TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ<br />
CO CỨNG CƠ SAU ĐỘT QUỴ BẰNG TIÊM BOTULINUM NHÓM A<br />
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br />
Nguyễn Đăng Hải*; Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị co cứng cơ (CCC) sau đột quỵ<br />
bằng botulinum toxin nhóm A. Đối tượng và phương pháp: tiến cứu trên 67 bệnh nhân (BN)<br />
CCC sau đột quỵ được điều trị bằng botulinum toxin nhóm A. Kết quả và kết luận: tuổi trung<br />
bình 55,1; nam 56,7%, nữ 43,3%; CCC chi trên 46,2%, chi dưới 19,4%, cả chi trên và chi dưới<br />
34,3%, khớp khuỷu 70,1%, khớp cổ tay 62,6%, khớp gối 50,7%; CCC ở BN nhồi máu não<br />
(NMN) 56,7%, chảy máu não (CMN) 43,3%; kết quả điều trị ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng: điểm<br />
MAS giảm hơn khi vào viện có ý nghĩa thống kê, thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần điểm<br />
MAS khi vào viện, 86,3% người chăm sóc cho rằng nên điều trị nhắc lại, các tác dụng không<br />
mong muốn ít gặp.<br />
* Từ khóa: Đột quỵ; Co cứng cơ; Đặc điểm lâm sàng; Botilium nhóm A.<br />
<br />
Review on Clinical Features and Result in Treatment of Poststroke<br />
Spasticity with Botulinum Toxin Type A at 103 Hospital<br />
Summary<br />
Objectives: To evaluate the clinical characteristics and result in treatment of poststroke<br />
spasticity with botulinum toxin type A. Subjects and methods: Prospective study of 67 patients<br />
who was diagnosed as poststroke spasticity, treated with botulinum type A. Results and<br />
conclusion: Mean age 55.1 years. Male 56.7%, female 43.3%. Upper extremity 46.2%, lower<br />
extremity 19.4%, spasticity in both the upper and lower extremities 34.3%. Spasticity primarily<br />
affects the elbow 70.1%, the wrist 62.6% and the knee 50.7%. Aetiology: infarction 56.7%,<br />
st<br />
th<br />
haemorrhage 43.3%. Result from treatment in the 1 month and 3 month: MAS score is<br />
th<br />
smaller than initial MAS score with significance, in the 6 month, MAS score is the same as initial<br />
MAS score. 86.3% of attendants want to retreat with botulinum type, reserved effects are rare.<br />
* Key words: Stroke; Spasticity; Clinical feature; Botulinum toxin type A.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Đột quỵ não là bệnh có tỷ lệ tàn phế<br />
cao, đứng hàng đầu ở người cao tuổi.<br />
CCC là biến chứng chiếm tỷ lệ 17 - 43%<br />
<br />
ở BN đột quỵ còn sống sót [6]. CCC gây<br />
giảm và mất các chức năng chi thể, khó<br />
khăn cho việc chăm sóc, sinh hoạt, tăng<br />
nguy cơ loét điểm tỳ, gây đau đớn cho<br />
BN đột quỵ não.<br />
<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đăng Hải(bsntndhai@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2016<br />
Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016<br />
<br />
133<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều<br />
trị CCC sau đột quỵ như: vận động liệu<br />
pháp, các thuốc điều trị toàn thân, phong<br />
bế thần kinh bằng cồn hoặc phenol, phẫu<br />
thuật… Độc tố botulinum nhóm A đã<br />
được ứng dụng vào điều trị CCC sau đột<br />
quỵ ở nhiều nước trên thế giới và Việt<br />
Nam với hiệu quả cao, an toàn và dễ sử<br />
dụng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br />
nhằm: Nhận xét một số đặc điểm lâm<br />
