Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh Viện E

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:66

Thêm vào BST

Báo xấu

38
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của khóa luận trình bày việc mô tả hoàn cảnh tai nạn và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương sọ não. Hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân chấn thương sọ não. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh Viện E

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI THỊ LINH NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO DO TAI NẠN GIAO THÔNG TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI THỊ LINH NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO DO TAI NẠN GIAO THÔNG TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014 Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS.NGUYỄN VĂN SƠN HÀ NỘI 2020
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo, cung cấp cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện E. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Văn Sơn, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Bùi Thị Linh
LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh Viện E” là đề tài do bản thân em thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên BÙI THỊ LINH
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................... 1 1. CHƯƠNG 1 ...................................................................................... 3 TỔNG QUAN ......................................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU NÃO BỘ.................................................................. 3 1.1.1. Cấu trúc ................................................................................. 3 1.1.2. Hệ thống mạch máu não chính ............................................. 4 1.2. CƠ CHẾ BẾNH SINH ................................................................. 4 1.2.1. Tổn thương não nguyên phát ................................................ 4 1.2.2. Tổn thương não thứ phát....................................................... 5 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ...................................................... 5 1.3.1. Khoảng tỉnh .......................................................................... 5 1.3.2. Tri giác .................................................................................. 6 1.3.3. Kích thước và phản xạ của đồng tử ...................................... 6 1.3.4. Dấu hiệu liệt vận động .......................................................... 7 1.3.5. Dấu hiệu vỡ nền sọ ............................................................... 7 1.3.6. Dấu hiệu thần kinh thực vật .................................................. 8 1.3.7. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ .................................................. 8 1.4. CẮT LỚP VI TÍNH ...................................................................... 9 1.4.1. Tổng quan về chụp CLVT .................................................... 9 1.4.2. Vai trò của CLVT trong chấn thương sọ não ..................... 10 2. CHƯƠNG 2 .................................................................................... 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 18 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................... 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................ 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................. 18 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................. 18
Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 18 Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................... 19 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...................................................... 19 2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng........................................... 19 2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não lúc vào viện ...................... 20 2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ............................................ 21 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .......................... 21 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ............................................................. 21 3. CHƯƠNG 3 .................................................................................... 22 KẾT QUẢ ............................................................................................. 22 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NGHIÊN CỨU ....................................... 22 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG............................................................ 24 3.3. TỔN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN PHIM CLVT .......................... 26 3.4. MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU....... 31 4. CHƯƠNG 4 .................................................................................... 33 BÀN LUẬN........................................................................................... 33 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG................................................................. 33 4.1.1. Đặc điểm về tuổi ................................................................. 33 4.1.2. Đặc điểm về giới tính ......................................................... 33 4.1.3. Đặc điểm hoàn cảnh xảy ra tai nạn ..................................... 34 4.1.4. Đặc điểm về tình trạng cấp cứu trước khi vào viện............ 35 4.1.5. Tình trạng uống rượu khi tai nạn ........................................ 36 4.1.6. Phẫu thuật ........................................................................... 36 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG............................................................ 37 4.2.1. Điểm glasgow khi nhập viện .............................................. 37 4.2.2. Dấu hiệu PXAS đồng tử ..................................................... 38 4.2.3. Dấu hiệu vỡ nền sọ ............................................................. 38 4.3. ĐẶC ĐIỂM CLVT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO......................... 38 4.3.1. Hình ảnh vỡ xương ............................................................. 39
