Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị

Chia sẻ: Mucong999 Mucong999 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:112

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn phân tích và đánh giá để từ đó xác định những hạn chế và nguyên nhân của hạn chế trọng QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong; Đề xuất một số giải pháp hoàn thiện QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong;

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ ............…/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA LÊ THỊ HỒNG ANH QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC TIỄN HUYỆN TRIỆU PHONG, TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG THỪA THIÊN HUẾ - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ ............…/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA LÊ THỊ HỒNG ANH QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC TIỄN HUYỆN TRIỆU PHONG, TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG Chuyên ngành: Quản lý công Mã số: 8 34 04 03 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM KIÊN CƢỜNG THỪA THIÊN HUẾ - 2019
LỜI CAM ĐOAN Đề tài “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị”là luận văn tốt nghiệp thạc sĩ quản lý công của tác giả tại trường Học viện Hành chính Quốc gia. Tác giả cam đoan đây là công trình của riêng tác giả. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình nghiên cứu khác. Tác giả Lê Thị Hồng Anh
LỜI CẢM ƠN Tác giả xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến quý thầy, cô giáo của Học viện Hành chính Quốc gia đã tạo điều kiện tốt nhất cho tác giả trong thời gian học tập và nghiên cứu tại trường. Tác giả xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Kiên Cường đã quan tâm, giúp đỡ tận tình, hướng dẫn và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn. Đồng thời, tác giả cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến UBND huyện Triệu Phong, BHXH huyện Triệu Phong và bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm, tạo điều kiện cho tác giả trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn. Xin chân thành cảm ơn./. Tác giả Lê Thị Hồng Anh
MỤC LỤC MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 1. Lý do chọn đề tài .................................................................................... 1 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn............................... 2 3. Mục đích và nhiệm vụ của luận văn ....................................................... 5 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn ..................................... 5 5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn ................ 6 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn .............................................. 6 7. Kết cấu của luận văn ............................................................................... 7 Chƣơng 1 .......................................................................................................... 8 CƠ SỞ KHOA HỌC ....................................................................................... 8 QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ........................................... 8 1.1. Một số khái niệm cơ bản ..................................................................... 8 1.1.1. Bảo hiểm xã hội ............................................................................. 8 1.1.2. Bảo hiểm y tế ............................................................................... 10 1.1.3. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế .............................................. 13 1.1.3.1. Quản lý ................................................................................... 13 1.1.3.2. Quản lý nhà nước ................................................................... 13 1.1.3.3. Quản lý nhà nước về BHYT. ................................................. 15 1.2. Sự cần thiết, vai trò và các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ............................................................................................. 17 1.2.1. Sự cần thiết quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ............................ 17 1.2.2. Vai trò của quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ............................. 19 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ...... 21 1.3. Nội dung quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế .................................... 24 1.3.1. Xây dựng hệ thống văn bản, chính sách và hướng dẫn triển khai các văn bản, chính sách QLNN về BHYT .......................................... 24 1.3.2. Xây dựng chiến lược, kế hoạch hoạt động BHYT .................... 25 1.3.3. Tổ chức bộ máy và đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực quản lý và hoạt động BHYT ............................................................................ 25