sàng và đánh giá kết quả điều trị CCC<br />
sau đột quỵ não bằng tiêm độc tố<br />
botulinum nhóm A.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
67 BN CCC sau đột quỵ điều trị nội trú<br />
tại Khoa Đột Quỵ, Bệnh viện Quân y 103<br />
từ tháng 05 - 2014 đến 05 - 2016 được<br />
tiêm botulinum toxin nhóm A theo liều của<br />
Huber M và Heck G (2002), được Bộ Y tế<br />
Việt Nam chấp thuận.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt<br />
ngang trên BN được tiêm botulinum nhóm<br />
A tại các thời điểm: vào viện, 1 tháng,<br />
3 tháng, 6 tháng.<br />
- Đánh giá mức độ CCC theo thang<br />
điểm Ashworth cải biên (MAS).<br />
- Số liệu xử lý theo phương pháp thống<br />
kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.<br />
- Tuổi: trung bình 55,1 tuổi, thấp nhất<br />
41 tuổi, cao nhất 89 tuổi. Đây là lứa tuổi<br />
có nguy cơ mắc đột quỵ cao [1], tương<br />
đương với nghiên cứu của Lynne và CS<br />
(2013) [8] trên 468 BN CCC sau đột quỵ<br />
thấy: tuổi trung bình 56,7; thấp nhất<br />
134<br />
<br />
18 tuổi, cao nhất 88 tuổi và cho rằng tuổi<br />
trẻ là yếu tố nguy cơ gây CCC sau đột<br />
quỵ. Trong nghiên cứu này; chúng tôi<br />
chưa nhận thấy mối liên quan giữa độ<br />
tuổi của BN với mức độ CCC sau đột quỵ.<br />
- Giới: nam 56,7% (38/67), nữ 43,3%<br />
(29/67), tỷ lệ về giới trong nghiên cứu tương<br />
đương với kết quả của Nguyễn Minh Hiện<br />
(2013) [1]: trong đột quỵ não, nam 60%,<br />
nữ 40%.<br />
2. Đặc điểm lâm sàng.<br />
* Phân bố các nhóm cơ bị co cứng:<br />
Cơ khép cánh tay: 36 BN (53,7%); cơ<br />
gấp cẳng tay: 47 BN (70,1%); cơ gấp bàn<br />
tay: 42 BN (62,6%); cơ gấp ngón tay: 29 BN<br />
(43,3%); cơ khép đùi: 27 BN (40,3%); cơ<br />
duỗi gối (cơ tứ đầu đùi): 34 BN (50,7%);<br />
cơ gấp bàn chân về gan chân: 36 BN<br />
(53,7%); chi trên: 31 BN (46,2%); chi<br />
dưới: 13 BN (19,4%); cả chi trên chi dưới:<br />
23 BN (34,3%). Aurore Thibaut và CS gặp<br />
CCC trong vòng 6 tuần sau đột quỵ: khớp<br />
khuỷu 79%, khớp cổ tay 66%, khớp cổ<br />
chân 66% [3]. Các nghiên cứu đều nhận<br />
thấy sau đột quỵ, mẫu CCC chi trên là<br />
khép và xoay trong khớp vai, sấp và gấp<br />
khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay. Chi dưới<br />
khép đùi, duỗi cẳng chân và gấp bàn<br />
chân về gan chân [3, 5]. Lynne TurnerStokes [8] gặp chi trên co cứng sau đột<br />
quỵ nhiều hơn. Nghiên cứu chúng tôi gặp<br />
CCC chi trên nhiều hơn chi dưới, các<br />
khớp có biên độ vận động lớn, có khối cơ<br />
lớn và co cứng gặp chủ yếu ở chức năng<br />
ưu thế của khớp. Tỷ lệ, mức độ, vị trí co<br />
cứng khác nhau ở các thời điểm sau đột<br />
quỵ, điều này có thể giải thích ở thời điểm<br />
ban đầu do tổn thương, phù nề, chèn ép,<br />
rối loạn tuần hoàn gây tổn thương tế bào<br />
vận động trên gây co cứng, ở giai đoạn<br />
sau, ngoài tổn thương đường tháp còn do<br />
biến đổi nội tại trong cung phản xạ, tủy<br />
sống và tổ chức cơ gây co cứng [5].<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
Bảng 1: Phân bố CCC theo thể đột quỵ não.<br />
Thể đột quỵ<br />
<br />
n (tỷ lệ %)<br />
<br />
Nhồi máu não (NMN)<br />
<br />
38 (56,7)<br />
<br />
Chảy máu não (CMN)<br />
<br />
29 (43,3)<br />
<br />
Cả NMN và CMN<br />
<br />
0 (0,00)<br />
<br />
p<br />
p > 0,05<br />
<br />
Nguyên nhân<br />
<br />
