Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:112

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu đề tài là mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI THỊ DIỆU ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng Thái Nguyên, năm 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi là Bùi Thị Diệu, học viên Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Nội khoa Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Trịnh Xuân Tráng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2020. Người viết cam đoan Bùi Thị Diệu
ii LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. - Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện, tập thể bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa Nội tiết, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng – Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn. Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn tập thể lớp BSNT Nội K11- những người đã đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua. Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Trân trọng ! Thái Nguyên, năm 2020. Tác giả Bùi Thị Diệu
iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association ( Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) BCBC : Biến chứng bàn chân BĐMNB/ : Bệnh động mạch ngoại biên/ Động mạch ngoại biên ĐMNB BMI : Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân BTKNB/ TKNB : Bệnh thần kinh ngoại biên/ Thần kinh ngọai biên ĐM : Động mạch ĐTĐ : Đái tháo đường HbA1c : Hemoglobin A1c HDL-C : High density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao) IDF : International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường quốc tế) LBC : Loét bàn chân LDL-C : Low density lipoprotein- Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng thấp) NO : Nitric oxit NT : Nhiễm trùng THA/ HA : Tăng huyết áp/ huyết áp TT : Tổn thương UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc Anh) SL : Số lượng
iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2 ............................................... 3 1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2 ...................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 ................................. 4 1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2 ........................... 5 1.2. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2 ........................... 5 1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân ......................................... 5 1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân ................................................. 8 1.2.3. Triệu chứng tổn thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ........................... 15 1.2.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ....... 20 1.3. Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới và việt Nam....................................................................... 24 1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ....................................................................... 24 1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................... 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28 2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ..................................................... 28 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 29 2.4. Chỉ số nghiên cứu ................................................................................. 29
v 2.4.1. Chỉ số nghiên cứu chung ....................................................................... 29 2.4.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 ......................................................... 29 4.2.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 ......................................................... 30 2.5. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .................... 31 2.5.1. Định nghĩa biến trong nghiên cứu ........................................................ 31 2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng trong nghiên cứu... 31 2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu................................................. 40 2.7. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................... 44 2.8. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 45 2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 45 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 46 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................................... 49 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 53 3.4. Mối liên quan giữa biến chứng bàn chân và các yếu tố khác .................. 57 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 62 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 62 4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................................... 65 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 75 4.4. Đặc điểm liên quan giữa biễn chứng bàn chân và các yếu tố khác ...... 81 4.4.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC ................................ 81 4.4.2. Mối liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với biến chứng bàn chân ....................................................................................................... 84 4.4.3. Liên quan giữa đường máu, HbA1c, rối loạn chuyển hóa lipid máu với phân loại LBC ....................................................................................... 84 KẾT LUẬN .................................................................................................... 88 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 90 HÌNH ẢNH BCBC Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................
vi TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ DANH SÁCH BẸNH NHÂN ........................................................................... DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân ............................... 9 Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây BCBC do tổn thương thần kinh ngoại biên ................ 12 Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành xơ vữa và tắc mạch ở bệnh nhân ĐTĐ...13 Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ....................... 17 Biểu đồ: 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc .............................. 46 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ...................... 47 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các hình thái tổn thương bàn chân..................................... 49 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu................. 54
vii DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ......................................... 5 Bảng 1.2. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit ............................. 16 Bảng 1.3. Đặc điểm điện cơ bình thường ..................................................................19 Bảng 1.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ.................. 20 Bảng 1.5. Yếu tố nguy cơ gây tái phát LBC theo kết quả nghiên cứu tại Trung Quốc 21 Bảng 2.1. Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 ............................... 32 Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI ...................................................................................33 Bảng 2.3. hướng dẫn của Bộ Y tế vê triệu chứng lâm sàng trong BCBC do bệnh ĐTĐ.......................................................................................... 33 Bảng 2.4. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit ...................... 35 Bảng 2.5. Test sàng lọc bệnh TKNB chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ .................. 36 Bảng 2.6. Tổn thương động mạch chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu 36 Bảng 2.7. Đặc điểm LBC theo nguyên nhân gây loét ..................................... 37 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới ..........................46 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ .............46 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể ..........................47 Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các bệnh lý mạn tính kèm theo ... 48 Bảng 3.5. Tiền sử biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu .................. 49 Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương bàn chân ở đối tượng nghiên cứu ................ 48 Bảng 3.7. Phân loại BCBC theo độ sâu tổn thương Wagner- Meggit .......... 49 Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương TKNB chi dưới ............................... 50 Bảng 3.9. Đặc điểm của tổn thương loét ở đối tượng nghiên cứu .................. 51 Bảng 3.10. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân ................................. 52 Bảng 3.11. Đặc điểm của LBC theo cơ chế tổn thương mạch máu ngoại biên ... 52 Bảng 3.12. Mức độ bị nhiễm trùng ở đối tượng có LBC ............................... 53 Bảng 3.13. Đặc điểm về HbA1c ở đối tượng nghiên cứu ............................... 53
viii Bảng 3.14. Đặc điểm về Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 54 Bảng 3.15. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên của đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 55 Bảng 3.16. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn tại vết loét ở đối tượng nghiên cứu ......... 55 Bảng 3.17. Phương pháp và kết quả điều trị LBC ở đối tượng nghiên cứu ... 56 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC ........................ 57 Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với LBC .................. 58 Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với LBC .............. 59 Bảng 3.21. Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc nhập viện điều trị, kiểm soát đường máu trong 3 tháng gần đây (HbA1c) với LBC ...................... 58 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC........... 60 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng BTKNB với mức độ tổn thương bàn chân .. 60 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu chi dưới theo kết quả siêu âm Doppler mạch máu với mức độ tổn thương bàn chân................. 61 Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã có về phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit. .........................................................................67 Bảng: 4.2. Các kết quả nghiên cứu về đặc điểm LBC..............................................71 Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu của các tác gia trong nước về nguyên nhân gây LBC .73 Bảng 4.4. Kết quả nghiên cứu về NT LBC ...............................................................74 Bảng 4.5. Kết quả NC về đường máu và kiểm soát đường máu ............................76 Bảng 4.6. Kết quả nghiên cứu về rối loạn lipid máu của các tác giả trong nước .....77 Bảng 4.7. Kết quả của các tác giả trong và ngoài nước về tình hình vi khuẩn gây NT bàn chân..................................................................................................79 Bảng 4.8. Kết quả nghiên cứu của các tác giả về tình trạng tuổi và giới ................81
ix
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý nội tiết phổ biến trên toàn cầu, bệnh đã, đang và sẽ là thách thức lớn đối với toàn nhân loại bởi tỷ lệ mắc cao, xảy ra ở mọi giới, mọi lứa tuổi, xu hướng mắc bệnh ngày càng gia tăng và để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) ước tính trên toàn thế giới năm 2019 có 463 triệu người trưởng thành mắc bệnh với tỷ lệ hiện mắc là 9,3% và có 4,2 triệu người tử vong do bệnh; đến năm 2045 số ca mắc dự kiến tăng đến 51% với khoảng 700 triệu người, trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2 chiếm 90% [36]. Bệnh ĐTĐ gây ra các biến chứng gây tổn thương nhiều cơ quan bộ phận của cơ thể đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, mắt, thần kinh và biến chứng bàn chân (BCBC) [18], [24]; trong đó BCBC ngày càng phổ biến và gây ra nhiều hậu quả nặng nề. Theo IDF năm 2019 tỷ lệ hiện mắc của BCBC ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ là 6,4% [36], tuy nhiên tỷ lệ mắc khác nhau ở mỗi quốc gia và vùng lãnh thổ. BCBC có sự đa dạng về biểu hiện triệu chứng và mức độ bệnh, từ tổn thương da, móng, biến dạng bàn ngón chân cho đến các biểu hiện nặng như nhiễm trùng, loét, thậm chí là cắt đoạn chi dưới. Loét bàn chân (LBC) là biến chứng nghiêm trọng và phổ biến trong số các biểu hiện của BCBC. Hiện nay trên thế giới LBC xảy ra ở 40 - 60 triệu người mắc ĐTĐ với tỷ lệ hiện mắc là 6,3%; loét là lý do chính nhập viện điều trị ở BN ĐTĐ có BCBC và tỷ lệ xuất hiện loét trong suốt cuộc đời của của họ từ 15 - 25% [66], [72]. Các BCBC mà đặc biệt là LBC gây ra nhiều hậu quả nặng nề về sức khỏe, tính mạng và chi phí điều trị, hậu quả lớn trước mắt mà BN phải gánh chịu là nguy cơ cắt đoạn chi dưới vì đây là nguyên nhân chính cho cắt cụt chi dưới trong số loét không do chấn thương, đặc biệt cứ mỗi 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi dưới hoặc một phần của chi dưới bị cắt bỏ do biến chứng của bệnh ĐTĐ [36]. Tại Việt Nam BCBC bệnh ĐTĐ khá phổ biến với nhiều biểu hiện đa dạng
2 về hình thái và mức độ, tuy nhiên chưa có báo cáo toàn quốc về tỷ lệ BCBC do bệnh ĐTĐ chung và riêng ở nhóm ĐTĐ type 2. Bên cạnh đó chúng ta đã có nhiều các công trình nghiên cứu về BCBC, các kết quả thu được đã đóng góp nhiều trong việc hoàn thiện bức tranh về biến chứng này ở bệnh nhân ĐTĐ. Tỷ lệ BCBC theo nghiên cứu của tác giả Trần Cư (2018) là 10,9% [6], kết quả nghiên cứu của tác giả Trình Trung Phong (2014) là 10,1% [19], nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) cho thấy tỷ lệ đoạn chi chiếm 46,5% ở bệnh nhân ĐTĐ có loét chân [7]. Song hành với sự phổ biến của bệnh ĐTĐ mà đặc biệt là ĐTĐ type 2 cùng BCBC mà bệnh gây ra trên toàn thế giới và trong cả nước, tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nơi tiếp nhận đa số BN các tỉnh miền múi phía bắc đã ghi nhận các BCBC do bệnh ĐTĐ gây ra mà phổ biến là ĐTĐ type 2 trong đó các biến chứng nặng như LBC, hoại tử bàn ngón chân và có chỉ định cắt đoạn chi được thực hiện tai Bệnh viện, đây là những gánh nặng vô cùng nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu.
3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2 1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2 Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh của nhóm các bệnh chuyển hóa với đặc trưng là tăng đường máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa của protid, lipid do tình trạng thiếu hụt tiết insulin và/hoặc giảm tác dụng của insulin đối với cơ thể. Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ là nguyên nhân gây ra các bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt ở tim, mạch máu, thần kinh, mắt, thận và BCBC ở bệnh nhân [18], [20], [21]. ĐTĐ là một trong những bệnh lý mạn tính không lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới, biểu hiện ở mọi lứa tuổi, cả 2 giới và phân bố rộng khắp trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF trên thế giới năm 2019 số người mắc bệnh ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi có 463 triệu người (tỷ lệ hiện mắc là 9,3%), con số này ước tính lên đến 578 triệu người vào năm 2030 đến năm 2045 dự kiến là 700 triệu người. Thống kê của IDF tại khu vực Thái Bình Dương năm 2019 có 162,6 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2030 sẽ tăng lên đến 196,5 triệu người và đến 2045 dự kiến có 212,2 triệu người mắc ĐTĐ (chi phí điều trị lên đến 84,7 tỷ USD trong năm 2045) và tỷ lệ hiện mắc năm 2019 là 9,6%, tỷ lệ này tăng lên 11% vào năm 2030 đến năm 2045 là 11,8%, riêng tại Việt Nam tỷ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ hiện nay là 5,7% [36]. Với tình trạng bệnh ngày càng gia tăng kèm theo các biến chứng của bệnh sẽ là những khó khăn và thách thức rất lớn đối với các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới. Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều type khác nhau, tùy thuộc vào cơ chế bệnh sinh gây ra. Trong đó ĐTĐ type 2 là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 90% các type của bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí là lứa tuổi thanh thiếu niên do tình trạng béo phì ngày càng tăng, ít hoạt động thể chất và chế độ
4 ăn uống không phù hợp. ĐTĐ type 2 diễn biến âm thầm, lúc đầu ít triệu chứng làm bệnh nhân dễ bị bỏ sót, đến khi phát hiện đã có các biến chứng của bệnh [18], [36]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 Bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 hiện nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng, tuy nhiên có các yếu tố quan trọng góp phần hình thành bệnh: - Yếu tố gen và môi trường: So với ĐTĐ type 1 yếu tố này ít được chú ý trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2, tuy nhiên nhiều tác giả thấy có một số yếu tố liên quan sau: + Tỷ lệ anh (chị) em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ type 2 là hơn 90% + Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt + Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 khác nhau giữa các dân tộc + Có mối liên quan giữa người nguy cơ cao bị ĐTĐ type 2 với nhiễm sắc thể thường mang tính trội như thể MODY [20]. - Hiện tượng kháng insulin: Cơ chế kháng insulin bao gồm thiếu hoặc khiếm khuyết các thụ thể và hậu thụ thể insulin của tế bào đích. + Thụ thể: Khả năng gắn insulin với các thụ thể đặc hiệu trên tế bào đơn nhân và tế bào mỡ giảm 20-30%, các tế bào khác giảm 30- 50% do các tế bào này giảm các thụ thể đặc hiệu của insulin [20]. + Hậu thụ thể: cấu trúc của thụ thể insulin có 2 đơn vị, đơn vị Alpha trên bề mặt tế bào dễ phát hiện, ở đơn vị Beta (hậu thụ thể) có sự giảm kích thích của insulin vào protein này, đây là cơ chế chính trong sự đề kháng insulin. Ngoài ra nồng độ acid béo cao trong cơ thể có ảnh hưởng tới tình trạng kháng insulin, nồng độ acid béo cao gây ức chế quá trình oxy hóa glucose, giảm nhạy cảm của insulin với tế bào mỡ đồng thời ức chế gắn insulin với thụ thể đặc hiêu ở tế bào đích. - Rối loạn bài tiết cả về số lượng và chất lượng insulin của tế bào Beta đảo tụy:
5 + Bất thường về nhịp tiết và động học tiết insulin: Mất pha sớm. + Bất thường về số lượng insulin: Insulin được tăng tiết để điều chỉnh nồng độ đường máu tăng ở BN ĐTĐ type 2, tuy nhiên tình trạng tăng tiết này không tương xứng với nồng độ glucose máu. Khi đường máu tiếp tục tăng, tế bào Beta đảo tụy tăng tạo insulin trong 1 thời gian dài sẽ bị suy kiệt do đó thiếu hụt insulin. + Bất thường về chất lượng insulin: Tăng pro-insulin nguyên và pro- insulin tách ra vị trí “32-33” gấp 3 lần ở BN ĐTĐ type 2 [21]. + Tăng glucose máu mạn tính: làm giảm nhạy cảm của tế bào với kích thích của insulin, giảm khả năng bài tiết insulin gây thiếu insulin của cơ thể. 1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2 Bên cạnh các biến chứng cấp tính có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 như: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, toan ceton, toan lactic máu, hôn mê hạ đường huyết thì các biến chứng mạn tính của bệnh rất thường gặp và chủ yếu là xoay quanh quanh biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [24]. Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Biến chứng mạn tính Mạch máu lớn Mạch máu nhỏ Bệnh lý tại cơ quan bộ Bệnh mạch vành Bệnh võng mạc phận Bệnh mạch não Bệnh thận Bệnh mạch máu ngoại vị Bệnh thần kinh - Biến chứng mạch máu lớn: chủ yếu là xơ vữa mạch gây hẹp tắc lòng mạch đây cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. - Biến chứng mạch máu nhỏ: tổn thương các mao mạch, các tiểu động mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch. 1.2. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2 1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân
6 1.2.1.1. Định nghĩa biến chứng bàn chân Biến chứng bàn chân do bệnh ĐTĐ được định nghĩa theo tổ chức Y tế Thế giới WHO (World Health Organization) và sự thống nhất của nhóm chuyên gia Quốc tế về bàn chân thì BCBC ở bệnh nhân ĐTĐ là nhiễm trùng, loét và/hoặc phá hủy các mô sâu liên quan với những bất thường về thần kinh, mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới và/hoặc các biến chứng chuyển hóa của đái tháo đường ở chi dưới [2], [46]. Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, định nghĩa bàn chân đái tháo đường là khu vực giải phẫu bên dưới mắt cá chân một người bị bệnh ĐTĐ. Bao gồm nhóm các hội chứng trong đó bệnh thần kinh, thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng mô và có thể cắt cụt chi [80]. Biểu hiện bệnh ở bàn chân BN ĐTĐ chia BCBC thành 3 nhóm chính: Tổn thương (TT) da móng, TT mô mềm dưới da và TT xương khớp [31]. 1.2.1.2. Dịch tễ học biến chứng bàn chân - Trên thế giới: + Tỷ lệ BCBC phổ biến từ 4%- 15% và là nguyên nhân chính khiến BN ĐTĐ type 2 phải nhập viện điều trị [78]. BCBC hiện ảnh hưởng tới 40-60 triệu người bị bệnh đái tháo đường trên thế giới, đây là con số rất lớn gây ra nhiều hậu quả bệnh tật cho BN và gánh nặng cho toàn cầu. Theo báo cáo mới nhất của IDF 2019 có tỷ lệ BCBC trung bình trên thế giới là 6,4% [36]. + BCBC là nguyên nhân gây ra tăng chi phí điều trị, theo báo cáo của IDF (2017) về thống kê gánh nặng kinh tế của BCBC năm 2007 do ĐTĐ cho thấy chi phí cho điều trị và chăm sóc LBC chiếm 1/3 chi phí của bệnh ĐTĐ, chi phí dùng cho LBC cao gấp 5,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không có loét và chi phí cho loét mức độ nặng cao gấp 8 lần so với loét mức độ nhẹ [35]. Một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 12 năm ở nước Cộng Hòa Ghana ở khu vực Tây Phi cho thấy tỷ lệ BCBC trung bình là 8,39%, tỷ lệ BCBC do ĐTĐ tăng từ 3,25% năm 2005 lên 12,57% năm 2016 [74].
7 + LBC là nguyên nhân nhập viện chính ở bệnh nhân ĐTĐ có BCBC, tỷ lệ xuất hiện LBC hàng năm là 2% trong đó có đến 1% có chỉ định phẫu thuật đoạn chi dưới, loét là nguyên nhân chính cho việc cắt cụt chi dưới không do chấn thương với tỷ lệ cắt cụt chi dưới cao gấp 10-20 lần so với BN không bị bệnh ĐTĐ, đặc biệt là cứ 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi dưới hoặc một phần của chi dưới bị cắt đi do bệnh ĐTĐ [36]. LBC luôn có nguy cơ hiện hữu ở bệnh nhân bị ĐTĐ với tỷ lệ loét xuất hiện trong suốt cuộc đời của họ khoảng 15-25% [66], [72]. Nghiên cứu phân tích tổng hợp thông qua tìm kiếm PubMed, EMBASE, ISI Web khoa học và cơ sở dữ liệu Cochrane cho thấy rằng LBC do bệnh ĐTĐ trên toàn cầu có tỷ lệ chung là 6,3%; đồng thời cao hơn ở giới nam giới cũng như là gặp nhiều hơn ở ĐTĐ type 2 [72], [79]. Tuy nhiên tỷ lệ LBC có sự thay đổi tùy thuộc vào các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới, cao nhất ở Bắc Mỹ với 13% sau đó đến châu Phi là 7,2%; Châu Á là 5,5%; Châu Âu là 5,1% và châu Đại Dương có tỷ lệ thấp nhất là 3% [79]. Ước tính khoảng 50-70% tất cả các trường hợp cắt cụt chi dưới là do bệnh ĐTĐ gây ra [40]. Kết quả điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc nhiều vào các yếu tố khác nhau, và điều khó khăn hơn cả là tình trạng tái phát cao của vết loét, trên 50% vết LBC tái phát sau 3 năm điều trị [44], chính vì vậy một số nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ có tiền sử LBC thường cao hơn tình trạng có LBC ở thời điểm hiện tại khoảng 3,1- 11,8% [54]. - Tại Việt Nam: Chưa có báo cáo toàn quôc về tình hình BCBC ở BN bị bệnh ĐTĐ nói chung và ĐTĐ type 2 nói riêng. Một số nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả về tỷ lệ BCBC và biến chứng LBC với các kết quả có sự tương đồng với các tỷ lệ trên thế giới. Nghiên cứu của Trần Cư ( 2018) có kết quả tỷ lệ biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 10,9% [6], nghiên cứu của tác giả Trình Trung Phong năm 2014 có tỉ lệ biến chứng bàn chân ở bệnh
8 nhân ĐTĐ type 2 là 10,1% [19], theo nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt tỷ lệ đoạn chi chiếm 46,5% ở bệnh nhân ĐTĐ có loét chân [7]. 1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân 1.2.2.1. Khái quát về cấu trúc bình thường của bàn chân Đặc điểm giải phẫu và chức năng bàn chân: - Chức năng của bàn chân được thể hiện bằng 4 nhiệm vụ chính là nâng đỡ trọng lượng cơ thể, điều chỉnh bàn chân khi tiếp xúc với những bề mặt không bằng phẳng, chống sốc khi vận động và làm đòn bẩy để đưa cơ thể tiến về phía trước. Để thực hiện được những chức năng này, bàn chân được tạo nên bởi một hệ thống phức tạp bao gồm 26 xương, 36 khớp, hơn 100 các cơ, gân, dây chằng và được nuôi dưỡng bởi hệ thống các động mạch bàn chân, được bảo vệ bởi hệ thống các dây thần kinh cảm giác, vận động, tự động cũng như các lớp da, tổ chức dưới da và móng chân [16]. - Các cơ, gân và dây chằng bàn chân: có 23 cơ tác động lên cổ chân và bàn chân trong đó 12 cơ có nguồn gốc ngoài bàn chân và 11 cơ bên trong bàn chân. Các cơ, gân và dây chằng của bàn chân tham gia vào các hoạt động: gấp lòng bàn chân, gấp mu bàn chân, vận động vẹo trong, vẹo ngoài, tạo thành các cung vòm bàn chân, chống sốc cho bàn chân khi vận động. - Hệ động mạch nuôi dưỡng bàn chân bao gồm: + Động mạch mu chân là sự tiếp tục của động mạch chày trước sau khi động mạch này đi qua cổ chân, khi tới đầu gần của khoang gian xương đốt bàn chân thứ nhất thì chia thành động mạch mu đốt bàn chân thứ nhất và động mạch gan chân sâu. + Động mạch chày sau là một nhánh tận của động mạch khoeo. Nó đi xuống và vào trong qua ngăn mạc cẳng chân sau và tận cùng ở điểm cách đều mắt cá trong và củ gót trong bằng cách chia thành các động mạch gan chân trong và ngoài [16].
9 - Hệ thần kinh bảo vệ bàn chân bao gồm: + Thần kinh gan chân trong: là nhánh tận của thần kinh chày. Nó đi vào gan chân rồi tách ra một thần kinh gan ngón chân riêng và ba thần kinh gan ngón chân chung từ đây chúng tách ra các nhánh đi tới các cơ, da bàn chân. + Thần kinh gan chân ngoài: đi giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ vuông gan chân, tới nền xương đốt bàn chân 5 thì tận cùng bằng nhánh nông và nhánh sâu. Trên đường đi, thần kinh gan chân ngoài tách ra cá nhánh tận đi tới các cơ và da bàn chân. Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân [10]
10 1.2.2.2. Cơ chế tổn thương mạch máu mạn tính Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type 2 chủ yếu tác động đến mạch máu bao gồm các tổn thương ở mạch máu lớn và nhỏ. Tổn thương mạch máu trong BCBC quan trọng nhất là động mạch, tiểu động mạch, hệ mao mạch chi dưới. Mỗi nguyên nhân đóng góp ở mức độ khác nhau gây ra tổn thương bàn chân, trong đó LBC do BTKNB riêng biệt là 50%; BMMNB chi dưới đơn độc gây loét là 15% và phối hợp giữa BTKNB - BMMNB là 35% [78].  Tổn thương TKNB chi dưới: BTKNB là biến chứng phổ biến nhất trong biến chứng tổn thương thần kinh [36], BTKNB chi dưới tổn thương cả 3 loại sợi thần kinh: Cảm giác, vận động và thần kinh tự chủ với các mức độ khác nhau. Mỗi loại sợi thần kinh này có các chức năng và nhiệm vụ chuyên biệt bảo đảm cho sự hoat động toàn vẹn của bàn chân. Ở bệnh nhân ĐTĐ có BTKNB chi dưới gây biến đổi cấu trúc giải phẫu của bàn chân từ đó gây giảm và mất dần các chức năng, tạo điều kiện hình thành các tổn thương. Theo báo cáo của IDF năm 2019 tỷ lệ của BTKNB dao động từ 16% lên tới 87% ở bệnh nhân ĐTĐ [36]. - Tổn thương sợi thần kinh cảm giác - vận động: + Tổn thương sợi thần kinh vận động gây teo hệ thống các cơ gian đốt bàn ngón chân và teo lớp mỡ dưới da gây yếu cơ, đau cơ. Teo cơ gian đốt làm bệnh nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại từ đó hình thành các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón quặp, ngón chân hình vuốt, ngón chân hình búa, vòm bàn chân cao đồng thời cấu trúc bất thường này chịu nhiều áp lực liên tục làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân. Việc biến đổi về cơ, xương và khớp bàn ngón chân dần dần hình thành các điểm tì đè mới. + Tổn thương sợi thần kinh cảm giác là giảm hoặc mất cảm giác về đau, rung và áp lực. Từ đó làm giảm và mất phản xạ bảo vệ bàn chân ở BN ĐTĐ khi bị tác động của trọng lượng quá tải lâu ngày, dị vật hay các vi sang chấn.