng có 5 mục không biểu hiện cá nhân có triệu chứng và 15 mục biểu hiện có triệu chứng. Có 4 mức điểm để cá nhân lựa chọn và tự đánh giá về mình theo từng mục thang điểm. Cách tính điểm của SAS vô cùng đơn giản. Bước một, tất cả các mục thang điểm sau khi đã đánh giá được cộng lại sẽ cho ra một tổng số điểm nào đó trên dãy số từ 20 đến 80. Bước hai, lấy tổng số điểm này chia cho 80 để ra con số thập phân từ 0.25 đến 1.00, và theo đó số thập phân càng cao càng thể hiện rõ dấu hiệu rối loạn lo âu. Phương pháp nghiên cứu trường hợp. - Phương pháp này nhằm tìm hiểu, mô tả, nghiên cứu, phát hiện, xây dựng chân dung tâm lý của thân chủ. - Phương pháp ghiên cứu trường hợp nhằm chỉ ra các yếu tố của thân chủ như: 5
 Các sự kiện, hiện tượng quan trọng đã diễn ra trong cuộc sống của thân chủ và có thể liên quan đến các vấn đề của thân chủ; cách thức thân chủ ứng phó với các sự kiện hay tình huống đó; hiệu quả của các cách thức ứng phó đó với mức độ stress mà các sự kiện tình huống đó gây ra cho thân chủ.  Các diễn biến nhận thức, thái độ, xúc cảm, hành vi của thân chủ trước, trong và sau khi xuất hiện rối loạn.  Các yếu tố nguy cơ và các yếu tố thúc đẩy vấn đề/khó khăn của thân chủ.  Đánh giá của thân chủ và những người liên quan đến vấn đề của thân chủ.  Các cơ chế phòng vệ của thân chủ.  Các sự kiện quan trọng diễn ra trong cuộc đời thân chủ.  Cấu trúc nhân cách của thân chủ, các tầng bậc nhu cầu và hệ thống giá trị của thân chủ, những nỗ lực và cách thức mà họ tìm kiếm đối tượng để thỏa mãn nhu cầu của bản thân; mức độ nhu cầu mà họ đạt được, hay không đạt được, các giá trị và nguyên tắc sống mà thân chủ theo đuổi.  Các mối liên hệ/ liên hệ của thân chủ với những người xung quanh và môi trường.  Ảnh hưởng của môi trường, những người xung quanh đến thân chủ và vấn đề rối loạn của thân chủ. 8. Dự kiến cấu trúc của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, khuyến nghị, tài liệu tham khảo luận văn được trình bày trong 02 chương: Chương 1: Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên Chương 2:Nghiên cứu trường hợp trẻ vị thành niên mắc rối loạn trầm cảm 6
Chƣơng 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN 1.1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm 1.1.1. Điểm luận nghiên cứu vềrối loạn trầm cảm ở trẻvị thành niên  Các nghiên cứu ở nước ngoài Theo một cuộc khảo sátcủa Martin-Guehl và cộng sự về tỷ lệ rối loạn trẻ em và thanh thiếu niên có sự chăm sóc của cha mẹ kết quả cho thấy có hơn một đứa trẻ trong số 10 trẻ dưới 13 tuổi bị rối loạn trầm cảm, và tỷ lệ hiện nhiễm ở nhóm tuổi dưới vị thành niên là 5%. Trầm cảm nặng đã có mặt ở 6% mẫu trẻ em, chứng trầm cảm thường xuyên (dysthymia) ở mức 4% và rối loạn điều chỉnh với tâm trạng thái trầm cảm trong khoảng 1%. Tất cả các rối loạn trầm cảm đều ở mức trung bình. Trầm cảm không điển hình (theo nghĩa Anglosaxon của thuật ngữ) đã có mặt trong một nửa số thanh thiếu niên bị trầm cảm (Martin-Guehl C và cộng sự, 2003)1 Theo nghiên cứu của Merikangas và cộng sự cho thấy có khoảng 11% trẻ vị thành niên trải nghiệm rối loạn trầm cảm ở tuổi 18 (Merikangas và cộng sự,2010)2, Các nghiên cứu cho thấy trẻ vị thành niên bị trầm cảm là đáng lo ngại vì nó có thể trở thành mãn tính, tái phát và bị suy yếu chức năng, ngoài ra trầm cảm ở tuổi vị thành niên còn liên quan đến nhiều vấn đề thích nghi về lâu dài (Hammen và cộng sự,2008)3, gây tốn kém về tài chính và tinh thần cho ga đình và xã hội (Rao and Chen,2009)4. Trầm cảm gây ra các khó khăn trong mối quan hệ, nhận thức, chức 1 Martin-Guehl C, Maurice-Tison S, Bouvard MP, Prevalence of depressive disorders in children and adolescents attending primary care. A survey with the Aquitaine Sentinelle Network,2003. 