Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I: Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:80

Thêm vào BST

Báo xấu

78
lượt xem 17
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị ngoại trú tại bệnh viện. Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc sau 3 tháng điều trị ngoại trú Từ đó đề xuất tăng cường việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 hợp lý, an toàn tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I: Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGA KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 DẠNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG, HÀ NỘI luËn VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên nghành : Dược lý - Dược lâm sàng Mã số : 627305 Nơi thực hiện : Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện : Từ 5/2013 đến 9/2013 Hướng dẫn khoa học : 1. TS. Nguyễn Hoàng Anh 2. BSCK2. Đặng Thị Nga Hà Nội 2013
LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến: TS. Nguyễn Hoành Anh - Bộ môn Dược lực Trường Đại học Dược Hà Nội BSCK2. Đặng Thị Nga - Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Hà Đông - Hà Nội những người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thày cô trong Bộ môn Dược lực, Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Hà Đông - Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay. Hà Nội, Tháng 9 năm 2013 Nguyễn Thị Nga
MỤC LỤC TRANG BÌA CHÍNH TRANG BÌA PHỤ LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 2 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ......................................................... 2 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường .................................................................. 2 1.1.2. Phân loại đái tháo đường..................................................................... 2 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 ........................................................ 3 1.1.4. Chẩn đoán............................................................................................ 3 1.1.5. Biến chứng .......................................................................................... 5 1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính ............................................................... 5 1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính.............................................................. 5 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ................................................... 7 1.2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2................................................ 7 1.2.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 ............................................................ 8 1.2.2.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế ............ 8 1.2.2.2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD .................... 9 1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc ......................................... 10 1.2.3.1 Chế độ ăn uống............................................................................ 10 1.2.3.2 Luyện tập ..................................................................................... 12 1.2.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống ................................... 13 1.2.4.1. Các sulfonylure (SU) ................................................................. 13 1.2.4.2. Các biguanid............................................................................... 16 1.2.4.3. Glitazon (thiazolidinedion – TZD) ............................................ 18 1.2.4.4. Các thuốc ức chế α–glucosidase ................................................ 20 1.2.4.5. Các glinid hay meglitinides........................................................ 21 1.2.4.6. Benfluorex .................................................................................. 22
