Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát; Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGÔ THỊ LÝ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Hƣớng dẫn khoa học: TS. PHẠM KIM LIÊN THÁI NGUYÊN - 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AST : Thoracic Society American (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) BĐM : BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BTS : British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh Quốc) ĐBP : Đợt bùng phát COPD : Chronic Obstrucive Pulmonary Disease FVC : Forced vital capacity (Dung tích sống thở gắng sức) GOLD : Global Intiative for Chronic Obstrucive Lung Disease FEV1 : Forced Expiratory Volume (Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) VC : Vital Capacit (Dung tích sống gắng sức) WHO : World health organization ( i) NKQ Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung . Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013 Tác giả luận văn Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 LỜI CẢM ƠN , quan tâm , tôi xin trân trọng cảm ơn. - Ban giám hiệu, P ,B Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên. - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa , Khoa H . Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - ngƣời Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hƣớng dẫn tận tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng kh đã d báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013 Tác giả luận văn Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 BPTNMT .............................................................................. 3 1.2. Dịch tễ học BPTNMT ............................................................................ 4 1.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ bệnh ........................................... 6 1.4. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT .......................................................... 13 1.5. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý .............................................................. 16 1.6. Sinh lý bệnh.......................................................................................... 18 1.7. Triệu chứng lâm sàng BPTNMT ......................................................... 19 1.8. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................... 20 1.9. Rối loạn thông khí phổi trong BPTNMT ............................................. 22 1.9. Chẩn đoán BPTNMT- Các phƣơng pháp đánh giá mức độ nặng của bệnh .. 22 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................... 27 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 27 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 28 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................. 28 2.5. Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................... 29 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá ............................................................................. 32 2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu ................................................................... 36 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................... 36 CHƢƠNG 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CƢU ....................................................... 38 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 38 3.2.Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hƣởng mức độ nặng của bệnh ...... 