Thời gian được điều trị sau đột quỵ (tháng)<br />
<br />
Trung bình 31<br />
<br />
Lynne Turner [8] gặp CCC trung bình<br />
61,4 tháng, thấp nhất 1 tháng, cao nhất<br />
447 tháng, cho thấy thời gian càng lâu,<br />
mức độ co cứng càng nặng.<br />
Trong nghiên cứu, co cứng sau NMN<br />
56,7%, sau CMN 43,3%, khác biệt<br />
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br />
Lynne Turner-Stokes [8] gặp CCC sau<br />
<br />
Giới hạn 1 - 58<br />
<br />
NMN 70,2%, CMN 30,5%, cả hai dạng<br />
là 0,7%. Theo Nguyễn Minh Hiện (2012)<br />
[1], đột quỵ NMN 80%, CMN 20%. Như<br />
vậy, tỷ lệ co cứng sau đột quỵ CMN<br />
tăng lên hơn so với tỷ lệ đột quỵ CMN<br />
ban đầu. Theo Gerard E (2012) [6], đột<br />
quỵ CMN có nguy cơ CCC cao hơn đột<br />
quỵ NMN.<br />
<br />
Bảng 2: Mức độ co cứng và đau liên quan đến co cứng khi vào viện.<br />
Thang điểm<br />
<br />
MAS<br />
x±s<br />
<br />
VAS<br />
x±s<br />
<br />
Cơ khép cánh tay - khớp vai (n = 28)<br />
<br />
1,81± 0,32<br />
<br />
2,98 ± 1,34<br />
<br />
Cơ gấp cẳng tay - khớp khuỷu (n = 37)<br />
<br />
2,45 ± 0,41<br />
<br />
2,67 ± 1,51<br />
<br />
Cơ gấp bàn tay - khớp cổ tay (n = 33)<br />
<br />
2,22 ± 0,13<br />
<br />
1,98 ± 1,37<br />
<br />
Cơ duỗi cẳng chân - khớp gối (n = 27)<br />
<br />
1,93 ± 0,27<br />
<br />
2,06 ± 1,28<br />
<br />
Cơ gấp bàn chân về gan chân - khớp cổ chân (n = 28)<br />
<br />
1,85 ± 0,33<br />
<br />
1,90 ± 1,11<br />
<br />
Nhóm cơ, khớp (n)<br />
<br />
Mức độ CCC theo nhóm cơ khi vào<br />
viện ở nhóm cơ gấp cẳng tay với MAS<br />
2,45 ± 0,41 điểm, gấp cổ tay MAS là 2,22<br />
± 0,13 điểm. Chi dưới gặp co cứng nhiều<br />
ở các nhóm cơ duỗi cẳng chân với MAS<br />
1,93 ± 0,27 điểm, cơ gấp bàn chân về gan<br />
chân MAS 1,85 ± 0,33 điểm. Kết quả này<br />
tương đương với nghiên cứu của Lương<br />
Tuấn Khanh [2] với cơ gấp cẳng tay có<br />
MAS 2,18 ± 0,66 điểm, cơ gấp bàn tay có<br />
MAS 2,23 ± 0,59 điểm. Suheda [10] thấy<br />
CCC ở chi dưới biểu hiện rõ ở khớp cổ<br />
chân với đặc điểm gấp bàn chân về phía<br />
<br />
gan chân với MAS 2,8 ± 1,45 điểm, cơ<br />
duỗi cẳng chân với MAS 2,11 ± 0,29 điểm.<br />
So với nghiên cứu của chúng tôi, mức độ<br />
co cứng trong nghiên cứu của Frank<br />
Reiter ở các nhóm cơ chi dưới theo điểm<br />
MAS cao hơn, do thời gian từ lúc khởi<br />
phát đột quỵ đến khi được đánh giá điều trị<br />
co cứng lâu hơn, trung bình 43 tháng. Mặt<br />
khác có thể còn lý do quần thể và thời<br />
điểm nghiên cứu khác nên mức độ co<br />
cứng cũng khác nhau.<br />
Đau liên quan đến CCC: với mức độ<br />
đau đánh giá theo thang điểm đau nhìn<br />
135<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
đơn giản VAS (Visual Analog Scale) thấy<br />
BN co cứng biểu hiện đau rõ ở các cơ<br />
khép khớp vai với điểm VAS 2,98 ± 1,34,<br />
nhóm cơ gấp khớp khuỷu có VAS 2,67 ±<br />
1,51, vùng gối có VAS 2,06 ± 1,28, các<br />
nhóm cơ khác có mức độ đau ít hơn khi<br />
co cứng. Suheda và CS [10] thấy co<br />
cứng là một trong những nguyên nhân<br />
gây đau cân cơ khép vai. Co cứng lâu<br />
làm viêm gân và loạn dưỡng cơ, là<br />
nguyên nhân gây đau sau đột quỵ. Theo<br />
<br />
Rousseaux [9], co cứng sau đột quỵ gây<br />
đau, làm hạn chế chức năng vận động,<br />
vệ sinh chăm sóc. Nghiên cứu của<br />
chúng tôi thấy mức độ đau ở BN co<br />
