Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:98

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler ở các bệnh nhân TNTCK tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HIỀN MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIÊN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên, năm 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HIỀN MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIÊN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM KIM LIÊN Thái Nguyên, năm 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào Tác giả luận văn Dương Thị Hiền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Bộ Môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc Máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS. Phạm Kim Liên – Người thầy đã dành cho tôi tất cả sự hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - BSCKII Trần Trung Kiên – Trưởng khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên – Người đã giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện giúp tôi có cơ hội học tập, công tác và hoàn thành luận văn. Dương Thị Hiền Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BTM : Bệnh thận mạn ĐMCT : Động mạch cảnh trong ĐTĐ type 2 : Đái tháo đường type 2 FDA : Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) HATT : Huyết áp tâm thu MXV : Mảng xơ vữa NTM : Nội trung mạc NKF-DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative of the National Kidney Foundation (Hội đồng cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận) RI : Resistance index (Chỉ số sức cản ) THA : Tăng huyết áp TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ Vd : Vận tốc đỉnh tâm thu Vs : Vận tốc đỉnh tâm trương VCTM : Viêm cầu thận mạn XVM : Xơ vữa mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................... iii MỤC LỤC ........................................................................................................ iv DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ..................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Bệnh thận mạn............................................................................................ 3 1.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận ................................................... 11 1.3. Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ................. 15 1.4. Các phương pháp xác định tổn thương mạch .......................................... 20 1.5. Một số nghiên cứu về tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 27 2.4. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 27 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 28 2.6. Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá........ 30 2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ......................................................................... 34 2.8. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 38 2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 39 2.10, Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................... 40 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
v 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 41 3.2. Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu trên siêu âm doppler ....................................................................................................... 45 3.3. Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...................... 48 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 57 4.2. Về đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler .............. 57 4.2. Về mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................ 65 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 75 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo NKF-KDIGO 2012 ... 4 Bảng 1.2: Phân giai đoạn của bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận ....... 5 Bảng 2.1: Các xét nghiệm sinh hóa và chỉ số sinh hóa bình thường .............. 