1.2.4.7. Các thuốc mới điều trị ĐTĐ typ 2 dùng đường uống ................ 22 1.2.4.8. Cách lựa chọn và phối hợp thuốc............................................... 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 24 2.2.1. Phương pháp lấy mẫu ........................................................................ 24 2.2.2. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 24 2.2.2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu.......................... 24 2.2.2.2. Khảo sát việc dùng thuốc ĐTĐ dạng uống ................................ 25 2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị .......................................................... 25 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu ........................................ 25 2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá ......................................................................... 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 29 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .................. 29 3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới .............................. 29 3.1.2. Thể trạng bệnh nhân .......................................................................... 29 3.1.3 Các chỉ số xét nghiệm máu ................................................................ 30 3.1.4. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm ....................................... 33 3.2. KHẢO SÁT VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG . 34 3.2.1. Các thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................... 34 3.2.2. Các phác đồ được sử dụng ................................................................ 35 3.2.3. Liều lượng các thuốc được dùng....................................................... 37 3.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân .................... 38 3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ....................................................... 39 3.3.1. Sự thay đổi glucose huyết sau điều trị .............................................. 39 3.3.1.1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ glucose huyết lúc đói (FPG) ...... 39 3.3.1.2 Đánh giá hiệu quả của từng phác đồ dựa trên chỉ số FPG .......... 40 3.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự thay đổi thể trạng ................. 42 3.3.3. Mức độ kiểm soát các bệnh mắc kèm ............................................... 42 3.3.3.1. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp ......................................... 42 3.3.3.2. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid máu .......................... 43 3.3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận ....................... 44
3.3.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn ........................................ 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 47 4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............ 47 4.2. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG UỐNG ............................................................................................................. 49 4.2.1. Bàn luận về nhóm thuốc.................................................................... 49 4.2.2. Bàn luận về phác đồ điều trị.............................................................. 50 4.2.3. Bàn luận về liều dùng........................................................................ 50 4.2.4. Lựa chọn thuốc theo thể trạng ( dựa vào bảng 1.5) .......................... 51 4.3. HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN BỆNH LÝ MẮC KÈM KHÁC ......................................................................................... 51 4.3.1. Về chỉ số glucose huyết .................................................................... 51 4.3.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose huyết ............................................ 52 4.3.1.2. Mức độ kiểm soát glucose sau điều trị....................................... 52 4.3.2. Về các chỉ số lipid huyết. .................................................................. 54 4.3.3. Về các chỉ số huyết áp....................................................................... 55 4.3.4. Về chức năng gan, thận ..................................................................... 55 4.3.5. Tác dụng không mong muốn ............................................................ 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 57 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 57 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ PHỤ 1: PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN PHỤ PHỤ 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA : Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association ) ALAT : Alanin Amino Transferase ASAT : Aspartat Amino Transferase BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Đái tháo đường EASD : Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ châu Âu FPG : Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (Fasting plasma glucose) FDA : Cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ(Food and Drug Administration) HbA1c : Hemoglobin gắn glucose IDF : Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế(International Diabetes Federation) n : Số bệnh nhân Mean : Giá trị trung bình TZD : Các thuốc nhóm thiazolidinedion SU : Sulfonylure hay Sulfonylureas THA : Tăng huyết áp T0 : Thời điểm ban đầu T1 : Thời điểm sau 1 tháng điều trị T2 : Thời điểm sau 2 tháng điều trị T3 : Thời điểm sau3 tháng điều trị VN : Việt nam SD : Độ lệch chuẩn WHO : Tổ chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2 theo IDF (2005) ................... 