cứng chỉ ở mức trung bình (điểm VAS <<br />
5 điểm), tương đương với nghiên cứu<br />
của Lương Tuấn Khanh [2] về mức độ<br />
đau ở BN CCC sau đột quỵ. Đau ở BN<br />
CCC là một trong những chỉ định để BN<br />
được tiếp cận điều trị chuyên biệt như<br />
dùng thuốc và phong bế.<br />
<br />
3. Kết quả điều trị CCC chi trên bằng tiêm botulinum nhóm A.<br />
Bảng 3: Kết quả điều trị theo thang điểm Ashworth cải biên.<br />
MAS<br />
<br />
Vào viện<br />
(vv)<br />
<br />
1 tháng<br />
p (vv - 1)<br />
<br />
3 tháng<br />
p (vv - 3)<br />
<br />
6 tháng<br />
p (vv - 6)<br />
<br />
Nhóm cơ khép cánh tay (n = 28)<br />
<br />
1,81 ± 0,32<br />
<br />
0,80 ± 0,12<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
0,104 ± 0,36<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
1,82 ± 0,27<br />
(p > 0,05)<br />
<br />
Nhóm cơ gấp cẳng tay (n = 37)<br />
<br />
2,45 ± 0,41<br />
<br />
1,11 ± 0,54<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
1,25 ± 0,42<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
2,31 ± 0,40<br />
(p > 0,05)<br />
<br />
Nhóm cơ gấp bàn tay<br />
(n = 33)<br />
<br />
2,22 ± 0,13<br />
<br />
1,09 ± 0,25<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
1,12 ± 0,31<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
2,18 ± 0,11<br />
(p > 0,05)<br />
<br />
Nhóm cơ duỗi cẳng chân (n = 27)<br />
<br />
1,93 ± 0,27<br />
<br />
0,91 ± 0,11<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
0,11 ± 0,32<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
0,188 ± 0,37<br />
(p > 0,05)<br />
<br />
Cơ gấp bàn chân về gan chân<br />
(n = 28)<br />
<br />
1,85 ± 0,33<br />
<br />
0,90 ± 0,09<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
0,11 ± 0,21<br />
(p < 0,05)<br />
<br />
1,86 ± 0,31<br />
(p > 0,05)<br />
<br />
Nhóm cơ<br />
<br />
Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, điểm<br />
MAS giảm hơn trước khi vào viện có ý<br />
nghĩa thống kê (p < 0,05) ở tất cả các<br />
nhóm cơ. Rousseaux [9] thấy điều trị<br />
CCC bằng botulinum nhóm A đạt hiệu<br />
quả cao ở các cơ gấp khuỷu và cổ tay.<br />
Tại thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần<br />
điểm MAS khi vào viện, sự khác biệt<br />
không có ý nghĩa thống kê. Theo Gerard<br />
[6], tại thời điểm 4 - 5 tháng và Bakheit [4]<br />
tại thời điểm 16 tuần là thời gian hiệu lực<br />
của botulinum nhóm A còn tác dụng trên<br />
BN co cứng sau đột quỵ. Điểm MAS giảm<br />
trung bình trong nghiên cứu trên 1 điểm ở<br />
136<br />
<br />
1 tháng và 3 tháng tương đương với<br />
nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh [2].<br />
Gerard [6] thấy ở tuần thứ 6, điểm MAS<br />
khớp cổ tay giảm 1,2 ± 1,2 (p = 0,026),<br />
khớp khuỷu giảm 1,1 ± 0,9 (p = 0,199).<br />
Rousseaux [9] cho rằng hiệu quả của<br />
thuốc còn do mức độ đề kháng với độc tố<br />
botulinum. Để giảm đề kháng, Gerard [6]<br />
cho rằng nên thay đổi các týp botulinum ở<br />
lần tiêm tiếp theo, đảm bảo khoảng thời<br />
gian tối thiểu để tiêm lại, ở BN đề kháng<br />
phải tăng liều. Bakheit và CS [4] cho rằng<br />
có thể tiêm nhắc lại 3 lần mà không tạo<br />
nên kháng độc tố với botulinum nhóm A.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
Bảng 4: Nhận xét của người chăm sóc BN với biện pháp điều trị.<br />
