Luận án Tiến sĩ Quản lý bệnh viện: Mô hình can thiệp quá trình điều trị đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, giai đoạn 2021-2022

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:232

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Quản lý bệnh viện "Mô hình can thiệp quá trình điều trị đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, giai đoạn 2021-2022" trình bày các nội dung chính sau: Phân tích một số rào cản trong quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên; Xây dựng và triển khai mô hình can thiệp nhằm cải thiện quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên từ tháng 6/2021- 6/2022; Đánh giá một số kết quả ban đầu của mô hình can thiệp nhằm cải thiện quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên sau triển khai can thiệp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Quản lý bệnh viện: Mô hình can thiệp quá trình điều trị đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, giai đoạn 2021-2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGÔ THỊ THÚY MÔ HÌNH CAN THIỆP QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CÓ CHỈ ĐỊNH THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI, TỈNH HƯNG YÊN, GIAI ĐOẠN 2021-2022 LUẬN ÁN TIẾN SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 9720802 Hà Nội, 2024
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGÔ THỊ THÚY MÔ HÌNH CAN THIỆP QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CÓ CHỈ ĐỊNH THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI, TỈNH HƯNG YÊN, GAI ĐOẠN 2020-2022 LUẬN ÁN TIẾN SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 9720802 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS. TS: Mai Duy Tôn 2. PGS. TS: Hồ Thị Hiền Hà Nội, 2024
3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nghiên cứu được ghi trong nội dung luận án được phân tích dựa trên các số liệu thực tế và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu của tác giả nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Tác giả luận án Ngô Thị Thúy
4 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được luận án này, với sự trân trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi tới Thầy cô hướng dẫn là PGS.TS Mai Duy Tôn,và PGS. TS Hồ Thị Hiền.những người đã dành thời gian hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và viết luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Phòng Đào tạo Sau Đại học, Ban Giám hiệu, các giảng viên Trường Đại học Y tế công cộng đã giảng dạy các kiến thức, truyền thụ những kinh nghiệm về nghiên cứu và tạo thuận lợi giúp tôi hoàn thành quá trình học các môn chuyên đề, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi vô cùng trân trọng và biết ơn tập thể Lãnh đạo Tỉnh Hưng Yên, Sở Y tế, các Trung tâm Y tế, các cán bộ Trạm y tế xã, phòng khám đa khoa trong khu vực, Trung tâm cấp cứu 115 Hưng Yên, Đài Truyền hình Hưng Yên, Trung tâm truyền thanh các huyện đã hỗ trợ tôi kết nối với địa phương và thực hiện các hoạt động can thiệp ngoài bệnh viện. Tôi cũng xin đặc biệt cảm ơn tập thể Ban lãnh đạo, các Khoa phòng chuyên môn, các phòng chức năng, các Bác sỹ, điều dưỡng, Kỹ thuật viên, các cán bộ quản lý bệnh viện đã ủng hộ và cho tôi nhiều lời khuyên hữu ích trong quá trình tìm kiếm, lựa chọn và thực hiện các hoạt động can thiệp tại bệnh viện Đa Khoa Phố Nối, triển khai các hoạt động phỏng vấn, đánh giá nhanh, đánh giá trước can thiệp, đánh giá sau can thiệp được đúng tiến độ mặc dù dịch Covid 19 diễn ra rất phức tạp và bệnh viện luôn hoạt động trong cường độ rất cao, các hoạt động đều ưu tiên cho chống Dịch. Bệnh viện đa khoa Phố Nối khi thì là điểm chẩn đoán, phân luồng, sàng lọc của tỉnh, khi thì lại là nơi cách ly, điều trị người bệnh Covid 19 của tỉnh. Cảm ơn các anh chị em, các bạn cộng tác viên, sinh viên Trường Đại học Y tế công cộng, các chuyên viên công nghệ thông tin Bệnh viện Đa Khoa Phố Nối, các bạn điều dưỡng đã hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu hồi cứu và phỏng vấn. Tôi cũng xin dành những lời tri ân đến gia đình, chồng tôi và các con tôi – những người đã luôn dành sự quan tâm, động viên tôi trong học tập và công tác. Tác giả luận án Ngô Thị Thúy