31 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa Lipid máu theo Quyết định của Bộ Y tế năm 2014 ................................................................. 35 Bảng 2.3: Chỉ số khối cơ thể (BMI) cho người Châu Á ................................. 35 Bảng 2.4: Phân loại tăng huyết áp theo ESH/ESC năm 2018 ........................ 36 Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi theo giới ở đối tượng nghiên cứu ......................... 41 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân độ chỉ số khối cơ thể .... 41 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian chạy thận ................ 42 Bảng 3.4: Tiền sử hút thuốc lá theo giới ở đối tượng nghiên cứu .................. 43 Bảng 3.5: Đặc điểm tăng huyết áp cuả đối tượng nghiên cứu ........................ 43 Bảng 3.6: Đặc điểm một số kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.7: Đặc điểm về chỉ số sức cản trên siêu âm doppler động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 45 Bảng 3.8. Đặc điểm dày nội trung mạc động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................................45 Bảng 3.9: Đặc điểm xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu........... 46 Bảng 3.10: Số lượng mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.11: Vị trí mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu...... 46 Bảng 3.12: Các biến chứng của mảng xơ vữa động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu (n=42)................................................................................ 47 Bảng 3.13: Đặc điểm hẹp động mạch cảnh ở đối tượng nghiên cứu .............. 47 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa dày nội trung mạc động mạch cảnh và giới, phân độ tăng huyết áp và nguyên nhân bệnh thận mạn, béo phì ở đối tượng nghiên cứu ............................................................................................. 48 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh với tình trạng hút thuốc lá ở nam giới của đối tượng nghiên cứu (n=44)....... 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vii Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu..................................... 49 Bảng 17: Mối liên quan giữa tình trạng dày nội trung mạc động mạch cảnh và tuổi ở đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 50 Bảng 3.18: Mối tương quan giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ kinh điển gây xơ vữa mạch ....................................... 50 Bảng 3.19: Mối tương quan giữa đô dày nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ không kinh điển gây xơ vữa mạch ............................ 51 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với giới, tăng huyết áp, nguyên nhân bệnh thận mạn, béo phì ở đối tượng nghiên cứu... 51 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm xơ vữa động mạch cảnh và tuổi ở đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 52 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu ........................................................... 52 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh và một số xét nghiệm ở đối tượng nghiên cứu ................................................................ 53 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa đặc điểm hẹp động mạch cảnh với giới tính, phân độ tăng huyết áp, nguyên nhân bệnh thận mạn và béo phì ở đối tượng nghiên cứu............................................................................................. 54 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh với tuổi ở đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 55 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh với thời gian chạy thận ở đối tượng nghiên cứu. ......................................................... 55 Bảng 3.27: Mối liên quan giữa đặc điểm hẹp động mạch cảnh và chỉ số sức cản trên siêu âm doppler ................................................................................ 