1 tháng (n = 67)<br />
<br />
Nhận xét<br />
<br />
3 tháng (n = 60)<br />
<br />
6 tháng (n = 51)<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Rất tốt<br />
<br />
34<br />
<br />
50,7<br />
<br />
14<br />
<br />
23,3<br />
<br />
10<br />
<br />
19,6<br />
<br />
Tốt<br />
<br />
18<br />
<br />
26,8<br />
<br />
24<br />
<br />
40,0<br />
<br />
20<br />
<br />
39,2<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
13<br />
<br />
19,4<br />
<br />
16<br />
<br />
26,7<br />
<br />
14<br />
<br />
27,4<br />
<br />
It tác dụng<br />
<br />
2<br />
<br />
3,1<br />
<br />
6<br />
<br />
10,0<br />
<br />
7<br />
<br />
13,7<br />
<br />
44<br />
<br />
86,3<br />
<br />
Điều trị lại sau 6 tháng<br />
<br />
Số người chăm sóc đánh giá biện<br />
pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm<br />
1 tháng 77,5% (50,7 + 26,8%), 3 tháng<br />
63,3%, 6 tháng 58,8%, cao nhất ở thời<br />
điểm 1 tháng, là thời điểm thuốc có hiệu<br />
lực điều trị nhất. Ở thời điểm 6 tháng,<br />
86,3% người chăm sóc cho rằng vẫn nên<br />
tiếp tục điều trị lại bằng tiêm botulinum<br />
nhóm A, dù thời điểm 6 tháng điểm MAS<br />
về gần điểm MAS khi vào viện. Vì vậy, tư<br />
vấn kỹ về thời điểm tác dụng, thời gian<br />
duy trì hiệu lực điều trị, tránh sự mong<br />
chờ quá mức vào phương pháp điều trị là<br />
yêu cầu quan trọng trước khi tiến hành<br />
điều trị cho BN.<br />
* Tác dụng không mong muốn:<br />
Hội chứng giả cúm: 4 BN (5,9%); khô<br />
miệng: 2 BN (2,9%), các biểu hiện này<br />
hết sau 10 ngày; đau rát vùng da được<br />
tiêm và rối loạn nuốt không gặp.<br />
Theo Geoffrey Sheean [7], với tổng<br />
liều 1.500 UI, các tác dụng không mong<br />
muốn rất ít gặp, khác biệt với nhóm<br />
placebo không có ý nghĩa thống kê.<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua nghiên cứu 67 trường hợp CCC<br />
sau đột quỵ điều trị Bệnh viện Quân y 103<br />
<br />
từ tháng 05 - 2014 đến 05 - 2016, chúng<br />
tôi rút ra một số kết luận:<br />
* Lâm sàng CCC ở BN sau đột quỵ:<br />
- Co cứng chi trên 46,2%, co cứng chi<br />
dưới 19,4%, co cứng cả chi trên và chi<br />
dưới 34,3%, trong đó: khớp khuỷu chiếm<br />
70,1%, khớp cổ tay 62,6%, khớp gối<br />
50,7%, khớp cổ chân 53,7%.<br />
- Thời gian được điều trị co cứng sau<br />
đột quỵ trung bình 31 tháng, thấp nhất<br />
1 tháng, cao nhất 58 tháng. Co cứng sau<br />
đột quỵ NMN 56,7%, sau chảy máu 43,3%.<br />
* Kết quả điều trị CCC chi trên bằng<br />
botulinum nhóm A:<br />
- Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, điểm<br />
MAS giảm hơn so với lúc vào viện trên 1<br />
điểm ở tất cả các nhóm cơ được tiêm,<br />
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br />
Tại thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần<br />
với điểm MAS khi vào viện, khác biệt<br />
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).<br />
- Người chăm sóc đánh giá biện pháp<br />
điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm 1 tháng<br />
76,5%, 3 tháng 63,3% và 6 tháng là<br />
58,8%, 86,3% cho rằng nên tiếp tục điều<br />
trị lại bằng tiêm botulinum nhóm A.<br />
- Tác dụng không mong muốn ít gặp:<br />
hội chứng giả cúm 5,9%, khô miệng 2,9%.<br />
Các tác dụng không mong muốn hết sau<br />
10 ngày tiêm.<br />
137<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
