Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được nghiên cứu với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng điện tâm đồ và siêu âm tim. So sánh giá trị của một số tiêu chuẩn trên điện tâm đồ với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim

BỘ Y TẾ - BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ VĂN TÚ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI SIÊU ÂM TIM LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Chuyên nghành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Trọng Hiếu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Lời cảm ơn Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban giám đốc, các Phòng, Ban - Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu, người dã tận tình chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tiến sĩ Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, trưởng bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thạc sĩ Nguyễn Thị Lan, nguyên trưởng khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp Bệnh việ đa khoa trung ương Thái Nguyên, người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tiến sĩ Nguyễn Kim Lương, trưởng khoa Nội Tiết – Hô hấp Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Các Thầy, Cô bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Cán bộ nhân viên khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp, Khoa Nội Tiêu hóa, Tiết niệu và Huyết học lâm sàng, Khoa Nội tiết – Hô hấp, khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cán bộ nhân viên Phòng điều trị, phòng Điện tim, phòng Siêu âm tim, phòng hành chính Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ tôi, người đã nuôi dạy tôi trưởng thành ngày hôm nay. Cảm ơn vợ và con vô cùng thân yêu của tôi đã luôn cổ vũ, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Xin cảm ơn các anh, chị, em tôi đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2010 Lê Văn Tú Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
TỪ VIẾT TẮT BSA Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area) ĐMC Động Mạch Chủ ĐTĐ Điện Tâm Đồ HA Huyết Áp HATT Huyết Áp Tâm Thu HATTr Huyết Áp Tâm Trương ISH Hội Tăng huyết áp thế giới (International Soeiety of Hypertention) LVM Khối lượng cơ thất trái ( KLCTT) ( Left ventricular Mass) LVMI Chỉ số khối lượng cơ thất trái ( Left ventricular Mass Index) PĐTT Phì Đại Thất Trái RWT Chỉ số liên quan kích thước thành tim (Relative Wall Thickness) SAT Siêu âm tim THA Tăng Huyết Áp VLTTT Kích thước vách liên thất tâm thu ( IVSs) ( Inter Ventricular Septal end systolic wall thickness) VLTTr Kích thước vách liên thất tâm trương ( IVSd) (Inter Ventricular Septal end Diastolic wall thickness) WHO Would health organization Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Trang Hình 2.1 Hình dạng các sóng trên điện tâm đồ 23 Hình 2.2 Phương pháp đo kích thước tim trên siêu âm tim theo ASE 24 Biểu đồ 3.1 Phân bố huyết áp khi vào viện 33 Biểu đồ 3.2 Phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI 35 Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa tiêu chuẩn Sokolow – Lyon và LVMI 37 Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa tiêu chuẩn Rolmilt – Este và LVMI 38 Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tiêu chuẩn Cornell và LVMI 39 Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa tiêu chuẩn Gubner và LVMI 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân độ Tăng huyết áp theo JNC VI 4 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009 9 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Thời gian phát hiện tăng huyết áp 32 Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo phân loại JNC VI 33 Bảng 3.4 Chỉ số BMI ở bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo giới. 34 Bảng 3.6 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI 35 Bảng 3.7 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo giới 36 Bảng 3.8 Hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 36 Bảng 3.9 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo BMI 37 Bảng 3.10 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 40 