Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Khảo sát tình hình sử dụng vinorelbine trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của khóa luận gồm 2 mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của bệnh nhân UTPKTBN điều trị tại Trung tâm Y Học Hạt Nhân và Ung Bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá hiệu quả điều trị và một số độc tính hay gặp của vinorelbine trong điều trị UTPKTBN tại Trung tâm Y Học Hạt Nhân và Ung Bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Khảo sát tình hình sử dụng vinorelbine trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN QUANG HUY KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VINORELBINE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN QUANG HUY KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VINORELBINE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH 2014.Y Người hướng dẫn: GS.TS. Mai Trọng Khoa TS. Vũ Hữu Khiêm Hà Nội – 2020
LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Mai Trọng Khoa – Chủ nhiệm bộ môn Ung thư và Y học hạt nhân – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, TS.BS Vũ Hữu Khiêm – Trung tâm Y Học Hạt Nhân và Ung Bướu – Bệnh viện Bạch Mai, PGS.TS Phạm Cẩm Phương – Trung tâm Y Học Hạt Nhân và Ung Bướu – Bệnh viện Bạch Mai những người thầy đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần học hỏi, làm việc nghiêm túc trong quá trình tôi thực hiện khóa luận này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, cụ thể là Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, Phòng Công nghệ - Thông tin và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng toàn thể các thầy cô giáo trong Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với những bệnh nhân đã đồng hành với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020 Nguyễn Quang Huy
MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................. 3 1.1. Tổng quan về ung thư phổi........................................................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học ........................................................................................................... 3 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................................... 3 1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................................... 4 1.1.4. Chẩn đoán ............................................................................................................ 6 1.1.5. Điều trị ................................................................................................................. 9 1.2. Tổng quan về Vinorelbine .......................................................................................... 11 1.2.1. Chỉ định ............................................................................................................. 11 1.2.2. Liều lượng và cách dùng ................................................................................... 12 1.2.3. Độc tính ............................................................................................................. 13 1.3. Tổng quan một số nghiên cứu nổi bật về vinorelbine ................................................ 13 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................. 16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................................... 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................ 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 16 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 17
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................................... 17 2.2.4. Nội dung nghiên cứu ......................................................................................... 17 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................. 18 2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng vinorelbine .................. 18 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về đánh giá độc tính của vinorelbine .......................... 20 2.4. Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ................................... 20 2.4.1. Tiêu chí phân tích chỉ định - liều dùng của vinorelbine .................................... 20 2.4.2. Tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị của vinorelbine .......................................... 20 2.4.3. Tiêu chí đánh giá độc tính của vinorelbine ....................................................... 22 2.5. Phương pháp xử trí số liệu ......................................................................................... 23 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 24 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................................... 24 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.................................................................................... 24 3.1.2. Phân loại giai đoạn bệnh và mô bệnh học ......................................................... 25 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................................ 26 3.1.4. Tình trạng di căn ................................................................................................ 26 3.1.5. Các phương pháp điều trị trước thời điểm nghiên cứu...................................... 28 3.1.6. Bệnh lý kèm theo ............................................................................................... 28 3.2. Tình hình điều trị UTP bằng vinorelbine ................................................................... 29 3.2.1. Đặc điểm thuốc sử dụng .................................................................................... 29 3.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc .................................................................................... 29 3.2.3. Đánh giá đáp ứng điều trị .................................................................................. 31 3.3. Độc tính ...................................................................................................................... 35 3.3.1. Tỷ lệ xuất hiện độc tính trong cả quá trình điều trị ........................................... 35
3.3.2. Tỷ lệ xuất hiện độc tính theo liều điều trị .......................................................... 36 3.4. Tương quan giữa liều dùng với đáp ứng điều trị và độc tính ..................................... 37 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ............................................................................................. 39 4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng vinorelbine ................................................................ 39 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu trước điều trị về tuổi và giới……………. .......................................................................................................... 39 4.1.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc vinorelbine trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………………………………….……………42 4.2. Bàn luận đánh giá đáp ứng và các độc tính của vinorelbine ...................................... 44 4.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị sau khi sử dụng thuốc vinorelbine Theo tiêu chuẩn RECIST: …………………………………………………………………………………44 4.2.2. Độc tính của vinorelbine trong quá trình điều trị UTP ...................................... 46 4.3. Một số hạn chế của nghiên cứu. ................................................................................. 48 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 49 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................................... 50
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Diễn giải Adreno Corticotropin ACTH Hormone (Hormone kích thích tuyến vỏ thượng thận) ADH Antiduiretic Hormone AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kì) ALT Aspartate Amino Transferase AST Alanin Amino Transferase AHFS DI American Hospital Formulary Service Drug Information (Dược thư quốc gia Mỹ) CEA Carcinoma Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) Cysfra Cytokeratin 19 Fragments (Phân đoạn cytokeratin 19) CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events (Phân độ các biến cố bất lợi) IARC International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên cứu ung thư thế giới) FDA Food and Drug administration (Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kì) MedDRA Medical Dictionary for Regulatory Activities (Từ điển thuật ngữ Y khoa sử dụng trong đăng kí thuốc) NCI National Cancer Institute (Viện ung thư Quốc gia) NSCLC Non Small Cell Lung Cancer ( Ung thư phổi không tế bào nhỏ)