46 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 53 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 53 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 4.2. Liên quan của một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ nặng của BPTNMT ............................................................................................. 59 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 65 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 68 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 DANH MỤC BẢNG 1.1 MT…………….....23 Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng (theo ATS/ ERS) ....................................... 24 ...… .26 2.1 .....33 Bảng 2.2. Phân loại mức độ nặng (theo ATS/ ERS) ....................................... 33 ............................ 38 ................................... 38 ............... 39 ............ 41 ............ 42 B ....... 42 ........................................................................................ 43 tim......................................................................... 423 ....... 434 ............ 44 .................. 44 Bảng 3 .............................. 45 Bảng 3.13. Liên quan ...................................... 46 ...46 Bảng 3.15. Liên quan gi ........... 467 Bảng 3.16. Liên quan / năm ..47 48 Bảng 3.18 ...................... 48 2 ............................... 49 ĐBP ................. 49 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 2………………..50 .50 ...51 ĐBP………………51 Bảng 3.25. Phân bố đặc điểm vi khuẩn theo mức độ nặng đợt bùng phát ….52 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Biểu đồ tỷ lệ các bệnh đồng mắc của đối tƣợng nghiên cứu ........ 39 Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố mức độ tắc nghẽn ................................................................... 41 Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo mức độ đợt bùng phát.............41 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một thuật ngữ đã đƣợc sử dụng cách đây gần 30 năm, dùng để biểu thị sự tắc nghẽn đƣờng thở tiến triển từ từ tăng dần. Tuy nhiên với sự phát triển của khoa học y học thì việc hiểu biết về bệnh này có khác nhau theo từng giai đoạn và ngày càng đƣợc sáng tỏ. Khái niệm về bệnh này trong những năm đầu của thập kỷ 90 chỉ đề cập đến hiện tƣợng hạn chế lƣu lƣợng luồng khí thở ra không hồi phục, những năm sau này hiện tƣợng viêm đƣờng thở đã đƣợc quan tâm và đi vào khẳng định trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT, đó là thủ phạm gây nên những tổn thƣơng không hồi phục cho đƣờng thở. Từ năm 2006 đến nay khái niệm về bệnh không chỉ đề cập đến tổn thƣơng đƣờng thở mà còn nhấn mạnh đến các bệnh lý liên quan ngoài phổi: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh lý có thể phòng và điều trị đƣợc, với một số hậu quả ngoài phổi có thể góp phần vào tình trạng nặng của bệnh. Bệnh đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng hạn chế lƣu lƣợng khí thở không hồi phục hoặc hồi phục không hoàn toàn. Tình trạng hạn chế lƣu lƣợng khí thở thƣờng tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thƣờng ở phổi với bụi hoặc khí độc hại”[33] . Mặc dù đã có nhiều tiến bộ song việc kiểm soát tình trạng mắc bệnh vẫn chƣa đƣợc cải thiện, tỷ lệ mắc bệnh vẫn có xu hƣớng gia tăng trên toàn cầu, năm 2006 theo thống kê của WHO có khoảng 600 triệu ngƣời mắc bệnh này, trong khi đó năm 1994 mới chỉ có 52 triệu ngƣời mắc, đặc biệt Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái bình dƣơng, trong đó tỷ lệ ngƣời dân trên 40 tuổi mắc bệnh này chiếm 4,2%. Cùng với tỷ lệ mắc tăng dần thì tỷ lệ tử vong do bệnh cùng ngày càng cao với tốc độ nhanh, từ chỗ xếp hàng thứ 6 lên đến xếp hàng thứ 3 trong số các nguyên nhân bệnh lý nội khoa gây tử vong[1]. Sự xuất hiện bệnh đã đƣ ng định bởi tình trạng đáp ứng viêm một Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 cách thái quá của các tế bào miễn dịch sau khi đƣờng hô hấp phải tiếp xác với bụi và khí độc hại thƣờng xuyên, và tình trạng nặng dần lên của ngƣời bệnh BPTNMT chịu ảnh hƣởng bởi rất nhiều vấn đề nhƣ mức độ tiếp xúc với bụi và khí độc hại, mức độ tắc nghẽn, tình trạng dinh dƣỡng, tiền sử về tần xuất các đợt bùng phát, mức độ đợt bùng phát, tình trạng bệnh đồng mắc,các biến chứng... mỗi vấn đề này lại chịu chi phối bởi nhiều yếu tố và đƣợc đánh giá bởi các tiêu chí khác nhau. Trong đợt bùng phát hiện tƣợng nhiễm trùng, khả năng kiểm soát nhiễm trùng, tình trạng bệnh đồng mắc là một trong các yếu tố ảnh hƣởng mức độ nặng của ngƣời bệnh mà hiện nay đang đƣợc các nhà khoa học quan tâm tìm cách tháo gỡ, tuy nhiên đó vẫn là những vấn đề khó đánh giá và khó kiểm soát. Tại Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên mặc dù chƣa có thống kê đầy đủ nhƣng chúng tôi nhận thấy BPTNMT là vấn đề nổi cộm trong mô hình bệnh tật và gặp nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 2. một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm BPTNMT là một thuật ngữ đƣợc sử dụng lần đầu tiên từ năm 1964 tại Mỹ, để mô tả tình trạng tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở tăng dần và không hồi phục hoặc hồi phục không hoàn toàn. Năm 1992, tại hội nghị lần thứ 10, Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) đã thống nhất sử dụng cụm từ “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật, năm 1995 đã đƣợc sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [32]. Từ năm 1995, Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) cùng với Hội hô hấp Châu Âu (ERS) đã thống nhất công bố tài liệu hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT, trong đó BPTNMT đƣợc khái niệm là tình trạng đƣợc đặc trƣng bởi sự tắc nghẽn lƣu lƣợng khí thở thƣờng xuyên, không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, tiến triển, thƣờng có tính phản ứng đƣờng thở do viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng gây ra. Sau đó các vấn đề liên quan BPTNMT đƣợc cả hai tổ chức này thƣờng xuyên cập nhật nhƣ tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, các phƣơng pháp điều trị, quản lý giáo dục sức khỏe [33]. Năm 2001, Viện huyết học tim phổi Hoa Kỳ phối hợp với Tổ chức Y tế Thế Giới đƣa ra chiến lƣợc toàn cầu về phát hiện, xử trí, dự phòng BPTNMT gọi là GOLD (Global Intiative of chronic Obstractive Lung disease), sau đó định kỳ 2 năm các vấn đề liên quan BPTNMT đƣợc GOLD thảo luận, bổ xung, sửa đổi và công bố. Tuy nhiên qua các năm 2002, 2003, 2005 khái niệm về bệnh không có sự thay đổi [47]. Năm 2006, GOLD đã chỉnh sửa theo GOLD 2001, trong đó khái niệm về BPTNMT đƣợc nhấn mạnh “ BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị đƣợc”. Điều này đã khuyến khích việc nghiên cứu thêm các vấn đề Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 giúp khả năng phòng bệnh, tăng cƣờng quản lý bệnh làm cho nó trở nên có thể điều trị đƣợc. Mặc dù BPTNMT không thể chữa khỏi, nhƣng khi chấm dứt tiếp xúc với các tác nhân độc hại bệnh có thể đƣợc làm chậm, hoặc thậm chí ngừng tiến triển. Tuy nhiên, một khi bệnh đƣợc