Bảng 3.11 Giá trị phối hợp 2 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì 41 đại thất trái Bảng 3.12 Giá trị phối hợp của 3 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán 42 phì đại thất trái Bảng 3.13 Giá trị phối hợp của 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán 43 phì đại thất trái Bảng 3.14 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo giới 43 Bảng 3.15 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo thể trạnga 44 Bảng 3.16 Độ phù hợp giữa các tiêu chuẩn điện tâm đồ 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái 3 1.1.1 Tăng huyết áp 3 1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp 5 1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 8 1.2.1 Điện thế phức bộ QRS và phì đại thất trái 11 1.2.2 Vai trò của thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái. 13 1.2.3 Sự bất thường ST-T với phì đại thất trái. 14 1.2.4 Bất thường nhĩ trái với phì đại thất trái 14 1.2.5 Trục trái với phì đại thất trái. 15 1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 15 1.3 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái. 17 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 20 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 25 2.7 Vật liệu nghiên cứu 28 2.8 Xử lý số liệu 28 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm trung của các đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 34 3.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại 40 thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp Chƣơng 4. BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 52 4.3 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân 57 tăng huyết áp nguyên phát KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ THÔNG QUA NGHIÊN CỨU 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một bệnh phổ biến và ngày càng gia tăng, bệnh chiếm tỷ lệ 8-18% dân số thế giới, năm 2002 tỷ lệ tăng huyết áp ở miền bắc Việt Nam là 16,3% thì đến năm 2008 con số này là 25,1% [9],[14]. Tăng huyết áp làm tăng sức cản thành mạch dẫn đến áp lực buồng tim tăng, để duy trì cung lượng tim cũng như là sức chịu tải của cơ tim thì phì đại cơ tim là biện pháp thích nghi tối ưu nhất của tim [24] vì vậy phì đại thất trái là biến chứng sớm của bệnh tăng huyết áp, tuy nhiên trên 90% bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái mà hoàn toàn không có triệu chứng [55]. Phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp có vai trò hết sức quan trọng vì phì đại thất trái làm tăng nguy cơ tử vong gấp 6.9 lần so với bệnh nhân không có phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp [37] và việc điều trị sớm có thể làm giảm đến 20% biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái [56]. Có nhiều phương pháp đang được sử dụng để chẩn đoán phì đại thất trái như mổ tử thi chẩn đoán hồi cứu, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp xạ hình tim, siêu âm tim, điện tâm đồ, tùy thuộc từng điều kiện trang thiết bị y tế mà cán bộ y tế có thể lựa chọn phương pháp nào cho thích hợp. Siêu âm tim đánh giá được hình thái học và sự hoạt động của tim, đo được kích thước các thành, buồng của tim, nhờ đó có thể xác định được khối lượng cơ thất trái từ đó phát hiện phì đại thất trái, khối lượng cơ thất trái trên siêu âm tương tương với với khối lượng cơ thất trái trên phẫu thuật tử thi trong nghiên cứu của Devereux với r = 0.9 với p < 0.01 [28],[54], trong nghiên cứu của Nathaniel Reichek với r = 0.96 với p< 0.01 [42], siêu âm tim trong chẩn đoán phì Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 1 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 đại thất trái có độ chính xác như trong chụp cộng hưởng từ [40], trong chụp hạt nhân phóng xạ thất trái [32]. Điện tâm đồ là một kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp từ lâu đã là một thăm dò rất phổ biến để chẩn đoán sớm phì đại thất trái, do điện tâm đồ do dòng điện gián tiếp của tim, nên kết quả phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, thể trạng cũng như là chủng tộc [21],[25],[43],[41] vì vậy mà có nhiều tác giả đã đưa ra nhiều tiêu