Luận án Tiến sĩ Kinh tế: Quản lý vốn đầu tư công tại Bộ Y tế Việt Nam

Chia sẻ: Hoamaudon | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:215

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu đề tài luận án "Quản lý vốn đầu tư công tại Bộ Y tế Việt Nam" là xác lập được các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý vốn ĐTC tại Bộ Y tế đến năm 2025, tầm nhìn đến năm 2030 có cơ sở khoa học, thực tiễn, và có tính khả thi cao. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Kinh tế: Quản lý vốn đầu tư công tại Bộ Y tế Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TÀI CHÍNH HỌC VIỆN TÀI CHÍNH NGUYỄN ĐẠI HÙNG QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TÀI CHÍNH HỌC VIỆN TÀI CHÍNH NGUYỄN ĐẠI HÙNG QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ VIỆT NAM Chuyên ngành: Tài chính – Ngân hàng Mã số: 9.34.02.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: 1- PGS, TS Đặng Văn Du 2- PGS, TS Nguyễn Hữu Huệ HÀ NỘI - 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bản luận án là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của tôi; các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và có nguồn gốc rõ ràng. TÁC GIẢ LUẬN ÁN Nguyễn Đại Hùng
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................i MỤC LỤC ..................................................................................................................ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................v DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................... viii DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................ix MỞ ĐẦU ...................................................................................................................1 Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG CHO Y TẾ..........................................................................................17 1.1. Y TẾ VÀ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG CHO Y TẾ ............................................17 1.1.1. Tổng quan về y tế ................................................................................ 17 1.1.2. Vốn đầu tƣ công cho y tế ...................................................................... 30 1.2. QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG CHO Y TẾ ............................................37 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế ........................ 37 1.2.2. Nguyên tắc quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế ....................................... 39 1.2.3. Quy trình quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế .......................................... 43 1.2.4. Các tiêu chí đánh giá quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế ....................... 54 1.2.5. Các nhân tố ảnh hƣởng đến quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế ............. 63 1.3. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG CHO Y TẾ VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM ..........................................................................................72 1.3.1. Kinh nghiệm quản lý vốn đầu tƣ công cho y tế của một số quốc gia, khu vực ................................................................................................................... 72 KẾT LUẬN CHƢƠNG I ........................................................................................80 Chƣơng 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ VIỆT NAM .......................................................................................................81 2.1. BỘ Y TẾ VÀ CƠ SỞ PHÁP LÝ ĐỂ QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ ...........................................................................................................81