phát hiện, nó sẽ cần phải đƣợ trên cơ sở liên tục. GOLD 2006 cũng đề cập đến một số hậu quả ngoài phổi nhƣ suy mòn, sụt giảm khối cơ, xƣơng, gia tăng bệnh tim mạch, thiếu máu, loãng xƣơng và trầm cảm… , có thể góp phần vào tình trạng nặng của bệnh. Và GOLD 2006 giữ nguyên phần nội dung của GOLD 2001 là: "giới hạn luồng thông khí thƣờng đƣợc tiến triển từ từ tăng dần và kết hợp với một phản ứng viêm bất thƣờng của phổi bởi các hạt hoặc các loại khí độc hại. ", nhƣng hƣớng dẫn đi sâu hơn nữa trong việc giải quyết tình trạng viêm liên quan đến BPTNMT. Cùng với sự bổ xung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh cũng đƣợc GOLD 2006 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn (giai đoạn 0 đến giai đoạn IV) còn 4 giai đoạn (từ I- IV) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là FEV1/FVC> 70%. Sau đó hàng năm GOLD đƣa ra các bản hƣớng dẫn: GOLD 2008, GOLD 2010 với những bổ xung chỉnh sửa một số vấn đề, nhƣng khái niệm bệnh không có sự thay đổi [31]. 1.2. Dịch tễ học BPTNMT 1.2.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT + Trên thế giới - BPTNMT là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Năm 1990 trên toàn cầu ƣớc tính BPTNMT khoảng 9,34 nam, 7,33 nữ/100 dân [33]. - Ở Châu Âu khoảng 1,5 – 3 triệu ngƣời mắc, có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam/nữ có chênh lệch cao: 22% nam và 7,2% nữ trong độ tuổi > 30, FEV1/FEV≤ 69% (2000) [1]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 - Ở Mỹ: Năm 1982 tỷ lệ mắc từ 4- 6 % ở nam và 1- 3 % ở nữ. Năm 1996 số ngƣời dân > 25 tuổi mắc BPTNMT là 10,1 triệu chiếm 6% dân số. Năm 1997 là 12 triệu và 14,2 triệu chiếm 8,2% dân số. Năm 2000 Mỹ thông báo ƣớc tính có 10 triệu ngƣời lớn có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT nhƣng có khoảng 24 triệu ngƣời có bằng chứng về tắc nghẽn đuờng thở. Điều đó chứng tỏ tỷ lệ mắc BPTNMT là lớn hơn nhiều so với con số đã đƣợc xác định [1]. - Tại Châu Á Thái Bình Dƣơng: Tỷ lệ mắc thấp nhất ở Hồng Kông và Singapo chiếm 3,5%. - Tỷ lệ mắc thấp nhất ở nam là 2,69/100 dân (Bắc Phi và Trung Đông) và tỷ lệ thấp nhất ở nữ là 1,79/100 dân (những quốc gia và vùng đảo Châu Á) [31]. - Nhìn chung tỷ lệ mắc BPTNMT cao ở những quốc gia có tỷ lệ ngƣời dân hút thuốc lá cao và ngƣợc lại [33]. + Tại Việt Nam - Nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành phố Hà Nội khu vực nội thành năm 2006 cho thấy tỷ lệ mắc chung cả nam và nữ là 2%,trong đó nam chiếm 3,4% và nữ là 0,7% [20], khu vực ngoại thành Hà Nội năm 2007- 2009, tỷ lệ mắc bệnh ở ngƣời trên 40 tuổi trung bình là 3,32%, nam 6,1% nữ 0,9% [28]. - Trong phạm vi toàn quốc, BPTNMT đƣợc điều tra dịch tễ bởi công trình nghiên cứu cấp nhà nƣớc của Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Trung Ƣơng công bố năm 2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2% tổng dân trên 15 tuổi và 4,2% dân số trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ 7,1% nữ 1,9% [30].Tại Hội thảo hƣởng ứng ngày phòng chống BPTNMT toàn cầu (1/12/2008) đã công bố BPTNMT đang có xu hƣớng gia tăng ở Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh là 5,2% [32]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 1.2.2. Tình hình tử vong - Trong khi một số bệnh đang đƣợc kiểm soát tốt, có xu hƣớng giảm hoặc thay đổi thì tỷ lệ tử vong do BPTNMT lại tăng nhanh. BPTNMT là một trong các nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong, đứng hàng thứ 4 ngang với HIV/AIDS, chỉ sau bệnh lý tim mạch, tai biến mạch máu não và ung thƣ. Dự báo