Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:62

Thêm vào BST

Báo xấu

34
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020; nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ HƯƠNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI KỲ Ở CÁC TRƯỜNG HỢP SONG THAI TỰ NHIÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ HƯƠNG NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI KỲ Ở CÁC TRƯỜNG HỢP SONG THAI TỰ NHIÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI SÁU THÁNG CUỐI NĂM 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS ĐỖ TUẤN ĐẠT 2. ThS.BS TRƯƠNG QUANG VINH Hà Nội – 2021
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cám ơn tới: Ban chủ nhiệm, Thầy/Cô Bộ môn sản phụ khoa, Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong Hội đồng Khoa học thông qua đề cương, Hội đồng Khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: TS.BS Đỗ Tuấn Đạt, người thầy giáo kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Ths.BS Trương Quang Vinh, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Ngô Thị Hương
LỜI CAM ĐOAN Em là Ngô Thị Hương, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Đỗ Tuấn Đạt và Ths.BS. Trương Quang Vinh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người cam đoan Ngô Thị Hương
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Đại cương về song thai ........................................................................... 3 1.1.1. Tỷ lệ song thai .................................................................................. 3 1.1.2. Phân loại song thai .......................................................................... 3 1.1.3. Quá trình hình thành song thai ........................................................ 5 1.2. Song thai tự nhiên................................................................................... 7 1.2.1. Lâm sàng .......................................................................................... 7 1.2.2. Cận lâm sàng .................................................................................... 8 1.2.3. Biến chứng của song thai tự nhiên ................................................. 10 1.3. Thái độ xử trí. ....................................................................................... 16 1.3.1. Quản lý song thai ........................................................................... 16 1.3.2. Phương pháp kết thúc thai kỳ ......................................................... 18 1.4. Tình hình nghiên cứu song thai trên thế giới........................................ 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 23 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................... 23 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................. 23 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu..................................................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 23 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu...................................................... 23 2.2.4. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 23 2.3. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 25 2.4. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 26 3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 ................................. 26 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................... 26 3.1.2. Xác định thời điểm kết thúc thai kỳ ở sản phụ song thai ................ 28
3.2. Nhận xét về kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 .......................................... 31 3.2.1. Các phương pháp kết thúc thai kỳ .................................................. 31 3.2.2. Nhận xét về chỉ định kết thúc thai kỳ ................................................ 32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 35 4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 ................................. 35 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................... 35 4.1.2. Thời điểm kết thúc thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên ................ 37 4.2. Nhận xét về kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020 .......................................... 39 4.2.1. Các phương pháp kết thúc thai kỳ .................................................. 39 4.2.2. Nhận xét về chỉ định kết thúc thai kỳ .............................................. 40 KẾT LUẬN ................................................................................................... 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 46 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ..................................................................... 51
DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [4]...................................................................................................... 4 Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [20] ................................... 9 Hình 1.3. Dấu hiệu Lambda và dấu hiệu chữ T .............................................. 10 Hình 1.4. Quản lý song thai tự nhiên (Theo hướng dẫn của Figo 2018) ........ 18
