Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột sống. Bệnh có<br /> thể xảy ra ở cổ, ngực nhưng chủ yếu ở cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cột sống<br /> thắt lưng (TVĐĐCSTL) gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu (trên 70%) gặp ở lứa<br /> tuổi từ 30-50 tuổi. Đây là độ tuổi lao động chính, trụ cột của gia đình nên không<br /> những ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn ảnh<br /> hưởng nhiều đến sản xuất, kinh tế, xã hội. Việc phát hiện, điều trị kịp thời cho các<br /> bệnh nhân TVĐĐCSTL không những giúp người bệnh giảm được đau đớn, nâng<br /> cao chất lượng cuộc sống mà còn đưa người bệnh trở về với cuộc sống sinh hoạt,<br /> lao động bình thường.<br /> Theo nhiều nghiên cứu, khoảng trên 80% trường hợp đau dây thần kinh tọa<br /> là do TVĐĐCSTL gây nên, trong số đó có khoảng 20% các trường hợp cần phải<br /> can thiệp phẫu thuật (PT). Hàng năm, ở Việt Nam có hàng nghìn trường hợp được<br /> PT. Tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, mỗi năm<br /> tiến hành khoảng 1.200 đến 1.500 trường hợp TVĐĐCSTL.<br /> Ngày nay, PT điều trị TVĐĐCSTL đã có rất nhiều tiến bộ. Tuy nhiên, PT<br /> cũng có các tai biến và biến chứng. Các biến chứng này nếu không được theo dõi,<br /> phát hiện kịp thời có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh. Việc chăm sóc<br /> và theo dõi sau PT các TVĐĐCSTL là một công việc vô cùng quan trọng góp phần<br /> vào thành công của PT. Để làm tốt công việc này, đòi hỏi người điều dưỡng (ĐD)<br /> phải có đủ kỹ năng, kiến thức để sớm phát hiện được các biến chứng, đồng thời<br /> chăm sóc tốt bệnh nhân (BN) sau PT.<br /> Trên cơ sở thực tiễn lâm sàng, học viên viết chuyên đề:<br /> “Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau mổ<br /> thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”<br /> Chuyên đề đề cập đến các nội dung sau:<br /> 1. Tổng quan về bệnh lý TVĐĐCSTL.<br /> 2. Đề xuất quy trình chăm sóc BN sau mổ TVĐĐCSTL.<br /> <br /> 1<br /> <br /> PHẦN 1<br /> TỔNG QUAN<br /> 1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống vùng thắt lưng.<br /> Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau được chia thành 4 đoạn, mỗi<br /> đoạn có chiều cong và các đặc điểm riêng thích ứng với chức năng của đoạn đó [3].<br /> từ trên xuống dưới có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt<br /> sống cùng và đoạn cụt gồm 4-6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương<br /> cụt. Các đốt sống nối liền với nhau và được uốn cong mềm mại tạo nên đường cong<br /> sinh lý của cột sống.<br /> <br /> Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu cột sống<br /> Vùng cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, tiếp nối với hai đoạn cột sống cố định<br /> đó là các đốt sống ngực ở phía trên và khối xương cùng cụt ở phía dưới.<br /> <br /> 1.1.1. Đốt sống<br /> Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống.<br /> Thân đốt sống có hình trụ dẹt, hai mặt trên và dưới hơi lõm để tiếp khớp với đốt<br /> sống kế cận qua gian đốt sống. Cung đốt sống gồm mảnh cung đốt sống và hai<br /> cuống cung đốt sống cho ra một mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp. Khi các<br /> đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ đốt sống hợp lại với nhau tạo<br /> thành ống sống chứa tủy sống [3].<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> Ngoài các đặc điểm chung, các đốt sống vùng thắt lưng có một số đặc điểm<br /> riêng như sau:<br /> - Thân đốt sống thắt lưng to và rộng chiều ngang. Các đốt sống càng xuống<br /> dưới càng to và chắc, nhất là hai đốt sống thắt lưng L4 và L5. Điều này cũng phù<br /> hợp với tư thế đứng thẳng của con người và cột sống là trụ cột của cơ thể. Chiều cao<br /> của đốt sống thắt lưng L5 thì phía trước dày hơn phía sau.<br /> Nhìn nghiêng thì trục của đốt sống thắt lưng L5 hợp với trục của xương cùng<br /> một góc tù, nhô về phía trước còn được gọi là góc nhô hay góc cùng - đốt sống.<br /> - Đoạn cột sống thắt lưng hay gặp hiện tượng “thắt lưng hoá” (lumbarization),<br /> nghĩa là tăng số đốt sống thắt lưng. Đốt sống ngực T12 và đốt sống cùng S1 có thể<br /> thắt lưng hoá trông giống như đốt sống thắt lưng. Hiện tượng thắt lưng hoá gặp<br /> khoảng 4% hay gặp ở đốt sống cùng S1 hơn là đốt sống ngực T2. Trong số 2359<br /> trường hợp TVĐĐ thắt lưng chỉ gặp thắt lưng hoá S1 là 5 (0,21%).<br /> - Đốt sống thắt lưng L5 cũng hay bị cùng hoá (saccralization), nghĩa là biến<br /> thành xương cùng S1, trên phim chỉ nhìn thấy 4 đốt sống thắt lưng. Khoảng 8<br /> trường hợp (0,33%) bị cùng hoá 1.5<br /> - Gai đôi kín (spina bifida occulta) là do khuyết rộng cung sau bẩm sinh cũng<br /> hay gặp ở đốt sống L5 và xương cùng S1. Gai đôi kín của S1 là 16/2359 (0,7%)<br /> trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.<br /> - Gai ngang đốt sống L5 có thể bị quá phát ở một hoặc hai bên, phì đại, dài<br /> hơn bình thường và chúng phát triển lấn chồng lên xương cánh chậu. Có trường hợp<br /> gây đau như thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), nhưng cũng có nhiều trường hợp quá phát<br /> gai ngang không hề đau. Đã có một số trường hợp phẫu thuật nhầm, cắt bỏ gai<br /> ngang quá phát nhưng thực tế bệnh nhân đau là do thoát vị đĩa đệm. Vì thế cần phải<br /> khám xét kỹ lâm sàng và cận lâm sàng để phẫu thuật giải quyết đúng nguyên nhân<br /> gây đau.<br /> <br /> 1.1.2. Ống sống và tuỷ sống.<br /> Ống sống là do các lỗ đốt sống tạo nên. Ống sống đoạn ngực hình tròn, nhưng<br /> ống sống thắt lưng có hình tam giác, rộng nhất ở đốt sống L4 và L5. Trong ống<br /> sống thắt lưng có chứa màng tuỷ, tuỷ sống và các rễ thần kinh.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Tuỷ sống thường tận hết ở bờ trên của đốt sống thắt lưng L2 bởi một đầu hình<br /> nón gọi là nón cùng (conus terminalis). Đầu nón có dây cùng (filum terminale).<br /> Như vậy đoạn sống thắt lưng dưới không có tuỷ sống mà chỉ có các rễ thần kinh<br /> tụm lại với nhau gọi là đuôi ngựa (cauda equina). Thường chọc ống sống để lấy<br /> dịch não tuỷ ở khe sau của đốt sống thắt lưng L4 và L5.<br /> Vì tuỷ sống phát triển ngắn hơn cột sống, nên các rễ thần kinh tách ra từ tuỷ<br /> sống cao hơn lỗ ghép tương ứng[6]. Do tủy thường kết thúc ngang với bờ trên của<br /> đốt sống thắt lưng thứ hai nên các rễ thần kinh thắt lưng cùng thường chạy một<br /> đoạn khá dài trong ống sống thắt lưng rồi mới chui ra khỏi lỗ ghép để tạo nên các<br /> đám rối thần kinh. Vì thế, một đĩa đệm vùng thắt lưng thoát vị lớn có thể không<br /> những gây tổn thương rễ thần kinh cùng mức mà còn gây tổn thương các rễ phía<br /> dưới, biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome).<br /> Các rễ thần kinh trong ống sống thắt lưng tạo nên 3 đám rối: đám rối thắt lưng,<br /> đám rối cùng và đám rối cụt.<br /> - Đám rối thắt lưng: Đám rối thắt lưng được tạo nên từ các rễ thần kinh ngực<br /> 12, thắt lưng 1, 2 và 3. Đám rối cho ra dây thần kinh đùi, thần kinh đùi bì ngoài,<br /> thần kinh sinh dục – đùi, thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu - hạ vị.<br /> Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao (đĩa đệm L1-L2 và L2-L3) sẽ biểu hiện chủ yếu<br /> là đau vùng bẹn và mặt trước đùi. Ống sống đoạn này tương đối chật chội vì có nón<br /> tuỷ và chùm đuôi ngựa, nên có thể gặp nhiều rủi ro khi PT.<br /> - Đám rối cùng: Được tạo nên bởi các rễ thắt lưng L4, L5 và S1,S2,S3. Đám<br /> rối nằm ở mặt trước xương cùng và cho ra các dây thần kinh hông to (ischidiacus),<br /> dây thần kinh mông trên, dây thần kinh mông dưới (còn gọi là dây thần kinh hông<br /> bé). Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sẽ gây nên triệu chứng đau ở hông (gặp<br /> 80%) và đau dọc theo dây thần kinh hông to lan xuống bắp chân. Triệu chứng này<br /> còn gọi là đau thần kinh toạ (sciatica)[6].<br /> - Đám rối cụt (còn gọi là đám rối hạ vị): Tạo nên bởi các rễ cùng S4, S5 và<br /> các rễ cụt, cho ra các rễ thần kinh chi phối bàng quang, sinh dục, trực tràng và hậu<br /> môn. Trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cũng gây kích thích thần kinh hạ vị,<br /> BN có triệu chứng hay đi tiểu về đêm.<br /> <br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> 1.1.3. Đĩa đệm<br /> Đĩa đệm được cấu tạo gồm ba phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn.<br /> Đĩa đệm cột sống thắt lưng có một số đặc điểm riêng sau đây:<br /> - Nhân nhầy đĩa đệm cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi một lưới liên kết<br /> gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau trong chứa một lớp cơ bản nhầy lỏng<br /> (mucoprotein) [4], có độ dầy 8-10mm, dày hơn đĩa đệm cổ và ngực. Dày nhất là<br /> nhân nhầy đĩa đệm L4 và đĩa đệm L5[6].<br /> Nhân nhầy đĩa đệm không nằm ở trung tâm mà nằm ở 1/3 sau của cột sống.<br /> Ở vị trí này nhân nhầy đĩa đệm tạo dáng cho cột sống ưỡn về trước, tuy nhiên cũng<br /> chính vì vậy mà đĩa đệm hay bị thoát vị ra sau.<br /> <br /> Hình 1.2: Hình ảnh cấu trúc giải phẫu đĩa đệm<br /> Nhân nhầy đĩa đệm cốt sống thắt lưng chịu tải trọng tĩnh cũng như tải trọng<br /> động lớn nhất của cơ thể, nên thoát vi đĩa đệm chủ yếu xảy ra ở cột sống thắt lưng.<br /> Thoát vị đĩa đệm cốt sống thắt lưng có thể kết hợp với một số dị tật bẩm sinh<br /> (gai đôi, cùng hoá L5 hoặc thắt lưng hoá S1), trượt do thoái hoá, phì đại và quá phát<br /> gai ngang L5.<br /> - Vòng sợi: Bao gồm những sợi sụn (fibro-cartilage) rất chắc và đàn hồi đan<br /> ngược với nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ<br /> thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận [4].<br /> - Mâm sụn: Mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của<br /> thân đốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau<br /> trải ra mép của thân đốt sống.<br /> <br /> 5<br /> <br />