2 Merikangas et al, Lifetime prevalence of mental disoders in US adolescent: Results from the National Comorbidity Survey Replication – Adolescent Supplenment (NCS-A), Journal of the American Academy of child and Adolescent Psyciatry, 2010. 3 Hammen et al, Early onset recurrent subtype of adolescent depression: Clinical and psychosocial correlates. Journal of child psychology and psychiatry,2008. 4 Rao and Chen, Characteristics, correlates, and outcomes of childhood and adolescent depressive disorders. Dialogues in clinical neuroscience,2009 7
năng học tập (Fletcher, 2010)5, trầm cảm cũng làm tăng rối loạn lo âu, rối loạn ăn uống, hút thuốc, nghiện rượu và tự vẫn (Sihvola và cộng sự, 2007).6  Các nghiên cứu trong nước Ở Việt Nam Hoàng Cẩm Tú đã tiến hành nghiên cứu về rối loạn hành vi, Cảm xúc ở trẻ em và trẻ vị thành niên ở hai phương Kim Liên và Trung Tự (Hà Nội)7cho thấy 2,2% trẻ 4-18 tuổi có lo âu trầm cảm. Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Bá Đạt nghiên cứu về rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở học sinh trung học phổ thông trên địa bàn Hà Nội8, kết quả chỉ ra rằng có 18,8% trẻ có các biểu hiện rối loạn trầm cảm và có tới 9,1% trẻ được khẳng định là mắc rối loạn trầm cảm. Nghiên cứu của tác giả Đỗ Ngọc Khanh với đề tài “Trầm Cảm ở học sinh trung học phổ thông Việt Nam và một số yếu tố tác động”9bằng thang sàng lọc mức độ trầm cảm PHQ-9 cho thấy có 26,6% số học sinh trung học phổ thông có mức độ trầm cảm từ nhẹ đến nặng, trong đó có 4,3% số học sinh bị trầm cảm nặng, 8,1% số học sinh bị trầm cảm vừa và 14,2% số học sinh bị trầm cảm nhẹ. Cũng theo nghiên cứu này có tới 100% học sinh trung học phổ thông bị trầm cảm vừa và nặng đã từng có suy nghĩ tiêu cực về bản thân, trong đó có đến 92,4% số học sinh suy nghĩ thường xuyên, Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 80,4% số học sinh trầm cảm vừa và nặng có khó khăn trong việc tập trung học bài và làm việc nhà. Ngoài ra kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 69,6% số học sinh bị trầm cảm vừa và nặng thường xuyên có rối loạn ăn uống đi kèm. Một con số đáng báo động mà nghiên 5 Fletcher, Adolescent depression and educational attainment: Results using sibling fixed effects. Health Economics, 2010. 6 Sihvolaet al, Minor depression in adolescence: Phenomenology and clinical correlates , Journal of Affective Disorders, February 2007, 97(1-3):211-8· 7 Hoàng Cẩm Tú, Rối loạn hành vi, cảm xúc ở trẻ em và trẻ vị thành niên ở hai phương Kim Liên và Trung Tự,1999. 8 Nguyễn Bá Đạt, Rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở học sinh trung học phổ thông trên địa bàn Hà Nội, Tạp chí Giáo dục, số (42), 2002, tr. 12-14. 9 Đỗ Ngọc Khanh, Trầm Cảm ở học sinh trung học phổ thông Việt Nam và một số yếu tố tác động,2018 8