56 Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tình trạng hẹp động mạch cảnh và một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu............................. 56 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Hình 2.1: Hình ảnh MXV và tốc độ dòng chảy của bệnh nhân nghiên cứu ... 40 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh thận mạn ............... 42 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận suy ở các bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối. TNTCK là một vấn đề mang tính xã hội trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam bởi tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng TNTCK, tỷ lệ tử vong, các biến chứng nguy hiểm cũng như gánh nặng về kinh tế do TNTCK đưa đến ngày càng gia tăng một cách nhanh chóng [22], [26]. Bệnh nhân TNTCK có nhiều biến chứng nguy hiểm như: Đột quị não, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp (THA), suy tim,…[17]. Trong đó, biến chứng về tim mạch là những biến chứng nguy hiểm nhất có thể dẫn đến tử vong ở các bệnh nhân này [22], [59]. Các bệnh nhân TNTCK thường có nguy cơ đột quị tăng gấp 5-30 lần so với các đối tượng khác [59], [63]. Tỷ lệ bệnh nhân đột quị não chiếm 11,6% trong tổng số 3471 bệnh nhân TNTCK, trong đó thiếu máu thoáng qua chiếm 95% [59]. Tỷ lệ đột quị ở bệnh nhân TNTCK là 50,1%/1000 bệnh nhân/năm so với tỷ lệ đột quị ở dân số thông thường là 41,5%/1000 bệnh nhân/năm [59]. Đặc biệt, tỷ lệ tử vong do đột quị có liên quan với xơ vữa mạch (XVM) cao hơn đáng kể ở các bệnh nhân TNTCK. Các nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan mật thiết giữa BTM, XVM và đột quị trong đó sự tăng chỉ số độ dày nội trung mạc (NTM) đại diện cho XVM là một chỉ số đáng tin cậy dự báo XVM [4], [60], [61], [62]. Xơ vữa và xơ cứng mạch máu ở bệnh nhân TNTCK dẫn đến sự tái cấu trúc thành mạch và rối loạn huyết động cùng với sự tăng lắng đọng canxi ở lớp NTM gây nên tình trạng canxi hóa động mạch ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng đàn hồi mạch máu và liên quan tới tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này. Tình trạng xơ vữa, xơ cứng và sự dày lên của lớp NTM ở các động mạch lớn của bệnh nhân được chạy TNTCK cao hơn gấp 10 lần so với trước chạy thận [37]. Điều này cho thấy một nguy cơ là tỷ lệ tử vong do tổn thương động mạch cảnh (ĐMC) sẽ cao hơn rất nhiều so với trước lọc máu. Mới đây, nhiều nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2 sử dụng kỹ thuật siêu âm doppler và cho thấy là có sự tăng độ dày NTM ĐMC cũng như các tổn thương khác ở bệnh nhân TNTCK khi so sánh với các đối tượng khác, (1,081 ± 0,229 mm) so với trước chạy thận là (0,893 ± 0,213 mm) [4]. Qua đó cho thấy siêu âm doppler ĐMC có giá trị tiên lượng tốt ở các bệnh nhân TNTCK [37], [61]. Do đó, độ dày lớp NTM cũng như các tổn thương ở ĐMC được biết đến như là một dấu hiệu đáng tin cậy của XVM và là một yếu tố dự báo các biến cố về mạch máu não và tim mạch như: Đột quị, bệnh mạch vành…[6], [37], [60]. Tại Việt nam, nhiều công trình nghiên cứu đã quan tâm đến vấn đề này và cho thấy tỷ lệ bệnh nhân TNTCK đang có xu hướng tăng lên đáng kể [4]. Song song với tỷ lệ bệnh nhân TNTCK ngày càng tăng thì mối lo ngại về các biến chứng tim mạch như đột quị, bệnh mạch vành cũng tăng lên đáng kể [4], [6], [61]. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, mặc dù chưa có một con số thống kê cụ thể nhưng tỷ lệ bệnh nhân TNTCK hàng năm vẫn tăng lên với tỷ lệ cao cùng với đó là sự tăng đáng lo ngại về các biến cố tim mạch như: đột quị, bệnh mạch vành…ở các bệnh nhân này. Do đó cần có một chẩn đoán sơm giúp hạn chế các biến cố nguy hiểm trên các bệnh nhân TNTCK. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm doppler ở các bệnh nhân TNTCK tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa tổn thương động mạch cảnh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh thận mạn 1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn Đã có nhiều định nghĩa khác nhau về suy thận mạn (STM), trong đó STM là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm xút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục [5]. Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận [5]. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [5]. Năm 2002, Hội thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF) đưa ra định nghĩa BTM bao gồm cả bệnh STM, định nghĩa này được cập nhật nhiều lần vào các năm sau đó [56]. Tiếp đến năm 2012 Hội đồng cải thiện kết quả Toàn cầu về Bệnh thận (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) và sau đó là sự đồng thuận của Hội thảo quốc tế đã đưa ra tiêu chí xác định BTM dựa trên định nghĩa năm 2002 như sau: Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức năng, biểu hiện bằng sự có mặt của albumin niệu hoặc suy giảm chức năng thận xác định qua mức lọc cầu thận (
4 Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo NKF-KDIGO 2012 (Có một trong hai bất thường dưới đây và tồn tại trên 3 tháng) [47]. - Albumin niệu (AER ≥ 30mg/24 giờ; ACR ≥ 30mg/g hoặc 3mg/mmol) - Bất thường cặn lắng nước tiểu - Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác Dấu ấn tổn thương thận (≥ 1 do bệnh lý ống thận dấu ấn) - Bất thường phát hiện được bằng mô học - Bất thường về cấu trúc (hình thái) phát hiện được bằng hình ảnh học - Tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2 (xếp loại GFR G3a-G5) (GFR) AER: Albumin excretion rate (bài tiết albumin niệu). ACR: albumin-to- creatinin ratio (tỉ albumin/creatinin niệu). GFR: Glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận). 1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn Năm 2002 NKF đã chia BTM thành 5 giai đoạn khác nhau dựa vào mức lọc cầu thận tính theo creatinin máu [56]. Đến năm 2012 NKF-KDIGO đã phân chia BTM thành 6 giai đoạn trong đó giai đoạn 3 chia thành giai đoạn 3a và 3b [47]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
5 Bảng 1.2: Phân giai đoạn của bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo NKF – KDIGO năm 2012 [47]. Mức lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (ml/phút/1,73m2) G1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao G2 60 – 89 Giảm nhẹ G3a 45 – 59 Giảm nhẹ đến trung bình G3b 30 – 44 Giảm trung bình đến nặng G4 15 – 29 Giảm nặng G5 < 15 Suy thận Xác định giai đoạn BTM tính giúp ích cho việc tiên lượng người bệnh và áp dụng các biện pháp điều trị trên người bệnh đó. Nếu bệnh nhân ở giai đoạn cuối của BTM thì ngoài các biện pháp như giai đoạn sớm, cần thiết phải điều trị thay thế thận suy bằng các phương pháp như: Thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng, ghép thận. 1.1.3. Một số nguyên nhân của suy thận mạn 1.1.3.1. Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn. Bao gồm bệnh lý viêm cầu thận mạn (VCTM) nguyên phát hay thứ phát do các bệnh lý hệ thống khi điều trị không hiệu quả thì hậu quả cuối cùng là dẫn đến BTM giai đoạn cuối. Đây là nhóm nguyên nhân chính của BTM ở các nước đang phát triển, nhưng đã giảm dần ở các nước phát triển [7]. Tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu/hồng cầu niệu chiếm 32,1% trong một nghiên cứu tại Ả Rập năm 2010 [67]. Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra BTM dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ bên cạnh bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) type 2, THA, thì VCTM chiếm 23,7 trường hợp/1 triệu dân [51]. Trong một nghiên cứu 4323 người > 15 tuổi tại Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
6 Thừa Thiên Huế năm 2004, trong số 40 bệnh nhân mắc BTM, có 15 bệnh nhân là VCTM với tỷ lệ 37,50% [7]. 1.1.3.2. Suy thận mạn do đái tháo đường. Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra BTM dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ là ĐTĐ type 2 với 153 trường hợp/1 triệu dân năm 2009 [51] và điều này làm tăng mối lo ngại về sự tiến triển của bệnh trong tương lai cũng như các biến chứng của nó [68]. Tại một nghiên cứu gần đây tại Ấn Độ trên 5588 bệnh nhân BTM có 18,8 % nguyên nhân do ĐTĐ type 2 [64]. 