5 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ASA: Hội đột quỵ (American Stroke Association) AHA Hội Tim mạch Hoa kỳ (American Heart Association) BV: Bệnh viện BVĐK: Bệnh viện Đa khoa BVĐKPN: Bệnh viện Đa khoa Phố Nối BYT: Bộ Y tế CNS Tổn thương khu trú cấp tính của hệ thần kinh trung ương (Central nervous system) CSSK: Chăm sóc sức khỏe ĐHYTCC: Trường Đại học Y tế công cộng ĐQN: Đột quỵ não ĐQNĐS: Đột quỵ não cấp đến sớm Ekip: Nhóm y bác sỹ, nhân viên y tế được tập hợp, phân công phối hợp thực hiện 1 kỹ thuật chuyên môn ESC: Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) ICH: Xuất huyết trong não (Intracerebral hemorrhage) KCB: Khám chữa bệnh NCT: Người cao tuổi MĐTĐ Mức độ thay đổi SAH Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage) TBMMN: Tai biến mạch máu THA: Tăng huyết áp
6 THK: Tiêu huyết khối TTĐT: Tuân thủ điều trị TTYT: Trung tâm y tế TYT: Trạm y tế WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) UBND: Ủy ban nhân dân YTCS: Y tế cơ sở
7 MỤC LỤC
8 DANH MỤC CÁC BẢNG
9 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
10 DANH MỤC CÁC HÌNH
11 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não có hai thể lâm sàng chính: đột quỵ thiếu máu não cục bộ, được đặc trưng bởi sự mất lưu thông dòng máu đột ngột đến một khu vực của não do tắc nghẽn mạch bởi huyết khối hoặc cục máu đông gây tắc ở động mạch não, dẫn đến mất chức năng thần kinh tương ứng và thể thứ hai là đột quỵ xuất huyết não - thể đột quỵ có nguyên nhân là do nứt vỡ các mạch máu trong não (1). Đột quỵ thiếu máu não cục bộ hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) phổ biến hơn đột quỵ xuất huyết não (XHN). Tỷ lệ NMN tăng nhanh theo độ tuổi, tỷ lệ sau độ tuổi 55 tăng gấp đôi sau mỗi thập kỷ (2). NMN cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong hàng đầu trong nhiều năm liền tại Việt Nam, là nguyên nhân thứ hai gây chứng sa sút trí tuệ. Tại Mỹ, có khoảng 3% người trưởng thành (tương đương 7 triệu người) bị đột quỵ não, hàng năm khoảng 800.000 đột quỵ lần đầu và khoảng 600.000 người bị đột quỵ tái phát (3). NMN cấp là một cấp cứu y khoa quan trọng và thường gặp, nếu không được điều trị kịp thời người bệnh có nguy cơ tử vong cao hoặc để lại di chứng tàn tật rất nặng nề ngay trong lần đột quỵ đầu tiên. Phương pháp tiêm thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch đã được áp dụng trong điều trị người bệnh NMN cấp mang lại hiệu quả cao giúp giảm tỉ lệ tử vong và giảm tàn phế (4), tuy nhiên phương pháp này lại chỉ có thể được chỉ định khi người bệnh NMN cấp được cấp cứu đến sớm trong vòng 4,5 giờ đầu kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên (1). Phương pháp điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối chủ yếu được sử dụng ở các nước phát triển, tại các cộng đồng có trình độ dân trí cao, hệ thống y tế cấp cứu tốt, mô hình điều trị cấp cứu đột quỵ thiếu máu não cấp tối ưu, hiệu quả và nguồn lực điều trị đột quỵ cấp tính đầy đủ (4). Thời gian Cửa - Kim là khoảng thời gian từ lúc người bệnh được đưa tới cửa khoa cấp cứu của bệnh viện đến khi được đưa thuốc tiêu huyết khối vào lòng mạch lần đầu (5). Tại Trung Quốc, chỉ có khoảng 2,5% người bệnh NMN cấp nhận được liệu pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và thời gian Cửa - Kim (DNT) ở hầu hết các bệnh viện đều vượt quá mốc 60 phút, vượt quá ngưỡng hiện Tổ chức đột quỵ não quốc tế khuyến cáo (6,7).