NST Nhiễm sắc thể PET/CT Positron Emission Tomography / Computed Tomography (Kỹ thuật ghi hình bức xạ positron kết hợp chụp cắt lớp vi tính) ĐỘC TÍNH Tác dụng không mong muốn TNM Tumor Node Metastasis (Hệ thống phân chia giai đoạn TNM) UICC Union for International Cancer Control (Ủy ban phòng chống ung thư thế giới) UT Ung Thư UTBM Ung thư biểu mô UTP Ung thư phổi UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ UTPTBN Ung thư phổi tế bào nhỏ WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1: Phân loại UTPKTBN theo AJCC 2018 ..................................................... 8 Bảng 1. 2: Liều dùng vinorelbine từ tuần thứ tư dựa trên số lượng bạch cầu ........... 12 Bảng 3. 1: Đặc điểm về tuổi và giới .......................................................................... 24 Bảng 3. 2: Bảng phân loại giai đoạn bệnh và mô bệnh học ...................................... 25 Bảng 3. 3: Tình trạng di căn ...................................................................................... 27 Bảng 3. 4: Bảng các phương pháp điều trị trước thời điểm nghiên cứu ................... 28 Bảng 3. 5: Các bệnh lý kèm theo ............................................................................... 28 Bảng 3. 6: Liều dùng trong cả quá trình điều trị ....................................................... 30 Bảng 3. 7: Đáp ứng điều trị lâm sàng ........................................................................ 32 Bảng 3. 8: Tỷ lệ xuất hiện độc tính trong suốt thời gian nghiên cứu ........................ 35 Bảng 3. 9: Bảng tỷ lệ xuất hiện độc tính theo liều .................................................... 36 DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ Hình 2. 1: Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 17 Hình 3. 1: Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị ................................................... 26 Hình 3. 2: Liều dùng theo chu kì ............................................................................... 31 Hình 3. 4: Đáp ứng điều trị theo giai đoạn bệnh ....................................................... 33 Hình 3. 5: Đánh giá đáp ứng điều trị phân theo liều ................................................. 34 Hình 3. 6: Tỷ lệ giảm của chất chỉ điểm u trong cả quá trình điều trị....................... 34 Hình 3. 7: Tương quan giữa liều với đáp ứng điều trị và độc tính ............................ 38
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Ung thư phổi đang trở thành mối lo ngại đe dọa sức khỏe, sự phát triển của toàn cầu. Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2018 ung thư phổi xếp hàng thứ nhất về cả tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong, cụ thể là thế giới có khoảng 2,09 triệu người mới mắc (11,6%) và khoảng 1,76 triệu người tử vong (18,4%) vì căn bệnh này. Tại Việt Nam, số liệu theo thứ tự tương ứng là 165.000 ca mới mắc và 115.000 ca tử vong, 62,55% bệnh nhân khi vào viện thuộc giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật [15, 25]. Hiện nay, chẩn đoán và điều trị UTPKTBN đã có nhiều tiến bộ với sự đa dạng về các kỹ thuật chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị. Về chẩn đoán, có thể chẩn đoán nhanh hơn và sớm hơn thông qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân, nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp, sinh thiết… Tuy nhiên do thói quen không thường xuyên khám sức khỏe định kỳ nên đa số người Việt Nam khi phát hiện mắc UTP thường ở giai đoạn muộn khó điều trị. Về điều trị UTP là điều trị đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Phẫu thuật được lựa chọn đầu tiên đối với ung thư phổi giai đoạn còn phẫu thuật được, nhưng bệnh nhân khi phát hiện mắc ung thư phổi thì thường ở giai đoạn muộn khó có thể phẫu thuật [8,22,33]. Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao như các sóng điện từ (Tia X, tia Gamma...), hoặc các hạt cơ bản (electron, notron, proton…) để điều trị ung thư. Nhược điểm của phương pháp này là xâm hại cả các tế bào lành xung quanh vị trí xạ trị [6,28]. Điều trị bằng hóa chất là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh, phương pháp này có vai trò quan trọng trong điều trị UTP đặc biệt là UTPKTBN giai đoạn muộn không phẫu thuật được. Vinorelbine là một trong những thuốc đầu tiên thuộc nhóm hóa trị được cục quản lý dược phẩm (FDA) Hoa Kì chấp thuận cho sử dụng điều trị UTP ở người từ năm 1994 [38] và hiện nay đã được áp dụng điều trị ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam. Bên cạnh hiệu quả đã được chứng minh, vinorelbine có thể gây một số độc tính như buồn nôn, mệt mỏi, thiếu máu, giảm bạch cầu…[38]. Hiện tại, ở Việt Nam, số lượng đề tài nghiên cứu về hiệu quả sử dụng cũng như độc tính của vinorelbine trong điều trị UTP vẫn đang còn rất ít. 1
Trung tâm Y Học Hạt Nhân và Ung Bướu - Bệnh viện Bạch Mai là một trong những trung tâm hàng đầu cả nước về chẩn đoán và điều trị ung thư, trong đó có UTP, số lượng bệnh nhân có chẩn đoán UTPKTBN được chỉ định điều trị bằng vinorelbine chiếm tỷ lệ cao. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của bệnh nhân UTPKTBN điều trị tại Trung tâm Y Học Hạt Nhân và Ung Bướu - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị và một số độc tính hay gặp của vinorelbine trong điều trị UTPKTBN tại Trung tâm Y Học Hạt Nhân và Ung Bướu - Bệnh viện Bạch Mai. 2
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về ung thư phổi Ung thư phế quản hay ung thư phổi (UTP) là bệnh ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [8]. 1.1.1. Dịch tễ học Theo ghi nhận của Globocan IARC (2018) ung thư phổi là bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới và có tỉ lệ tử vong cao nhất. Trong năm 2018 ước tính có khoảng 2,09 triệu trường hợp mới (11,6%) và khoảng 1,76 triệu người tử vong do ung thư phổi gây ra (18,4%). UTP là ung thư phổ biến nhất ở nam giới trên toàn cầu (14,5% trong tổng số). Ở phụ nữ, tỷ lệ này chiếm 8,4% tổng số các bệnh ung thư ở nữ giới [14, 15]. Tại Việt Nam, hằng năm số người mắc UTP là trên 21 nghìn ca. Đến năm 2018, có trên 23 nghìn ca mắc mới, trên 16 nghìn ca tử vong do UTP, chiếm 18,4% tổng số ca tử vong do ung thư (đứng thứ 2 sau ung thư gan). Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 26,3/100,000 dân, ở nữ là 9,6/100,000 dân [15]. 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng • Giai đoạn sớm ➢ Bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. ➢ Dấu hiệu gợi ý: thường là nam giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả [6]. • Giai đoạn tiến triển: Triệu chứng đa dạng tùy theo vị trí u, mức độ lan rộng của tổn thương. Các triệu chứng bao gồm: ➢ Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí. ➢ Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp. ➢ Hội chứng trung thất: - Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to, tuần hoàn bàng hệ. - Chèn ép thực quản: khó nuốt, nuốt đau. - Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: khàn tiếng, giọng đôi. 3
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má đỏ bên tổn thương. - Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh. - Chèn ép thần kinh hoành: nấc, đau vùng hoành, khó thở. - Chèn ép đám rối cánh tay: đau vai lan mặt trong cánh tay, rối loạn cảm giác. - Chèn ép ống ngực chủ: tràn dưỡng chấp màng phổi. ➢ Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim. ➢ Tràn dịch màng phổi. ➢ Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, sốt. ➢ Các dấu hiệu do di căn: hạch thượng đòn, nốt di căn da thành ngực. Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú. Di căn xương: đau, gãy xương bệnh lý. Di căn phổi đối bên, di căn gan: thường không có triệu chứng lâm sàng. ➢ Các hội chứng cận ung thư: ít gặp hơn so với ung thư phổi tế bào nhỏ. Bao gồm: ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống ADH, hội chứng Cushing do khối u bài tiết chất giống ACTH, tăng calci máu do khối u bài tiết chất giống PTH, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u bài tiết chất giống gonadotropin, hội chứng giả nhược cơ, hội chứng da liễu: viêm da cơ. 1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng • Chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng: phát hiện đám mờ, hình ảnh tràn dịch màng phổi. Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương. Ngoài ra, còn để đánh giá khả năng phẫu thuật [6]. • Chụp cắt lớp vi tính: cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung thất, xác định chính xác vị trí, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả hai phổi [6]. • Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thể sùi và chít hẹp phế quản. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế quản để chẩn đoán mô bệnh học [6]. • Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thương di căn [6]. 4
• Xạ hình: [6] ➢ Xạ hình xương bằng máy SPECT: phát hiện tổn thương di căn xương từ rất sớm so với chụp X quang thông thường, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Từ đó, giúp thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Tổn thương thường ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn... ➢ Xạ hình khối u bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MIBI để chẩn đoán u nguyên phát, tổn thương di căn. ➢ Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị. • Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Phát hiện di căn não [6]. • Chụp cộng hưởng từ sọ não: Phát hiện chính xác số lượng, kích thước tổn thương di căn não. Chụp cộng hưởng từ mô phỏng cho phép lập kế hoạch điều trị xạ phẫu bằng dao gamma [6]. • Chụp PET/CT ((Positron Emission Tomography / Computed Tomography) • Tế bào học: Tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào hạch thượng đòn nếu có [6]. • Sinh thiết tổn thương, chẩn đoán mô bệnh học: sinh thiết qua nôi soi hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính, lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học, có giá trị xác định bệnh. Một số trường hợp không thể sinh thiết khối u phổi, có thể sinh thiết hạch thượng đòn (nếu có) hoặc các tổn thương di căn khác và nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định nguồn gốc từ phổi. Các loại mô bệnh học ung thư phổi không tế bào nhỏ gồm: ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tuyến vảy, các loại khác như, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, ung thư biểu mô tế bào sáng [6]. • Sinh học phân tử: [6] ➢ Phân tích một số đột biến gen: ➢ Xét nghiệm PD-L1 (Programmed death-ligand 1): giá trị giúp lựa chọn các thuốc điều trị thích hợp 5
• Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): SCC, Cyfra 21-1, CEA, proGRP nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa [6]. ➢ Chỉ số CEA (CEA là một dấu ấn ung thư glycoprotein, được sản xuất từ các tế bào màng nhày của nhiều mô khác nhau, có thể tăng trong các ung thư thể tuyến, được chỉ định chủ yếu để theo dõi hiệu quả điều trị, tiên lượng và tái phát của ung thư đại trực tràng, ung thư phổi. CEA huyết tương thường tăng trong ung thư khi tiến triển, giảm về mức bình thường sau phẫu thuật và điều trị, tăng trở lại nếu tái phát hoặc di căn) [26]. ➢ Chỉ số Cysfra 21-1(Cysfra 21-1 là một dấu ấn có thể được sử dụng để chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi tiên lượng ung thư phổi, đặc biệt là UTPKTBN, thường giảm sau điều trị phẫu thuật hoặc hóa trị liệu UTPKTBN, có thể tăng trở lại khi ung thư tái phát)[29]. 1.1.4. Chẩn đoán • Chẩn đoán xác định [6] ➢ Dựa vào lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng (ho khan, ho máu, đau ngực, khó thở), hội chứng cận ung thư (đầu ngón tay, ngón chân hình dùi trống, hội chứng nội tiết…). ➢ Cận lâm sàng: X-quang phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực... ➢ Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định. • Chẩn đoán phân biệt: với viêm phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi [6]. • Chẩn đoán giai đoạn: Theo phân loại TNM lần thứ 8 của AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2017, được đề nghị sử dụng từ tháng 1/2018. • T: U nguyên phát ➢ Tx: Không xác định được khối u, có tế bào ác tính trong đờm hoặc dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy được trên chẩn đoán hình ảnh hay nội soi phế quản. ➢ T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát ➢ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ 6
➢ T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn gần của phế quản thuỳ.; gồm T1a kích thước u ≤ 1cm, T1b kích thước 1cm < u ≤ 2cm và T1c kích thước u >2 cm nhưng ≤ 3cm. ➢ T2: 3cm< kích thước lớn nhất ≤ 5cm hoặc bất kỳ nhưng: xâm lấn phế quản gốc, cách ngã ba khí phế quản (carina) ≥ 2cm; xâm lấn lá tạng màng phổi; gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng chưa lan toàn bộ phổi. Gồm: - T2a: 3< kích thước lớn nhất ≤ 4cm; - T2b: 4< kích thước lớn nhất ≤ 5cm ➢ T3: 5cm < Kích thước lớn nhất ≤ 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim, xâm lấn phế quản gốc, cách carina gần hơn 2cm nhưng chưa tới carina, hoặc gây ra xẹp phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng một thuỳ phổi. ➢ T4: Khối u ≥ 7cm hoặc u bất kì kích thước nhưng xâm lấn 1 trong các thành phần sau: cơ hoành trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên. • N: Hạch vùng ➢ Nx: không xác định được hạch vùng ➢ N0: Không có di căn hạch vùng ➢ N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. ➢ N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina ➢ N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn. • M: Di căn xa ➢ Mx: Không xác định được di căn xa ➢ M0: Không có di căn xa 7
➢ M1: Di căn xa. Gồm: - M1a: Có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, u ở màng phổi hoặc màng tim hoặc tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính - M1b: Di căn ngoài ngực ở một cơ quan đơn thuần. - M1c: di căn nhiều nơi ngoài ngực với chỉ một nốt ở một cơ quan hoặc trong nhiều cơ quan. Bảng 1. 1: Phân loại UTPKTBN theo AJCC 2018 Giai đoạn Tiêu chuẩn Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1a-c N0 M0 Giai đoạn IB T2a N0 M0 Giai đoạn IIA T2b N0 M0 Giai đoạn IIB T1-2 N1 M0 T3 N0 M0 Giai đoạn IIIA T1-2 N2 M0 T3 N1-2 M0 T4 N0-1 M0 Giai đoạn IIIB T1-2 N3 M0 T3-4 N2 M0 Giai đoạn IIIC T3-4 N3 M0 Giai đoạn IVA T bất kì N bất kì M1a, M1b Giai đoạn IVB T bất kì N bất kì M1c 8