4 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ............................................................. 7 Bảng 1.3. Tỷ lệ năng lượng từ các thành phần thức ăn .................................. 11 Bảng 1.4. Nhu cầu năng lượng điều chỉnh theo giới và mức độ lao động nhẹ .. 12 Bảng 1.5. Chọn thuốc uống đái tháo đường typ 2: ......................................... 23 Bảng 1.6. Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2........................ 23 Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương .............................................. 27 Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận ............ 27 Bảng 2.3. Phân loại dựa trên tiêu chuẩn của hội nội tiết và đái tháo đường Việt Nam ......................................................................................... 28 Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi/giới ..................... 29 Bảng 3.2. Phân bố thể trạng bệnh nhân........................................................... 30 Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân ......................................... 31 Bảng 3.4. Phân loại các chỉ số glucose huyết và lipid huyết của bệnh nhân .. 32 Bảng 3.5. Phân loại các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure của bệnh nhân . 32 Bảng 3.6. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân ............ 33 Bảng 3.7. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.............. 34 Bảng 3.8. Các phác đồ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ......................... 35 Bảng 3.9. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ trong mẫu nghiên cứu .......................... 36 Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường .............. 37 Bảng 3.11. Sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan/thận bất thường tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ................................................................. 38 Bảng 3.12. Phân loại chỉ số FPG của bệnh nhân ............................................ 39 Bảng 3.13. Chỉ số glucose huyết lúc đói của bệnh nhân ................................ 40 Bảng 3.14.Thay đổi chỉ số FPG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.......... 41 Bảng 3.15. Sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau ba tháng điều trị ................. 42
Bảng 3.16. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp sau ba tháng ...................... 42 Bảng 3.17. Số lượng/tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số lipid huyết đạt mục tiêu điều trị . 43 Bảng 3.18. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid sau ba tháng điều trị ................ 44 Bảng 3.19. Thay đổi các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure ........................ 45 Bảng 3.20. Các TDKMM gặp trong mẫu nghiên cứu..................................... 46
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và IDF (2005) [36], [45] ......................... 8 Hình 1.2. chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD (2009) ............. 9
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường hiện nay đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới [26]. Theo ước tính của Tổ chức y tế Thế giới (WHO), tới năm 2025 thế giới sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [24]. Trong số 4 loại chính của ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số người mắc bệnh và hậu quả nặng nề của tăng glucose huyết kéo dài, kèm theo sự phát triển của các bệnh lý về thận, võng mạc, thần kinh và tim mạch, gây gánh nặng rất lớn về kinh tế cho bệnh nhân và toàn xã hội [10]. Cho đến nay các thuốc sử dụng trong điều trị mới chỉ có tác dụng làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose huyết gây ra trên các cơ quan đích. Sự ra đời của các hướng dẫn điều trị chuẩn dựa trên kinh nghiệm đúc kết từ các thử nghiệm lâm sàng lớn đã có, quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên việc áp dụng các phác đồ này như thế nào, mang lại hiệu quả ra sao trong điều kiện thực tế tại Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Bệnh viện đa khoa Hà Đông, một bệnh viện tuyến 1 trực thuộc Sở y tế Hà Nội được định danh trên khu vực dân cư khoảng 380.000 dân ở phía tây thành phố đô thị hoá nhanh với mức sống khá cao, đang phải quản lý theo dõi điều trị cho một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo đường typ 2. Việc khảo sát, đánh giá một cách hệ thống tình hình các thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị ngoại trú tại bệnh viện. 2. Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc sau 3 tháng điều trị ngoại trú Từ đó đề xuất tăng cường việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 hợp lý, an toàn tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính có những đặc điểm sau: (1) tăng glucose huyết; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [26] 1.1.2. Phân loại đái tháo đường Theo ADA, ĐTĐ chia thành 4 loại: [38], [48]  ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): tế bào beta của tiểu đảo tụy bị hủy hoại, không thể sản xuất insulin thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối.  ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): là kết quả của sự giảm bài tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy phối hợp với hiện tượng kháng insulin ở mô.  ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ.  Các typ đặc hiệu khác: – Giảm chức năng của tế bào beta hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen. – Bệnh lý tụy ngoại tiết, tụy nội tiết. – Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (corticoid, thiazid, hormone tuyến giáp…), hóa chất. – Bệnh nhiễm khuẩn. – Các thể ĐTĐ qua trung gian miễn dich không phổ biến. – Một số bệnh gen đôi khi kết hợp với ĐTĐ. 2
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của glucose huyết. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có hiện tường rối loạn tiết insulin đồng thời với đề kháng insulin [24]. Rối loạn tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ typ 2, insulin có thể bình thường hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insullin chậm và không tương xứng với mức tăng của glucose huyết. Nếu glucose huyết vẫn tiếp tục tăng, thì ở giai đoạn sau tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ trở nên giảm sút hơn. Nguyên nhân là do ảnh hưởng độc của tăng glucose huyết đối với tế bào beta. Kháng insulin: kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin. Kháng insullin có thể do bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể insulin ở mô đích. 1.1.4. Chẩn đoán  Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2006 [2]: chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa trên một trong hai chỉ tiêu sau: – Mức glucose huyết lúc đói lớn hơn hoặc bàng 126mg/dl (7,0mmol/l) (glucose huyết lúc đói được định nghĩa là nồng độ glucose huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ) – Mức glucose huyết đo ở thời điểm 2 giờ sau khi cho người bệnh uống 75g glucose cao hơn 200mg/dl (11,1mmol/l)  Năm 2010 ADA đã đưa ra thêm 1 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa trên HbA1c [38]: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi có HbA1c không được phổ biến rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, chưa thống nhất được việc đo lường trên toàn cầu, và kết quả HbA1c chịu ảnh hưởng bới một số yếu tố bao gồm cả thiếu máu và bất thường của hemoglobin. Tuy nhiên sau khi tổng hợp kết quả từ rất nhiều nghiên cứu, hiện nay WHO đã chấp nhận sử dụng HbA1c như là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ.  Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2: Theo Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2005 [2], [29], [5] 3
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2 theo IDF (2005) Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tuổi khởi phát < 40 > 40 Thể trạng Gầy Béo hoặc bình thường Tiền sử gia đình Thường không có Thường có Insulin huyết Thấp hoặc không đo được Bình thường hoặc cao Triệu chứng Khởi phát đột ngột, rầm rộ Khởi phát chậm, Hội chứng tăng glucose huyết: thường không rõ các ăn nhiều, uống nhiều, tiểu triệu chứng nhiều, gầy sút nhanh. Biến chứng cấp Nhiễm toan ceton Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu C-peptid Thấp Bình thường hoặc tăng Kháng thể Kháng thể tiểu đảo (+) Kháng thể tiếu đảo (-) Kháng thể kháng Glutamic Kháng thể kháng acid decarboxylase (+) Glutamic acid decarboxylase (-) Bệnh tự miễn khác Thường mắc kèm Không Insulin Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc uống hoặc dùng insulin 4