1.1.3.3. Suy thận mạn do tăng huyết áp. Theo Báo cáo dữ liệu thường niên của Hệ thống dữ liệu thận năm 2010, nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh suy thận dẫn đến suy thận ở Hoa Kỳ bên cạnh bệnh ĐTĐ type 2 là bệnh THA, chiếm 99 trường hợp/1 triệu dân [51]. THA thường cùng tồn tại và làm trầm trọng thêm bệnh BTM. Tỷ lệ THA cao hơn đáng kể chiếm 60% ở những người bị BTM so với dân số nói chung và tăng lên 90% ở những bệnh nhân BTM ở độ tuổi trên 65 tuổi [51]. Ở Hoa Kỳ, có khoảng 26% những người bị tăng huyết áp đồng thời với BTM [51], [68]. 1.1.3.4. Suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn tính Tỷ lệ STM do viêm thận bể thận mạn (VTBTM) ở các nước Âu Mỹ đã giảm đáng kể, trong khi đó nguyên nhân này vẫn là chủ yếu tại các nước phát triển [7]. VTBTM có thể có nguyên nhân từ sỏi thận, nghiên cứu tại Ả Rập 2010 cho thấy có 10,7% bệnh nhân được nghiên cứu phát hiện BTM có tiền sử sỏi thận [67]. 1.1.3.5. Các nguyên nhân khác: di truyền,… 1.1.4. Các triệu chứng lâm sàng - Phù: Là triệu chứng thường gặp trong phần lớn các trường hợp hoặc trong một số ít trường hợp không phù. Tuy nhiên ở giai đoạn cuối của BMT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
7 hoặc TNTCK thì phù biểu hiện của tình trạng ứ muối nước, suy tim, hay suy dinh dưỡng [5]. - Thiếu máu: Là triệu chứng hằng định của BTM, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của BTM, BTM càng nặng thiếu máu càng nhiều [5]. Đặc điểm của thiếu máu là chỉ thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường. Thường thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường, không thấy phản ứng tăng sinh dòng hồng cầu ở tủy xương, không có hồng cầu non ở máu ngoại vi [5]. Thiếu máu đáp ứng tốt với điều trị bằng erythropoietin sau 3- 4 tuần [5]. - Xuất huyết: Có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu đường tiêu hóa [5]. Nếu có chảy máu đường tiêu hóa thì làm suy giảm chức năng thận nhanh [5]. - Triệu chứng tiêu hóa: Giai đoạn đầu bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu hóa [5]. - Tăng huyết áp: Gặp khoảng 80% số bệnh nhân suy thận mạn bị THA [5]. Có một tỉ lệ thấp bệnh nhân bị THA phụ thuộc thể tích, những bệnh nhân này nếu được lọc máu đầy đủ thì huyết áp trở về bình thường không cần dùng thuốc. Phần lớn bệnh nhân mặc dù được lọc máu đầy đủ nhưng vẫn phải dùng thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp. Một số ít bệnh nhân có THA kháng trị, những bệnh nhân này mặc dù đã sử dụng phối hợp ba loại thuốc khác nhau về cơ chế tác dụng, mỗi loại đều phải dùng liều cao, vẫn không kiểm soát được huyết áp. Những bệnh nhân này thường có biến chứng tim mạch sớm và nặng [5]. - Suy tim ứ huyết: Là hậu quả của quá tải dịch, THA, nhiễm độc cơ tim, thiếu máu, và rối loạn điện giải [5]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
8 Ngoài ra bệnh nhân BTM còn có rất nhiều các triệu chứng lâm sàng khác như: Chuột rút, yếu cơ, viêm thần kinh ngoại vi, rối loạn giấc ngủ, loạn dưỡng xương, xạm da…[5] 1.1.5. Triệu chứng xét nghiệm * Xét nghiệm máu - Công thức máu: Cả ở những bệnh nhân BTM và TNTCK thì công thức máu thường có giảm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, còn bạch cầu và tiểu cầu thì bình thường [5]. BTM giai đoạn cuối nên kiểm tra công thức máu hàng tháng để đánh giá mức độ giảm để quyết định điều trị [55], [57]. Nếu bệnh nhân TNTCK có điều trị thuốc tạo hồng cầu thì nên làm xét nghiệm ít nhất 1 lần/tháng [57]. - Nitơ phi protein trong máu tăng: Creatinin, urê, acid uric máu tăng [5]. Trong đó, creatinin tăng không phụ thuộc vào loại thức ăn, thuốc nên đánh giá chức năng thận sẽ chính xác hơn. Urê tăng có thể do ăn nhiều thức ăn giàu protein, mất nước, sốt, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa [8]…Việc các chất này tăng cao trong máu đặc biệt là urê sẽ làm tăng vỡ hồng cầu cũng như hàng loạt các biến chứng khác. - Protein máu giảm, albumin máu giảm do mất protein qua nước tiểu kéo dài, do chế độ ăn giảm protein, do giảm tiêu hóa và hấp thu protein từ đường ruột [5]. - Lipid máu tăng, tăng cả lipid toàn phần, cholesterol và triglycerid, đặc biệt khi có hội chứng thận hư [5]. - Nồng độ natri máu thường giảm do bị giữ nước làm natri bị hòa loãng, mặc dù natri tổng lượng có thể tăng [8]. - Nồng độ kali máu thường bình thường nếu bệnh nhân vẫn duy trì được lượng nước tiểu trên 500 ml/24 giờ. Khi có thiểu niệu hay vô niệu trong đợt tiến triển nặng của bệnh hoặc khi BTM giai đoạn cuối, TNTCK, nồng độ kali máu thường tăng [5] ,[8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