4.3.2. Vị trí hình, hình thái tổn thương trong sọ ........................... 40 4.3.3. Mức độ đè đẩy đường giữa ................................................. 40 4.3.4. Mức độ chèn ép bể đáy ....................................................... 41 5. CHƯƠNG 5 .................................................................................... 42 KẾT LUẬN........................................................................................... 42 5.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG............................................................ 42 5.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH ............................................................ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2
TỪ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ALNS Áp lực nội sọ 2 CLVT Cắt lớp vi tính 3 CS Cộng sự 4 CTSN Chấn thương sọ não 5 DMC Dưới màng cứng 6 DNT Dịch não tủy 7 HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình 8 NMC Ngoài màng cứng 9 PXAS Phản xạ ánh sáng
DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1: Nguyên nhân TNGT ............................................................... 23 Bảng 3. 2: Phương tiện vận chuyển cấp cứu ............................................ 23 Bảng 3. 3: Cơ sở cấp cứu ban đầu ............................................................ 23 Bảng 3. 4: Sử dụng rượu bia trước khi tai nạn. ........................................ 24 Bảng 3. 5: Mối quan hệ giữa thăng điểm glasgow-độ tuổi bệnh nhân..... 24 Bảng 3. 6: Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước mổ(N = 78) ............................................................................................... 25 Bảng 3. 7: Mối liên quan giữa kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử với thang điểm glasgow ....................................................................... 25 Bảng 3. 8: . Chẩn đoán vỡ nền sọ (N = 78) .............................................. 26 Bảng 3. 9: Vỡ nền sọ và mức độ nặng theo thang điểm glasgow ............ 26 Bảng 3. 10: Vị trí tổn thương xương trên phim chụp CLVT ................... 27 Bảng 3. 11: Vị trí tổn thương nhu mô não................................................ 27 Bảng 3. 12: Hình thái tổn thương sọ não CLVT ...................................... 28 Bảng 3. 13: Chảy máu màng nhện............................................................ 28 Bảng 3. 14: Mức độ di lệch đường giữa ................................................... 28 Bảng 3. 15: Thời điểm phẫu thuật từ khi chấn thương............................. 29 Bảng 3. 16: Thời điểm phẫu thuật từ khi nhập viện. ................................ 29 Bảng 3. 17: Bảng chỉ định phẫu thuật......................................................... 29 Bảng 3. 18: Glasgow và thời gian nằm viện ............................................ 30 Bảng 3. 19: Glasgow và tình trạng bệnh nhân ra viện ............................. 30
DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Sơ đồ 2. 1: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ..................................... 21 Biểu đồ 3. 1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 78)..... 22 Biểu đồ 3. 2: Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 78) ................ 22 Biểu đồ 3. 3: Tình trạng tri giác bệnh nhân khi nhập viện (n=78). ........... 24
DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ ............................................ 9 Hình 1. 2: A. vỡ ngang xương chẩm trên của sổ xương. .......................... 11 Hình 1. 3: vỡ nền sọ trước trần ổ mắt ........................................................ 11 Hình 1. 4: Hình ảnh vỡ thân xương bướm ................................................ 12 Hình 1. 5: Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm ............. 12 Hình 1. 6: tụ máu dưới màng cứng ............................................................ 13 Hình 1. 7: Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương ........................................................................................................ 14 Hình 1. 8: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện ............................................... 14 Hình 1. 9: Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái ...................... 15 Hình 1. 10: Chảy máu dưới màng cứng, di lệch đường giữa .................... 16 Hình 1. 11: Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não .............................. 16 Hình 1. 12: Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất........................ 17 Hình 3. 1: vỡ thành xoang trán P, đụng dập nhu mô não trán phải .31 Hình 3. 2:Hình ảnh máu tụ DMC bán cầu phải, máu tụ trong não thái dương trái đè đẩy đường giữa sang T, chèn ép não thất P. ...................... 31 Hình 3. 3: Hình ảnh tụ máu MNC vùng hố thái dương T ........................ 32 Hình 3. 4: Hình ảnh đụng dập nhu mô não trán T ........................................ 32 Hình 3. 5:Hình ảnh xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh P ............................ 32
ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh rất hay gặp trong thực hành lâm sàng, điều trị tốn kém, di chứng và tử vong cao. Chấn thương sọ não do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như tai nạn giao thông, tai nạn bạo lực, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Nguyên nhân đó thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giao thông….Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông là nguyên nhân của 40- 50% trường hợp CTSN, trong khi tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu, thống kê đều ghi nhận 75- 90% CTSN là do tai nạn giao thông [4],[18]. Hơn 70% vụ tai nạn giao thông gây chấn thương sọ não, hơn 70% bệnh nhân tử vong sau tai nạn giao thông là do chấn thương sọ não. Khám lâm sàng luôn là đánh giá quan trọng nhất trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của chấn thương sọ não mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT. Trong chỉ định mổ cấp cứu để lấy khối máu tụ trong sọ, dâu hiệu lâm sàng là một trong hai yếu tố quyết định. Khám lâm sàng còn đánh giá được những tổn thương nặng khác như chấn thương hàm mặt, chấn thương ngực- bụng, cột sống… và tình trạng chung của bệnh nhân. Những tổn thương này đòi hỏi phải xử lý cấp cứu, nếu không sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân hay làm xấu kết quả điều trị CTSN. Cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý bệnh CTSN và tiến bộ trong công nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương pháp mới trong chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não và đã giảm bớt di chứng cũng như tỉ lệ tử vong sau chấn thương sọ não [3],[14].Sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trong nhất trong việc cải thiện kết quả chấn thương sọ não hơn 3 thập kỉ qua, đặc biệt sự phá minh ra máy chụp căt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá những tổn thương trong sọ chính xác và nhanh chóng, cách tiến hành rất nhanh,chính xác, dễ chụp,ít độc hại và không có chống chỉ định là những ưu điểm nổi bật. Trong khi chụp cắt lớp vi tính dược sử dụng thăm dò trong 1
thời điểm cấp cứu thì chụp cộng hưởng từ được sử dụng muộn hơn và để đánh giá những tổn thương không chảy máu [2]. Ngoài cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, chụp Xquang quy ước, siêu âm và chụp mạch máu não cũng được sử dụng trong một số trường hợp. Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam,em thực hiện đề tài: “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh viện E ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả hoàn cảnh tai nạn và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương sọ não. 2. Hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân chấn thương sọ não. 2
1. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU NÃO BỘ 1.1.1. Cấu trúc 1.1.1.1 Đại não Đại não(hay còn gọi là đoan não) là phần lớn nhất của não, dài 16 cm, rộng 14 cm và cao 12 cm. Đại não nằm trong hộp sọ, chiếm toàn bộ tầng sọ trước và tầng sọ giữa, ở tầng sọ sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não. 1.1.1.2 Vỏ não Là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhất khoảng 3 – 4cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy. Vỏ não có chức năng là trung khu cao cấp của hệ thống thần kinh vận động, cảm giác, giác quan và chức năng điều hòa phối hợp, kiểm soát các hoạt động của các tầng phía dưới của hệ thần kinh, ngoài ra nó còn có hoạt động về ý thức. 1.1.1.3 Tổ chức dưới vỏ Ngoài đuờng dẫn truyền thần kinh còn có các nhân xám dưới vỏ như nhân đuôi, nhân bèo và nhân trước tường, chức năng của các nhân này là trung khu của đường vận động dưới vỏ, điều hòa trương lực cơ, là trung khu của vận động không tự chủ, khi tổn thương bệnh nhân có những vận động không tự chủ và rối loạn trương lực. 1.1.1.4 Gian não (hay não trung gian) Gian não bao gồm: đồi thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III. Chức năng chủ yếu là: điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, thân nhiệt, chuyển hóa và nội tiết. 3
1.1.1.5 Thân não Thân não bao gồm: hành não, cầu não, trung não, là trục trung tâm của não nối với tủy sống. Chứa các nhân nguyên ủy của các dây thần kinh sọ III, IV, V, VI, VII, VIII, VII, IX, X, XI, XII, trung tâm thị giác dưới vỏ, trung tâm thính giác dưới vỏ.Trung não còn có một số nhân đặc biệt như chất đen kiểm soát c ác hoạt động tiềm thức của cơ, nhân đỏ là trạm synap của các sợi từ tiểu não và đại não góp phần vào việc phối hợp các cử động. 1.1.2. Hệ thống mạch máu não chính 1.1.2.1 Hệ thống động mạch não Não được cấp máu bởi 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống,các động mạch này tạo nên một vòng tiếp nối phức tạp (đa giác Willis) ở nền não. Nhìn chung, động mạch cảnh trong và các nhánh của nó cung cấp máu cho não trước, trong khi động mạch đốt sống và các nhánh của nó cung cấp máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. 1.1.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não Các tĩnh mạch của não bao gồm: Các tĩnh mạch của đại não, các tĩnh mạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thân não.Chúng xuyên qua màng nhện và lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng 1.2. CƠ CHẾ BẾNH SINH 1.2.1. Tổn thương não nguyên phát Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm: • Chấn thương hộp sọ o Vỡ xương vòm sọ (vỡ, lún). o Vỡ xương nền sọ. • Chấn thương khu trú o Tụ máu ngoài màng cứng o Tụ máu dưới màng cứng 4
o Dập não và tụ máu trong sọ o Chấn thương lan toả o Chấn động não o Chấn động não nặng gây phù não và hôn mê kéo dài o Chấn thương trục lan toả Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi va đập do chấn thương, đạn bắn... gây nên chảy máu và tụ máu. Tổn thương não cũng có thể xảy ra đối bên (khác phía với bên va đập) là do một tác động mạnh của va chạm xảy ra đột ngột gây nên sự chuyển động nhanh của tổ chức não và màng não làm xuất hiện lực xé của các tổ chức này gây nên chảy máu và đụng dập tổ chức não.Tỷ lệ tử vong của các loại tổn thương này là rất cao. Đây cũng là cơ chế của tổn thương trục lan toả, thường gây tổn thương lan rộng và phù não nặng rất khó hồi phục. Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và tiên lượng trong quá trình điều trị [36]. 1.2.2. Tổn thương não thứ phát Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ chức não[5],[6]. 1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.3.1. Khoảng tỉnh Khoảng dưới 50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình, sau tai nạn mất tri giác sau đó tỉnh lại là sau một quãng thời gian lại mê đi, khoảng tỉnh càng dài thì càng tốt và ngược lại lại khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ nguồn chảy máu lớn nếu không xử trí kịp thời thì tình trạng xấu đi càng nhanh. Khoảng trên 50% bệnh nhân không có khoảng tỉnh mà biểu hiện bằng tri giác giảm dần [2]. 5