của WHO tỷ lệ tử vong do BPTNMT đến năm 2020 sẽ đứng hàng thứ 3 và tỷ lệ tàn tật đứng hàng thứ 5 [28]. - Tại Hoa Kỳ trong một nghiên cứu từ 1960 – 1998 cho thấy tỷ lệ tử vong BPTNMT tăng cao dần, năm 1998 có gần 60 ca tử vong nam giới da trắng và chỉ có gần 20 ca tử vong nữ giới / 100.000 dân [39]. - Tại Anh có khoảng 15.000 ca tử vong do BPTNMT/ năm - Tại khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng, tỷ lệ tử vong do BPTNMT có sự khác biệt giữa nam và nữ: Nam 6,4 – 9,2/10.000 dân, nữ chiếm 2,1 – 3,5/10.000 dân [49]. - Tại Việt Nam: Tỷ lệ tử vong do BPTNMT chƣa đƣợc thông báo cụ thể. Việt Nam là đất nƣớc với 88,5 triệu dân, trong đó 81% nam giới và 50,6% nữ giới phơi nhiễm với khói thuốc lá hàng ngày, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp [33]. - Phần lớn các thông tin về tỷ lệ bệnh tật, ca tử vong của BPTNMT là từ các nƣớc phát triển. Bệnh thƣờng đƣợc đánh giá thấp hơn gáng nặng thực sự vì bệnh thƣờng đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi triệu chứng lâm sàng đã rõ. Trong các số liệu thu thập đƣợc về BPTNMT thì số liệu về tử vong thƣờng có sẵn và đáng tin cậy nhất. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong do BPTNMT thấp ở ngƣời < 45 tuổi và ngƣợc lại là nguyên nhân gây tử vong cao đứng hàng thứ 4 ở ngƣời > 45 tuổi [61]. 1.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ Việc nhận biết các yếu tố ng của BPTNMT giúp chúng ta phòng v Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 , giảm chi phí cho ngƣời bệnh, gia đình và xã hội: - Khói thuốc lá: Theo WHO, trong thế kỷ XX đã có 100 triệu ngƣời tử vong vì sử dụng thuốc lá và dự báo với xu thế hút thuốc lá nhƣ hiện nay sẽ có 1 tỷ ngƣời chết vì thuốc lá trong thế kỷ XXI. Hút thuốc lá còn là nguy cơ của 6 trong 8 bệnh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, trong đó có BPTNMT. Hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ sự xuất hiện các triệu chứng ở đƣờng hô hấp, tăng tốc độ giảm FEV1 và tỷ lệ tử vong cao hơn so với ngƣời không hút thuốc lá. Nguy cơ mắc BPTNMT ở ngƣời hút thuốc lá phụ thuộc vào số năm hút thuốc, tổng số bao thuốc tiêu thụ trong năm và tình trạng hút thuốc hiện tại [59]. Trong nghiên cứu kéo dài 14 năm, từ 1990-2004 ở 24 quốc gia và một nghiên cứu ở Nhật Bản đã cho thấy tỷ lệ BPTNMT tăng cao hơn ở nhóm ngƣời hút thuốc lá so với nhóm không hút thuốc lá, ngƣời trên 40 tuổi gặp tỷ lệ cao hơn so với ngƣời dƣới 40 tuổi và ở nam nhiểu hơn nữ [34]. Trong nghiên cứu PLATINO, BPTNMT gặp nhiều nhất ở độ tuổi ≥ 60 và có số thuốc lá hút ≥ 20 bao/năm. Với mức độ hút thuốc nhƣ vậy, nghiên cứu của Robert E. Walter phân tích và dự đoán sẽ làm FEV1 giảm 280 ml so với ngƣời có cùng độ tuổi, giới và chỉ số BMI [42]. - Dinh dưỡng: Đƣợc cho là yếu tố nguy cơ độc lập với sự phát triển BPTNMT. Suy dinh dƣỡng và giảm cân sẽ làm giảm khối cơ và độ bền bỉ của cơ hô hấp cũng nhƣ các cơ vùng khác. Hiện tƣợng khí phế thũng đã đƣợc thấy ở các phụ nữ mãn kinh có tình trạng suy dinh dƣỡng [58]. - Vấn đề nhiễm khuẩn-khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn: Trên bệnh nhân COPD, cơ chế bảo vệ của đƣờng thở bị suy giảm. Khói thuốc lá tác động trên hoạt động của các lông chuyển và hiện tƣợng tăng tiết nhầy làm cản trở khả năng dẫn lƣu bình thƣờng của dịch tiết đƣờng thở. Sự suy giảm khả năng thực bào của các đại thực bào và các bạch cầu đa nhân trung tính làm cho năng lực Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 loại thải các vi khuẩn xâm nhập vào đƣờng thở bị giảm. Các hiện tƣợng này tạo