1.1.5. Biến chứng Bệnh nhân ĐTĐ nếu không được chẩn đoán kịp thời và quản lý điều trị chặt sẽ xuất hiện nhiều biến chứng [2], [24] 1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính ♦ Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ đọng Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan ceton còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, khi mà nồng độ glucose huyết ≥ 13,9mmol/L (≥ 250mg/dL) [5]. ♦ Nhiễm toan acid lactic Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì bất kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm biguanid, hoặc tổn thương gan. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [5]. ♦ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu Khi glucose huyết ≥ 33,3 mmol/L (hay ≥ 600mg/dL) làm tăng áp lực thẩm thấu máu dẫn đến mất nước tế bào, làm rối loạn cân bằng điện giải. ♦ Hôn mê do hạ glucose huyết Là biến chứng thường gặp trong quá trình điều trị đái tháo đường cả typ 1 và typ 2. Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc hạ glucose huyết gây ra như insulin, sulfonylure. ♦ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng. Ngược lại nhiễm trùng lại là nguy cơ gây tăng glucose tạo vòng luẩn quẩn nhiễm trùng nặng hơn. 1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính Liên quan chặt chẽ tới tổn thương hệ mạch. Bao gồm hai nhóm bệnh là tổn thương trên vi mạch và tổn thương trên mạch máu lớn: 5
Tổn thương trên vi mạch Tình trạng tăng nồng độ glucose huyết mạn tính dẫn đến tăng quá trình glucosyl hoá của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra fructosamin) sinh ra các gốc tự do phá hủy tế bào và vi mạch. Một giả thuyết khác: trong ĐTĐ, glucose phải chuyển hoá polyol tạo ra fructose + sorbitol. Và chính sorbitol gây ra bệnh lý thần kinh mạch máu phá huỷ mô [14], [47]. ♦ Tổn thương mắt Bao gồm: đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, tổn thương đáy mắt. ♦ Bệnh lý cầu thận, thận Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiện trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến giữ nước và phù xuất hiện [23], [24]. ♦ Bệnh lý thần kinh Thường xuất hiện rất sớm và có tác giả cho rằng đó là một triệu chứng chứ không phải biến chứng. Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương ngoại vi, tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các triệu chứng đau, nóng rát ở bàn chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương [28]. Tổn thương trên mạch máu lớn ♦ Bệnh tim mạch Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng hợp nitơ oxyd (NO), từ đó phá hủy lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ [22]. ♦ Tổn thương bàn chân Là do sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần kinh: loét bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân. ♦ Tổn thương răng miệng Do glucose huyết tăng cao đã gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng dẫn đến viêm lợi, sâu răng, rụng răng. 6
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 Xuất phát từ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về ĐTĐ và các biến chứng của bệnh, mục tiêu điều trị không những dựa vào các chỉ số glucose huyết mà còn bao gồm nhiều chỉ tiêu khác Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 Chỉ tiêu Hướng dẫn châu Á, Thái Hiệp hội Đái tháo đường Bình Dương (2005) [36] và Hoa Kỳ (2009, 2010) [37], Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt [38] Nam (2009) [27] Glucose HbA1c < 6,5% HbA1c < 7,0% huyết Glucose huyết lúc đói 4,4 – Glucose huyết mao mạch lúc 6,1 mmol/L (80 – 145 mg/dl) đói 3,9 – 7,2 mmol/L (70 – 130 mg/dl) Glucose huyết 2 giờ sau ăn: Glucose huyết mao mạch sau 4,4 - 8,0 mmol/L (80 – 145 khi ăn (1 – 2 giờ) < 10mmol/L mg/dl) (180 mg/dl) Huyết áp 1 mmol/L ở nam HDL > 1,3 mmol/L ở nữ BMI 18,5 – 23 Nam: BMI < 25 kg/m2 Nữ: BMI < 24 kg/m2 Ghi chú: HbA1c: hemoglobin A1c LDL: lipoprotein tỷ trọng cao – cholesterol HDL: lipoprotein tỷ trọng thấp - cholesterol 7