iii 2.1.1. Chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế ........................... 81 2.1.2. Cơ sở pháp lý quản lý vốn đầu tƣ công tại Bộ Y tế .............................. 83 2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ GIAI ĐOẠN 2016 - 2020 ......................................................................................... 91 2.2.1. Phân cấp quản lý vốn đầu tƣ công ........................................................ 91 2.2.2. Thực trạng lập kế hoạch vốn đầu tƣ công ............................................. 94 2.2.3. Thực trạng chấp hành vốn kế hoạch đầu tƣ công ............................... 105 2.2.4. Thực trạng theo dõi, đánh giá, kiểm toán, quyết toán vốn đầu tƣ công127 2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ GIAI ĐOẠN 2016 - 2020 .............................................. 134 2.3.1. Những thành quả đã đạt đƣợc ............................................................. 134 2.3.2. Những hạn chế và nguyên nhân .......................................................... 137 KẾT LUẬN CHƢƠNG 2 .................................................................................... 148 Chƣơng 3: HOÀN THIỆN QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ GIAI ĐOẠN 2022 – 2025, TẦM NHÌN ĐẾN 2030 .......................................... 149 3.1. ĐỊNH HƢỚNG PHÁT TRIỂN NGÀNH VÀ NHU CẦU VỐN ĐẦU TƢ CÔNG ĐÁP ỨNG CHO PHÁT TRIỂN NGÀNH Y TẾ GIAI ĐOẠN 2022 - 2025, TẦM NHÌN ĐẾN 2030 ............................................................................. 149 3.1.1. Định hƣớng phát triển ngành y tế giai đoạn 2022 - 2025, tầm nhìn đến 2030 ....................................................................................................................... 149 3.1.2. Nhu cầu vốn đầu tƣ công đáp ứng cho phát triển ngành y tế giai đoạn 2022 - 2025, tầm nhìn đến 2030.................................................................... 154 3.2. GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ VỐN ĐẦU TƢ CÔNG TẠI BỘ Y TẾ ........................................................................................................................... 158 3.2.1. Hoàn thiện cơ chế phân cấp quản lý vốn đầu tƣ công ........................ 158 3.2.2. Hoàn thiện lập kế hoạch vốn đầu tƣ công ........................................... 162 3.2.3. Hoàn thiện chấp hành vốn kế hoạch đầu tƣ công ............................... 170
iv 3.2.4. Hoàn thiện theo dõi, đánh giá, kiểm toán, quyết toán vốn đầu tƣ công175 3.3. CÁC ĐIỀU KIỆN ĐỂ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP...................................... 180 3.3.1. Môi trƣờng thể chế phù hợp ................................................................ 180 3.3.2. Ổn định kinh tế - xã hội ...................................................................... 182 3.3.3. Năng lực thực hiện quyền làm chủ của ngƣời dân.............................. 184 KẾT LUẬN CHƢƠNG 3 .................................................................................... 185 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 186 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 188 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ ............................................... 194 PHỤ LỤC ............................................................................................................ 195