cơ hội thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh xâm nhập và phát triển ở đƣờng hô hấp dƣới [6]. Mặc dù có thể tìm thấy nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau nhƣng H.influenzae là loại thƣờng thấy nhất. H.influenzae cũng là loại vi khuẩn thƣờng thấy nội bào trong đợt cấp . Ngƣời ta cũng thấy vi khuẩn này ở niêm mạc phế quản, lớp dịch tiết niêm mạc phế quản, các tiểu phế quản, mô kẽ và phế nang trên bệnh nhân giai đoạn cuối BPTNMT. Điều này cho thấy có mối liên quan giữa vi khuẩn thƣờng trú và vi khuẩn gây bệnh mà cơ chế bệnh học chúng ta còn chƣa biết đầy đủ [14, 36]. – [17]. : K. pneumonia (19,6%), P.aeruginosa (16,8%), H.influenza (7,5%), S.aureus (6,1%), S.pneumonia (2,4%) [17]. Giữa mức độ viêm ở phế quản với vi khuẩn thƣờng trú không phải tồn tại hiện tƣợng “tất hoặc không” mà có sự liên hệ tuyến tính với tăng số lƣợng vi khuẩn thƣờng trú và tăng đậm độ cytokine hay nói cách khác cƣờng độ viêm tăng song hành với vi khuẩn sống thƣờng trú. Sự phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của vi khuẩn nhƣ là một tác nhân kích thích viêm ở phế quản. Hơn nữa, mỗi loại vi khuẩn có khả năng tạo ra phản ứng viêm ở một mức độ khác nhau. Mức độ viêm đƣợc tạo ra mạnh nhất là với H.influenzae Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 và P.aeruginosa, trong khi M.catarrhalis và H.parainfluenzae tạo ra một phản ứng viêm ở mức độ yếu hơn. Chúng ta vẫn chƣa biết tại sao vi khuẩn lại có khả năng sống thƣờng trú trên đƣờng thở bất chấp khả năng tự bảo vệ của cơ thể. Chủng H.influenzae thƣờng trú có khả năng tạo ra phản ứng viêm yếu hơn so với chủng H.influenzae không thƣờng trú [45]. Khả năng tạo ra một mức độ viêm thấp có thể đã giúp cho vi khuẩn sống đƣợc dƣới một dạng nào đó để né tránh đƣợc cơ chế miễn dịch bẩm sinh và thu đƣợc của cơ thể chủ. Hiện tƣợng viêm liên quan tới vi khuẩn thƣờng trú là không giới hạn trong phản ứng tăng IL-8. Một số nghiên cứu còn nhận thấy có hiện tƣợng tăng TNF-α và IL-6 trong đàm bệnh nhân có H.influenzae thƣờng trú. Các nghiên cứu này cũng nhận thấy hiện tƣợng tăng các marker viêm không liên quan tới mức độ tắc nghẽn đƣờng thở nhƣng lại liên quan tới sự hiện diện của H.influenzae trong đàm bệnh nhân. Nhƣ vậy có thể nói H.influenzae là một kích thích viêm mạnh hơn so với mức độ nặng của BPTNMT [19]. Tuy nhiên ngƣời ta cũng thấy có mối liên quan giữa mức độ nặng của tắc nghẽn và tỷ lệ có mang vi khuẩn thƣờng trú. Tình trạng tắc nghẽn là nguy cơ tăng nhiễm khuẩn thƣờng trú. Nhƣ vậy có thể thấy một vòng xoắn bệnh lý đã hình thành với tác động qua lại: nhiễm khuẩn với tình trạng viêm và suy giảm chức năng phổi [18, 22]. Ngƣỡng vi khuẩn đủ để tạo ra các triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo từng bệnh nhân (các yếu tố biến đổi, có thể là nội sinh, có thể là ngoại sinh) Các yếu tố biến đổi nội sinh bao gồm: Giảm chức năng phổi, hút thuốc lá, tăng phản ứng đƣờng thở, quá tiết phế quản mạn tính, giảm khả năng bảo vệ cơ thể chủ, các yếu tố không đặc hiệu (tuổi già, các bệnh đồng phát). Các yếu tố ngoại sinh bao gồm: loại vi khuẩn thƣờng trú, nhiệt độ môi trƣờng giảm, bụi khí thở, tình trạng điều trị BPTNMT . Trên cơ sở đó, trong đa số Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 các trƣờng hợp, đợt cấp BPTNMT có thể đƣợc xem là một quá trình viêm do vi khuẩn. Các yếu tố biến đổi sẽ làm cho thay đổi ngƣỡng vi khuẩn đủ để tạo ra đợt cấp với triệu chứng lâm sàng [9]. - Tần xuất đợt bùng phát: Trong diễn biến tự nhiên, BPTNMT thƣờng có các đợt cấp. Một