• Chẩn đoán mô bệnh học: ➢ Ung thư biểu mô tuyến ➢ Ung thư biểu mô vảy ➢ Ung thư biểu mô tế bào lớn ➢ Ung thư biểu mô tuyến vảy ➢ Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ ➢ Ung thư biểu mô tế bào sáng 1.1.5. Điều trị Tùy theo giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học mà phương pháp điều trị sẽ khác nhau. Điều trị có thể đơn thuần hoặc kết hợp nhiều phương pháp. 1.1.5.1. Phẫu thuật Là phương pháp điều trị tốt nhất, được lựa chọn đầu tiên đối với ung thư giai đoạn còn phẫu thuật được. Thường được chỉ định cho các bệnh nhân ở giai đoạn I, II, IIIA khi mà thể trạng bệnh nhân còn tốt, ít đau, chưa có giảm cân và ho máu, tổn thương khu trú. Các phương pháp phẫu thuật gồm: cắt thùy phổi kèm theo vét hạch rốn thùy, cắt lá phổi kèm theo vét hạch rốn phổi và trung thất, có thể cắt một phần màng tim, thành ngực. Phẫu thuật cắt phân thùy trong trường hợp khối u nhỏ, nằm ngoại vi mà chức năng hô hấp còn hạn chế [8, 22, 33]. 1.1.5.2. Xạ trị Xạ trị là phương pháp sử dụng các bức xạ ion hóa có năng lượng cao. Đó là các sóng điện tử (tia X, tia Y…) hoặc các hạt nguyên tử (electron, notron…) để tiêu diệt tế bào ung thư [6, 13, 28]. 1.1.5.3. Hóa trị Điều trị hóa chất là phương pháp sử dụng các thuốc ức chế sự phát triển, nhân lên của tế bào ung thư thông qua phản ứng hủy tế bào và độc với tế bào. Phương pháp này được sử dụng trước hết cho những bệnh nhân mà khối u đã lan rộng hoặc tái phát: giai đoạn IV, IIIB, IIIA. [2, 12, 13, 33]. • Nguyên tắc sử dụng hóa chất: 9
➢ Chọn thuốc phù hợp với tế bào ung thư nhạy cảm và dùng thuốc với liều phù hợp, ít độc tính. ➢ Phối hợp các hóa chất để tránh kháng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm độc tính, nên phối hợp các hóa chất có vị trí và cơ chế tác dụng khác nhau. ➢ Không phối hợp nhiều thuốc có cùng độc tính trên cùng một cơ quan. • Các nhóm điều trị hóa chất: ➢ Điều trị triệu chứng: Nhằm giảm nhẹ các triệu chứng liên quan đến khối u, cải thiện chất lượng sống và thời gian sống của bệnh nhân UTP giai đoạn muộn. ➢ Điều trị tân bổ trợ: Nhằm mục đích làm giảm bớt khối u, giảm thực hiện các biện pháp điều trị tại chỗ dễ dàng hơn hoặc bảo tồn được các cơ quan, bộ phận có khối u. ➢ Điều trị bổ trợ: Nhằm mục đích tiêu diệt các ổ vi di căn, làm giảm nguy cơ tái phát, tăng thời gian sống cho bệnh nhân. ➢ Điều trị tại chỗ tại vùng: Nhằm tăng nồng độ thuốc tại khối u trong khi làm giảm thiểu được tác dụng độc với toàn thân của thuốc. • Có nhiều loại hóa chất dược sử dụng trong điều trị UTP, gồm các nhóm sau: ➢ Cisplatin và các muối platin: carboplatin. ➢ Alkaloid của cây dừa cạn: vinblastin, vindesin, vinorelbine ➢ Kháng sinh chống ung thư: mitocycin C. ➢ Epipodophyrotoxin: etoposid, teneposid. ➢ Thuốc chống chuyển hóa: gemcitabine. ➢ Taxan: paclitaxel, docetaxel. ➢ Camptothecin: irinotecan, topotecan. ➢ Các thuốc khác: lomustin • Một số phác đồ hóa chất trong điều trị UTP [5]. ➢ Phác đồ Vinorelbine đơn chất (tiêm hoặc uống) ➢ Phác đồ EP: Cisplatin + Etoposid ➢ Phác đồ PC: Paclitaxel + Cisplatin ➢ Phác đồ gemcitabine + cisplatin 10
➢ Phác đồ CV: Vinorelbine + Cisplatin ➢ Phác đồ có Docetaxel (Taxoter) 1.1.5.4. Điều trị đích: Là một phương pháp trị ung thư bằng cách sử dụng thuốc. Nó khác với liệu pháp hóa trị truyền thống. Thuốc ở đây là một liệu pháp có mục tiêu cụ thể giúp ngăn chặn sự phát triển và lan rộng của khối u. Chúng hoạt động bằng cách tấn công vào các gen hay protein chuyên biệt. Những gene và protein này được tìm thấy ở tế bào ung thư hoặc những tế bào có liên quan đến sự phát triển của khối u. Được chỉ định cho ung thư phổi không tế bào nhỏ, giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn có đột biến EGFR hoạt hóa (epidermal growth factor receptor) dương tính 1.1.5.5. Điều trị miễn dịch: Liệu pháp miễn dịch là phương pháp điều trị mới được ứng dụng với cơ chế sử dụng thuốc nhắm vào con đường miễn dịch để tăng cường khả năng nhận biết và tiêu diệt tế bào khối u của cơ thể 1.2. Tổng quan về Vinorelbine Hiện tại, vinorelbine có hai đường dùng chính là truyền tĩnh mạch và uống. Vinorelbine truyền tĩnh mạch có sinh khả dụng cao, tuy nhiên dạng đường dùng này không thuận tiện cho bệnh nhân khi sử dụng (bệnh nhân phải đến viện để truyền thuốc), nguy cơ bị sốc thuốc, gây kích ứng tại vị trí tiêm và thoát mạch (sự cố dịch truyền hay thuốc rò rỉ thoát khỏi tĩnh mạch ra các mô dưới da hay trong da, có khả năng gây đau, hoại tử và/hoặc tróc vẩy mô). Trong khi vinorelbine dạng uống với liều 60 và 80 mg/m2 da có sinh khả dụng tương đương với vinorelbine đường tĩnh mạch liều 25 và 30 mg/m2 da [32], thuận tiện trong sử dụng (bệnh nhân có thể tự uống tại nhà), ít có nguy cơ sốc thuốc, tránh được độc tính gây kích ứng tại vị trí tiêm hay thuốc rò rỉ thoát khỏi tĩnh mạch của dạng truyền tĩnh mạch. Cả 2 dạng đều được dùng phổ biến trong điều trị UTP, tuy nhiên các nghiên cứu về vinorelbine chủ yếu trên dạng truyền tĩnh mạch (đơn trị hoặc phối hợp), số lượng nghiên cứu về vinorelbine dạng uống còn rất hạn chế. Vì vậy trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu vinorelbine dạng uống được chỉ định cho bệnh nhân UTP. 1.2.1. Chỉ định Vinorelbine được chỉ định trong các trường hợp sau [4]: 11