chuẩn khác nhau trong chẩn đoán phì đại thất trái, khuyến cáo của Hội tim mạch hoa kỳ năm 2009 đã đưa ra 36 tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau trong chẩn đoán phì đại thất trái [30], tuy nhiên giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ trong phì đại thất trái còn chưa cao và có sự khác biệt giữa các tiêu chuẩn [5],[50],[59],[42]. Điều kiện về trang thiết bị y tế của nước ta còn rất khó khăn, máy siêu âm tim còn rất hạn chế do vậy việc phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm tim ở cộng đồng còn rất hạn chế, vì vậy việc tìm ra một tiêu chuẩn điện tâm đồ có giá trị để chẩn đoán phì đại thất trái là rất cần thiết. Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng điện tâm đồ và siêu âm tim. 2. So sánh giá trị của một số tiêu chuẩn trên điện tâm đồ với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 2 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái 1.1.1 Tăng huyết áp Định nghĩa : Máu chảy được trong lòng mạch là do có sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu lòng mạch đã đẩy máu, do đó yếu tố quyết định sự lưu thông máu trong lòng mạch là sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu đoạn mạch chứ không phải áp suất tuyệt đối trong lòng mạch quyết định, chính sự co bóp của tim đã tạo ra sự chênh lệch áp suất giữa các điểm trong lòng mạch, như vậy thực chất của tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối nhau là lực đẩy của tim và sức cản của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng được sức cản của thành mạch nên máu chảy được trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp suất này gọi là huyết áp động mạch (HA). HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi theo công thức : HA = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi. Ở người bình thường cơ chế điều hòa ngược giữa cung lượng tim và sức cản ngoại vi khiến HA được giữ ổn định và chỉ tăng hay giảm tạm thời. Chúng ta biết cung lượng tim = nhịp tim x thể tích tống máu, như vậy HA phụ thuộc vào 3 yếu tố : nhịp tim, thể tích tống máu và sức cản ngoại vi, bất kỳ một yếu tố nào thay đổi đều làm thay đổi HA. Việc xác định ngưỡng tăng huyết áp (THA) không đơn giản do vai trò bệnh lý và sự cần thiết cho quyết định xử trí. Từ nhiều năm nay nhiều định nghĩa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 3 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 được đưa ra, nhưng cho đến nay Tổ chức y tế thế giới (World health Organization–WHO) và hội THA quốc tế (International Society of Hypertention –ISH) đã thống nhất ngưỡng chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg. Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa kỳ (Join National Committee – JNC) đưa ra cách phân loại THA khác nhau qua các kỳ họp (JNC IV 1988; JNC V 1993; JNC VI 1997; JNC VII 2004). Tại Việt Nam, phân loại THA theo JNC VI được Hội Tim Mạch Việt Nam khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán và phân loại bệnh nhân THA người lớn ở Việt Nam, còn tiêu chuẩn JNC VII chỉ mang tính chất tham khảo [9]. Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC VI Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ƣu < 120 Và < 80 HA bình thƣờng < 130 Và < 85 HA bình thƣờng cao 130 - 139 Và / hoặc 85 – 90 THA độ I 140 - 159 Và / hoặc 90 – 99 THA độ II 160 - 179 Và / hoặc 100 – 109 THA độ III ≥180 Và / hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 Phân loại này dự trên HA đo tại phòng khám, nếu HATT, HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại. [Nguồn: The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, năm 1997, pp 11] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 4 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Trong nhiều năm gần đây các nhà sinh lý học cũng như các nhà lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế THA, đã xác định được nhiều vấn đề về THA, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ. Dưới đây là một số nguyên nhân và cơ chế đã được công nhận trong bệnh sinh THA: *Nguyên nhân nguyên phát: Bệnh nhân THA nhưng không tìm thấy nguyên nhân, người ta cho rằng các yếu tố sau có liên quan đến THA: - Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim bao gồm nhịp tim tăng và sức co bóp của tim tăng dẫn đến tăng cung lượng tim hậu quả là THA. - Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA) : Renin là một enzyme được tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác tiết ra khi có kích thích. Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hòa HA, duy trì áp lực lọc của cầu thận. Khi Renin được tiết ra, Renin sẽ chuyển Angiotensinogen do gan tổng hợp thành Angiotensin I và Angiotensin I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi (Converting enzyme) chuyển thành Angiotensin II, chất này có tác dụng kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron gây tăng giữ nước và giữ muối đồng thời nó có tác dụng gây co mạch gấp 100 – 200 lần Adrenalin và Noradrenalin do đó gây THA. - Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Theo Tubian (1954), lượng Natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở người và động vật có THA. Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA thực hiện ở hai lý do, một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 5 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 thận tăng hấp thu natri, kèm theo là tăng hấp thu nước hậu quả là tăng thể tích máu dẫn đến THA, thứ hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối với natri và calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức cản ngoại vi gây THA. *Nguyên nhân thứ phát : 5 – 10 % bệnh nhân trẻ tuổi có thể tìm thấy nguyên nhân THA, nguyên nhân có thể là: - THA do nhu mô thận: là nguyên nhân hay gặp nhất ở trẻ em, cơ chế gây THA liên quan đến tăng hoạt động của hệ thống RAA. - THA do bệnh lý mạch máu thận: là nguyên nhân hay gặp thứ 2, hẹp mạch thận làm giảm máu tới thận kích thích thận tăng giải phóng Renin. - U tuỷ thượng thận: Bệnh nhân giải phóng nhiều Cathecholamin gây THA. - Cường Aldosteron thứ phát và Hội chứng Cushing: bệnh nhân bài tiết quá nhiều Aldosteron gây giữ nước và muối gây THA. - Hẹp quai động mạch chủ: Gây THA trước hẹp và giảm HA sau hẹp. - Do dùng thuốc: Một số thuốc như thuốc tránh thai, cam thảo có thể gây THA khi dùng kéo dài. 1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp Khi tim đối mặt với sự quá tải về huyết động (quá tải về thể tích tống máu và tăng sức cản ngoại vi) thì cơ tim sẽ thích nghi bằng cách: - Tăng nhịp tim: Làm tăng cung lượng tim, do đó làm tăng lượng máu đến cơ quan, tuy nhiên nếu tăng nhịp tim quá nhiều làm thời gian tâm trương ngắn lại, lượng máu về tim ít dẫn đến thể tích nhát bóp giảm khi đó cung lượng tim sẽ giảm và HA giảm. - Giãn các buồng tim: là tình trạng tế bào cơ tim dãn dài hơn bình thường, kết quả là dung tích buồng tim tăng lên làm làm cho cung lượng tim tăng, đồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 6 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 thời theo định luật Frank – Starling khi cơ tim giãn ra nhiều hơn thì khả năng co cơ sẽ tăng lên do đó làm tăng thể tích nhát bóp. - Phì đại cơ tim: là tình trạng cơ tim to ra (tăng đường kính cơ tim), làm tăng kích thước các thành tim dẫn đến tăng khối lượng cơ tim . Theo định luật Laplace áp lực tác dụng lên bât cứ phần nào của cơ tim được tính theo công thức: Áp lực buồng tim x Đường kính buồng tim Áp lực lên thành tim = ----------------------------------------------------------- 2 x Độ dày thành tim Như vậy độ dày buồng tim tỷ lệ thuận với áp lực trong buồng tim, phì đại cơ tim làm cho mỗi đơn vị cơ tim chỉ cần chịu tải như bình thường (do vậy tim có thể chịu đựng lâu dài) trong khi toàn bộ tim gánh vác được một tải rất lớn [24]. Mỗi sợi cơ tim không thể giãn quá mức cho phép, vì khi bị giãn quá mức nó sẽ bị biến dạng không hồi phục, dẫn đến giảm hay mất trương lực mà đi tới suy tim, khi đó lực co của cơ tim không còn tuyến tính với độ giãn nữa mà ngược lại. Như vậy phì đại cơ tim chính là cơ chế thích nghi lâu dài của cơ tim đối với sự quá tải về thể thể tích và áp lực. Phì đại thất trái (PĐTT) làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằng chứng PĐTT so