v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa đầy đủ BCQT : Báo cáo quyết toán BHYT : Bảo hiểm y tế BQLDACTYT : Ban Quản lý dự án chuyên ngành xây dựng công trình y tế BV : Bệnh viện CQĐP : Chính quyền địa phƣơng CSSK : Chăm sóc sức khỏe ĐTC : Đầu tƣ công ĐTPT : Đầu tƣ phát triển GD&ĐT : Giáo dục và Đào tạo GNI : Gross National Income – Thu nhập quốc dân HĐND : Hội đồng nhân dân HHCC : Hàng hóa công cộng HHCN : Hàng hóa cá nhân IPSAS : International Public Sector Accounting Standards – Chuẩn mực kế toán công quốc tế KBNN : Kho bạc nhà nƣớc KH, CN : Khoa học, công nghệ KH&ĐT : Kế hoạch và Đầu tƣ KH-TC : Kế hoạch – Tài chính
vi KTNN : Kiểm toán nhà nƣớc KT-XH : Kinh tế - xã hội NCS : Nghiên cứu sinh NS : Ngân sách NSĐP : Ngân sách địa phƣơng NSNN : Ngân sách nhà nƣớc NSTW : Ngân sách trung ƣơng PEFA : Public Expenditure and Financial Accountability - Trách nhiệm giải trình tài chính và chi tiêu công PPP : Public - Private Partner – Đối tác công - tƣ PPP$ : Purchasing power parity international dollars – Sức mua tƣơng đƣơng đô la quốc tế QLDA : Quản lý dự án SARS-CoV-2 : Severe acute respiratory syndrome corona virus 2 SNYT : Sự nghiệp y tế TN&MT : Tài nguyên và Môi trƣờng TP : Thành phố TSCĐ : Tài sản cố định TTB&CTYT : Trang thiết bị và Công trình y tế UBND : Ủy ban nhân dân UNICEF : United Nations International Children's Emergency Fund - Quỹ Nhi đồng Liên Hợp quốc
vii VC-KT : Vật chất – kỹ thuật XDCB : Xây dựng cơ bản YDVS : Y tế, dân số và vệ sinh an toàn thực phẩm YTTĐ : Y tế trọng điểm WHO : World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới
viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1- Điểm khác nhau giữa thị trƣờng y tế và thị trƣờng cạnh tranh chuẩn.24 Bảng 2.1. Tình hình quản lý, sử dụng vốn ĐTC tại Bộ Y tế các năm 2016 - 2020 ................................................................................................................. 95 Bảng 2.2- Mức chênh lệch giữa số đề xuất với số kiểm tra khi lập kế hoạch vốn ĐTC trung hạn giai đoạn 2016 - 2020 ................................................... 101 Bảng 2.3- Tình hình lập, thẩm định, tổng hợp kế hoạch vốn ĐTC hằng năm giai đoạn 2016 - 2020 .................................................................................... 104 Bảng 2.4- Tình hình phân bổ vốn kế hoạch ĐTC trung hạn và hằng năm ... 106 Bảng 2.5- Tình hình giải ngân vốn ĐTC giai đoạn 2016 - 2020 .................. 112 Bảng 2.6- Tình hình chấp hành vốn kế hoạch của các dự án YTTĐ ............ 113 Bảng 2.7- Tình hình chấp hành vốn kế hoạch của các dự án ngành, lĩnh vực.. 120 Bảng 2.8- Danh mục các dự án hoàn thành bàn giao năm 2018 ................... 123 Bảng 2.9- Số liệu quyết toán vốn ĐTC giai đoạn 2016 - 2020..................... 127 Bảng 3.1- Nhu cầu vốn đầu tƣ toàn ngành giai đoạn 2022 - 2025 ............... 155 Bảng 3.2- Các dự án và vốn đầu tƣ cho các dự án tại Bộ Y tế......................... 157 Bảng 3.3- Kế hoạch vốn ĐTC theo các quý năm 20…. ............................... 174
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.2- Trình tự lập, trình, quyết định kế hoạch vốn ĐTC cho y tế ........... 47 Hình 1.3- Trình tự lập, duyệt, tổng hợp, trình quyết toán vốn ĐTC cho y tế cùng hồ sơ BCQT NSNN, báo cáo tài chính nhà nƣớc năm .......................... 52 Hình 1.4- Các mối quan hệ phát sinh trong quản lý vốn ĐTC ngành y tế ..... 63 ở cấp trung ƣơng ............................................................................................. 63 Hình 2.1- Cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế ............................................................ 82 Hình 2.2- Quy trình lập kế hoạch vốn ĐTC hằng quý ngành y tế cấp trung ƣơng ................................................................................................................. 86 Hình 2.3- Mô hình phân cấp quản lý vốn ĐTC tại Bộ Y tế ............................ 92 Hình 2.4- Tình hình quản lý, sử dụng vốn ĐTC tại Bộ Y tế giai đoạn 2016 - 2020 ................................................................................................................. 96 Hình 2.5- Phân bổ vốn đầu tƣ trung hạn và từng năm cho 2 dự án YTTĐ .. 108 Hình 2.6- Cơ cấu phân bổ vốn kế hoạch ĐTC trung hạn giai đoạn 2016 - 2020 theo ngành, lĩnh vực của Bộ Y tế .................................................................. 109 Hình 2.7- Tỷ lệ phần trăm giá trị quyết toán đƣợc duyệt/vốn giải ngân....... 128 Hình 2.8. Trình tự quyết toán vốn dự án hoàn thành của Bộ Y tế ................ 130 Hình 2.9- Trình tự quyết toán vốn ĐTC theo niên độ NSNN năm............... 133 Hình 3.1- Mô hình phân cấp quản lý vốn ĐTC cần áp dụng tại Bộ Y tế ..... 159 Hình 3.2- Mẫu phụ lục định mức kinh tế - kỹ thuật trang thiết bị y tế ......... 164 Hình 3.3- Mối quan hệ giữa các bên trong quy trình lập kế hoạch vốn ĐTC trung hạn ngành y tế cấp trung ƣơng............................................................. 166 Hình 3.4- Mối quan hệ giữa các tổ chức, cá nhân trong quản lý đầu thầu và giao, nhận thầu .............................................................................................. 171
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu Y tế là một dịch vụ thiết yếu, tầm quan trọng của y tế đối với sự phát triển KT-XH là không thể phủ nhận. Đó là thực tại khách quan mà đa số ngƣời dân ở các mức trình độ văn hóa khác nhau đều thống nhất thừa nhận. Tuy nhiên, muốn tổ chức đƣợc hoạt động y tế để góp phần bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân trên mọi phƣơng diện, rất cần có sự kết hợp đồng bộ giữa các yếu tố đầu vào: nhân lực - vật lực - tài lực, đáp ứng cho nhu cầu hoạt động của y tế. Trong đó nguồn tài lực có tầm quan trọng đặc biệt trong tổ chức hoạt động y tế; bởi: (i) nó quyết định đến quy mô và chất lƣợng nguồn vật lực; và (ii) có ảnh hƣởng không nhỏ đến quy mô và chất lƣợng nguồn nhân lực y tế. Thật vậy, cơ sở vật chất phục vụ hoạt động phòng bệnh, chữa bệnh nhiều hay ít, tốt hay kém đều phụ thuộc phần lớn vào nguồn tài chính đầu tƣ; số lƣợng và chất lƣợng nguồn nhân lực trong mỗi cơ sở y tế nhiều hay ít, giỏi hay kém cũng bị chi phối bởi quy mô nguồn tài chính có thể trả cho ngƣời lao động trong mỗi cơ sở y tế theo số lƣợng và chất lƣợng lao động mà mỗi ngƣời đã đóng góp cho mỗi cơ sở y tế đó. Sự chảy máu chất xám từ khu vực công sang khu vực tƣ, từ cơ sở y tế này sang cơ sở y tế khác trong thị trƣờng cung ứng dịch vụ y tế đã là những minh chứng điển hình cho tầm quan trọng của nguồn tài lực đối với việc duy trì và phát triển nguồn nhân lực trong hoạt động y tế theo cơ chế thị trƣờng ở nƣớc ta thời gian qua. Đến nay nhận thức về tầm quan trọng của nguồn tài lực cho phát triển y tế đều đƣợc các nhà chuyên môn, các nhà quản lý hiển nhiên thừa nhận. Song vấn đề cốt lõi là, nguồn tài chính đầu tƣ cho y tế có thể lấy từ đâu trong bối cảnh Việt Nam đã và đang từng bƣớc chuyển dần cơ chế quản lý nền kinh tế sang cơ chế thị trƣờng, và tiềm năng kinh tế mới đạt đến “mức
2 sàn” của nƣớc đang phát triển? Bối cảnh KT-XH này có ảnh hƣởng rất lớn đến hình thành khung pháp lý cũng nhƣ thiết lập cơ chế quản lý điều hành hoạt động đầu tƣ tài chính cho y tế. Bởi, nếu tiếp tục duy trì cơ chế Nhà nƣớc là ngƣời duy nhất đầu tƣ tài chính cho y tế nhƣ đã từng làm, thì không đủ nguồn tài lực, và số lƣợng, chất lƣợng đầu ra của hoạt động y tế thấp; nhƣng nếu tăng nhanh mức độ áp dụng cơ chế thị trƣờng trong cung ứng dịch vụ y tế, thì vấp phải sự phản ứng của xã hội về mất công bằng trong tiêu dùng dịch vụ y tế. Thực tế những năm qua, đầu tƣ cơ sở vật chất cho y tế ở Việt Nam vẫn chủ yếu dựa vào nguồn tài chính từ Nhà nƣớc. Nhờ đó ngành y tế của Việt Nam cũng đã đạt đƣợc những thành tựu đáng kể về nghiên cứu ứng dụng trong y tế trọng điểm (YTTĐ) và y tế đại trà. Đặc biệt, từ cuối năm 2019 đến nay khi dịch SARS-CoV-2 (thƣờng gọi tắt là Covid-19) bùng phát trên toàn cầu, gây ra khủng hoảng y tế ở các nƣớc có nền kinh tế phát triển, thì y tế Việt Nam lại trở thành điểm sáng mà cả thế giới phải ngƣỡng mộ. Nhƣng xét trên giác độ hiệu quả KT-XH thì quản lý vốn ĐTC cho y tế ở Việt Nam vẫn còn nhiều vấn đề hạn chế, nhƣ: bố trí kế hoạch đầu tƣ không phù hợp với khả năng nguồn vốn có thể huy động; lựa chọn thứ tự ƣu tiên phân bổ vốn trong đầu tƣ chƣa phù hợp, dẫn đến thời gian thi công và hoàn thành các công trình y tế kéo dài; những thao tác nghiệp vụ trong quản lý, sử dụng vốn ĐTC cho y tế nhƣ đấu thầu, giao nhận thầu, kiểm tra giám sát thi công còn bộc lộ nhiều sai sót; suất đầu tƣ tính theo công năng của các công trình y tế quá cao; chất lƣợng của các tài sản sau đầu tƣ không tƣơng xứng với giá trị quyết toán đƣợc duyệt; … đã trở thành những vấn đề “gây bão” trên công luận, hoặc bị xếp vào một trong các vụ án trọng điểm mà “Ban Chỉ đạo Trung ƣơng về phòng, chống tham nhũng giai đoạn 2013 - 2020” phải theo dõi. Là ngƣời trực tiếp tham gia hoạt động quản lý các dự án xây dựng công
3 trình y tế từ nguồn vốn ĐTC, tôi lựa chọn đề tài: “Quản lý vốn đầu tư công tại Bộ Y tế Việt Nam”, để nghiên cứu và hoàn thành luận án tiến sĩ kinh tế. Thông qua đó, tôi hy vọng đóng góp một phần trí lực của mình để cải thiện kết quả quản lý vốn ĐTC cho y tế, giúp ngành y tế Việt Nam có thể tổ chức hoạt động hƣớng tới mục tiêu “Công bằng, hiệu quả” trong cung ứng dịch y tế mà Chính phủ đã xác định. 2. Tổng quan các công trình nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án 2.1. Ai là người chủ yếu phải đảm bảo vốn ĐTC cho y tế? Y tế là một trong những lĩnh vực đƣợc quan tâm bàn luận nhiều mỗi khi có xảy ra những tình huống buộc phải cân nhắc về thứ tự ƣu tiên trong phân bổ NSNN ở mỗi quốc gia; bởi các dịch vụ y tế đã trở thành nhu cầu thiết yếu và gắn kết chặt chẽ với đời sống của ngƣời dân, không phân biệt giàu, nghèo hay vị thế của họ trong xã hội. Nếu từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX trở về trƣớc – khi mô hình Chủ nghĩa xã hội còn đang tồn tại ở một số quốc gia, Thế giới tồn tại hai mô hình đầu tƣ tài chính cho y tế: (i) Nhà nƣớc đầu tƣ 100% ở các nƣớc theo mô hình Chủ nghĩa xã hội; (ii) tƣ nhân đầu tƣ là chủ yếu ở các nƣớc theo mô hình Chủ nghĩa tƣ bản. Đến nay Cuba là quốc gia vẫn kiên định theo đuổi mô hình Chủ nghĩa xã hội, nên 100% chi tiêu công cho y tế đƣợc đảm bảo từ NSNN. Do đó, ở Cuba chăm sóc y tế đƣợc thực hiện miễn phí cho tất cả mọi ngƣời, các BV tƣ, phòng khám tƣ hay những cơ sở y tế tƣ nhân đều không tồn tại. Mỗi ngƣời dân ở đây đều phải đƣợc kiểm tra sức khỏe ít nhất 1 năm 1 lần [48]. Còn ở các nƣớc theo mô hình kinh tế thị trƣờng, chi tiêu công cho y tế cũng đã xuất hiện từ nửa cuối thế kỷ XX và ngày càng phát triển thêm các hình thức mới. Ví dụ, tại Vƣơng quốc Anh những ngƣời cƣ trú đƣợc sử dụng