1.3.4. Tổ chức triển khai thực hiện BHYT ......................................... 26 1.3.5. Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT .... 27 1.3.6. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm đối với hoạt động BHYT .. 27 1.3.7. Đánh giá, sơ kết, tổng kết hoạt động BHYT ............................. 28 1.4. Kinh nghiệm quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế của một số địa phương và bài học cho huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị .................... 28 1.4.1. Huyện Mỹ Đức, thành phố Hà Nội ............................................... 28 1.4.2. Huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk ................................................... 29 1.4.3. Thị xã Hương Thủy, tỉnh Thừa Thiên Huế ................................... 31 1.4.4. Bài học kinh nghiệm cho huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị ....... 32 TIỂU KẾT CHƢƠNG 1 ............................................................................... 34 Chƣơng 2 ........................................................................................................ 35 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ - .......... 35 TỪ THỰC TIỄN HUYỆN TRIỆU PHONG, TỈNH QUẢNG TRỊ .......... 35 2.1. Khái quát về kinh tế-tự nhiên xã hội huyện Triệu Phong ................. 35 2.1.1. Khái quát về địa lý, điều kiện tự nhiên ......................................... 35 2.1.2. Khái quát về phát triển Kinh tế - xã hội ........................................ 36 2.2. Thực trạng hoạt động bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị..................................................................... 38 2.2.1. Khái quát hoạt động bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế huyện Triệu Phong 38 2.2.2. Kết quả hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Triệu Phong . 41 2.3. Thực trạng hoạt động quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Triệu Phong .................................................................................... 50 2.3.1. Xây dựng, ban hành và tổ chức thực hiện văn bản quy phạm pháp luật, chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Triệu Phong .............. 50 2.3.2. Tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Triệu Phong ................................................................................ 53 2.3.3. Đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực hoạt động BHYT trên địa bàn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị ........................................................ 55
2.3.4. Hoạt động truyền thông, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế 56 2.3.5. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về bảo hiểm y tế ..... 59 2.3.6. Sơ kết, tổng kết, đánh giá công tác QLNN về BHYT .................... 62 2.4. Đánh giá hoạt động quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Triệu Phong .................................................................................... 63 2.4.1. Những mặt đã đạt được ................................................................ 63 2.4.2. Những mặt hạn chế ...................................................................... 65 2.4.3. Nguyên nhân của hạn chế ............................................................. 66 TIỂU KẾT CHƢƠNG 2 ............................................................................... 68 Chƣơng 3 ........................................................................................................ 69 PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN............................... 69 QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ......................................... 69 TẠI HUYỆN TRIỆU PHONG, TỈNH QUẢNG TRỊ ................................ 69 3.1. Phương hướng hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại huyện Triệu Phong .................................................................................... 69 3.1.1. Mục tiêu phát triển bảo hiểm y tế ................................................. 69 3.1.2. Phương hướng hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại huyện Triệu Phong ................................................................................ 70 3.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại huyện Triệu Phong .............................................................................................. 73 3.2.1. Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng, vai trò quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế của Ủy ban nhân dân huyện .................................................... 73 3.2.2. Phát hiện, đề xuất, hoàn thiện các văn pháp luật, chính sách và văn bản hướng dẫn thực hiện luật bảo hiểm y tế ........................................... 74 3.2.3. Hoàn thiện bộ máy tổ chức hoạt động và tăng cường đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực thực hiện bảo hiểm y tế của huyện ...................... 79 3.2.4. Đổi mới công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật bảo hiểm y tế ............................................................................................... 82 3.2.5. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý nghiêm khắc các trường hợp vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế ...................................... 86
3.2.6. Tăng cường mối liên kết giữa cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cấp trên với các chủ thể tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện .................................................................................................... 88 3.3. Khuyến nghị....................................................................................... 91 3.3.1. Với cơ quan có thẩm quyền ở Trung ương ................................... 91 3.3.2. Đối với UBND và các cơ quan chức năng tham mưu cấp Tỉnh ..... 91 3.3.3. Với UBND huyện và các cơ quan liên quan ................................. 91 TIỂU KẾT CHƢƠNG 3 ............................................................................... 93 KẾT LUẬN .................................................................................................... 94 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................... 97 PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế HĐND : Hội đồng nhân dân QLNN : Quản lý nhà nước UBND : Ủy ban nhân dân WHO : Tổ chức y tế thế giới ILO : Tổ chức lao động quốc tế CSXH : Chính sách xã hội ASXH : An sinh xã hội XĐGN : Xóa đói giảm nghèo KT-XH : Kinh tế xã hội TCVN ISO : Tiệu chuẩn ISO của Việt Nam
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ BẢNG Bảng 2.1: Tổng hợp đối tượng tham gia BHYT đến năm 2018 ..................... 41 Bảng 2.2: Đối tượng, số lượng người tham gia BHYT trên địa bàn huyện Triệu Phong từ năm 2015 – 2018 .................................................................... 43 Bảng 2.3: Mạng lưới cơ sở y tế huyện Triệu Phong từ năm 2015 - 2018 ...... 46 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Tỷ lệ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ..................................... 44 từ năm 2015 đến năm 2018 ............................................................................. 44 Biểu đồ 2.2: Cân đối quỹ BHYT huyện Triệu Phong ..................................... 48 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ............ 54
MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Ngày 22-11-2012, Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020” [5]. Đây là bước cụ thể hóa Nghị quyết Đại hội XI của Đảng về “phát triển sự nghiệp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo đảm an sinh xã hội” cũng như Nghị quyết số 15-NQ/TW, ngày 01-6-2012, Hội nghị lần thứ 5 Ban Chấp hành Trung ương khóa XI về “Một số vấn đề về chính sách xã hội giai đoạn 2012 - 2020”. Thể chế hóa chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước; các quy định của Hiến pháp về an sinh xã hội nói chung, BHYT nói riêng,… Triệu Phong – một huyện ven biển của tỉnh Quảng Trị là địa phương đã nghiêm túc triển khai và đạt nhiều kết quả quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT. Nhờ chú trọng tăng cường sự lãnh đạo đối với công tác BHYT, trong thời gian qua, nhận thức của các cấp, các ngành, người lao động, đơn vị sử dụng lao động và nhân dân trong việc tham gia BHYT có chuyển biến tích cực; đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng; việc giải quyết và chi trả các chế độ được thực hiện kịp thời, đúng quy định. Tuy nhiên trên bình diện quản lý nhà nước (QLNN) về BHYT tại huyện Triệu Phong còn có những hạn chế nhất định: tỷ lệ người dân tham gia BHYT bình quân chung của huyện so với toàn tỉnh còn thấp; lực lượng giám định viên của BHYT còn thiếu, kinh nghiệm hạn chế; công tác đấu thầu thuốc 1
chưa đảm bảo về cơ số, chủng loại và chất lượng; điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và năng lực cán bộ y tế còn nhiều bất cập, nhất là y tế tuyến cơ sở chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân; tinh thần thái độ phục vụ người bệnh của một số cán bộ y tế chưa tốt, còn gây phiền hà cho người bệnh; tình trạng nợ BHYT vẫn diễn ra nhất là ở các doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hoạt động thu – chi BHYT còn mất cân đối nghiêm trọng. Nguyên nhân chủ yếu là do nhận thức của các chủ thể tham gia BHYT còn hạn chế về sự hiểu biết về chính sách, pháp luật BHYT; một số đơn vị chưa có kế hoạch, chương trình hành động BHYT cụ thể. Thậm chí có nơi, có lúc công tác lãnh đạo, chỉ đạo điều hành về công tác BHYT chưa được quan tâm đúng mức, bị sao nhãng. Một số người sử dụng lao động, người lao động trong các doanh nghiệp và một bộ phận nhân dân nhận thức về chính sách BHYT không đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chưa nghiêm, dẫn đến số người tham gia BHYT đạt thấp. Từ những nguyên nhân trên, tác giả đã lựa chọn đề tài: “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị” làm nội dung nghiên cứu luận văn tốt nghiệp chuyên ngành quản lý công. 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn Bảo hiểm y tế không phải là một vấn đề mới đối với thế giới nhưng là một vấn đề vẫn đang trong quá trình hoàn thiện ở nước ta khi lần đầu tiên được ghi nhận dưới hình thức văn bản quy phạm pháp luật cách đây không lâu so với các ngành khác, vấn đề BHYT vẫn đang được giới nghiên cứu quan tâm. Hiện đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này được công bố, mà có thể kể như sau: “Các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân” – Đề tài nghiên cứu khoa học của TS. Phạm Đình Thành - Trung tâm nghiên cứu khoa học bảo hiểm xã hội, 2004. Trong đề tài tác giả đề cập một số vấn 2
đề lý luận cơ bản về BHYT. Tác giả cũng đã đưa đến mô hình BHYT của nhiều nước trên thế giới và các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. [24] “Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế”- Viện chiến lược chính sách y tế, 2006. Trong báo cáo đã làm rõ kết quả thực hiện chính sách BHYT, những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT; khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng phát triển một nền y tế công bằng hiệu quả và phát triển; Phân tích, dự báo khả năng phát triển bảo hiểm y tế ở các khía cạnh kinh tế, xã hội và luật pháp. [35] "Thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế ở nước ta thành tựu, thách thức và giải pháp", (2009) của PGS.TS. Đào Văn Dũng, đăng trên tạp chí Tuyên giáo số tháng 8. Tác giả đã đánh giá 17 năm thực hiện chính sách BHYT, với ba lần thay đổi Nghị định, BHYT đã tạo nên những thay đổi quan trọng về cơ chế, chính sách tài chính và các hoạt động BHYT. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện, nhiều văn bản pháp luật về BHYT được ban hành, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngày càng phù hợp hơn, được triển khai cả khu vực công lập và tư nhân; thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm. [11] Trung tâm thông tin khoa học, Viện nghiên cứu lập pháp của Uỷ ban Thường vụ Quốc Hội có nghiên cứu chuyên đề "Bảo hiểm y tế toàn dân - Thực trạng và kiến nghị", đăng tải trên cổng thông tin điện tử Viện nghiên cứu Lập pháp của Quốc Hội.Chuyên đề đã giới thiệu một số thông tin khái quát về BHYT, nêu các lý do mà Việt Nam đã xác định mốc thời gian 01/01/2014 là thời điểm các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT và xác định lộ trình từ 3 - 5 năm đảm bảo bao phủ toàn dân. [36] 3
“Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay”, luận án Tiến sĩ chuyên ngành Lý luận và lịch sử nhà nước và pháp luật, của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương, 2012. Luận án đã đề xuất các giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay: đổi mới quan điểm, nhận thức và nâng cao vai trò lãnh đạo của Đảng về phát triển bảo hiểm y tế, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân; hoàn thiện công tác lập quy về bảo hiểm y tế gồm: sửa đổi, bổ sung quy định để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân; sửa đổi, bổ sung các quy định nhằm đảm bảo quyền và lợi ích của người thụ hưởng bảo hiểm y tế; sửa đổi, bổ sung quy định về thủ tục bảo hiểm y tế theo hướng đơn giản, thuận