9 - Phosphat máu tăng: Tăng phosphat máu hằng định, tăng phosphat máu có tương quan nghịch với giảm mức lọc cầu thận [8]. - Nồng độ canxi máu giảm sớm ngay từ khi bệnh nhân bị BTM. Khi bệnh nhân BTM có nồng độ canxi máu bình thường hoặc tăng là phản ánh tình trạng cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát [8]. - Nồng độ hormon tuyến cận giáp tăng và có tương quan nghịch với giảm mức lọc cầu thận. Nhiều trường hợp cường chức năng tuyến cận giáp nặng, dẫn tới lắng đọng canxi ở nhiều tổ chức như phổi, da, cơ, và các cơ quan khác. Một số bệnh nhân TNTCK, tình trạng cường chức năng tuyến cận giáp nặng đòi hỏi phải cắt tuyến cận giáp. Tăng hocmon tuyến cận giáp còn gây nhiễm độc tủy xương, góp phần làm tăng thiếu máu và làm giảm đáp ứng với điều trị thiếu máu bằng hocmon erythropoietin. * Xét nghiệm về nước tiểu: BTM bao giờ nước tiểu cũng có protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, bạch cầu niệu và vi khuẩn, urê, creatinin niệu giảm…Tuy nhiên, ở các bệnh nhân TNTCK thì vô niệu hoàn toàn nên bệnh nhân không làm được các xét nghiệm về nước tiểu nữa [5]. 1.1.6. Tiến triển và biến chứng của bệnh thận mạn * Thiếu máu Thiếu máu là triệu hằng định ở bệnh nhân BTM do suy giảm chức năng nội tiết của thận. BTM càng nặng thì thiếu máu càng nặng [5]. Ở các bệnh nhân TNTCK thì thiếu máu còn do nhiều nguyên nhân khác bên cạnh nguyên nhân giảm sản xuất erythropoietin như: Mất máu do lấy xét nghiệm, do cắm kim chạy thận, do mất máu ở hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tăng đông máu do mức hematocrit tăng cao, do đáp ứng sử dụng thuốc tạo hồng cầu và bổ sung sắt, do hội chứng tăng urê máu, do sốt, nhiễm khuẩn mạn tính [36], [48]. FDA gần đây khuyến nghị nhắm mục tiêu và duy trì mức hemoglobin dưới 12 g/dl Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
10 [39]. Điều này là do các nghiên cứu đã kết luận rằng có nguy cơ tử vong do biến chứng tim mạch cao ở các bệnh nhân có mức hemoglobin thấp [35]. * Biến chứng liên quan đến huyết áp. + Cả THA và tụt huyết áp đều là các biến chứng rất thường gặp ở bệnh nhân TNTCK và đều làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Cho đến nay vẫn chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân TNTCK [40]. Một số nghiên cứu cho thấy mục tiêu của huyết áp là giá trị trước lọc máu < 140/90 mmHg và giá trị sau lọc máu 130/80 mmHg [56]. Ở bệnh nhân TNTCK, huyết áp bình thường có thể được định nghĩa là huyết áp trung bình < 135/85 mmHg vào ban ngày và < 120/80 mmHg vào ban đêm [40]. Một số nghiên cứu đã yêu cầu giữ huyết áp ở mức thấp dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong [30], [41]. Hơn nữa, ở những bệnh nhân được lọc máu, có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tử vong cao hơn so với dân số nói chung [40]. * Suy tim ứ huyết Suy tim khiến bệnh nhân mệt, khó thở khi gắng sức rất nhẹ, bệnh nhân khó có thể tự chăm sóc bản thân. Đặc biệt trên các bệnh nhân TNTCK suy tim làm rối loạn huyết động có thể không thể tiến hành lọc máu được mặc dù TNTCK giúp giảm quá tải dịch [40]. Cũng do quá trình lọc máu với lưu lượng lọc lớn, làm tăng gánh nặng cho tim cũng là một nguyên nhân dẫn đến suy tim ở bệnh nhân TNTCK [40]. * Rối loạn giấc ngủ Các loại rối loạn giấc ngủ khác nhau là phổ biến ở những bệnh nhân mắc BTM giai đoạn cuối, dao động từ 50% đến 80% theo cách chủ quan và trong 50% các trường hợp được ghi nhận một cách khách quan [27]. Sự hiện diện của rối loạn giấc ngủ có liên quan đến chất lượng cuộc sống thấp hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân TNTCK [16], [32]. Chất lượng giấc ngủ kém thường xảy ra ở 86,6% trường hợp ở nhóm bệnh nhân TNTCK [31]. Bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn