Hiệu quả của phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine trong gây tê tủy sống mổ lấy thai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA PHỐI HỢP BUPIVACAINE VỚI SUFENTANIL<br /> VÀ MORPHINE TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI<br /> Trần Huỳnh Đào*, Nguyễn Thị Thanh**, Thái Đắc Vinh*, Trần Thị Cẩm Nhung***, Nguyễn Hữu Nghiệm-*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Mổ lấy thai đau rất nhiều trong ngày đầu. Việc phối hợp thuốc tê với thuốc phiện nhằm<br /> giảm đau tốt trong mổ, đặc biệt kéo dài thời gian giảm đau sau mổ.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, mức độ an toàn tê tủy sống mổ lấy thai phối hợp bupivacaine với<br /> sufentanil và morphine so với nhóm bupivacaine phối hợp với sufentanil, được dự phòng ondansetrone cho<br /> hai nhóm.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn.<br /> Nhóm NC gồm 450 sản phụ mổ lấy thai, chia làm 2 nhóm mỗi nhóm 225 sản phụ: nhóm BS tê tủy sống<br /> bằng bupivacaine 8mg phối hợp với sufentanil 5g và nhóm BSM tê tủy sống với bupivacaine 8mg kết hợp<br /> 2,5g sufentanil và 100g morphine tại BV Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.<br /> Kết quả: Hiệu quả giảm đau tốt trong mổ của nhóm BS là 98,2% so với nhóm BSM là 99,1%. Thời<br /> gian phục hồi vận động của nhóm BS là 119,3 ± 17,4 phút so với nhóm BSM là 121,5 ± 17,1 phút (p=0,24).<br /> Thời gian giảm đau sau mổ của nhóm BS là 4,2 ± 0,6 giờ so với nhóm BSM là 26,0 ± 3,5 giờ (p< 0,001). Chỉ<br /> số Apgar của trẻ sơ sanh 1 phút sau sanh nhóm BS là 7,6 ± 0,5 so với nhóm BSM là 7,6 ± 0,5 (p=0,3) và 5<br /> phút sau sanh của nhóm BS là 9,7 ± 0,5 so với nhóm BSM là 9,6 ± 0,5 (p= 0,5). Tỷ lệ buồn nôn của nhóm<br /> BS 5,8% so với nhóm BSM là 4,9% với p=0,67, tỷ lệ nôn nhóm BS 1,3% so với nhóm BSM là 4.4%<br /> (p=0,13), tỷ lệ ngứa của nhóm BS là 20% so với nhóm BSM 25,8% (p 20% so với HA ban đầu của sản<br /> nghiêng bàn mổ sang trái. BN thở 02 3L/phút phụ hay HA tâm thu < 90 mmHg. Mạch chậm<br /> qua ống thông mũi. khi nhịp tim < 50 lần/phút.<br /> Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau Theo dõi Sp02 liên tục trong mổ và 24 giờ<br /> BS GM đánh giá mất cảm giác nóng, lạnh, đầu sau mổ. Suy hô hấp khi nhịp thở < 10<br /> đau bằng tăm bông có tẩm cồn. Thời gian tiềm lần/phút hoặc Sp02 < 90%.<br /> phục là thời gian từ khi tiêm hết thuốc tê vào Phân tích thống kê dựa trên phần mềm<br /> tuỷ sống cho đến khi phong bế cảm giác đau SPSS 16.0. Các thông số được trình bày dưới<br /> mức D10 (mất cảm giác từ rốn trở xuống) và D8 dạng trị số trung bình  độ lệch chuẩn. Phép<br /> (mất cảm giác từ hạ sườn trở xuống). kiểm t được sử dụng để kiểm định sự khác<br /> Đánh giá mức độ phong bế vận động theo biệt về giá trị trung bình cho các biến định<br /> thang điểm Bromage. lượng có phân phối chuẩn giữa 2 mẫu độc lập.<br /> Đánh giá đau bằng thước đo EVA: 0 – 2: So sánh tỷ lệ giữa hai nhóm bắng phép kiểm<br /> không đau; 3 – 4: đau nhẹ; 5 – 6: đau vừa; 7 – chi bình phương. Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> 10: đau nhiều. Ghi nhận mức độ giảm đau thống kê với p 0,05.<br /> khoảng 85 - 90 lần/ phút trong 24 giờ. Sự khác<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 3: Thay đổi huyết áp tâm thu.<br /> Tụt huyết áp tâm thu xảy ra sau TTS từ mổ và nhóm BSM tụt nhiều hơn nhóm BS, sự<br /> phút thứ 2 đến 5 phút, sẽ ổn định dần sau 10 khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p =<br /> phút. Đặc biệt, sau TTS 2 phút, HATT ở cả hai 0,025.<br /> nhóm đều giảm so với lúc sản phụ vào phòng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 4: Thay đổi huyết áp tâm trương.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 4: Thay đổi huyết áp tâm trương.<br /> Không có sự khác biệt về tụt HA tâm<br /> trương giữa hai nhóm với p > 0,05<br /> <br /> <br /> <br /> 108<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ảnh hưởng trên hô hấp sản phụ trong và Chúng tôi ghi nhận không có sản phụ nào<br /> sau mổ có tần số thở < 10 lần/ phút và SpO2< 90% ở cả<br /> hai nhóm.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 5: Thay đổi tần số hô hấp.<br /> Không có sự khác biệt về tần số thở giữa gây mê nội khí quản. Theo y văn, 10 mg<br /> nhóm BSM và nhóm BS ở các thời điểm với p > bupivacaine 0,5% ưu trọng có thể ức chế cảm<br /> 0,05 giác đến D4 nhưng với liều này tỷ lệ đau tạng<br /> vẫn còn 50%. Tăng liều bupivacaine sẽ giảm<br /> Đặc điểm thai nhi<br /> bớt hiện tượng đau tạng nhưng mức tê sẽ lan<br /> Bảng 5: Đặc điểm thai nhi lên cao có thể đến đốt sống cổ và gây ức chế<br /> Nhóm 1 Nhóm 2 p<br /> hô hấp. Qua nhiều nghiên cứu, các tác giả trên<br /> Tuổi thai (tuần) 38,9 ± 1,3 38,9 ± 1,2 0,88<br /> Cân nặng bé (kg) 3, 1 ± 0,45 3,2 ± 0,42 0,17 thế giới đã tìm được biện pháp khắc phục các<br /> Chỉ số Apgar yếu điểm này. Đó là sự ra đời của phác đồ<br /> 1 phút 7,6 ± 0,5 7,6 ± 0,5 0,3 phối hợp thuốc tê với các dẫn xuất nhóm á<br /> 5 phút 9,7 ± 0,5 9,6 ± 0,5 0,5 phiện cho phép cải thiện chất lượng vô cảm và<br /> Tác dụng không mong muốn kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Phối hợp<br /> Bảng 6: Các tác dụng không mong muốn thuốc tê với các dẫn xuất á phiện sẽ giảm đáng<br /> Nhóm 1 Nhóm 2 p kể hoặc biến mất tình trạng đau tạng trong PT<br /> TH (%) TH (%) mổ lấy thai. Phối hợp thuốc tê với nhóm thuốc<br /> Mạch chậm 13 (5,8) 9 (4,0) 0,38 phiện tan trong mỡ như fentanyl hoặc<br /> Tụt HA 62 (27,6) 71 (31,6) 0,54<br /> sufentanil sẽ rút ngắn thời gian tiềm phục, đạt<br /> Buồn nôn 13 (5,8) 11 (4,9) 0,67<br /> Nôn 3 (1,3) 10 (4,4) 0,13 hiệu qủa giảm đau trong mổ, không làm tăng<br /> Lạnh run 65 (28,9) 80 (33,9) 0,13 tai biến buồn nôn và nôn và không ảnh hưởng<br /> Ngứa 45 (20) 58 (25,8) 7. Nghiên cứu của<br /> rất nhanh và sản phụ ổn định dần sau phút<br /> Bouchnack, Apgar nhóm BSM ở phút thứ nhất<br /> thứ 5, do đó không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh.<br /> là 7,6 ± 0,5 và phút thứ năm là 9,6 ± 0,5. Trong<br /> Một số nghiên cứu khác(5,8) có tỷ lệ hạ HA cao<br /> nghiên cứu Asthana(2) mặc dù tác giả dùng<br /> hơn và liều ephedrine để nâng HA cũng nhiều<br /> liều thuốc cao hơn nghiên cứu chúng tôi<br /> hơn so với chúng tôi có lẻ do tác giả sử dụng<br /> nhưng không ghi nhận trường hợp nào ức chế<br /> liều thuốc tê và liều thuốc á phiện phối hợp<br /> hô hấp sơ sinh. Tương tự nghiên cứu của<br /> cao hơn.<br /> Draisci chỉ số Apgar tốt cho trẻ sơ sanh ở phút<br /> Tác giả Bouchnack(3) phối hợp 10 mg thứ nhất và phút thứ năm. Tác giá Nguyễn thế<br /> bupivacaine - 5 g sufentanil – 100g Lộc(9) với cỡ mẫu 60 sản phụ ở nhóm BSM đều<br /> morphine TTS mổ lấy thai; nhóm được truyền có chỉ số Apgar tốt cho trẻ sơ sanh ở phút thứ<br /> Hydroxy Ethyl Amidon (HEA) 130/0,4 trước nhất và phút thứ năm.<br /> có tỷ lệ hạ HA là 40% so với nhóm truyền<br /> Như vậy, với liều thấp sufentanil và<br /> dung dịch mặn đẳng trương là 66%. Thời gian<br /> morphine phối hợp với thuốc tê trong TTS mổ<br /> xảy ra tụt HA từ 6,5 ± 5,8 phút; kéo dài tụt HA<br /> lấy thai không ảnh hưởng đến Apgar sơ sinh.<br /> từ 2,4 ± 2,5 phút và thời gian tụt HA kéo dài<br /> hơn ở nhóm truyền nước muối đẳng trương. Các tác dụng không mong muốn<br /> Điều này tương đương với nghiên cứu của Hạ HA thường gặp sau phong bế thần<br /> chúng tôi, tụt HA xảy ra từ 2 - 10 phút, tỷ lệ kinh trung ương. Nếu hạ HA nhiều, làm giảm<br /> cao nhất 2 – 5 phút. Từ kết quả này tác giả cung lượng máu não, thiếu máu não sẽ kích<br /> <br /> <br /> 111<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> thích hành não, là trung tâm hô hấp, tuần Kết quả tỷ lệ run ở nhóm (1) là 32,5% so với<br /> hoàn và nôn ói, vì vậy thở oxy có vai trò quan nhóm (2) là 62,5%. Tác giả cho rằng việc phối<br /> trọng trong giai đoạn này. Một số tác giả khác hợp sufentanil vào bupivacaine và morphine<br /> cho rằng giảm tưới máu dạ dày, ruột có thể tê tủy sống mổ lấy thai làm giảm đáng kể tỷ lệ<br /> phóng thích những chất gây nôn ói như run do hạ thân nhiệt ở hậu phẫu<br /> serotonine. Ngoài ra, phong bế thần kinh Các tác dụng phụ ngứa khi TTS phối hợp<br /> trung ương cũng ảnh hưởng đến hoạt động bupivacaine và nhóm á phiện liên quan đến<br /> ống tiêu hóa. Thuốc tê tủy sống gây phong bế các thụ thể Mu và kapa của morphine(1). Ngứa<br /> giao cảm, làm cường phó giao cảm sẽ tăng nhu là vấn đề gây khó chịu và thường gặp nhất<br /> động dạ dày ruột, dễ gây nôn ói(8). Tỷ lệ buồn trong tê tuỷ sống với morphine. Ngứa khi<br /> nôn trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm dùng morphine tủy sống được giải thích<br /> BS so với nhóm BSM là 5,8% và 4,9%; tỷ lệ nôn không hẳn là do morphine phóng thích<br /> ói ở nhóm BS so với nhóm BSM là 1,3% và histamine, mặt khác do morphine gắn trực<br /> 4,4%. Sự khác biệt về nôn ói hai nhóm không tiếp trên thụ thể ở hành não, ngứa xảy ra chủ<br /> có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ nôn ói của tác giả yếu ở vùng mặt, cổ và ngực. Ngứa có nhiều<br /> Nguyễn Thế Lộc là 11,7%(9). Tỷ lệ nôn ói trong khả năng xảy ra trong sản khoa hơn những<br /> nghiên cứu của chúng tôi thấp do chúng tôi bệnh lý khác, có lẽ do sự tương tác của<br /> dự phòng nôn bằng tiêm tĩnh mạch estrogen trong thai kỳ với thụ thể opioid,<br /> ondansetrone 8 mg ngay sau khi bắt em bé ra thông thường xảy ra trong vài giờ sau tiêm<br /> khỏi buồng tử cung. Chúng tôi dự phòng tụt morphine tủy sống. Tỷ lệ ngứa trong nghiên<br /> HA bằng cách làm đầy mạch, cho dịch truyền cứu của chúng tôi ở nhóm BS và nhóm BSM<br /> chảy nhanh, dùng ephedrine để điều chỉnh lần lượt là 20% và 25,8%. Sự khác biệt về ngứa<br /> nhanh huyết áp về gần trị số ban đầu của sản của hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p< 0,01.<br /> phụ. Bouchnack(3) tỷ lệ buồn nôn, nôn ở nhóm Tỷ lệ ngứa của Alexandre(1) khá cao là 82%,<br /> BSM được truyền HEA 130/0,4 trước là 13% trong đó 42% ngứa nhẹ, 40% ngứa mức độ<br /> thấp hơn so với nhóm truyền mặn đẳng nặng phải điều trị. Tỷ lệ ngứa của tác giả<br /> trương là 30%. Tỷ lệ buồn nôn, nôn cao hơn Draisci(5) nhóm BSM 62% và nhóm BS là 56%.<br /> chúng tôi vì ông dự phòng tụt huyết áp bằng Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của Draisci cao<br /> truyền dung dịch cao phân tử, nhóm nghiên hơn chúng tôi do tác giả dùng liều morphine<br /> cứu không dự phòng thuốc chống nôn ói. Một và sufentanil phối hợp nhiều hơn.<br /> số NC khác có tỷ lệ buồn nôn và nôn cao hơn<br /> KẾTLUẬN<br /> do liều lượng thuốc tê và thuốc á phiện sử<br /> dụng trong TTS cao hơn so với nghiên cứu TTS bằng phối hợp bupivacaine với<br /> chúng tôi. sufentanil và morphine là một phương pháp<br /> Tỷ lệ lạnh run trong nghiên cứu của chúng vô cảm an toàn và hiệu quả cho sản phụ trong<br /> tôi ở nhóm BS so với nhóm BSM là 28,9% và mổ lấy thai: hiệu quả giảm đau tốt trong mổ,<br /> 35,6%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ lạnh run kéo dài thời gian giảm đau trên 24 giờ sau mổ<br /> giữa hai nhóm với p=0,13. và không ảnh hưởng đến Apgar của trẻ sơ<br /> sanh. Không ghi nhận suy hô hấp trong và sau<br /> Tác giả Locks và cộng sự(7) tiến hành<br /> mổ trên thai phụ.<br /> nghiên cứu 80 sản phụ chia thành hai nhóm,<br /> nhóm (1) phối hợp 10 mg bupivacaine ưu TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> trọng với 2,5 mcg sufentanil và 80 mcg 1. Yazigi A, Chalhoub V, Madi-Jebara S (2002), "Prophylactic<br /> ondansetron is effective in the treatment of nausea and<br /> morphine; nhóm (2) phối hợp 10 mg vomiting but not on pruritus after cesarean delivery with<br /> bupivacaine ưu trọng với 80 mcg morphine.<br /> <br /> <br /> 112<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> intrathecal sufentanil - morphine". Journal of Clinical intrathecal sufentanil: a randomized study". Rev Bras<br /> Anesthesia, 14 (3), pp.183 – 186. Anestesiol, 62 (5), pp. 676 – 684.<br /> 2. Veena A, Amit A, Sharma JP (2008), "Comparison of 8. Nermin K. Girgin, Alp Gurbet, Gurkan Turker (2008),<br /> intrathecal sufentanil and morphine in addition to "Intrathecal morphine in anesthesia for cesarean delivery:<br /> bupivacaine for caesarean section under spinal dose-response relationship for combinations of low - dose<br /> anesthesia". An international journal of anesthesiology, pain intrathecal morphine and spinal bupivacaine". Journal of<br /> management, intensive care and resuscitation, pp. 99 – 101. Clinical Anesthesia, 20, pp. 180 – 185.<br /> 3. Bouchnak M, Magouri M, Abassi S (2012), 9. Nguyễn Thế Lộc (2013), Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy<br /> "Préremplissage par HEA 130/0,4 versus salé isotonique sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao sufentanil -<br /> dans la prévention de l' hypotension au cours de la morphin. Luận án tiến sĩ Y học. Viện Nghiên Cứu Khoa<br /> rachianesthesie pour césarienne programmée". ISSN 0750 Học Y Dược Lâm Sàng 108, tr. 98 – 128.<br /> - 7658, 31, pp. 523 – 527. 10. Trần Huỳnh Đào, Nguyễn Thị Quý (2013), "Đánh giá hiệu<br /> 4. Braga AF, Braga FS, Potério GM (2003), "Sufentanil added quả của phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine<br /> to hyperbaric bupivacaine for subarachnoid block in trong tê tủy sống mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa Khoa<br /> Caesarean section". Eur J Anaesthesiol, 20 (8), pp. 631 – 635. Trung Ương Cần Thơ ". Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại<br /> 5. Draisci G, Frassanito L, Pinto R (2009), "Safety and Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ngoại Khoa, 17 (1),<br /> effectiveness of coadministration of intrathecal sufentanil tr. 189 – 196.<br /> and morphine in hyperbaric bupivacaine - based spinal<br /> anesthesia for cesarean section". J Opioid Manag, 5 (4), pp.<br /> 197 – 202. Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> 6. Karaman S, Kocabas S, Uyar M (2006), "The effects of<br /> sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015<br /> in spinal anaesthesia for caesarean section". Eur J Ngày bài báo được đăng: 28/04/2016<br /> Anaesthesiol, 23 (4), pp. 285 – 291.<br /> 7. Locks GF (2012), "Incidence of shivering after cesarean<br /> section under spinal anesthesia with or without<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 113<br />