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ sản phụ được chẩn đoán song thai tự nhiên .......................... 26 Bảng 3.2. Tiền sử thai nghén của sản phụ ...................................................... 27 Bảng 3.3. Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ ......................................................... 28 Bảng 3.4. Tuổi thai lúc đẻ............................................................................... 28 Bảng 3.5. Trọng lượng song thai sau sinh ...................................................... 29 Bảng 3.6. Phân bố tuổi thai và cân nặng theo tuổi thai trong song thai ......... 30 Bảng 3.7. Chênh lệch trọng lượng trong song thai ......................................... 30 Bảng 3.8. Tỷ lệ các biến chứng của song thai ................................................ 30 Bảng 3.9. Thai chậm phát triển trong tử cung ................................................ 31 Bảng 3.10. Các phương pháp đẻ của sản phụ ................................................. 31 Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa tuổi thai với phương pháp đẻ ............................ 31 Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa tuổi thai với tỷ lệ chảy máu sau mổ đẻ ............. 32 Bảng 3.13. Tình trạng sơ sinh......................................................................... 32 Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa tuổi thai với bệnh lý của mẹ ............................. 32 Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa tuổi thai với biến chứng con ............................ 33 Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa tuổi thai khi đẻ với phân loại song thai theo siêu âm .................................................................................................... 33 Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa phương pháp đẻ với phân loại song thai theo siêu âm ............................................................................................................ 34
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tuổi của sản phụ ....................................................................... 26 Biểu đồ 3.2. Số lần sinh đẻ của sản phụ ......................................................... 27 Biểu đồ 3.3. Phân loại song thai trên siêu âm................................................ 29
THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa BVPSHN Bệnh viện phụ sản Hà Nội BVPSTW Bệnh viện phụ sản trung ương CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ MLT Mổ lấy thai HCTM (TTTS) Hội chứng truyền máu (Twin-twin transfusion syndrome - TTTS) TAPS Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu (Twin Anemia Polycythemia Sequence) TCPTTTC Thai chậm phát triển trong tử cung (Intrauterine Growth (IUGR) Restriction) RTĐ Rau tiền đạo TRAP Song thai không tim (Twin Reversed Arterial Perfusion) TSG Tiền sản giật
ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai là sự phát triển đồng thời cả hai thai trong buồng tử cung, đây không phải là một bệnh lý nhưng là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây nhiều hậu quả không tốt đến sức khỏe cho mẹ và thai trong cả quá trình mang thai cũng như trong và sau đẻ [7]. Những biến chứng hay gặp trong thai kỳ song thai về phía mẹ như các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ, thiếu máu. Một số biến chứng cho con phần lớn liên quan đến nguy cơ sinh non, thai chậm tăng trưởng (IURG) và dị tật bẩm sinh, kèm theo đó là những biến chứng nặng nề cho thai liên quan đến tình trạng chung bánh nhau như hội chứng truyền máu trong song thai (TTTS), thai chậm tăng trưởng có chọn lọc (sIUGR), hội chứng thiếu máu - đa hồng cầu (TAPS) hay hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch (TRAP). Trong quá trình chuyển dạ, các trường hợp song thai cũng hay xảy ra nhiều biến cố nguy hiểm hơn thai kỳ đơn thai, đặc biệt là với thai thứ hai như ngôi bất thường, nhau bong non sau khi sinh thai thứ nhất [29]. Không những thế, song thai cũng làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng sau sinh như băng huyết sau sinh do đờ tử cung hay nhiễm trùng sau sinh [28]. Vì vậy, lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ hợp lý là một trong các chiến lược chủ yếu trong giảm thiểu tỷ lệ tử vong chu sinh. Song thai tự nhiên chiếm tỷ lệ khoảng 70% của song thai. Đặc biệt tỷ lệ song thai đã tăng lên trong một vài thập kỷ qua trên toàn thế giới do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Tỷ lệ tử vong sơ sinh thường rất cao do những biến chứng của hội chứng truyền máu gây ra, những trẻ sống sót thường tiên lượng không tốt vì tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cũng cao hơn bình thường, đặc biệt những di chứng thần kinh như hoại tử chất trắng, bại não. Việc chẩn đoán, theo dõi sự phát triển cũng như phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng có vai trò đặc biệt quan trọng trong theo dõi, tiên lượng, xử trí và lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ ở các trường hợp song thai. Để tìm hiểu thêm về song thai tự nhiên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở 1