cứu này chỉ ra có tới 43,5% tỷ lệ học sinh có suy nghĩ tự gây tổn thương cho bản thân hoặc hành vi toan tính tự sát. Nghiên cứu của nhóm tác giả Cao Vũ Hùng, Hoàng Cẩm Tú và Nguyễn Viết Thiêm về “Đặc điểm lâm sàng và tìm hiểu các yếu tố liên quan trong bệnh rối loạn trầm cảm tuổi vị thành niên”10, nghiên cứu đượctiến hành trên 40 bệnh nhân từ 10- 19 tuổi được khám và điều trị tại Khoa Tâm thần - Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2004 đến tháng 8/2006, được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm. Kết quả cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhi là 14,08±1,39 tuổi, trong đó 10-15 tuổi chiếm 77,5% cho thấy tuổi xuất hiện trầm cảm ở trẻ em khá sớm; tỷ lệ nữ cao hơn nam (1,86/1). Đặc điểm lâm sàng là: mức độ trầm cảm trung bình chiếm tỷ lệ cao (57,5%), thường khởi phát từ từ với các triệu chứng cơ thể; có đầy đủ các triệu chứng của trầm cảm, trong đó tỷ lệ cao là khí sắc giảm (100%), giảm năng lượng, mệt mỏi (92,5%), mất quan tâm thích thú (100%), giảm tập trung chú ý (95%), giảm lòng tự trọng, tự tin (82,5%), rối loạn ăn (85%), rối loạn ngủ (92,5%), ý tưởng và hành vi tự sát là triệu chứng mang tính chất cấp cứu cần được quan tâm (72,5%); thường kèm theo các rối loạn lo âu, rối loạn dạng cơ thể, hành vi né tránh… Các yếu tố liên quan gồm: gia đình xung đột, bố mẹ li dị hoặc li thân; các biến cố xảy ra với trẻ có tỷ lệ cao 57,5%; yếu tố gia đình có tỷ lệ cao trong trầm cảm mức độ nặng.(Cao Vũ Hùng và cộng sự, 2007) Một nghiên cứu khác của tác giả Cao Vũ Hùng về “rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại bệnh viên nhi trung ương”11kết quả cũng chỉ ra rằng trong số trẻ vị thành niên bị tram cảm, độ tuổi từ 13 -16 chiếm tỉ lệ cao (63,75%) tuổi trung bình mắc bệnh là 14,15 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam (1,16/1). Có tới 80% trường hợp ảnh hưởng tới học tập. Về các trạng thái trầm cảm: giai đoạn trầm cảm chiếm tỷ lệ cao nhất (73,75%), tiếp đến là trầm cảm tái diễn chiếm 17,5%. Trầm cảm vừa là 10 Cao Vũ Hùng và cs, Đặc điểm lâm sàng và tìm hiểu các yếu tố liên quan trong bệnh rối loạn trầm cảm tuổi vị thành niên, Tạp Chí Y học thực hành, số 10,2007, pp 57-59. 11 Cao Vũ Hùng (2010), Rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại bệnh viên nhi trung ương, Luận án tiến sỹ y học, Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội. 9
chủ yếu khi đến viện chiếm (61,25%), trầm cảm nặng chiếm tới 28,75% (Cao Vũ Hùng, 2010) 1.1.2. Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp trầm cảm ở trẻ vị thành niên. Một báo cáo do Compton và cộng sự năm 2004 đánh giá về liệu pháp nhận thức hành vi khi điều trị lo âu và trầm cảmở trẻ em và thanh thiếu niên12. Báo cáo kết luận rằng trong dân số trẻ em và thanh thiếu niên, có 21 thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu nhiên đánh giá liệu pháp nhận thức hành vi điều trị lo âu và 12 thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu nhiên điều trị trầm cảm. Đối với mục đích báo cáo này, chỉ có thử nghiệm xuất bản bằng tiếng Anh, các tạp chí tương đương từ năm 1990 đến 2002 tiếp nhận trẻ từ 8 – 18 tuổi và dùng 1 phương pháp kết quả cải thiện lâm sàng. Với 21 nghiên cứu liên quan đến rối loạn lo âu, trong đó 19 thử nghiệm liên quan phỏng vấn lâm sàng bán cấu trúc (semi – structured); Thang phỏng vấn rối loạn lo âu, phiên bản trẻ em và cha mẹ (ADIS-C/P: Anxiety Disorders Interview Schedule, Child and Parents Versions) được sử dụng trong 13 nghiên cứu. 6 trong 12 tạp chí liên quan đến trầm cảm cũng sử dụng phỏng vấn bán cấu trúc, thường dùng Thang rối loạn khí sắc (SAD – Schedule for Affective Disorders) và tâm thần phân liệt cho trẻ đi học; còn lại 6 nghiên cứu trầm cảm thanh thiếu niên, không ghi nhận phương pháp nghiên cứu hoặc dựa vào tự báo cáo. Liệu pháp nhận thức hành vi đối với rối loạn lo âu tập trung vào giáo dục trẻ em và cha mẹ làm thế nào khắc phục lo âu qua một số chiến lược điều trị khác nhau phụ thuộc vào tình trạng của trẻ. Những buổi trị liệu này bao gồm giải nhạy cảm hệ thống, thư giãn cơ, bộc lộ từ từ và trị liệu gia đình. Trái lại, khi trị liệu trầm cảm liệu pháp tập trung vào các vấn đề: giảm sự thích thú; kỹ năng giải quyết vấn đề nghèo nàn; và những tri giác, tư duy và quan điểm bản thân và tương lai bi quan, các buổi trị liệu thường xây dựng lại kỹ năng tổng quát, giáo dục và kỹ năng đối 12 Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weersing R, Curry J. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence- based medicine review,Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,2004;43:930-959. 10
phó trầm cảm. Can thiệp gia đình trong điều trị trầm cảm trẻ em có thể hoặc không cần sử dụng, điều này phụ thuộc vào mối quan hệ giữa cha mẹ và trẻ. Bài viết này cũng đánh giá thiết kế theo dõi follow-up và những kết quả theo dõi trong quần thể lo âu và trầm cảm. Theo dõi trong nghiên cứu liên quan đến lo âu từ 1 tháng đến 6 năm cho thấy hiệu quả đạt đựơc sau trị liệu mang tính lâu dài. Trái lại, trong thử nghiệm trầm cảm, theo dõi ngắn hạn (1 đến 9 tháng) cho thấy liệu pháp này đạt hiệu quả và duy trì sự ổn định của bệnh nhân, trong khi theo dõi lâu dài (9 tháng đến 2 năm) cho thấy sự tái phát hay tái diễn triệu chứng trầm cảm. Một cách tổng quát, một số lớn bằng chứng ủng hộ sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi đối với lo âu và trầm cảm ở trẻ em. Một giới hạn ghi nhận trong báo cáo là thiếu nhận biết về bệnh phối hợp trong thiết kế nghiên cứu. Ngoài ra, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến phối hợp liệu pháp nhận thức hành vi và thuốc và có hay không cung cấp lợi ích phụ. Điều trị cần thanh lọc và cơ chế hoạt động giá trị, và hiệu quả lâu dài của liệu pháp nhận thức hành vi và sử dụng các buổi trị liệu “tăng cường – booster” để điều trị hiệu quả và thành công còn ít nên sẽ làm tiếp trong nghiên cứu về sau Một nghiên cứu trong nước của tác giả Trần Thị Thu Hằng (2011)13chỉ ra một số khó khăn chung khi sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi khi áp dụng cho ca bệnh trầm cảm vị thành niên như sau: “bệnh nhân bỏ trị liệu ngang chừng, không có động cơ cũng như nhìn thấy sự cần thiết phải thực hiện hoạt động, bệnh nhân cũng như gia đình quá kì vọng vào sự thay đổi tình trạng bệnh chỉ sau một hai buổi trị liệu hay chấm dứt hoàn toàn tình trạng trầm cảm bằng trị liệu tâm lí.” (Trần Thu Hằng; Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm, 2011) 13 Trần Thu Hằng(2011), Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm, Luận văn thạc sĩ tâm lý lâm sang trẻ em, Đại học Giáo Dục- DDHQGHN, Hà Nội, pp 13 11