4 dịch vụ y tế miễn phí thông qua “Dịch vụ y tế quốc gia - National Health Service”, trong các trƣờng hợp: cấp cứu (ngoại trừ dịch vụ sau cấp cứu); kế hoạch hóa gia đình; chẩn đoán và điều trị các bệnh truyền nhiễm nhất định. Dịch vụ y tế quốc gia còn đƣợc áp dụng cả cho các lƣu học sinh, sinh viên có thời gian du học tại Vƣơng quốc Anh từ đủ 06 tháng trở lên. Hoa Kỳ có Chƣơng trình CSSK ngƣời cao tuổi - Medicare. Chƣơng trình này tài trợ cho việc CSSK của ngƣời già từ 65 tuổi trở lên và ngƣời tàn tật. Đây là chƣơng trình tài trợ bởi ngân sách liên bang, từ nguồn thuế y tế và đóng góp của ngƣời dân. Chƣơng trình tài trợ tất cả các chi phí y tế từ khám bác sĩ, BV và thuốc điều trị. Chƣơng trình này tiêu tốn một khoản ngân sách lớn của Chính phủ Mỹ, ƣớc tính khoảng 500 tỷ đô la/năm [38]. Bàn về cơ sở để chính phủ có vai trò trong việc cấp tài chính, cung cấp và điều tiết CSSK, Joshep E. Stiglitz đã viết: Có hai nhóm lý do để giải thích cho vai trò tích cực của chính phủ trong thị trƣờng. Một là, có những thất bại của thị trƣờng làm cho thị trƣờng không có hiệu quả Pareto. Những thất bại thị trƣờng trong thị trƣờng CSSK là cạnh tranh không hoàn hảo giữa những ngƣời cung cấp, thông tin thiếu đầy đủ đối với ngƣời tiêu dùng và những yếu tố ngoại lai. Hai là, bất công là một luận cứ khác để chính phủ can thiệp. Thị trƣờng CSSK tƣ nhân có thể có hiệu quả Pareto, nhƣng không cung cấp dịch vụ cho những ngƣời không dƣợc bảo hiểm và quá nghèo không mua nổi những dịch vụ này [43, tr.348]. Để có đƣợc kết luận quan trọng về cơ sở chính phủ phải cung cấp tài chính cho y tế, Stiglitz đã dựa vào nền tảng phúc lợi xã hội với 2 loại hàng hóa: công cộng và cá nhân. Cách tiếp cận này đã làm cho vấn đề nghiên cứu trở nên đơn giản, dễ nhận biết; bởi suy cho cùng mục đích lao động của con
5 ngƣời là nhằm thỏa mãn ngày càng cao về nhu cầu tiêu dùng các hàng hóa; và các hàng hóa này nếu quy gọn lại cũng chỉ có hai thứ: HHCC và HHCN. Theo cách tiếp cận đó, một số dịch vụ y tế đã đƣợc Stiglitz xếp vào HHCC. Ngay từ những dòng mở đầu của chƣơng 1 cuốn Kinh tế học công cộng, ông đã viết: “Chúng ta sinh ra ở các BV do nhà nước trợ cấp, nếu đó không phải là sở hữu của nhà nước; chúng ta sinh ra trong thế giới này được sự chăm sóc và giám sát của các bác sỹ, được đào tạo ở các trường y ít nhất cũng được nhà nước hỗ trợ một phần” [43, tr.30]. Đồng quan điểm với Joseph E. Stiglitz, Lê Quang Cƣờng (2019) cũng cho rằng: … dịch vụ y tế là “HHCC” và mang tính chất “khác biệt”. Khái niệm “khác biệt” ở đây là việc thụ hƣởng lợi ích của dịch vụ y tế không chỉ giới hạn ở những ngƣời trả tiền để hƣởng dịch vụ mà có những loại dịch vụ kể cả những ngƣời không trả tiền cũng có thể đƣợc hƣởng các lợi ích này (ví dụ: các dịch vụ y tế dự phòng, giáo dục sức khỏe...). Chính do tính chất nêu trên, nhiều loại dịch vụ y tế không tạo ra đƣợc động cơ lợi nhuận cho ngƣời cung ứng sẽ không khuyến khích đƣợc việc cung ứng các loại dịch vụ này. Do vậy, để đảm bảo cung đáp ứng đủ cho cầu, rất cần có sự can thiệp hỗ trợ của Nhà nƣớc trong cung ứng các dịch vụ y tế mang tính công cộng [33]. Đỗ Thị Thu Trang (2010), đã thực hiện một nghiên cứu về quản lý tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập do địa phƣơng quản lý ở Việt Nam giai đoạn 2000 – 2008; khi bàn về sự hình thành nguồn tài chính cho y tế ở địa phƣơng đã khẳng định: NSNN trong đó có NSĐP luôn là một trong những nguồn tài chính quan trọng đảm bảo cho hoạt động khám, chữa bệnh của các cơ sở này. Cơ sở lý luận để tác giả bản luận án đƣa ra nhận xét chắc
6 chắn đó cũng xuất phát từ nhận diện kết quả của hoạt động y tế đã cung ứng cho xã hội: “Trong khi sản phẩm dịch vụ phòng bệnh mang tính chất HHCC, thì hoạt động điều trị cho cá nhân lại chủ yếu có tính chất hàng hóa cá nhân (như hoạt động điều trị khám và chữa bệnh). Các hoạt động khác của ngành y tế chỉ có mục đích chủ yếu là nhằm phục vụ tốt hơn công tác khám bệnh và công tác chữa bệnh của ngành y tế …” [59, tr.14]. Dựa trên nền tảng của lý thuyết về sản xuất và cung ứng HHCC hƣớng tới hiệu quả Pareto, khi bàn về nội dung chi ĐTPT của NSNN, các giảng viên bộ môn Quản lý tài chính công – Học viện Tài chính, xác định: “Các công trình kết cấu hạ tầng KT-XH thuộc đối tượng đầu tư bằng nguồn vốn ĐTPT của NSNN bao gồm các công trình giao thông; các công trình đê điều, hồ đập, kênh mương; các công trình bưu chính viễn thông, điện lực, cấp thoát nước; các công trình giáo dục, khoa học công nghệ, y tế, …” [40, tr.204]. Mặc dù có nhiều cách tiếp cận khác nhau, nhƣng tác giả hoặc nhóm tác giả của các công trình nêu trên đều nhất trí rằng: Nhà nƣớc phải hoặc nên là ngƣời chủ yếu đầu tƣ vốn – đặc biệt là vốn đầu tƣ XDCB – cho y tế. 2.2. Gánh nặng y tế và chia sẻ gánh nặng y tế? Nghiên cứu của Nguyễn Kim Phƣơng (2010) đã cho thấy rõ xu hƣớng tỷ trọng chi công cho y tế trong tổng chi y tế luôn tỷ lệ thuận với mức thu nhập quốc dân bình quân đầu ngƣời (xem hình 1.1). Với số liệu thu thập từ 165 nƣớc (là những nƣớc có số liệu về GNI và chi y tế; 28 nƣớc không có) đƣợc chia thành 10 nhóm, theo thu nhập, từ thấp đến cao. Nƣớc có thu nhập GNI theo đầu ngƣời thấp nhất là Liberia, 260 đô la quốc tế (PPP$ - purchasing power parity international dollars), nƣớc cao nhất là Luxembourg, 60.870 PPP$. Việt Nam là 2.310 PPP$, thuộc nhóm 3 (1.580 - 2.660 PPP$). Xu hƣớng chung cho thấy: - Những nƣớc có GNI bình quân đầu ngƣời càng cao thì chi công cho y
7 tế càng cao với mức xấp xỉ 70%; trong đó phần chi của Nhà nƣớc khoảng gần 50%, còn lại là chi từ các quỹ an sinh xã hội. - Những nƣớc có GNI bình quân đầu ngƣời thấp thì chi công cho y tế cũng đạt mức khoảng trên 45% nhƣng chủ yếu là chi của Nhà nƣớc, chi của các quỹ an sinh xã hội không đáng kể. Chỉ đến khi các nƣớc có GNI bình quân đầu ngƣời đƣợc xếp vào nhóm thứ 3 thì sự đóng góp của các quỹ an sinh xã hội vào chi công cho y tế mới đƣợc ghi nhận ở mức rõ nét hơn. So sánh quốc tế, 2006 100% 45000 40000 80% % Tổng chi y tế 35000 GNI/dân số 30000 60% 25000 20000 40% 15000 20% 10000 5000 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nhóm các quốc gia theo thu nhập Chi tư khác Chi tiền túi của HGĐ Chi quĩ an sinh xã hội Chi khác của nhà nước GNI/capita (PPP$) Hình 1.1- Xu hƣớng chi công trong tổng chi cho y tế Ghi chú: Chi công cho y tế = Chi của Nhà nƣớc + Chi từ quỹ an sinh xã hội Nguồn: [47] - Gánh nặng chi cho y tế vẫn đang đe dọa ngân sách các hộ gia đình của các nƣớc từ nhóm 3 trở xuống. Đây thực sự là thách thức không nhỏ đối với các nƣớc chậm phát triển và một số nƣớc mới đƣợc chuyển đổi sang loại nƣớc
8 đang phát triển; trong đó có Việt Nam [47]. N. Nga (2020), với bài “Chi ngân sách cho y tế cao nhất 7 năm, chi tiền túi vẫn vƣợt khuyến cáo”, cho thấy: Tổng chi NSNN cho y tế ƣớc thực hiện năm 2020 khoảng 124.755,5 tỷ đồng (tƣơng đƣơng 7,14% tổng chi NSNN), cao hơn so với năm 2019 và cũng là tỷ lệ chi cao nhất từ năm 2013 trở lại đây. Mặc dù vậy, vẫn chƣa đảm bảo đƣợc tốc độ chi cho y tế cao hơn tốc độ chi chung của NSNN và dành tối thiểu 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng qua các năm theo quy định của Nghị quyết 18/2008/QH12 ngày 03/06/2008 của Quốc hội khóa XII, “Về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật xã hội hóa để nâng cao chất lƣợng CSSK nhân dân”. Tỷ lệ chi tiền túi của hộ gia đình cho CSSK còn ở mức cao (hơn 35%), cao hơn so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (dƣới 30%) [45]. Lê Minh Sang và cộng sự (2020), với ấn phẩm: Đối tác công tư y tế ở Việt Nam: Vấn đề và lựa chọn, do Ngân hàng Thế giới phát hành đã đƣa ra các khuyến nghị về lựa chọn mô hình PPP trong sản xuất và cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam, bao gồm: Một là, về lựa chọn các phƣơng thức ký kết hợp đồng. Hợp đồng Xây dựng – Thuê dịch vụ - Chuyển giao, Xây dựng – Chuyển giao – Thuê dịch vụ dựa trên cơ chế thanh toán dựa trên hạng mục khả dụng và phù hợp với các dự án y tế mà doanh nghiệp tƣ nhân không chấp nhận rủi ro về doanh thu liên quan đến việc sử dụng của ngƣời bệnh (ví dụ dự án PPP về trang thiết bị và cơ sở vật chất). Các hợp đồng Xây dựng – Kinh doanh – Chuyển giao, hoặc Xây dựng – Chuyển giao – Kinh doanh phù hợp với các dự án PPP cơ sở hạ tầng y tế, nhƣng cũng có thể áp dụng cho các mô hình PPP dịch vụ chuyên khoa và PPP tích hợp nếu trách nhiệm và rủi ro về vận hành đƣợc xác định rõ trong hợp đồng. Hai là, về lâu dài, Chính phủ Việt Nam nên định hƣớng lại các dự án
9 PPP y tế theo hai mục tiêu chính của hệ thống y tế quốc gia: Công bằng và Hiệu quả. Tất cả các dự án PPP y tế tiềm năng phải đƣợc sàng lọc nghiêm ngặt để chứng minh tính phù hợp với lợi ích của ngƣời dân và đảm bảo giá trị đồng tiền khi áp dụng phƣơng thức này. Chỉ có những dự án PPP y tế qua sàng lọc mới đƣợc đƣa vào trong kế hoạch phát triển ngành y tế và kế hoạch ĐTC trung hạn. Ba là, Việt Nam đang xây dựng Luật đầu tƣ theo phƣơng thức PPP và đây là cơ hội hoàn thiện các khái niệm về PPP và tối ƣu hóa quy trình, thủ tục phát triển một dự án PPP y tế. Các hợp đồng PPP nên xác định rõ các sản phẩm đầu ra mong muốn, đồng thời quy định việc thanh toán cho doanh nghiệp dự án dựa trên kết quả thực hiện/đầu ra thực tế thay vì tập trung vào các yếu tố đầu vào [54]. Phạm Văn Học (2020), với “Bài toán công tƣ cho đầu tƣ y tế”, đã khẳng định: “Việc đầu tư y tế cần rành mạch, công phải ra công và tư ra tư. Nếu lẫn lộn như hiện nay sẽ là mảnh đất màu mỡ phát sinh tiêu cực và người chịu thiệt là Nhà nước và nhân dân.” Hệ lụy xấu do kết hợp công - tƣ trong sản xuất và cung ứng dịch vụ y tế theo mô hình BV công liên kết với khu vực tƣ để đầu tƣ mua sắm trang thiết bị y tế mà tác giả đã chỉ ra, bao gồm: (i) sự trùng lặp về chi tiêu tài chính cả từ Nhà nƣớc và cả từ ngƣời dân khi BV công thực hiện huy động vốn khu vực tƣ để đầu tƣ trang thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh; (ii) vì lợi nhuận các chỉ định xét nghiệm sẽ bị lạm dụng quá mức cần thiết; (iii) có hai chế độ công và tƣ trong cùng BV công sẽ dẫn đến bất bình đẳng về phục vụ dịch vụ y tế theo hƣớng ngƣời bệnh có thu nhập trung bình và thấp sẽ chỉ đƣợc tiêu dùng các dịch vụ chất lƣợng thấp và chỉ nhận đƣợc sự chăm sóc “lạnh nhạt” từ những chuyên viên y tế, khác xa so với những ngƣời giàu sẵn sàng chi trả; (iv) ngay trong mỗi BV cũng đã tạo ra sự bất công và nảy sinh mâu thuẫn vì những ngƣời có cùng trình độ nhƣng đƣợc phân công làm ở những vị trí