các trường hợp song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020. 2. Nhận xét kết quả xử trí thai kỳ ở sản phụ song thai tự nhiên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sáu tháng cuối năm 2020. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về song thai 1.1.1. Tỷ lệ song thai Song thai là sự phát triển đồng thời của hai thai trong buồng tử cung của người mẹ. Cũng như các trường hợp đa thai khác, song thai là một thai nghén có nguy cơ bệnh lý và tử vong chu sản cao [7]. Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 1,5% tổng số đẻ . Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc: - Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%. - Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%. Tỷ lệ song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ. Song thai hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở người đẻ con so khoảng 1%. Tỷ lệ song thai cũng có tính chất gia đình [28]. 1.1.2. Phân loại song thai Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai: song thai hai noãn và song thai một noãn [12,20]. - Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật) Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống. Hai thai nhi là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khác nhau. Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt. Hiện tượng này gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [29]. Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng nên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai màng rau (trung sản mạc). Mỗi thai nhi có một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thai gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh 3
rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau. Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau về đặc tính di truyền học. - Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả) Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng số ca đẻ sống.Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền [20]. Trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào, hợp tử phát triển, phân đôi thành hai thai. Tùy theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có các loại song thai khác nhau [13]. + Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn Sự phân chia xảy ra rất sớm, trong vòng 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn [19]. Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [4] + Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn. Sự phân chia của phôi xảy ra vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hóa 4
nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng vách ngăn giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc). Hai thai nhi có một bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc có thể có các tiếp nối tuần hoàn trong nhu mô rau. Khi hai hệ tuần hoàn có sự nối thông với nhau thì xảy ra hiện tượng truyền máu giữa hai thai [20]. + Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối Chiếm khoảng 2% song thai một noãn. Sự phân chia của phôi xảy ra muộn, khoảng ngày thứ tám đến ngày thứ mười ba sau thụ tinh, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai. Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [12,20]. + Song thai dính nhau Chiếm khoảng 1% song thai một noãn. Sự phân chia của phôi không hoàn toàn do xảy ra muộn, sau ngày thứ mười ba. Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau [12,20]. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền. 1.1.3. Quá trình hình thành song thai - Sinh đôi hai noãn (sinh đôi dị hợp tử): thường gặp hơn sinh đôi một noãn. + Tỷ lệ khoảng 65-70% tổng số sinh đôi. Nguyên nhân có thể do yếu tố dân tộc, di truyền, gia đình, con đẻ nhiều lần, ngày nay do sử dụng các thuốc tránh thai, thuốc kích rụng trứng nên tỷ lệ sinh đôi tăng lên [7]. + Nguồn gốc: Là kết quả của sự thụ tinh của hai tiểu noãn với hai tinh trùng riêng biệt để trở thành hai trứng. Do nguồn gốc phát sinh khác nhau, trẻ có thể khác giới hoặc cùng giới. Hai thai dù cùng giới nhưng không hoàn toàn giống nhau trong sinh đôi một noãn. + Bánh rau: 5
Hai bánh rau riêng biệt hay đôi khi nằm gần với nhau nhưng hệ tuần hoàn riêng biệt và không lưu thông, hai nội sản mạc, hai trung sản mạc, ngoại sản mạc có thể chung cho hai buồng ối hoặc riêng biệt [7]. - Sinh đôi một noãn (sinh đôi đồng hợp tử): hiếm gặp hơn khảng 1/250 trường hợp sinh không có tính chất di truyền, gia đình. + Nguồn gốc: Là kết quả của sự thụ tinh giữa một tiểu noãn và một tinh trùng duy nhất, nhưng trong quá trình phân bào của chúng do sự đột biến mà phát triển thành hai thai. Do có cùng nguồn gốc nên hai thai mang cùng tính chất di truyền bao giờ cũng cùng giới, có thể giống nhau về hình thái cơ thể [7]. + Bánh rau: tùy theo sự đột biến trong quá trình phân bào của chúng sớm hay muộn mà có ba dạng khác nhau: • Nếu sự phân bào xảy ra ở thời kỳ sau khi thành lập lá nuôi và trước thành lập buồng ối ( ngày 4) thì sẽ có 1 bánh rau, 1 trung sản mạc, 2 nội sản mạc. một số hiếm có thể xảy ra là 2 bánh rau riêng biệt, 2 trung sản mạc, 2 nội sản mạc (1/10). • Nếu sự phân bào xảy ra ở thời kỳ sau khi thành lập buồng ối thì ( ngày 7) sẽ có 1 bánh rau, 1 trung sản mạc, 2 nội sản mạc ( 25-30%), 2 thai ở trog 2 buồng ối nhưng nhận sự nuôi dưỡng từ 1 bánh rau chung. • Nếu sự phân bào xảy ra ngày 7-13 sẽ có 2 thai chung nhau 1 bánh rau, 1 buồng ối. Nếu sự phân chia xảy ra muộn sẽ có nhiều nguy cơ hai thai dính nhau, chung tạng, quái thai. Trường hợp này rất hiếm gặp khoảng 3% [7]. + Bánh rau trong sinh đôi một noãn thường có mạch máu nối thông với nhau. Có hai dạng nối thông là loại nối tiếp nông trên bề mặt nội sản mạc và mạch nối tiếp sâu ở trong bề dày của các múi rau, động mạch hệ này nối với tĩnh mạch hệ kia hoặc ngược lại. Do tính chất này mà hai thai này sẽ liên quan chặt chẽ với nhau theo hình thức cho máu hoặc nhận máu. Thông thường sự truyền máu cho nhận diễn ra cân bằng và hai thai phát triển bình thường như nhau. Đôi khi diễn ra sự mất cân bằng tuần hoàn, một thai cho nhiều một thai 6
nhận nhiều dẫn đến tình trạng một thai teo đét thậm chí chết lưu trong khi thai kia có thể phù to [7]. 1.2. Song thai tự nhiên 1.2.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng + Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai. + Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những người cùng tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khó khăn. + Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí. + Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [1,7,29]. - Triệu chứng thực thể + Nhìn Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn, con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng. Nhìn bụng to hơn so với bụng của người có cùng tuổi thai [7,19]. + Khám ngoài Đo kích thước tử cung: chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai. Khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể tới 35 – 40 cm, chu vi bụng có thể tới 100 cm hoặc hơn [7,19]. Sờ nắn: có thể thấy bốn cực: hai cực đầu, hai cực mông; hoặc ba cực: hai cực đầu, một cực mông hoặc nắn thấy nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng. Nếu kèm theo tình trạng đa ối thì việc sờ nắn các phần của thai là rất khó [7,19]. Nghe: thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, khoảng cách giữa hai ổ trên 10 cm, khoảng giữa hai ổ là một khoảng im lặng, tần số hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút. Tim thai nghe sẽ mờ và xa xăm trong trường hợp có đa ối kèm theo [1,7]. + Khám trong Khi chưa chuyển dạ, thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé, đầu ối căng phồng. Khi chuyển dạ cổ tử cung đã mở có thể xác định được các phần của thai, xác định ngôi thai [1,7]. 7
1.2.2. Cận lâm sàng Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán song thai. Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩn đoán phân loại song thai. Việc chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp theo dõi cũng như có thái độ xử trí đúng đắn đối với song thai. Để làm được việc này thì siêu âm phải được làm từ rất sớm để chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau. Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất khi được làm vào quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất vào tuổi thai 7– 12 tuần, tối đa là 14 tuần. Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác đi rất nhiều [20]. - Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu: + Xác định tuổi thai + Số bánh rau + Số buồng ối + Nghiên cứu hình thái học sớm để phát hiện thai vô sọ, không phân chia não trước… + Đo khoảng sáng sau gáy Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [20]. + Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các thành phần nằm riêng biệt trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai hai bánh rau, hai buồng ối. Trường hợp này có thể là song thai hai noãn hoặc song thai một noãn mà sự phân chia trong vòng ba ngày sau thụ tinh 8
Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [20] + Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sát xem có vách ngăn trong túi thai không. Hình ảnh của vách ngăn trong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau [20]. + Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn) + Vách ngăn trong túi thai dày và có bốn lớp thì đó là loại song thai hai bánh rau, hai buồng ối + Khi không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối + Khi thấy vách ngăn trong túi thai cần tìm hai dấu hiệu quan trọng • Dấu hiệu Lambda: đó là vị trí xuất phát của vách ngăn dày và mang hình ảnh giống chữ Lambda. Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai hai bánh rau, hai buồng ối. • Dấu hiệu chữ T: vách ngăn buồng ối mảnh và đi vuông góc với mặt phẳng của bánh rau. Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai một bánh rau, hai buồng ối [20]. 9
Hình 1.3. Dấu hiệu Lambda và dấu hiệu chữ T - Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba Ở tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là hết sức khó khăn. Tuy nhiên siêu âm vẫn cần phải tìm: số lượng bánh rau và vị trí rau bám, vách ngăn buồng ối và bề dày của nó, dấu hiệu hai thai cử động trong buồng ối , số lượng ối, trọng lượng hai thai đặc biệt là tìm giới tính của thai [20]. - Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ Siêu âm có giá trị chẩn đoán song thai chính xác nhất trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán này là 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa, tuy nhiên độ đặc hiệu giảm xuống từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén. Trong toàn bộ thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy 88,9%, độ đặc hiệu 97,7%, giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6%, giá trị chẩn đoán âm tính là 96,5% [39]. Khi quan sát thấy một bánh rau trên siêu âm trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén giá trị chẩn đoán song thai một bánh rau là 42% vì nhiều trường hợp hai bánh rau dính liền thành một bánh rau chung [35]. 1.2.3. Biến chứng của song thai tự nhiên ❖ Biến chứng về phía mẹ - Thiếu máu: 3,2% các trường hợp song thai bà mẹ có thiếu máu. Nồng độ hemoglobin và dung tích hồng cầu giảm nhẹ trong thai kỳ. Nồng độ hemoglobin dưới 110g/L trong ba tháng đầu và ba tháng cuối, 10