với bệnh nhân THA không có PĐTT [29]. Nghiên cứu Frammingham với 6148 người tham gia thì tỷ lệ PĐTT là 16% ở nữ và 19 % ở nam [37], ở bệnh nhân THA tỷ lệ này khoảng 30% [44]. Năm 2009, Prakash O nghiên cứu mối tương quan điện tâm đồ và siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp, kết quả của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 7 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phì đại thất trái là 13 % ( Romhilt – Este) và 34 % (Sokolow – Lyon), theo tiêu chuẩn siêu âm tim đạt 64% [52]. Nghiên cứu MAVI theo dõi 1033 bệnh nhân THA trong thời gian 0 – 4 năm (trung bình 3 năm) bệnh nhân THA có PĐTT có biến chứng tim mạch cao hơn 28.5 % so với nhóm không có PĐTT [49]. Việc điều trị giảm khối lượng cơ thất trái sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA, nghiên cứu LIFE so sánh tác dụng của Losartan và Atenolol trong điều trị THA của 4963 bệnh nhân nữ và 4230 bệnh nhân nam, kết quả nghiên cứu cho thấy Losartan giảm 15% khối lượng cơ thất so với Atenolol làm giảm 9% khối lượng cơ thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, và nhóm dùng Lorsartan giảm được được 25% biến chứng tim mạch và tử vong so với nhóm dùng Atenolol [34]. 1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Điện tâm đồ là một đồ thị ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong hoạt động co bóp. Điện lực của tim sinh ra là do có sự biến đổi điện thế giữa mặt trong và mặt ngoài màng tế bào cơ tim, sự biến đổi hiệu điện thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các ion (K+, Na+) từ ngoài vào trong tế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động, lúc này tính thẩm thấu của màng tế bào đối với các loại ion luôn luôn biến đổi. Khi tế bào bắt đầu hoạt động (kích thích), điện thế mặt ngoài màng tế bào sẽ trở thành âm tính tương đối so với mặt trong: người ta gọi đó là hiện tượng khử cực, sau đó tế bào dần dần lập lại thế cân bằng ion lúc nghỉ, điện thế mặt ngoài trở lại dương tính tương đối người ta gọi đó là hiện tượng tái cực, quá trình khử cực biểu hiện bằng sóng P và phức bộ QRS, quá trình tái cực biểu hiện bằng đoạn ST và sóng T. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 8 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 Trong phì đại cơ tim, sự dày lên và giãn ra của cơ tim làm thay đổi quá trình khử cực, tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm tương đối số lượng của tổ chức đện làm [12] : + Biên độ sóng R tăng lên ở các chuyển đạo trực tiếp và giảm đi ở các chuyển đạo gián tiếp. + Thời gian khử cực mất nhiều thời gian hơn (QRS rộng ra). Các biến đổi về khử cực sẽ gây ra các biến đổi thứ phát của quá trình tái cực, xung động khử cực đạt đến lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn làm cho quá trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc sinh ra ST chênh lên và T đảo ngược trái chiều QRS. Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT bằng điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội tim mạch hoa kỳ năm 2009 [10],[30] : Bảng 1.2 Điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009 Điện thế chuyển đạo chi Điện thế Tác giả đầu tiên Năm (R I–S I) + (S III–R III) >16 mm Lewis 1914 R I + S III >25 mm Gubner 1943 RI >15 mm Gubner 1943 R aVL >11 mm Sokolow 1949 R aVF >20 mm Goldberger 1949 Q hoặc S ở aVR >19 mm Schack 1950 R+S ở CĐ bất kỳ >19 mm Romhilt 1968 Điện thế chuyển đạo trƣớc tim S V1 >23 mm Wilson 1944 S V2 >25 mm Mazzoleni 1964 S V1 + R V5 >35 mm Sokolow 1949 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 9 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 S V2 + R V5,6 >45 mm Romhilt 1969 S V1,2 + R V5,6 >35 mm Murphy 1984 S V1,2 + R V6 >40 mm Grant 1957 R+S ở CĐ ngực bất kỳ >35 mm Grant 1957 R V5: R V6 >1.0 Holt 1962 R ở CĐ ngực bất kỳ >26 mm McPhie 1958 S V2 + R V4,5 >45 mm Wolff 1956 R V5 >33 mm Wilson 1944 R V6 >25 mm Wilson 1944 Kết hợp điện thế chi và trƣớc tim RS aVF+V2+V6 (>30 tuổi) >59 mm Manning 1964 RS aVF+V2+V6(93 mm Manning 1964 S V3 + R aVL (Nam) >28 mm Casale 1985 S V3 + R aVL (Nữ) >20 mm Casale 1985 Tổng điện thế 12 CĐ >175 mm Siegel 1982 Kết hợp điện thế và không điện thế Điện thế-STT-Nhĩ trái – trục QRS Điểm Romhilt 1968 (R aV + LS V3) x thời gian QRS >2436mm/s Molloy 1992 Tổng điện thế 12 CĐ x thời gian QRS >1742 Molloy 1992 mm/s Tiêu chuẩn blốc nhánh trái trƣớc S V1+R V5+S V5 >25mm Bozzi 1976 S V1,2 + R V6 + S V6 >25mm Bozzi 1976 S IIImax + R/S ở CĐ bất kỳ (Nam) >30mm Gertsch 1988 S IIImax + R/S CĐ bất kỳ (Nữ) >28mm Gertsch 1988 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 10 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 Tiêu chuẩn với blốc nhánh phải Max R/S ở CĐ trước tim (trục phải) >29 mm Vandenberg 1991 S V1 >2 mm Vandenberg 1991 R V5,6 >15 mm Vandenberg 1991 S III+ max R/S CĐ ngực (trục trái) >40 mm Vandenberg 1991 RI >11 mm Vandenberg 1991 1mm = 0.1mV, CĐ: chuyển đạo Một số tiêu chuẩn điện tâm đồ được sử dụng rộng rãi như Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Gubner … đều nằm trong bảng phân loại trên. 1.2.1 Điện thế phức bộ QRS trong phì đại thất trái Hầu hết các các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT đều dựa trên cơ sở đo điện thế QRS. Có rất nhiều các tiêu chuẩn điện thế đã được giới thiệu sau khi công nhận 12 chuyển đạo chuẩn, đặc biệt tiêu chuẩn Sokolow - Lyon được công bố vào năm 1949 sử dụng Sv1 cộng Rv5 hoặc Rv6, gần đây tổng Sv3 và RaVL được tham khảo như tiêu chuẩn Cornell đã được sử dụng, bảng điểm Romhilt – Este được công bố vào năm 1968 là sự kết hợp chặt chẽ những bất thường về trục, thời gian QRS, hình dạng của sóng P và ST-T, khởi điểm cũng như điện thế QRS [30]. Sự tồn tại nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT làm cho việc tiếp cận lâm sàng trở nên phức tạp, các tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ nhạy chưa cao (thường dưới 50%) nhưng độ đặc hiệu cao (80 – 90%), tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của từng tiêu chuẩn thì khác nhau, chính vì vậy mà độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào các tiêu chuẩn sử dụng, trong nghiên cứu lớn ở bệnh nhân THA với mức độ trung bình và nhẹ chỉ 11.2% bệnh nhân có PĐTT bằng tiêu chuẩn Cornell, Sokolow – Lyon hoặc cả hai. Nói thêm rằng, giá trị tiên lượng âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 11 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 tính và dương tính của mỗi tiêu chuẩn cũng khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau [37]. Các nghiên cứu cộng đồng gần đây không đủ bằng chứng để chỉ ra một tiêu chuẩn nào đó trong các tiêu chuẩn đề nghị là thực sự chính xác trong chẩn đoán. Vì vậy, sự chính xác của các tiêu chuẩn là theo kinh nghiệm, phụ thuộc vào mối quan hệ giữa mỗi cách đo điện tâm đồ và các tiêu chuẩn tham khảo. Một vấn đề quan trọng trong việc phát triển và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên cơ sở điện thế của QRS là điện thế QRS bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố khác ngoài kích thước hoặc là khối lượng cơ thất trái. Những yếu tố đó bao gồm: tuổi, giới, chủng tộc, thể trạng của người bệnh. Các yếu tố này là nguyên nhân làm giới hạn độ chính xác của điện tâm đồ. Sự thay đổi vị trí đặt điện cực cũng ảnh hưởng đến điện thế QRS do đó cũng làm thay đổi giá trị chẩn đoán. Tuổi: Ngoài sự biến đổi trong giới hạn bình thường của điện thế QRS ở trẻ sơ sinh và các khoảng tuổi ở trẻ em, có nhiều sự khác biệt quan trọng giữa các khoảng tuổi ở người lớn và có khuynh hướng giảm đi khi tuổi tăng lên. Thông thường các tiêu chuẩn dùng điện thế QRS áp dụng cho người có tuổi trên 35 [38], nhóm từ 16 đến 35 tuổi nếu sử dụng tiêu chuẩn điện thế đơn độc thì độ chính xác thấp. Giới: Điện thế QRS ở nữ giới có giới hạn thấp hơn ở nam giới cùng tuổi, sự khác nhau này vẫn còn tồn tại cả khi có sự điều chỉnh theo kích thước cơ thể và khối lượng cơ tim. Một số tiêu chuẩn có sự điều chỉnh theo giới, nhưng sự điều chỉnh này không giống nhau ở tất cả các tiêu chuẩn [25],[ 43]. Chủng tộc: Giá trị bình thường điện thế QRS thay đổi theo chủng tộc. Người Mỹ gốc Phi có giới hạn điện thế QRS cao hơn bình thường và giống như Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 12 Http://www.lrc-tnu.edu.vn