1.3.2. Tri giác Năm 1974, hai giáo sư khoa thần kinh là Teasdale G và Jennett B ở đại học Glasgow, vương quốc Anh đã đưa ra một bảng theo dõi và đánh giá tình trạng hôn mê dựa trên sự tiến triển xấu dần về 3 thái độ đáp ứng của bệnh nhân: mở mắt, lời nói và vận động. Vì có nhiều ưu điểm nên hiện nay bảng glasgow đã và đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và đã được áp dụng đầy đủ ở Việt Nam. Điểm GCS cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm. Số điểm giảm dần theo thời gian là tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian là tri giác tốt hơn [10]. Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3 mức độ: CTSN nặng: 3 - 8 điểm CTSN vừa: 9 – 12điểm CTSN nhẹ: 13 - 15 điểm Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, nếu bệnh nhân có Glasgow từ 3- 4 điểm thì tỉ lệ tử vong là 85%, nếu Glasgow > 11 điểm thì tỉ lệ chết là 5% - 10%. Một số tác giả cho rằng nếu bệnh nhân có Glasgow > 8 điểm thì tiên lượng tốt, Glasgow ≤ 8 điểm thì tiên lượng xấu. 1.3.3. Kích thước và phản xạ của đồng tử Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần kinh III chi phối. Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏ nhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánh sáng, bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm, đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III. Ðồng tử co nhỏ do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độc morphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine [32]. 6
1.3.4. Dấu hiệu liệt vận động Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau. Khi CTSN có máu tụ ngoài màng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lều tiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện. Khi có giập não ở vỏ não sẽ gây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệt chân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vận động gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay. Khi có giập não sâu vùng bao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệt hoàn toàn bên đối diện. Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não, nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ bắt chéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên. Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu co cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích, coi như tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay [32]. 1.3.5. Dấu hiệu vỡ nền sọ 1.3.5.1 Vỡ nền sọ trước Chảy máu mũi,miệng, tai hay tụ máu ổ mắt (hình ảnh đeo kính râm) là dấu hiệu điển hình của vỡ nền sọ. Có thể sờ thấy xương lún , biến dạng ngay dưới da trán. Cung mày không cân xứng cũng là dấu hiệu vỡ tầng trước. Ngạt mũi, mất ngửi ngay sau ngửi ngay sau chấn thương có thể có thể do vỡ nền sọ trước gây dụng dập dây I. 1.3.5.2 Vỡ nền sọ giữa Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông. Một số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra. Bầm tím, tụ máu sau vành tai. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệu Charles - Bell (+) [10]. Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi. 7
1.3.5.3 Vỡ nền sọ sau Vỡ tầng sọ sau có dấu hiệu bầm tím xương chũm ( dấu hiệu battle sign) nhưng dấu hiệu này xuất hiện muôn 2-3 ngày sau chấn thương. Vỡ nền sọ sau thường xuất hiện ở bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm [32]. 1.3.6. Dấu hiệu thần kinh thực vật Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt. Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng không nhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30 lần/phút. Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướng ngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao. Khi tổn thương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp và không đo được, bệnh nhân thường tử vong [32]. 1.3.7. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ 1.3.7.1 Chèn ép gây hiện tượng thoát vị não Tùy vị trí thoát vị của não mà triệu chứng biểu hiện khác nhau như: liệt nửa người,giãn đồng tử, mất não do chèn ép thùy thái dương vào thân não hoặc tử vong sớm khi hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm. Các hình thái thoát vị não • Thoát vị hồi hải mã. • Thoát vị dưới liềm. • Thoát vị trung tâm • Thoát vị qua lỗ chẩm 8
1.3.7.2 Phù gai thị Hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ (ALNS) đều gây phù gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng ALNS. Phù gai thị là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau. Nếu tăng ALNS nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực, teo gai thứ phát [6], [11]. Hình 1. 1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ 1.4. CẮT LỚP VI TÍNH 1.4.1. Tổng quan về chụp CLVT • CT là gì? Cắt lớp vi tính là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh được giới thiệu vào những năm đầu tiên của thập niên 1970 và nhanh chóng trở thành phương tiện thiết yếu trong y khoa. Chụp cắt lớp vi tính có thể định nghĩa như một phương pháp đo tỷ trọng X Quang của các đơn vị thể tích của một lát cắt. Phương pháp này cho ra những hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỷ trọng chính xác hơn trên X quang thường quy, cho phép phân biệt được sự khác biệt rất nhỏ của những tổ chức có tỷ trọng khác nhau. Tùy theo khu vực muốn thăm khám, ta phải chọn các mốc giải phẫu thích hợp cho các lớp cắt ví dụ ở sọ thông thường là các mặt cắt song song với đường khóe mắt lỗ tai ngoài. Máy chụp cắt lớp vi tính gồm 4 bộ phận chính: hệ thống đo lường, hệ thống xử lí dữ liệu, hệ thống điều khiển, hệ thống lưu trữ. 9