1.2.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 1.2.2.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế Theo tài liệu hướng dẫn về mục tiêu và chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2, do nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương, thuộc liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) xuất bản năm 2005 [36], dựa trên cơ sở “Hướng dẫn toàn cầu về đái tháo đường typ 2” của IDF [45] Theo đó bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2, sau 3 – 6 tháng áp dụng biện pháp thay đổi lối sống mà không đạt được mục tiêu glucose huyết sẽ phải kết hợp với sử dụng thuốc. Bệnh nhân được chuẩn đoán ĐTĐ typ 2 Chế độ ăn uống tập luyện và kiểm soát cân nặng (3 – 6 tháng) Không đạt mục tiêu điều trị Bệnh nhân có cân nặng bình Bệnh nhân thừa cân hoặc béo thường (BMI < 23) phì (BMI ≥ 23) Thêm 1 hoặc 2 thuốc trong số: Thêm metformin • Metformin • Thiazolidinedion** Không đạt mục tiêu điều trị • Sulfonylurea* • Glinid Thêm 1 hoặc vài thuốc trong số • Ức chế α-glucosidase • Thiazolidinedion** • Sulfonylurea* Không đạt mục tiêu điều trị • Glinid • Ức chế α-glucosidase Thêm insulin Không đạt mục tiêu điều trị Ghi chú: * không phối hợp sulfonylurea với glinid Thêm insulin ** một số nước không cho phép phối hợp insulin với thiazolidinedion Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương và IDF (2005) [36], [45] 8
1.2.2.2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo đồng thuận của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ châu Âu (EASD) đưa ra vào năm 2009 như sau [50] Loại 1: Điều trị cơ bản, đầy đủ bằng chứng TĐLS + Met + Sul TĐLS + Met + TĐLS + Met + Ins nền Ins tích cực Chẩn đoán ĐTĐ: TĐLS + Met Loại 2: Ít có bằng chứng hơn TĐLS + Met + Pio TĐLS Không hạ glucose huyết + Met Gây phù, suy tim, mất xương + Pio + Sul TĐLS + Met + chủ vận GLP-1 TĐLS Không hạ glucose huyết + Met Giảm cân, nôn, buồn nôn + Ins nền BƯỚC 1 BƯỚC 2 BƯỚC 3 Ghi chú: TĐLS: Thay đổi lối sống, Met: Metformin, Sul: Sulfonylurea, Pio: Pioglytazone, Ins: Insulin Hình 1.2. chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD (2009) [50] Phác đồ loại 1 là phác đồ điều trị hiệu quả và kinh tế nhất. Các phác đồ này được đưa ra căn cứ vào các kết quả thử nghiệm lâm sàng, và đã được chứng minh là giúp đạt được HbA1c đích nên được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân. Phác đồ loại 2 khác với loại 1 ở bước thứ 2 và thứ 3. Phác đồ này được áp dụng ít phổ biến hơn phác đồ loại 1. 9
Trường hợp đặc biệt: Khi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có những triệu chứng rầm rộ như: o Glucose huyết lúc đói trên 13,9 mmol/L o Glucose huyết bất kỳ trên 16,7 mmol/L o HbA1c trên 10% o Hoặc có ceton trong nước tiểu Khi đó bệnh nhân được cho sử dụng phác đồ điều trị bằng insulin kết hợp thay đổi lối sống. Sau một thời gian điều trị, nếu nồng độ glucose huyết của bệnh nhân giảm xuống tốt thì có thể ngừng sử dụng insulin và cho bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống, hoặc thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống kết hợp insulin 1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc Trong điều trị ĐTĐ typ 2 cần có sự kết hợp giữa biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc theo hướng dẫn điều trị. Biện pháp không dùng thuốc bao gồm: điều chỉnh chế độ ăn uống và tập luyện hợp lý 1.2.3.1 Chế độ ăn uống Bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm soát tốt chế độ ăn chứ không phải ăn kiêng. Chế độ ăn thích hợp sẽ làm giảm 4 – 5% thể trọng sau 3 – 6 tháng với những người thừa cân hoặc béo phì, đồng thời tránh tăng cân trở lại nhờ giảm lượng calo cung cấp một cách phù hợp. Với những bệnh nhân gầy cần có chế độ ăn nhằm tăng lượng calo, tránh thoái hóa protid và lipid của cơ thể làm gầy thêm. Nếu bệnh nhân đảm bảo được chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp kiểm soát đồng thời glucose huyết, huyết áp, lipid máu, cân nặng và nâng cao toàn bộ sức khỏe [36] Thành phần thức ăn: tỷ lệ các thành phần thức ăn khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ được trình bày trong bảng sau: 10
Bảng 1.3. Tỷ lệ năng lượng từ các thành phần thức ăn [12] Nhóm chính Hiệp hội ĐTĐ sách ĐTĐ châu Đề nghị của Việt Thành phần của Mỹ [48] Á Thái Bình Nam [26] Dương [37] Glucid (%) 50 - 60 50 – 55 60 – 65 Protid (%) 10 – 20 15 – 20 15 – 20 Lipid (%) 35 < 30 15 - 20 Theo khuyến cáo của WHO bệnh nhân ĐTĐ cần: [12] o Chọn thức ăn có chỉ số glucose huyết thấp o Hạn chế muối, đường o Tăng lượng rau, quả o Sử dụng rượu, bia vừa phải o Đảm bảo sự hằng định trong chế độ ăn Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn: o Không để tạo ra dư thừa năng lượng. o Duy trì được lượng glucose huyết phù hợp, không gây thừa, gây nhiễm độc đường hoặc không gây ra hạ glucose huyết. Tỷ lệ các chất dinh dưỡng: o Protein: lý tưởng nhất là lượng protein 0,8g/kg/ngày. o Lipid: thường chiếm tỷ lệ 15–20%, tuỳ theo tập quán ăn uống và điều kiện địa lý. Nhưng lượng acid béo bão hoà luôn< 10%. o Glucid: Tỷ lệ chung có thể từ 60–65%. Sử dụng tối đa đường đa hạn chế đường đơn. Nhu cầu năng lượng: o Theo nhiều nghiên cứu nhu cầu năng lượng đảm bảo cho hoạt động của một người bình thường là 30–35calo/kg/ngày đối với nữ và 35–40 calo/kg/ngày đối với nam giới [25]. 11