tiện và tiết kiệm chi phí; hoàn thiện các quy định nhằm quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ bảo hiểm y tế; bổ sung quy định về chế tài đảm bảo tính tuân thủ pháp luật bảo hiểm y tế; rà soát, hệ thống hóa, pháp điển hóa hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế. [15] “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam”, luận văn thạc sĩ Luật học của tác giả Bùi Thị Phương Dung, năm 2015. Mục tiêu của luận văn là nghiên cứu lý luận và thực trạng pháp luật BHYT ở Việt Nam, tạo lập những tri thức lý luận cũng như những luận cứ khoa học cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam. Từ đó, phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT ở Việt Nam, tìm hiểu thực tiễn thi hành pháp luật BHYT. Trên cơ sở đó tìm ra những hạn chế cần phải hoàn thiện, đặc biệt là việc chỉ ra nguyên nhân của những hạn chế đó. Và đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT cho phù hợp với thực tiễn hiện nay góp phần thực hiện tốt công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. [13] “Chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế của Việt Nam trong quá trình hội nhập quốc tế” luận văn Thạc sĩ Quốc tế học, chuyên ngành Quan hệ quốc tế của tác giả Trương Chu Mai Khanh, Đại học Quốc gia, 2017. Đề tài 4
làm rõ thực trạng, hạn chế chính sách bảo hiểm xã hội, BHYT của Việt Nam. Từ kinh nghiệm quốc tế trong quá trình hội nhập chỉ ra các tác động ảnh hưởng đến một số nhóm đối tượng, chính sách thụ hưởng để từ đó, đề xuất những giải pháp xây dựng chính sách bảo hiểm xã hội, BHYT của Việt Nam tương đồng với các nước trong khu vực Đông Nam Á và trên thế giới.[17] Nhìn chung các công trình khoa học nói trên tập trung chủ yếu đề cập đến các khía cạnh khác nhau của vấn đề BHYT, song chưa có một công trình nào tập trung nghiên cứu về vấn đề QLNN về BHYT đặc biệt là QLNN về BHYT trên địa bàn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị một cách cơ bản, toàn diện và có hệ thống. 3. Mục đích và nhiệm vụ của luận văn - Mục đích: góp phần hoàn thiện QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị; - Nhiệm vụ: để thực hiện được mục đích, luận văn tập trung giải quyết ba nhiệm vụ sau: + Hệ thống cơ sở lý luận của QLNN về BHYT. + Phân tích, đánh giá thực trạng QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị; + Đề xuất một số giải pháp hoàn thiện QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị; 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu của luận văn - Đối tượng nghiên cứu: quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - Phạm vi nghiên cứu: + Về không gian: nghiên cứu thực trạng QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị; + Về thời gian: nghiên cứu thực trạng từ năm 2015 đến năm 2018. 5
5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu của luận văn - Phương pháp luận: Phương pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử của Chủ nghĩa Mác-Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh để nhìn nhận, phân tích, đánh giá các vấn đề nghiên cứu, quan điểm của Đảng, chính sách pháp luật của nhà nước về BHYT. - Phương pháp nghiên cứu: + Phương pháp khảo cứu tài liệu (tài liệu là sách, bài báo, văn bản pháp luật, báo cáo ….); + Phương pháp thống kê tổng hợp: các số liệu thực trạng về QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị; + Phương pháp tổng kết kinh nghiệm thực tiễn: nghiên cứu kinh nghiệm của một số địa phương; + Phương pháp xử lý thông tin và xử lý số liệu: thu thập số liệu, xử lý số liệu để đưa ra những nhận định khách quan về thực trạng QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị. 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn - Ý nghĩa về mặt lý luận: luận văn nghiên cứu hệ thống lý luận cơ bản để làm rõ QLNN về BHYT. - Ý nghĩa về mặt thực tiễn: + Luận văn phân tích và đánh giá để từ đó xác định những hạn chế và nguyên nhân của hạn chế trọng QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong; + Đề xuất một số giải pháp hoàn thiện QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong; + Kết quả nghiên cứu luận văn có thể được sử dụng phục vụ các nhà quản lý của địa phương và ngành BHYT trong hoạt động thực tiễn QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị; có thể sử dụng làm tài liệu tham khảo, học tập trong lĩnh vực QLNN về BHYT. 6
7. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, luận văn được kết cấu thành 3 chương: Chương 1: Cơ sở khoa học quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị 7
Chƣơng 1 CƠ SỞ KHOA HỌC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Một số khái niệm cơ bản 1.1.1. Bảo hiểm xã hội Trong cuộc sống, để thỏa mãn những nhu cầu tối thiểu, con người phải lao động sản xuất để có thu nhập. Tuy nhiên, không phải người lao động nào cũng có đủ điều kiện về sức khỏe, khả năng lao động hoặc những may mắn khác để hoàn thành nhiệm vụ lao động, công tác hoặc tạo nên cho mình và gia đình một cuộc sống ấm no hạnh phúc. Ngược lại, cũng có người có thể gặp phải những rủi ro, bất hạnh như ốm đau, tai nạn, hay già yếu, chết hoặc thiếu công việc làm do những ảnh hưởng của tự nhiên, của những điều kiện sống và sinh hoạt cũng như các tác nhân xã hội khác. Khi rơi vào trường hợp bị giảm hoặc mất khả năng lao động, các nhu cầu thiết yếu của cuộc sống không vì thế mà mất đi, trái lại có những điều kiện cần thiết còn tăng lên, thậm chí có thể xuất hiện thêm nhu cầu mới như khi ốm đau cần được khám chữa bệnh. Bảo hiểm xã hội (BHXH) trong đó có bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời là giải pháp hữu hiệu giúp con người vượt qua những khó khăn nêu trên. BHXH trở thành nền tảng cơ bản của hệ thống an sinh xã hội của mỗi quốc gia, được thực hiện ở hầu hết các nước trên thế giới và ngày càng phát triển. Từ giác độ pháp luật: BHXH là một chế độ pháp định bảo vệ người lao động, sử dụng tiền đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và được sự tài trợ, bảo hộ của Nhà nước, nhằm trợ cấp vật chất cho người tham gia và được bảo hiểm cùng gia đình họ trong trường hợp bị giảm hoặc mất thu 8
nhập bình thường do ốm đau, tai nạn lao động, thai sản, hết tuổi lao động theo quy định của pháp luật (nghỉ hưu) hoặc chết. Từ giác độ tài chính: BHXH là thuật ngữ chia sẻ rủi ro và tài chính giữa những người tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật. Từ giác độ chính sách xã hội: BHXH là một chính sách xã hội nhằm đảm bảo đời sống vật chất cho người lao động khi họ không may gặp phải các “rủi ro xã hội”, nhằm góp phần đảm bảo an toàn xã hội... Theo Bộ Luật Lao động: BHXH là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm khoản thu nhập từ nghề nghiệp do bị mất hoặc giảm khả năng lao động hoặc mất việc làm do những rủi ro xã hội thông qua việc hình thành, sử dụng một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, nhằm góp phần đảm bảo an toàn đời sống của người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần bảo đảm an toàn xã hội. Và khái niệm về BHXH được khái quát một cách đầy đủ nhất khi có Luật BHXH 2014, tại khoản 1 điều 3: BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH.[20] Như vậy bản chất của BHXH là sản phẩm tất yếu của nền kinh tế hàng hóa. Khi trình độ phát triển kinh tế của một quốc gia đạt đến một mức độ nào đó thì hệ thống BHXH có điều kiện ra đời phát triển. Thực chất BHXH là sự tổ chức bù đắp hậu quả của những rủi ro hoặc các sự kiện bảo hiểm. BHXH là quá trình tổ chức sử dụng thu nhập cá nhân và tổng sản phẩm trong nước để thỏa mãn nhu cầu an toàn kinh tế của người lao động và an toàn xã hội. Mối quan hệ giữa các bên trong BHXH phát sinh trên cơ sở nền tảng là quan hệ lao động giữa ba bên: Người sử dụng lao động, người lao động và cơ 9
quan BHXH thông thường là các cơ quan chuyên trách do Nhà nước lập ra và được Nhà nước bảo trợ. Về mặt xã hội, do có sự chia sẻ rủi ro của xã hội, người lao động chỉ phải đóng góp một khoản trong thu nhập của mình cho quỹ BHXH, nhưng xã hội sẽ có một lượng vật chất đủ lớn trang trải những rủi ro xảy ra. Ở đây, BHXH đã thực hiện nguyên tắc “lấy của số đông bù cho số ít”. 1.1.2. Bảo hiểm y tế Khái niệm về BHYT ở mỗi một quốc gia đều có sự khác biệt do sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử. Theo quan niệm của WHO: BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Theo thông lệ quốc tế, tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế [16]. Các nước công nghiệp phát triển định nghĩa BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT [15]. Còn theo tác giả Chawla và Berman, BHYT là một nhóm người đóng góp vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba nắm giữ. Nguồn quỹ này sau đó sẽ được dùng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có thể là bảo hiểm xã hội nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác hoặc do quỹ tư nhân đảm nhiệm. Cách tiếp cận này chủ yếu xuất phát từ mô hình tài chính theo đóng góp, chưa thể hiện được vai trò của nhà nước đối với hoạt động BHYT. Tác giả Lữ Ngọc Tịnh, một học giả người Trung Quốc cho rằng BHYT là một chế độ trong đó Nhà nước, doanh nghiệp cung cấp sự đảm bảo một 10