số nghiên cứu nhận định tần số đợt cấp tăng dần theo mức độ nặng của bệnh. BPTNMT ở mức độ trung bình (FEV1 50-55%) hàng năm có khoảng 2 đợt cấp (96,97) và BPTNMT ở mức độ nặng là khoảng trên 3 (98). Trong khi BPTNMT ở mức độ nhẹ (FEV1 trên 60%) chỉ có khoảng trên 1 đợt cấp hàng năm. Kết quả của các nghiên cứu theo dõi cho thấy số lần các đợt cấp phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thƣơng nền ở phổi và số lần những đợt cấp đầu tiên . Những trƣờng hợp có trên 2 / năm thƣờng có các yếu tố liên quan nhƣ sau: tuổi tăng, giảm FEV1 nặng, tăng tiết nhầy dịch phế quản, số đợt cấp trong tiền sử, ho và tiếng thở rít hàng ngày, các triệu chứng viêm phế quản mạn tính tồn tại dai dẳng [57]. Hậu quả của các đợt cấp tái phát trên chức năng phổi là vấn đề còn nhiều tranh luận. Những bệnh nhân có các đợt cấp (trên hai đợt trong một năm) thƣờng kết hợp với khó thở hơn, giảm khả năng gắng sức hơn, giảm nhanh hơn chất lƣợng cuộc sống so với nhóm ít đợt cấp. Một số nghiên cứu nhận xét có nhiều khả năng các đợt cấp tái diễn sẽ làm giảm nhanh chức năng phổi. Các nhận xét bao gồm: - Các đợt cấp sẽ làm giảm chức năng phổi không có hồi phục. Sau đợt cấp chứ trở lại tình trạng cơ bản (baseline) [48]. Những bệnh nhân có nhiều đợt cấp thƣờng có đậm độ marker viêm trong đàm tăng thậm trí ngay cả ở giai đoạn ổn định. Điều này có thể cho gợi ý rằng hiện tƣợng viêm tồn tại dai dẳng sẽ là cơ sở cho sự phá hủy cấu trúc phổi. Các bạch cầu đa nhân trung tính bị lôi cuốn vào đƣờng thở trong đợt cấp và phóng thích ra các men tiêu hủy protein trong quá trình thực bào sẽ không Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 hoàn toàn bị trung hòa. Hiện tƣợng tăng bạch cầu đa nh m có liên quan với hiện tƣợng giảm nhanh tốc độ FEV1 trong 15 năm theo dõi tiếp theo [17]. - Các sản phẩm giáng hóa cấu trúc elastine phổi (desmosine, isodesmosine) trong nƣớc tiểu tăng lên một cách có ý nghĩa trong đợt cấp so với giai đoạn ổn định Ngƣời ta cũng thấy tăng desmosine trong nƣớc tiểu liên quan với giảm nhanh FEV1 trong BPTNMT - Có sự tƣơng quan giữa số đợt cấp và những thay đổi khuynh hƣớng mở rộng khí phế thũng nhìn thấy trên CT scans [58]. - Bệnh đồng mắc: BPTNMT luôn kết hợp với tăng các bệnh đồng phát. Trên một nghiên cứu từ 126.283 bệnh nhân BPTNMT ở cộng đồng Caterina Anecchino và cs (2007) nhận thấy 98% bệnh nhân có sử dụng ít nhất một loại thuốc không phải là thuốc hô hấp. Nếu chỉ xem xét ba loại bệnh đồng phát mạn tính: tim - mạch, tiểu đƣờng và trầm cảm thì có 68.4% bệnh nhân có ít nhất một trong các bệnh trên, trong đó nhiều nhất là bệnh tim mạch (64.4% bệnh nhân đang đƣợc điều trị) [60]. Nhƣ vậy, có thể nói nếu chúng ta đề cập đến vấn đề dịch tễ và gánh nặng, mức độ nặng của ngƣời bệnh BPTNMT thì không thể không nói đến mối quan hệ bệnh học toàn thân trong BPTNMT. Mặc dù các bệnh đồng phát hay các biến chứng của BPTNMT chƣa đƣợc đƣa vào các tiêu chuẩn phân loại nặng BPTNMT nhƣng rõ ràng các bệnh đồng phát làm giảm hiệu quả điều trị BPTNMT và luôn làm cho tiên lƣợng BPTNMT xấu đi. Trên cơ sở những phân tích nhƣ vậy chúng ta sẽ nhìn tiến trình BPTNMT với quan điểm toàn thân đó là điều trị bệnh nhân BPTNMT chứ không phải điều trị bệnh BPTNMT [51]. Các bệnh đồng phát (comorbidity), nhất là bệnh tim-phổi có thể xem là yếu tố nguy cơ nhập viện sau điều trị một đợt cấp và bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong đối với bệnh nhân rời khỏi bệnh viện sau đợt cấp. Sự hiện diện của bệnh tim thiếu Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn