Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:102

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2018-2020. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu phẫu nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG VĂN CÔNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐỐT TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62. 72. 07. 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VŨ THỊ HỒNG ANH THÁI NGUYÊN – 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của TS. Vũ Thị Hồng Anh. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Nếu không đúng như đã nêu trên, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về đề tài của mình. TÁC GIẢ LUẬN VĂN Hoàng Văn Công
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tiết niệu và Khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi học tập và nghiên cứu đã luôn hỗ trợ, động viên tôi trong trong suốt quá trình làm đề tài. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn TS. Vũ Thị Hồng Anh, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, các thầy cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng hợp tác, giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với gia đình và những người thân yêu của tôi đã luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Thái Nguyên, ngày 10/11/2020 TÁC GIẢ LUẬN VĂN Hoàng Văn Công
DANH MỤC VIẾT TẮT Viêt tắt Viết đầy đủ BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang CUA : Canadian Urological Association – Hiệp hội tiết niệu Canada IPSS : International prostate symptom score – Thang điểm quốc tế về triệu chứng tiền liệt tuyến NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu PT : Phẫu thuật QoL : Quality of life – Điểm chất lượng cuộc sống TSLTTTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt TTL : Tuyến tiền liệt TURP : Transurethral Resection of the Prostate – Phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt liên quan đến phẫu thuật..................................... 3 1.2. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ............................................. 7 1.3. Điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt................................................ 10 1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL .... 19 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 23 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 23 2.5. Quy trình phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu. ..................................... 29 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu .................................. 32 2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 33 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt TSLTTTL .......................................... 34 3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật .................................... 45 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 54 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....... 54 4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt ..................................... 61 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật .................................... 72 KẾT LUẬN .................................................................................................... 78 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân......................................................................... 34 Bảng 3.2. Trọng lượng tuyến tiền liệt và lý do vào viện ................................ 34 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 35 Bảng 3.4. Bệnh kết hợp ................................................................................... 35 Bảng 3.5. Kích thước sỏi bàng quang trên siêu âm ........................................ 36 Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm PSA ................................................................ 36 Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm nước tiểu ......................................................... 37 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm cấy nước tiểu .................................................. 37 Bảng 3.9. Hình thái tuyến tiền liệt trong phẫu thuật ....................................... 38 Bảng 3.10. Mức độ bàng quang chống đối trong phẫu thuật .......................... 38 Bảng 3.11. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 39 Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 39 Bảng 3.13. Thời gian lưu sonde tiểu và truyền rửa BQ sau phẫu thuật .......... 40 Bảng 3.14. Thời gian hậu phẫu ....................................................................... 40 Bảng 3.15. Biến chứng sớm sau phẫu thuật .................................................... 41 Bảng 3.16. Biến chứng muộn sau phẫu thuật ................................................. 41 Bảng 3.17. Mức cải thiện điểm IPSS sau phẫu thuật ...................................... 43 Bảng 3.18. Mức cải thiện điểm QoL sau phẫu thuật ...................................... 44 Bảng 3.19. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 45 Bảng 3.20. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến thời gian phẫu thuật ......... 45 Bảng 3.21. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến tai biến chảy máu ............. 46 Bảng 3.22. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến hội chứng nội soi ............. 46 Bảng 3.23. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến thời gian lưu sonde tiểu ......... 47 Bảng 3.24. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến thời gian hậu phẫu ........... 47 Bảng 3.25. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ........................................................................................................ 48 Bảng 3.26. Ảnh hưởng của trọng lượng TTL đến biến chứng NKTN sau PT ..... 48
Bảng 3.27. Ảnh hưởng của thời gian phẫu thuật đến hội chứng nội soi ......... 49 Bảng 3.28. Ảnh hưởng của thời gian PT đến tai biến chảy máu trong PT .......... 49 Bảng 3.29. Ảnh hưởng của TSLTTTL có sỏi bàng quang kết hợp đến tai biến chảy máu trong phẫu thuật .............................................................................. 50 Bảng 3.30. Ảnh hưởng của TSLTTTL có sỏi bàng quang kết hợp đến biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ...................................................................... 50 Bảng 3.31. Ảnh hưởng của TSLTTTL có sỏi bàng quang kết hợp đến biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật ................................................... 51 Bảng 3.32. Ảnh hưởng của tình trạng bí đái trước phẫu thuật với đến tai biến chảy máu trong phẫu thuật .............................................................................. 51 Bảng 3.33. Ảnh hưởng của tình trạng bí đái trước phẫu thuật đến biến chứng NKTN sau phẫu thuật...................................................................................... 52 Bảng 3.34. Ảnh hưởng của NKTN trước phẫu thuật đến biến chứng NKTN sau phẫu thuật .................................................................................................. 52 Bảng 3.35. Ảnh hưởng của NKTN trước phẫu thuật đến biến chứng NKTN sau phẫu thuật .................................................................................................. 53
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt .................................................................... 3 Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal ............................. 5 Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt ............................................ 6 Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu ............................. 7 Hình 1.5. Phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt ......................................... 15 Hình 2.1. Dàn máy và dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. ..................... 30 Hình 2.2. Hình ảnh bàng quang chống đối và sỏi bàng quang. ...................... 31 Hình 2.3. Nhận biết lớp vỏ TTL trong phẫu thuật .......................................... 31 Hình 2.4. Kỹ thuật cầm máu trong cắt đốt nội soi .......................................... 32
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bản chất là một khối u lành tính, tiến triển theo thời gian, gây ra tình trạng tắc nghẽn và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [33]. Nguyên nhân của gây bệnh hiện nay đã được chứng minh là do tình trạng suy giãn tĩnh mạch ở tinh hoàn qua nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau làm tăng nồng độ testosterone ở tuyến tiền liệt gây nên bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt [36], [37]. Tỷ lệ mắc tăng sinh lành tính tuyến tuyền liệt ngày càng tăng theo độ tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 70 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm tuổi từ 40 – 49 tuổi, 50 – 59 tuổi, 60 – 69 tuổi, 70 – 79 tuổi và trên 80 tuổi lần lượt là 14,8%, 20,0%, 29,1%, 36,8% và 38,4% [48]. Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, tuy nhiên phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo vẫn là phương pháp phẫu thuật mang lại hiệu quả nhất. Phương pháp phẫu thuật này có nhiều ưu điểm vượt trội như thời gian phẫu thuật ngắn, ít tai biến – biến chứng sau phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian hậu phẫu ngắn, chi phí điều trị thấp và ít tái phát bệnh. Chính vì vậy, phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo được coi là tiêu chuẩn vàng để điều trị các rối loạn đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt gây ra. Đây là phương pháp phẫu thuật được lựa chọn hàng đầu để điều trị cho các tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có trọng lượng từ 30 đến 80g [30], [34], [58]. Với nhiều ưu điểm trên, nhiều cơ sở Y tế tại Việt Nam đã ứng dụng phương pháp phẫu thuật này để điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và đạt được kết quả khả quan [4], [6], [9], [19]. Khoa Ngoại tiết niệu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt đốt qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt từ năm 2003. Trong giai đoạn hiện nay, phương pháp phẫu thuật này đã đạt
2 được kết quả như thế nào trong điều trị tăng sinh lành tính tuyền tiền liệt? Các triệu chứng đường tiểu dưới đã được cải thiện ở mức độ nào sau phẫu thuật? Các yếu tố như trọng lượng tuyến tiền liệt, tình trạng bí đái trước phẫu thuật, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có sỏi bàng quang kết hợp, nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật không? Chúng tôi muốn đưa ra cái nhìn tổng quan về sự thành công cũng như những vấn đề còn tồn tại của phương pháp phẫu thuật này trong giai đoạn hiện nay, từ đó đưa ra biện pháp khắc phục để có kết quả phẫu thuật tốt hơn. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2018 – 2020. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu phẫu nội soi cắt đốt tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt liên quan đến phẫu thuật 1.1.1. Hình thể ngoài tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ giống như một hạt dẻ lớn, đỉnh ở dưới, nền ở trên tiếp xúc với nền bàng quang. Ở người trưởng thành trọng lượng TTL khoảng 25g [11], [12]. Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt [57]. Về hình thể, TTL có 4 mặt, một nền và một đỉnh: Mặt trước TTL phẳng, dựng đứng, nằm ngay sau xương mu. Giữa mặt trước TTL và mặt sau xương mu là đám rối tĩnh mạch Santorini. Mặt sau TTL nằm ở phía trước trực tràng, được ngăn cách với thành trước của trực tràng bởi cân Denonvillier. Giữa hai thuỳ của TTL có một rãnh phân cách gọi là rãnh liên thùy, khi thăm khám TTL qua trực tràng dễ dàng nhận thấy rãnh này.
4 Hai mặt bên TTL lồi ra bên ngoài, liên quan với bó mạch thần kinh sinh dục tại gần đỉnh của TTL. Ở phía ngoài trên của hai mặt bên là lỗ bịt, trong đó có dây thần kinh bịt chạy qua. Dây thần kinh này có thể bị kích thích trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, gây giật chi dưới của bệnh nhân. Nền TTL liên quan chặt chẽ với nền bàng quang, gồm phần trước là phần niệu đạo bàng quang và phần sau là phần sinh dục có túi tinh. Đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt vân bao quanh. Niệu đạo TTL được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa tạo thành một góc 135°. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt. Cơ thắt trơn (cơ thắt trong) tại cổ bàng quang và cơ thắt vân (cơ thắt ngoài) tại đỉnh tuyến (vị trí niệu đạo – ụ núi). Ụ núi là một phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, là mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL. Nếu cắt quá ụ núi sẽ cắt phải cơ thắt vân niệu đạo, gây đái rỉ không hồi phục [11], [27]. 1.1.2. Phân chia các vùng của tuyến tiền liệt McNeal JE (1981) đã mô tả 4 vùng giải phẫu của TTL trên cơ sở các khái niệm sinh học và mô học. Mỗi vùng có nguồn gốc từ niệu đạo TTL và có các đặc điểm cấu trúc khác nhau: vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp và vùng mô đệm xơ – cơ trước. 1.1.2.1. Vùng ngoại vi Vùng ngoại vi có hình đĩa nằm ở mặt sau – bên của mô TTL, chiếm 70% thể tích của TTL bình thường. Vùng này có các ống dẫn mở vào đoạn xa niệu đạo TTL đến ụ núi. Hầu hết ung thư tuyến tiền liệt phát sinh ở đây, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ít gặp ở vùng này. 1.1.2.2. Vùng trung tâm Vùng trung tâm có hình nêm, chiếm 25% thể tích TTL, phần đáy được bao quanh bởi vùng ngoại vi. Vùng này có các ống dẫn đổ vào chỗ lồi của ụ
5 núi, gần với lỗ của ống phóng tinh. Vùng này ít xuất hiện ung thư và các bệnh lý khác. 1.1.2.3. Vùng chuyển tiếp Chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo. Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo. TSLTTTL chủ yếu xảy ra ở vùng này. Vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có TSLTTTL sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông dòng nước tiểu. 1.1.2.4. Vùng mô đệm xơ – cơ phía trước Mô đệm xơ – cơ phía trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của TTL, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang. Chúng đan nhập với những thớ cơ của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn. Mô đệm xơ – cơ phía trước chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của TTL nhưng không chứa các mô tuyến [25], [46], [56]. Hình 1.2. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal [56].
6 1.1.3. Mạch máu 1.1.3.1. Động mạch Tuyến tiền liệt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch chậu trong bao gồm động mạch sinh dục bàng quang bắt nguồn từ nhánh trước động mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia ra 4 nhánh để cấp máu cho các vùng của TTL. Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh và mặt sau TTL [11]. Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt [56]. 1.1.3.2. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu sâu dương vật, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini bao quanh mặt trước và hai bên TTL. Các tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch hạ vị và tận hết ở tĩnh mạch chậu trong [11].
7 Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu [56]. Như vậy, xét liên quan giải phẫu của tuyến tiền liệt với phẫu thuật. Có thể thấy trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, khi đưa máy nội soi từ ngoài vào trong lần lượt sẽ thấy các thành thành phần: niệu đạo dương vật, niệu đạo màng và cơ thắt ngoài, niệu đạo bao quanh ụ núi và ụ núi, niệu đạo TTL, niêm mạc bàng quang, lỗ niệu quản. Những mốc giải phẫu quan trọng là vùng tam giác bàng quang và 2 lỗ niệu quản, vùng cổ bàng quang và nền TTL. Đặc biệt phẫu thuật viên cần xác định 2 lỗ niệu quản trước khi bắt đầu cắt, nhận định thùy giữa TTL có phì đại lồi vào lòng bàng quang hay không, nếu thùy giữa lồi vào lòng bàng quang cần chú ý tránh cắt phải bàng quang gây tai biến thủng bàng quang. Phẫu thuật viên cần đánh giá kích thước và vị trí 2 thùy bên. Ụ núi là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL, đây là giới hạn an toàn tránh cắt phải cơ thắt ngoài. 1.2. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1.2.1. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng 1.2.1.1. Các triệu chứng đường tiểu dưới Đái khó là triệu chứng rất thường gặp nhất trong TSLTTTL. Bệnh nhân thường phải cố rặn để đái, tia tiểu yếu, không đái xa được, đái ngắt quãng, đái són hoặc đôi khi thấy đái rỉ. Đái nhiều lần, thời kỳ đầu ban đêm phải tỉnh dậy
8 đi đái hơn 2 lần, thường là lúc nửa đêm về sáng, dần dần cả ban ngày. Tần xuất đi đái tăng dần thậm trí 30 – 60 phút đã buồn tiểu, có khi ban đêm phải dậy đi tiểu tới hàng chục lần. Bệnh tiến triển dẫn đến bí đái cấp hoặc bí đái dần dần. Có thể có một số dấu hiệu khác như buồn tiểu liên liếp, đi tiểu xong vài phút sau lại buồn tiểu, có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang, có thể có đái máu, đái đục. Các triệu chứng của bệnh không phải lúc nào cũng tỉ lệ thuận với trọng lượng TTL mà phụ thuộc vị trí TSTLTTL phát triển. Có trường hợp TTL còn bé nhưng đã có rối loạn đi tiểu, có trường hợp TTL to nhưng các dấu hiệu biểu hiện chậm [10]. 1.2.1.2. Thăm trực tràng Thăm trực tràng thấy TTL to hơn bình thường, tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn sờ thấy rãnh giữa hoặc không. Mật độ TTL chắc, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt. Theo nghiên cứu của tác giả Cao Xuân Thành, thăm trực tràng thấy TLT nhẵn, ranh giới rõ trong 95,35% các trường hợp [16]. 1.2.2. Chẩn đoán dựa vào trọng lượng tuyến tiền liệt Siêu âm là phương được áp dụng rộng rãi để đo trọng lượng TTL. Các phương pháp hiện hay dùng là siêu âm TTL qua thành bụng và siêu âm TTL đầu dò trực tràng. Công thức tính thể tích TTL (the prolate ellipsoid formula) hiện nay được chấp nhận rộng rãi [54]: V= H ×W × L × π/6 Trong đó: V là thể tích (cm3), H (height) là chiều cao (cm), W (width) là chiều rộng (cm), L (length) là chiều dày (cm). 1 cm3 thể tích tương đương 1g trọng lượng tuyến. Trên siêu âm, tuyến tiền liệt bình thường có kích thước khoảng 3 × 3 × 5 cm hoặc thể tích 25 ml.
9 Ngoài ra, siêu âm giúp đánh giá tình trạng nhu mô TTL để chẩn đoán phân biệt với ung thư hoặc áp xe TLT, giúp phát hiện một số biến chứng do TSLTTTL gây ra ở bàng quang và đường niệu trên như sỏi bàng quang, giãn đài bể thận và cho phép đo thể tích nước tiểu tồn dư một cách đơn giản, chính xác và không xâm lấn, qua đó đánh giá hiệu quả điều trị. Thể tích nước tiểu tồn dư trên siêu âm từ 50 – 100ml được coi là bình thường [38]. 1.2.3. Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học Tổ chức của TSLTTTL bao gồm tổ chức liên kết chiếm khoảng 60%, tổ chức tuyến chiếm khoảng 20%, tổ chức cơ chiếm khoảng 20%. Tổ chức liên kết càng nhiều thì phần tăng sản càng cứng, làm cho cơ cổ bàng quang càng khó giãn nở lúc đi tiểu, do đó càng gây nhiều triệu chứng bế tắc. Quá trình tăng sản của mô tuyến và mô đệm tạo thành những nhân ngày càng phát triển về số lượng và kích thước. Thành phần tuyến gồm các chùm nang có chứa các nhú bên trong. Khác với phần mô tuyến bình thường, có thể tìm thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô. Có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô TTL [39]. 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh * Giai đoạn 1: giai đoạn này chưa có tổn thương thực thể, bàng quang còn bù, TSLTTTL đè ép niệu đạo TTL và lồi vào lòng bàng quang gây kích thích cơ bàng quang. Bệnh nhân khi buồn tiểu có cảm giác muốn đi ngay không thể nhịn được, đái nhiều lần cả ngày lẫn đêm, nước tiểu tồn dư sau đái ≤ 50ml. Giai đoạn này nên bắt đầu điều trị nội khoa và thay đổi lối sống cho bệnh nhân. * Giai đoạn 2: giai đoạn này đã có những tổn thương thực thể như bàng quang bắt đầu giãn, nước tiểu tồn dư tăng lên ≥ 100ml. Các triệu chứng đái khó, đái nhiều lần tăng dần về đêm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe do rối loạn giấc ngủ và sinh hoạt. Sự tồn dư nước tiểu trong bàng quang làm cho bệnh nhân có thể bị nhiễm khuẩn tiết niệu với biểu hiện sốt, đái đục, đái máu. Giai đoạn này
10 thường xuất hiện bí đái nhiều lần, làm cho bệnh nhân lo âu. Đây là giai đoạn cần phải điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân. * Giai đoạn 3: giai đoạn này đã có tổn thương thực thể rõ ràng, bàng quang thành mỏng và mất trương lực, ứ đọng nước tiểu > 300ml có khi đến 1000 – 1500ml. Xuất hiện nhiễm khuẩn tiết niệu rõ rệt và thường xuyên, đái khó, đái rỉ mỗi bãi đái chỉ khoảng 15 – 20ml, đái nhiều lần, nặng hơn có thể gây đái rỉ liên tục cả ngày lần đêm nhưng bệnh nhân không có cảm giác bãi đái. Ở giai đoạn này các triệu chứng của suy thận do tắc nghẽn đường tiểu dưới xuất hiện rầm rộ như chán ăn, mệt mỏi, phù, tăng huyết áp [33]. 1.3. Điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1.3.1. Các phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân cần căn cứ vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức độ phiền toái do các rối loạn đường tiểu dưới gây ra và mong muốn điều trị của bệnh nhân. Phương pháp điều trị nào cũng nên giải thích cho bệnh nhân xem xét và lựa chọn [58]. Các phẫu thuật viên cần xem xét tất cả các yếu tố như tuổi, trọng lượng tuyến tiền liệt, nồng độ PSA để tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ tiến triển của các triệu chứng đường tiểu dưới, nguy cơ bí tiểu cấp tính hoặc khả năng phải phẫu thuật trong tương lai [58]. Theo hướng dẫn của Hiệp hội tiết niệu Canada (CUA), tùy thuộc vào mức độ của các triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân mà có các phương pháp điều trị khác nhau [58]. Với mức rối loạn nhẹ (điểm IPSS ≤ 7) thì nên theo dõi – chờ đợi và thay đổi lối sống. Các thay đổi lối sống được đề xuất cho bệnh nhân như hạn chế uống nước đặc biệt là trước khi đi ngủ, tránh đồ uống chứa caffein, rượu, các loại thức ăn cay nóng. Tránh các loại thuốc như thuốc lợi tiểu, thuốc chống dị
11 ứng, thuốc chống trầm cảm và bệnh nhân nên tập các bài tập sàn chậu, tránh bị táo bón hoặc có táo bón phải điều trị tích cực [34], [58]. Mức độ rối loạn trung bình (điểm IPSS từ 8 – 18 điểm) được chỉ định điều trị nội khoa. Hiện nay có 2 nhóm thuốc được dùng điều trị hiệu quả các triệu chứng đường tiểu dưới do TSLTTTL là nhóm ức chế thụ thể Alpha (Alpha blocker). Các thuốc này gây giãn cơ trơn ở TTL và cổ bàng quang làm tăng dòng nước tiểu và giảm nhiều triệu chứng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt [10], [58]. Nhóm ức chế enzym 5 – Alpha Reductase (5 – Alpha Reductase Inhibitors), Avodart (dutasteride) và Proscar (finasteride) là lựa chọn điều trị hàng đầu. Hai thuốc này ngoài việc cải thiện các triệu chứng đường tiểu dưới, làm giảm kích thước TTL còn làm chậm sự phát triển của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và giảm sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật [10], [58]. Theo khuyến cáo của CUA (2018) nên kết hợp thuốc chẹn thụ thể Alpha và thuốc ức chế enzym 5 – Alpha Reductase như một chiến lược điều trị thích hợp và hiệu quả cho BN có triệu chứng đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có trọng lượng tuyến từ 30 – 35g. Có thể xem xét ngừng sử dụng thuốc chẹn thụ thể Alpha ở BN được điều trị thành công bằng liệu pháp phối hợp sau 6 – 9 tháng trị liệu [58]. Mức độ rối loại nặng (điểm IPSS từ 19 – 35 điểm) có thể lựa chọn các phương pháp xâm lấn tối thiểu hoặc phẫu thuật [10], [34]. 1.3.2. Phẫu thuật điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được chỉ định cho những bệnh nhân có tình trạng bí đái cấp tái diễn, đái máu tái diễn, nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có sỏi bàng quang thứ phát, giãn niệu quản, suy thận do trào ngược
12 niệu quản, túi thừa bàng quang. Bệnh nhân đã điều trị nội khoa nhưng thất bại hoặc bệnh nhân không muốn lựa chọn các phương pháp điều trị khác [10], [34], [58], [66]. 1.3.2.2. Chống chỉ định Phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL qua niệu đạo không nên chỉ định nếu bệnh nhân không chấp nhận, không thể chịu đựng được các tai biến hoặc biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật khi đã giải thích cho bệnh nhân. Chống chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm niệu đạo chưa điều trị hoặc có bất thường giải phẫu như hẹp niệu đạo không đặt được máy, cứng khớp háng, dị dạng cột sống không đặt được tư thế bệnh nhân. Bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân như bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định [12], [35]. 1.3.2.3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị TSLTTTL * Phẫu thuật mở Là phương pháp phẫu thuật phù hợp với những trọng lượng TTL trên 80g và/hoặc có kèm theo như túi thừa bàng quang cần cắt bỏ, sỏi bàng quang không thể tán qua nội soi, không thể đặt tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cắt đốt TTL do dị dạng khớp háng hoặc cột sống. Phẫu thuật mở là phương pháp xâm lấn nhất, biến chứng chảy máu cao, sau phẫu thuật phải nằm viện và đặt sonde tiểu lâu hơn các phương pháp khác [32], [50], [58]. Hiện nay phẫu thuật mở ít được chỉ định vì có nhiều tai biến, biến chứng, bệnh nhân có vết mổ trên thành bụng và khả năng hồi phục sau phẫu thuật chậm hơn so với phẫu thuật cắt nội soi TTL qua niệu đạo [32]. * Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu - Liệu pháp nhiệt bằng vi sóng qua niệu đạo: phương pháp này có thể áp dụng để điều trị ngoại trú cho bệnh nhân, tuy nhiên thời gian cải thiện các triệu