12 Tại Việt Nam, nghiên cứu NMN tập trung vào mục tiêu mô tả dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng, điều trị (8–10), hiện chưa có nhiều nghiên cứu can thiệp nâng cao hiệu quả điều trị đột quỵ bằng tiêu huyết khối, đặc biệt các can thiệp phối hợp giữa giải pháp về quản lý và giải pháp kỹ thuật. Từ năm 2008, phương pháp điều trị NMN cấp bằng tiêm thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã được triển khai tại Việt Nam và được các bệnh viện lớn chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện tại một số tỉnh, thành trong cả nước. Bệnh viện Đa Khoa Phố Nối là một bệnh viện đa khoa hạng II thuộc tỉnh Hưng Yên, nằm ở cửa ngõ kết nối các tỉnh Hải Dương, Bắc Ninh, Hà Nam, Thái Bình và Hà Nội. Bệnh viện Đa khoa Phối Nối điều trị cho khu vực dân cư thuộc phía Bắc tỉnh, nơi tập trung khu công nghiệp của Tỉnh, có dân số gần 1,3 triệu người; với quy mô 450 giường kế hoạch và 623 giường thực kê, lưu lượng khám bệnh trung bình từ 600 – 1000 ca/ngày với ước tính trung bình mỗi tháng, bệnh viện tiếp nhận trên 50 người bệnh đột quỵ não cấp đến cấp cứu và số lượng ngày càng gia tăng. Bệnh viện Đa khoa Phố Nối đã nhận chuyển giao kỹ thuật điều trị NMN cấp bằng tiêm thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch từ Bệnh viện Bạch Mai và bắt đầu thực hiện điều trị trên người bệnh từ năm 2016. Với mong muốn xác định được các rào cản chính trong điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, từ đó xây dựng mô hình can thiệp nhằm cải thiện việc điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Mô hình can thiệp quá trình điều trị đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, giai đoạn 2020-2022"
13 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Phân tích một số rào cản trong quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên năm 2020. 2. Xây dựng và triển khai mô hình can thiệp nhằm cải thiện quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên từ tháng 6/2021- 6/2022. 3. Đánh giá một số kết quả ban đầu của mô hình can thiệp nhằm cải thiện quá trình điều trị người bệnh đột quỵ não có chỉ định thuốc tiêu huyết khối tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên sau triển khai can thiệp.
14 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm, phân loại, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị đột quỵ não 1.1.1. Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu Đột quỵ thoáng qua: Còn gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua (Transient ischemic attack - TIA): suy giảm chức năng thần kinh cấp tính, tạm thời trong vòng 24h mà nguyên nhân do thiếu máu một vùng não, tủy sống hoặc hệ thống lưới (1). Đột quỵ: Đột quỵ là một hội chứng lâm sàng các tổn thương thần kinh cấp tính, cục bộ do tổn thương mạch máu (nhồi máu, xuất huyết) của hệ thần kinh trung ương; trong thực hành lâm sàng hiện đại, hình ảnh thần kinh ngày càng được sử dụng để xác nhận chính xác mô hình tổn thương mô (11). 1.1.2.Phân loại đột quỵ não Hiện nay có nhiều cách phân loai đột quỵ não, luận án này giới thiệu các cách phân loại như sau: 1.1.2.1. Phân loại theo thể lâm sàng: Theo Nguyễn Minh Hiện (2013), đột quỵ não có hai thể lâm sàng chính (12), gồm thiếu máu não và xuất huyết não. Đột quỵ thiếu máu não hay còn gọi là NMN, gồm có các dạng: - Huyết khối động mạch não - Tắc mạch não - Nhồi máu ổ khuyết Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính được đặc trưng bởi sự mất lưu thông máu đột ngột đến một khu vực của não do tắc nghẽn mạch bởi huyết khối hoặc cục tắc ở động mạch não, dẫn đến mất chức năng thần kinh tương ứng và đột quỵ xuất huyết não. Trong đó, đột quỵ thiếu máu não hay còn gọi là NMN phổ biến hơn đột quỵ xuất huyết não (XHN) mà nguyên nhân là do nứt vỡ các mạch máu trong não (1). * Tiến triển của NMN theo thời gian, gồm 3 giai đoạn (12), như sau - Giai đoạn cấp tính ( 24 giờ)
15 - Giai đoạn bán cấp ( 24-48 giờ) - Giai đọn mạn tính ( tuần thứ 2 - tuần thứ 4, cũng có khi quá trình hấp thu kéo dài hàng tháng) 1.1.2.1. Phân loại theo ICD 10 Theo ICD 10, đột quỵ não được sắp xếp ở hai chuyên khoa; Bệnh Thần kinh (ký hiệu là G) và bệnh Tim mạch ( ký hiệu là I). Đột quỵ não cấp bao gồm chẩn đoán tương ứng với các mã ICD 10 từ I60 – I67 và các phân nhóm nhỏ hơn nhằm định khu tổn thương như I60.1: xuất huyết dưới nhện từ động mạch não giữa; I67.3: bệnh lý chất trắng của não do nguyên nhân mạch máu…(12) 1.1.3. Nguyên nhân đột quỵ Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là phổ biến nhất, chiếm khoảng 83% tổng số người bệnh đột quỵ. Nguyên nhân do cục máu đông được hình thành ở tim di chuyển lên não và bị mắc kẹt lại ở các mạch máu não. Một nguyên nhân khác thường gặp của đột quỵ thiếu máu là do xơ vữa động mạch, mạch máu xơ vữa, vôi hóa và hình thành các mảng lắng đọng caxi, tiểu cầu, cholesterol, chất béo, hoặc các chất ngẫu nhiên khác bám vào bên trong lòng động mạch. Máu vón cục có xu hướng hình thành ở những vùng này, và nếu xuất hiện ở trong não, làm tắc nghẽn dòng máu nuôi dưỡng dẫn đến tế bào não sẽ thiếu oxy và chết. Tế bào não có thể chết chỉ trong thời gian ngắn khi thiếu oxy cung cấp. Đột quỵ xuất huyết xuất hiện khi vỡ mạch máu ở trong não. Mạch máu vỡ tạo ra áp lực quá mức ở trong các mô não. Áp lực quá mức này có thể gây ra chết tế bào não (1,13). 1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ * Lâm sàng - Khai thác tiền sử: Yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch và bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, thuốc lào, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, bắc cầu chủ vàng, rung nhỉ,…; người trẻ tuổi cần khai thác về tiền sử chấn thương, bệnh đông máu, dùng chất kích thích, đau đầu migraine, uống thuốc tránh thai (14). - Các dấu hiệu và triệu chứng của NMN thường xuất hiện đột ngột: Như liệt nửa người hoặc liệt 1 phần cơ thể, mất hoặc giảm cảm giác một bên cơ thể, mất thị
16 lực, mất hoặc giảm thị trường, nhìn đôi, giảm hoặc không vận động được khớp xương, liệt mặt, thất điều, chóng mặt, thất ngôn, rối loạn ý thức. Sử dụng thang điểm NIHSS, người bệnh đột quỵ nhẹ có điểm NIHSS < 5 điểm và nặng là trên 24 điểm (14). - Xuất huyết não có thể nghĩ đến nếu hôn mê sâu, gáy cứng, co giật, huyết áp tâm trương >110 mmHg, nôn, đau đầu nhiều (14). * Cận lâm sàng Cắt lớp vi tính: Là công cụ hình ảnh quan trọng nhất trong thăm khám ban đầu ở người bệnh đột quỵ não nhằm phân biệt tổn thương thiếu máu và chảy máu, đồng thời xác định mức độ tổn thương, vị trí mạch tắc với kỹ thuật đa dạng (14). Chụp cộng hưởng từ (MRI): Có thể phát hiện tổn thương thiếu máu hay chảy máu não ngay ở giai đoạn rất sớm sau đột quỵ; đánh giá chi tiết các cấu trúc giải phẫu của não nhờ độ phân giải không gian tốt (14). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác bao gồm: Siêu âm Doppler xuyên sọ, siêu âm tim; chụp XQ ngực; chụp động mạch não qua da (14).. Xét nghiệm máu: Chỉ nên xét nghiệm cấp các thông số như đường máu, đông máu cơ bản (nếu người bệnh đang dùng heparin, warfarin, hoặc các thuốc chống đông trực tiếp), công thức máu, sinh hóa máu cơ bản. Các chỉ định xét nghiệm khác tùy thuộc vào lâm sàng của từng người bệnh (14).. 1.1.5. Các phương pháp điều trị đột quỵ não cấp: - Điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu huyết khối và/hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ trong lòng mạch: cần chú ý các chỉ định và chống chỉ định rất chặt chẽ. + Tiêu huyết khối: phục hồi lưu lượng máu não ở những người bệnh NMN cấp và có thể giúp cải thiện hoặc giải quyết các khiếm khuyết thần kinh. Khởi phát triệu chứng < 4.5 giờ trước khi bắt đầu điều trị (1). Tiêu huyết khối tĩnh mạch ; Tiêu huyết khối động mạch: + Lấy huyết khối bằng dụng cụ: được chỉ định trong trường hợp NMN cấp do tắc mạch não lớn trong cửa sổ 6 giờ hoặc có thể tới 24 giờ đầu. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật can thiệp cao, có thể triển khai ở các bệnh viện lớn. Hiện tại, bệnh viện
17 Đa khoa Phố Nối chưa triển khai được kỹ thuật này. Do đó, khi có người bệnh NMN cấp do tắc mạch não lớn chúng tôi sẽ triển khai kỹ thuật tiêu huyết khối và chuyển viện phù hợp (1). - Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn: Mục tiêu trong việc xử trí đột quỵ là đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn theo các bước ABC (A: airway, B: breathing, C: circulation), ổn định tình trạng người bệnh. - Bổ sung oxy: Chỉ định thở oxy qua sonde mũi với cung lượng thấp khoảng 2l/phút khi người bệnh khó thở, da niêm mạc xanh tái, tím hoặc độ bão hòa oxy SpO2
18 khi bắt đầu với đột quỵ thiếu máu não. Lợi ích của aspirin rất khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê và chủ yếu liên quan đến việc giảm đột quỵ tái phát. - Kiểm soát thân nhiệt. Tăng thân nhiệt không thường xuyên liên quan đến đột quỵ nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở người bệnh đột quỵ. Nếu người bệnh sốt > 38° C thì dùng acetaminophen. Nếu người bệnh không uống được hoặc không có acetaminophen đặt trực tràng thì dùng Paracetamol truyền tĩnh mạch. - Chống phù não: Các phương pháp làm giảm phù não: + Truyền dung dịch Manitol ngắt quãng + Phẫu thuật mở sọ giảm áp với những người bệnh bị NMN lớn có phù não đe dọa tính mạng. - Chống động kinh: Mặc dù điều trị dự phòng tiên phát cơn động kinh sau đột quỵ không có chỉ định, nhưng nên ngăn ngừa các cơn động kinh tiếp theo bằng thuốc chống động kinh. - Thuốc chống đông máu và dự phòng huyết khối + Nếu người bệnh bị đột quỵ do thuyên tắc (ví dụ rung nhĩ) có thể được điều trị thuốc chống đông với mục tiêu dự phòng các bệnh lý tắc mạch; tuy nhiên, cần cân nhắc trước nguy cơ xuất huyết chuyển dạng. + Thường dùng Enoxaparin với liều điều trị là 1mg/kg/12 giờ trong trường hợp chức năng thận bình thường. Liều dự phòng huyết khối tĩnh mạch chi dưới của Enoxaparin là 40mg/24 giờ. Tuy nhiên cần cân nhắc nguy cơ chảy máu não có thể xảy ra khi dùng thuốc. + Đeo bao áp lực ngắt quãng chi dưới bắt đầu trong 3 ngày đầu nằm viện giúp làm giảm được nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh nằm lâu do đột quỵ cấp tính trong trường hợp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu mà có chống chỉ định dùng thuốc chống đông. - Bảo vệ tế bào thần kinh Lý do căn bản của việc sử dụng các thuốc bảo vệ thần kinh là làm giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh bị kích thích bởi các tế bào thần kinh ở vùng não thiếu máu để tăng cường khả năng sống sót của các tế bào thần kinh này. Mặc dù kết quả rất đáng khích lệ trong một số nghiên cứu trên động vật, tuy nhiên, chưa
19 có thuốc bảo vệ thần kinh nào được ủng hộ bởi các nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược. Tuy nhiên, một lượng nghiên cứu đáng kể đang được triển khai để đánh giá các chiến lược bảo vệ thần kinh khác nhau. Hạ thân nhiệt rất hứa hẹn cho việc điều trị cho người bệnh sống sót sau ngừng tim do nhịp nhanh thất hoặc rung thất. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu lâm sàng lớn nào chứng minh vai trò của hạ thân nhiệt trong điều trị sớm đột quỵ não do thiếu máu. 1.1.6. Điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch ở người bệnh đột quỵ não: 1.1.6.1. Cơ chế điều trị của thuốc tiêu huyết khối Tiêu huyết khối được ứng dụng rất sớm trong lĩnh vực tim mạch giúp điều trị thuyên tắc các động mạch như động mạch phổi và là một trong ba lựa chọn chính trong điều trị kẹt van tim do huyết khối do tác dụng làm tan cục máu đông (huyết khối) đem lại kết quả rất tốt cho người bệnh. Từ trước năm 1996 đã được Hội đột quỵ Hoa Kỳ nghiên cứu sử dụng trên người bệnh NMN đem lại cải thiện lâm sàng và giảm các di chứng gây liệt (15). Đông máu là kết quả của sự phản ứng tích hợp và tương tác của các yếu tố đông máu, mạch máu và tiểu cầu. Trong quá trình đông máu, tiểu cầu kích hoạt chuyển hóa protrombin thành dạng hoạt động. Thrombin hoạt động sau đó chuyển hóa fibrinogen thành fibrin, cuối cùng tạo thành ma trận fibrin. Quá trình này được cân bằng bởi plasmin bắt nguồn từ plasminogen, tụ hợp trong ma trận fibrin. Chất plasminogen hoạt hoá mô (tPA) là một chất chống đông máu tự nhiên được tìm thấy trong tế bào nội mạc. Nó thể hiện đặc tính và độ kết dính với fibrin. Mục tiêu cuối cùng của liệu pháp này là chuyển hóa plasminogen thành plasmin, được thực hiện tại vị trí của cục đông máu và trên bề mặt của fibrin bằng cách liên kết của tPA với plasminogen. Sự liên kết này giúp quá trình chuyển hóa. Chúng có thể được chia thành hai loại như sau: Các chất đặc hiệu fibrin: Những chất này chủ yếu cần sự có mặt của fibrin để chuyển hóa, nhưng ở mức độ tối thiểu, cũng có thể làm được điều đó khi có sự vắng mặt của fibrin. Ví dụ: alteplase (tPA), reteplase (chất kích hoạt plasminogen tái tổ hợp [r-PA]) và tenecteplase
20 Các chất không đặc hiệu fibrin: Những chất này không cần sự có mặt của fibrin để chuyển hóa, đó là lý do tại sao chúng có thể tác dụng một cách toàn phần và gây ra các tác dụng phụ chảy máu. Ví dụ: streptokinase Streptokinase là chất chống đông máu lần đầu tiên được chiết xuất từ một số chủng streptococcus. Các nhà nghiên cứu đã tìm thấy một chất chống đông máu tiềm năng khác trong nước tiểu là urokinase. Trái ngược với streptokinase, urokinase không có tính kháng nguyên và chuyển hóa trực tiếp plasminogen thành plasmin. Hai chất này xúc tác quá trình hình thành plasminogen và bị ảnh hưởng nhẹ bởi cục đông máu fibrin cục bộ, do đó có tác dụng toàn thể cao hơn. Streptokinase và urokinase không được sử dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ nhưng được sử dụng ở nơi khác vì chi phí thấp hơn (16). Reteplase (chất kích hoạt plasminogen tái tổ hợp, r-PA) là một biến thể xóa t-PA đơn chuỗi không glycosyl hóa được sản xuất trong E. coli. Miền kringle-1 chịu trách nhiệm cho tốc độ thanh thải nhanh của nó. Tenecteplase (TNK-tPA) là một biến thể của t-PA với ba đột biến điểm. Tenecteplase có tốc độ thanh thải chậm; do đó, liều đơn giản được sử dụng (17) 1.1.6.2. Chỉ định, chống chỉ định, độc tính và theo dõi sau điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch * Chỉ định chung Điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối là làm tan các cục máu đông trong mạch máu để ngăn chặn tổn thương do thiếu máu cục bộ bằng cách cải thiện lưu lượng máu. Hình thành cục máu đông được cho là chỉ giới hạn ở các khu vực tổn thương mô cục bộ. Bất kỳ cục máu đông trong mạch máu nào không có tổn thương mà cản trở dòng máu được coi là bất thường. Bất kỳ hình thức bệnh lý di truyền hoặc mắc phải của tình trạng đông máu quá mức nào cũng có thể dẫn đến hình thành cục máu đông trong mạch máu. Khi hình thành, một cục máu đông bất thường có thể lan rộng cho đến khi chặn hoàn toàn lòng mạch động mạch hoặc tách ra và di chuyển gây tắc các mạch máu ở phía xa. Liệu pháp tiêu huyết khối có thể được chỉ định trong các bệnh: Nhồi máu cơ tim cấp, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp, tắc mạch động mạch ngoại vi cấp, hình thành cục máu đông trong tim.