Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Tổ chức thực hiện Luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Trị

Chia sẻ: Mucong999 Mucong999 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:94

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn "Tổ chức thực hiện Luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Trị" được hoàn thành với mục tiêu nhằm đề xuất những giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện việc tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Tổ chức thực hiện Luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA VÕ THỊ DIỆU MAI TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA VÕ THỊ DIỆU MAI TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ CÔNG MÃ SỐ: 8340403 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VŨ ANH TUẤN THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của cá nhân dưới sự hướng dẫn của thầy TS. Vũ Anh Tuấn. Các số liệu được thể hiện trong luận văn là trung thực và có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng. Học viên Võ Thị Diệu Mai
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và sự tri ân sâu sắc, trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý Thầy, Cô Học viện Hành chính Quốc gia đã trang bị cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt thời gian qua. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn thầy TS. Vũ Anh Tuấn - người Thầy kính mến đã hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn tận tình từ lúc định hướng chọn đề tài cũng như quá trình hoàn thiện nghiên cứu, thầy luôn động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi có thể hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm giúp đỡ, cung cấp rất nhiều số liệu, chia sẻ nhiều kinh nghiệm thực tế để giúp tôi có thể hoàn thành nghiên cứu này. Trân trọng! Thừa Thiên Huế, tháng năm 2019 Học viên Võ Thị Diệu Mai
MỤC LỤC MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1 Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN CẤP TỈNH ......................................................................... 6 1.1. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế và pháp luật BHYT ................................ 6 1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế ............................................................................ 6 1.1.2. Vai trò của Bảo hiểm y tế ......................................................................... 10 1.1.3 Nội dung pháp luật về BHYT:................................................................... 12 1.2. Tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế ........................................................ 14 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm ................................................................................. 14 1.2.2. Yêu cầu, nguyên tắc tổ chức thực hiện Luật BHYT ................................ 17 1.2.3. Chủ thể tổ chức thực hiện Luật BHYT..................................................... 18 1.2.4. Nội dung tổ chức thực hiện Luật BHYT .................................................. 19 1.3. Một số nhân tố ảnh hưởng đến tổ chức thực hiện Luật BHYT ................... 25 1.3.1. Mức độ hoàn thiện của pháp luật về BHYT nói riêng và của cả hệ thống pháp luật nói chung............................................................................................. 25 1.3.2. Tổ chức bộ máy và nguồn lực .................................................................. 26 1.3.3. Ý thức pháp luật của các bên tham gia ..................................................... 28 1.3.4. Sự kiểm soát quá trình tổ chức thực hiện Luật ......................................... 29 Chƣơng 2: TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ: THỰC TRẠNG, NGUYÊN NHÂN, VẤN ĐỀ ĐẶT RA ............ 32 2.1. Một số thuận lợi và khó khăn trong tổ chức thực hiện Luật BHYT: .......... 32 2.1.1. Thuận lợi (tự nhiên, chính trị, kinh tế, xã hội, văn hóa) ........................... 32 2.1.2. Khó khăn: ................................................................................................. 33 2.2. Thực trạng tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị hiện nay....................................................................................................................... 34 2.2.2. Công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục Luật BHYT ........................... 41 2.2.3. Thực hiện các hoạt động nghiệp vụ, kỹ thuật ........................................... 46 2.2.4. Giám sát, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Luật BHYT......................... 54
2.3. Nguyên nhân và một số vấn đề đặt ra .......................................................... 56 2.3.1. Nguyên nhân của kết quả ......................................................................... 56 2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế, bất cập ........................................................... 57 2.3.3. Vấn đề đặt ra ............................................................................................. 60 Chƣơng 3: QUAN ĐIỂM, MỤC TIÊU, PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP BẢO ĐẢM TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BHYT TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ TRONG THỜI GIAN TỚI ............................................................. 64 3.1. Quan điểm, mục tiêu đến năm 2025 ............................................................ 64 3.1.1 Quan điểm.................................................................................................. 64 3.1.2 Mục tiêu ..................................................................................................... 65 3.2. Phương hướng ............................................................................................. 66 3.3. Giải pháp chủ yếu ........................................................................................ 67 3.3.1. Tiếp tục hoàn thiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành ...... 67 3.3.2. Nâng cao hiệu quả phổ biến, giáo dục Luật BHYT ................................. 70 3.3.3. Kiện toàn tổ chức bộ máy, nâng cao năng lực tổ chức thực hiện của các chủ thể................................................................................................................. 72 3.3.4. Tăng cường sự lãnh đạo của cấp ủy Đảng, quản lý nhà nước về BHYT ở địa phương .......................................................................................................... 76 3.3.5. Cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia BHYT. ................................................................................................................ 77 3.3.6. Tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra, phát hiện và xử lý vi phạm ..... 79 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 84
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CCVC Công chức, viên chức HĐND Hội đồng nhân dân HSSV Học sinh sinh viên KCB Khám chữa bệnh NSNN Ngân sách nhà nước PBGDPL Phổ biến giáo dục pháp luật UBND Ủy ban nhân dân
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam năm 2013, Điều 34 quy định: Công dân có quyền đảm bảo an sinh xã hội. Trong việc thực hiện các chính sách an sinh xã hội, Đảng và Nhà nước ta luôn coi trọng công tác bảo hiểm y tế và coi đây là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội. Chính sách bảo hiểm y tế có ảnh hưởng trực tiếp và tác động sâu rộng đến tất cả các thành viên trong xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc góp phần quan trọng để thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong lĩnh vực chăm sóc y tế, là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả trước được đa số các quốc gia trên thế giới áp dụng giúp người dân khi bị ốm đau không bị rơi vào cảnh nghèo đói và là định hướng phát triển trong chăm sóc sức khỏe người dân. Nhận thức được giá trị và những ảnh hưởng tích cực đối với xã hội do BHYT mang lại, Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm và chỉ đạo sâu sát việc phát triển BHYT. Được triển khai ở Việt Nam từ năm 1992, chính sách BHYT đã trải qua các mô hình: quản lý BHYT theo cấp tỉnh (1992-1997), Bộ Y tế quản lý (1998-2003) và quản lý tập trung tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam từ năm 2003 đến nay. Giai đoạn 1992-2008, BHYT Việt Nam được thực hiện theo các văn bản dưới luật của Chính phủ. Trên cơ sở thực tiễn gần 20 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT, năm 2008, Quốc hội đã ban hành Luật BHYT và được sửa đổi, bổ sung ngày 13/6/2014, đánh dấu một bước quan trọng trong việc tạo cơ sở pháp lý để nâng cao hiệu quả thực thi chế độ, chính sách bảo hiểm y tế. Sau 10 năm thi hành Luật BHYT, BHYT Việt Nam đã và đang đạt được nhiều kết quả đáng kể. Đó là nhận thức của nhân dân và trách nhiệm của các cấp, các ngành ngày càng được nâng cao; Công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT đã có những chuyển biến rõ nét; việc mở rộng các nhóm đối tượng tham gia BHYT, diện bao phủ đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi người tham gia đã được thực hiện khá tốt, chất lượng khám chữa bệnh từng bước được cải thiện, người dân khi đi
2 KCB hài lòng hơn khi được tiếp cận và chăm sóc sức khỏe từ nguồn quỹ BHYT; nhiều dịch vụ y tế kỹ thuật cao với mức chi phí lớn đã được quỹ BHYT chi trả; BHYT trở thành điểm tựa vững chắc cho người tham gia; đặc biệt, trong tình hình suy thoái kinh tế, viện phí liên tục tăng như hiện nay, việc tham gia BHYT càng có ý nghĩa hết sức thiết thực. Tuy nhiên, pháp luật BHYT ở nước ta là lĩnh vực khá mới, thực tiễn tổ chức triển khai thực hiện Luật BHYT trong phạm vi cả nước cũng như ở tỉnh Quảng Trị trong thời gian qua còn gặp nhiều khó khăn, hạn chế, đặt ra những vấn đề cần quan tâm giải quyết, đó là: Hiện nay, nghĩa vụ tham gia BHYT đã xác định rõ ràng trong Luật BHYT, quy định mọi đối tượng đều bắt buộc tham gia BHYT. Tuy nhiên, thực tế trong quá trình triển khai thực hiện Luật BHYT cho thấy, tính đến hết năm 2018, còn tới gần 11,5% dân số Việt Nam chưa có thẻ BHYT. Trên địa bàn tỉnh Quảng Trị, mặc dù tỷ lệ bao phủ đối tượng tham gia BHYT đạt khá cao 93,4% dân số, tuy nhiên vẫn còn nhiều đối tượng chưa đạt chỉ tiêu đề ra. Công tác quản lý quỹ BHYT còn nhiều bất cập. Tình trạng mất cân đối quỹ BHYT ngày càng gia tăng do tốc độ gia tăng chi phí KCB hàng năm, trong khi quỹ BHYT tăng thấp. Vi phạm pháp luật về BHYT xảy ra ở nhiều chủ thể và ở tất cả các khâu trong quá trình thực hiện. Cơ quan BHXH chỉ có chức năng thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT, BHTN, chưa có chức năng thanh tra chi trả và hưởng chế độ BHXH, BHYT, BHTN nên việc lạm dụng chính sách hưởng BHYT chưa được xử lý kịp thời, nghiêm minh, dẫn đến tình trạng nợ đọng, trốn đóng và lạm dụng quỹ BHYT ngày càng tràn lan, khó kiểm soát và luôn là vấn đề nhức nhối, là nguyên nhân hàng đầu gây mất an toàn quỹ BHYT, làm giảm niềm tin của người dân vào chính sách BHYT. Để khắc phục, hạn chế, bất cập và nâng cao hiệu lực, hiệu quả trong tổ chức thực hiện Luật BHYT thì việc nghiên cứu đề tài “Tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị” là rất cần thiết và có ý nghĩa cấp thiết để chính sách BHYT thực sự phát huy hiệu quả, thực sự cần thiết cho người dân và đảm bảo mục tiêu an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước.
3 2. Tình hình nghiên cứu có liên quan tới đề tài Liên quan đến đề tài ở những phạm vi, mức độ khác nhau, có thể nêu ra một số công trình nghiên cứu tiêu biểu như: 2.1. Hoàng Kiến Thiến, Tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam trong tình hình mới. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2012. Đề tài nhằm hệ thống hóa toàn bộ quá trình hình thành và phát triển chính sách BHYT ở Việt Nam. Đánh giá thực trạng việc thực hiện chính sách BHYT ở nước ta. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Đưa ra các giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách BHYT ở Việt Nam và biện pháp để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân ở Việt Nam. 2.2. Nguyễn Minh Thảo, Đánh giá chính sách BHYT và các giải pháp thực hiện lộ trình triển khai Luật BHYT. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2010. Đề tài nhằm cung cấp các thông tin tổng quát về thực trạng triển khai chính sách BHYT, đánh giá kết quả và tồn tại trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng, phát triển BHYT ở nước ta. Đề xuất các giải pháp chủ yếu góp phần thực hiện thành công BHYT toàn dân. 2.3. Nguyễn Thanh Hương, “Pháp luật BHYT - Thực trạng và giải pháp”. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2010. Đề tài đã nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về BHYT và pháp luật BHYT. Phân tích thực trạng các quy định về pháp luật BHYT. Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT và thực tiễn thực hiện. Trên cơ sở đó tìm ra những hạn chế của pháp luật BHYT hiện hành cần sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ. Đề xuất quan điểm và giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT cho phù hợp với thực tiễn hiện nay. 2.4. Phạm Lương Sơn, Thực trạng và giải pháp phòng chống làm dụng quỹ BHYT. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, năm 2012. Đề tài nhằm tổng kết một số hành vi lạm dụng chính thường thấy trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT những năm qua và đề xuất một số giải pháp cụ thể để từng bước khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ BHYT hiện nay.
4 2.5. Hoàng Mạnh Trường, Thực hiện pháp luật về Bảo hiểm y tế Việt Nam hiện nay. Luận văn thạc sĩ, năm 2016. Luận văn trên cơ sở tiếp cận chuyên ngành Lý luận lịch sử nhà nước và pháp luật, mục đích của đề tài là phân tích những vấn đề lý luận cơ bản về thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nhằm đảm bảo thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay. 2.6. Trần Văn Thao, Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế tập trung tại BHXH tỉnh Quảng Trị. Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở, năm 2018. Đề tài đã phân tích, đánh giá thực trạng công tác giám định BHYT tại tỉnh Quảng Trị để đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT. Các công trình nghiên cứu trên đã tập trung vào phân tích vị trí, vai trò của BHYT ở cả hai khía cạnh lý luận và thực tiễn, đồng thời đã đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện chế độ, chính sách về BHYT hiện nay. Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa có công trình nào tiếp cận dưới góc độ tổ chức thực hiện Luật, mà mới chỉ đề cập tới từng lĩnh vực, từng chế độ, chính sách BHYT, chưa phân tích đầy đủ những khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện Luật BHYT. Vì vậy, việc nghiên cứu cơ sở lý luận và thực tiễn, thực trạng tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị để thông qua đó đề xuất những giải pháp nhằm bảo đảm tính hiệu quả, hợp lý, hợp tình của chính sách BHYT là việc làm cần thiết, có ý nghĩa thiết thực về mặt lý luận và thực tiễn. 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu 3.1. Mục đích nghiên cứu: Đề xuất những giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện việc tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị. 3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu: - Trình bày cơ sở lý luận về tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh. - Đánh giá thực trạng, nguyên nhân, vấn đề đặt ra trong công tác tổ chức thực hiện Luật BHYT của các chủ thể trên địa bàn tỉnh Quảng Trị.
5 - Đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm bảo đảm tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu của luận văn là những hoạt động về tổ chức thực hiện Luật BHYT ở một địa phương cấp tỉnh. 4.2. Phạm vi nghiên cứu Đề tài được nghiên cứu trên địa bàn tỉnh Quảng Trị. Số liệu nghiên cứu được thu thập từ năm 2016-2018. Đề xuất các giải pháp đến năm 2025. 5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu - Đề tài được nghiên cứu trên quan điểm duy vật biện chứng của chủ nghĩa Mác - Lê nin đường lối của Đảng, chính sách và pháp luật của Nhà nước về tổ chức thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế. - Đề tài nghiên cứu sử dụng các phương pháp nghiên cứu cụ thể: + Phương pháp thống kê, tổng hợp. + Phương pháp phân tích, so sánh, đánh giá. + Phương pháp thu thập thông tin, quan sát, phỏng vấn chuyên gia trong và ngoài ngành. 6. Dự kiến các đóng góp của Đề tài Thông qua nghiên cứu thực tiễn về tổ chức thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Trị luận văn đề xuất một số giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT và tăng cường hiệu quả thực hiện Luật BHYT trên địa bàn tỉnh. 7. Kết cấu của Luận văn Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Mục lục, Tài liệu tham khảo, phần nội dung chính của luận văn có 3 chương, 9 tiểu mục. Sau đây là nội dung chính
6 Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN CẤP TỈNH 1.1. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế và pháp luật BHYT 1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế Về bản chất, các quan niệm về BHYT xã hội (sau đây gọi chung là BHYT) đều thống nhất ở vai trò, mục đích của BHYT đó là: BHYT là một bộ phận cấú thành của an sinh xã hội, vì mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục tiêu kinh doanh, lợi nhuận. Sự khác nhau trong các quan niệm về BHYT chủ yếu thể hiện ở phạm vi bảo vệ, hình thức và cách tổ chức thực hiện BHYT ở mỗi quốc gia. Mặc dù mục tiêu chung của tất cả các Chính phủ trên thế giới đều muốn tìm ra những giải pháp chăm sóc sức khỏe tốt nhất cho người dân. Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn nên chính phủ mỗi nước sẽ có những con đường đi riêng phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử văn hóa của quốc gia mình. Điều này làm nên sự khác biệt về BHYT của các quốc gia và được thấy rõ nhất qua các mô hình BHYT. Qua việc đề cập đến sự ra đời của BHYT, chúng ta đã hình dung được sự phong phú, đa dạng và các hình thức của BHYT. Với những xuất phát điểm khác nhau, cùng với sự khác biệt về điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội, lịch sử, phong tục tập quán của các quốc gia mà quan niệm về BHYT có thể được giải thích ở những phạm vi rộng hẹp khác nhau. Sự khác nhau trong quan niệm về BHYT dẫn đến sự khác nhau về nội dung, chế độ BHYT trong hệ thống pháp luật. Theo trường phái kinh tế, BHYT được tiếp cận như là một vấn đề kinh tế y tế. Tính kinh tế y tế của BHYT là nội dung quan trọng trong nguyên lý hoạt động của BHYT. Nó được thể hiện ở những góc độ khá rộng là hình thức huy động nguồn tài chính cho y tế, giám sát việc cung ứng dịch vụ y tế ở các cơ sở khám chữa bệnh, sử dụng đồng tiền sao cho đúng mục đích, hiệu quả, đảm bảo cân đối thu, chi quỹ BHYT. Mối quan hệ giữa mức đóng và mức hưởng luôn được cân nhắc, tính toán cẩn thận để đảm bảo
7 thu bù chi. Kinh tế y tế trong BHYT còn được hiểu là sự tương trợ chia sẻ rủi ro, trợ giúp tài chính của số đông cho số ít không may ốm đau. BHYT được coi là một biện pháp kinh tế liên kết nhiều người khỏe mạnh cùng chăm sóc sức khỏe cho người bị ốm đau. Cũng theo quan niệm này, BHYT có vai trò, nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Khoản 1, Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật”. Cũng tại Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế quy định: Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định đều tham gia Bảo hiểm y tế theo lộ trình, đến 01/01/2014 là thời điểm được xem là tất cả các công dân Việt Nam đều có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế. Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992, quy định; “Kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện Bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ”. Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp. Tiêu biểu cho trường phái kinh tế là quan niệm về BHYT của các quốc gia có nền kinh tế thị trường tự do phát triển, điển hình là Mỹ. Mỹ cho rằng, sức khỏe là chuyện riêng của mỗi cá nhân. Nhà nước chịu trách nhiệm lo các vấn đề sức khỏe cộng đồng. Do đó BHYT tư nhân ở Mỹ phát triển mạnh nhất trên thế giới. Theo trường phái xã hội, điển hình là BHYT xã hội theo mô hình của Đức, ở đó các nguyên lý đặc thù của BHYT được thể hiện rõ nhất đó là sự tương trợ
8 cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Cùng với Đức, các quốc gia như Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Trung Quốc, Hồng Kông, Việt Nam đều quan niệm về BHYT theo nguyên lý cộng đồng chia sẻ rủi ro. Trên phương diện quốc tế, khái niệm BHYT được Tổ chức Lao động quốc tế đề cập đến với những đặc trưng cơ bản sau: thiết lập trên cơ sở đóng góp tài chính của người tham gia; bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh mà không phải trợ cấp bằng tiền; không mang mục đích kinh doanh; quyền lợi phụ thuộc vào nhu cầu bệnh lý và khả năng cung ứng dịch vụ y tế. Những quan điểm này của Tổ chức Lao động quốc tế đã trở thành chuẩn mực về BHYT cho các quốc gia thực hiện BHYT. Đây đồng thời là những nguyên lý cơ bản của BHYT. Cũng như an sinh xã hội, BHYT là nội dung bao hàm cả hai yếu tố kinh tế và xã hội khó có thể tách rời. Vấn đề chỉ là ở chỗ các quốc gia chú trọng đến yếu tố nào hơn để xây dựng mô hình BHYT cho nước mình. Theo quan niệm của Tổ chức Y tế thế giới, BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế. Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mô hình nào, thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận. Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định. Về cơ bản, quan niệm về BHYT ở Việt Nam không nằm ngoài những tôn chỉ mục đích và các nguyên lý cơ bản của BHYT theo quan niệm của Tổ chức Lao động quốc tế, Tổ chức Y tế thế giới. Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam (Nxb Từ điển bách khoa, Hà Nội, 2011): “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để
9 chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và chữa bệnh cho nhân dân”. Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp. Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài chính dùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật”. Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: do nhà nước thực hiện; có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh. Theo TS Đàm Viết Cương, BHYT thực chất là loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe dựa trên những nguyên lý chung về tập hợp và chia sẻ nguy cơ, rủi ro về sức khỏe, bệnh tật; hình thức BHYT còn gọi là hình thức chi trả trước chi phí cho khám chữa bệnh. Khác với một số loại hình bảo hiểm về hàng hóa, tài sản thông thường, BHYT mang tính chất xã hội, chính trị và BHYT được coi là một công cụ tăng cường an sinh xã hội, đảm bảo quyền được chăm sóc y tế của mọi người. Theo quan niệm này, BHYT được tiếp cận chủ yếu theo trường phái xã hội, coi trọng yếu tố xã hội của BHYT trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro về sức khỏe. Như vậy, cũng như quan niệm về an sinh xã hội, quan niệm về BHYT phải đảm bảo 2 yếu tố kinh tế và xã hội không thể tách rời. Để phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử Việt Nam, quan niệm về BHYT được xem xét với mục đích xã hội là chính, nhưng cũng phải xem xét yếu tố kinh tế với vai trò đảm bảo cân đối quỹ để chia sẻ rủi ro, giảm bớt gánh nặng của ngân sách, để ngân sách nhà nước có thể đầu tư theo chiều sâu cho hệ thống y tế cơ sở. Hơn nữa, yếu tố kinh tế của BHYT còn có vai trò trong việc đảm bảo sự tồn tại bền vững của chính sách BHYT. Mối quan hệ giữa mức đóng và mức hưởng cần được xem xét ở phạm vi nhất định. Từ xuất phát điểm đó có thể hiểu: BHYT xã hội là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, trên cơ sở sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và cộng đồng, có sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước nhằm mục đích khám, chữa bệnh khi
10 thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận. Như vậy, khái niệm BHYT sẽ bao quát và đảm bảo được cả 2 yếu tố, trong đó yếu tố xã hội được coi trọng. Tính xã hội được thể hiện ở vai trò nhà nước trong việc đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho những đối tượng “yếu thế” và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước đảm bảo trong trường hợp quỹ BHYT mất cân đối thu chi trên phạm vi toàn quốc. Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên. Theo khái niệm này, BHYT có các đặc trưng sau: BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện; BHYT là một bộ phận cấu thành của an sinh xã hội, vì mục tiêu an sinh xã hội, không nhằm mục đích kinh doanh tìm kiếm lợi nhuận, đặc trưng này để phân biệt BHYT mang tính xã hội do nhà nước thực hiện với BHYT thương mại do công ty kinh doanh thực hiện. Ở BHYT thương mại, vấn đề lợi nhuận được đặt lên hàng đầu. Mức đóng và mức hưởng được tính toán cẩn thận để đảm bảo kinh doanh có lãi; có sự chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Đây là một trong những nét đặc thù thể hiện tính nhân văn của BHYT; quỹ BHYT được hình thành dựa trên sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng dưới sự bảo trợ của nhà nước. Các đặc trưng này thể hiện tính đầy đủ trong quan niệm về BHYT theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới và phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử của Việt Nam. 1.1.2. Vai trò của Bảo hiểm y tế BHYT có vai trò đặc biệt, mang tính xã hội rộng rãi như sau: Thứ nhất, BHYT chính là biện pháp để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh. BHYT do Nhà nước triển khai thực hiện mang tính xã hội và nhân đạo cao cả theo nguyên tắc số đông bù số ít, người khỏe bù người ốm, người đóng cao bù người đóng thấp. Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí KCB cho một số ít người không may gặp rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chi phí KCB khi mắc bệnh hiểm nghèo.
11 Do vậy, sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương châm “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong KCB. Thứ hai, BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khỏe cũng như kinh tế, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Thứ ba, BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm “Lá lành đùm lá rách”. Thứ tư, BHYT là tạo điều kiện nâng cao chất lượng KCB và quản lý tài chính y tế thông qua việc tạo được nguồn tài chính tập trung cho công tác KCB BHYT. Qua đó, tạo nguồn lực để nâng cao cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, trình độ chuyên môn KCB, giúp người bệnh được hưởng chất lượng dịch vụ KCB tốt hơn. Thứ năm, BHYT có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Từng bước đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia BHYT, bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững. Thứ sáu, BHYT góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp các cơ sở KCB BHYT kiểm tra sức khỏe, chăm sóc sức khỏe cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu. Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho xã hội (nguồn ngân sách nhà nước, kinh tế của người dân bảo đảm an sinh xã hội), góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB.
12 1.1.3 Nội dung pháp luật về BHYT: - Quy định về đối tượng áp dụng BHYT: Theo Tổ chức Lao động quốc tế một hệ thống BHYT được coi là lý tưởng và cũng là mục tiêu mà quốc gia phải hướng tới là bao quát toàn bộ dân số, bao gồm cả những người có quan hệ lao động và những người không có thu nhập, sống phụ thuộc. Tuy nhiên, việc quy định phạm vi áp dụng lại phụ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội và truyền thống lịch sử của từng quốc gia. Mô hình BHYT dựa trên cơ sở đóng góp tài chính của người tham gia thường quy định hình thức tham gia bắt buộc và tự nguyện, tuy nhiên vẫn duy trì mục tiêu phấn đấu là đạt BHYT toàn dân trong thời gian sớm nhất có thể. Họ thường lựa chọn đối tượng người đang tham gia quan hệ lao động, có thu nhập ổn định để áp dụng chế độ BHYT bắt buộc, vì ưu điểm của đối tượng này là được quản lý theo tổ chức, có thu nhập ổn định thường xuyên. Nhóm lao động tự do không có các ưu điểm trên nên áp dụng bắt buộc thường khó khăn hơn thường quy định tự nguyện tham gia với các mức đóng góp lựa chọn. Tuy nhiên, xu hướng chung của đa số các quốc gia hướng tới là hỗ trợ cho các đối tượng này để hướng tới thực hiện BHYT toàn dân. Cá biệt, chỉ có Mỹ quy định các chế độ BHYT bắt buộc cho người già, trẻ em, người nghèo, cựu chiến binh do ngân sách nhà nước đảm bảo, còn các đối tượng khác tham gia BHYT tư nhân do các công ty kinh doanh thực hiện. Đây là nét riêng biệt so với thông lệ chung hướng tới mục tiêu bao phủ toàn dân số của pháp luật BHYT thế giới. - Quy định về chế độ hưởng BHYT: Chế độ hưởng BHYT được kết cấu bao gồm các nội dung quy định về đối tượng hưởng chế độ, điều kiện hưởng và các mức hưởng cụ thể. Việc cụ thể hóa các nội dung này trong quy định pháp luật ở các quốc gia phụ thuộc vào mô hình BHYT mà họ thiết lập. Về cơ bản, tồn tại hai mô hình tiêu biểu là BHYT thực hiện bằng tài chính công và BHYT thực hiện bằng tài chính đóng góp. Trong mô hình BHYT thực hiện bằng tài chính công thường quy định một chế độ BHYT có tính phổ quát áp dụng đối với mọi người dân với gói quyền lợi cơ bản, bao gồm các dịch vụ y tế thiết yếu. Trên cơ sở đó, tùy thuộc điều kiện kinh tế, người dân có quyền tham gia các hình thức BHYT tự nguyện nhằm cung cấp các dịch vụ
13 chất lượng cao hơn theo yêu cầu. Các chế độ BHYT tự nguyện được coi như chế độ bổ sung với đối tượng tham gia, chủ yếu là người có thu nhập cao. Trong mô hình BHYT thực hiện bằng tài chính đóng góp thường quy định các chế độ BHYT tự nguyện và bắt buộc. Tuy nhiên, chế độ BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện trong mô hình này cũng có sự khác nhau nhất định. Các quốc gia đã thực hiện được BHYT toàn dân thường thiết lập chế độ BHYT phổ quát, tương tự như mô hình BHYT thực hiện bằng tài chính công và do đó BHYT tự nguyện chỉ đóng vai trò bổ sung cho BHYT bắt buộc mà thôi. Xuất phát từ mô hình BHYT, khi đề cập đến chế độ hưởng BHYT các quốc gia đều lưu ý đến sự phối hợp quyền lợi hưởng BHYT và các dịch vụ y tế công cộng của nhà nước tránh sự chồng chéo về quyền lợi. Hầu hết pháp luật các quốc gia đều phân định rõ giới hạn những dịch vụ do BHYT thanh toán và những dịch vụ y tế do nhà nước đảm bảo. Nhà nước với vai trò quản lý xã hội trong lĩnh vực y tế thường đảm bảo các dịch vụ y tế cộng đồng như tiêm chủng mở rộng, phòng chống các bệnh như lao, sốt rét, tâm thần phân liệt…Trong các chế độ BHYT không chi trả các chi phí này nữa. Pháp luật BHYT Việt Nam cũng không chi trả các dịch vụ y tế do ngân sách nhà nước đài thọ. Về cơ bản, người tham gia BHYT được hưởng các dịch vụ y tế như: chăm sóc sức khỏe ban đầu, thăm khám, điều trị đa khoa, chuyên khoa, các dịch vụ xét nghiệm, cận lâm sàng, chi phí điều trị nội, ngoại trú. Đặc thù quyền lợi BHYT là không được hưởng bằng tiền mà bằng các dịch vụ y tế và không phải lúc nào cũng được hưởng mà chỉ được hưởng khi ốm đau, bệnh tật. Không ốm đau bệnh tật không phát sinh quyền lợi về BHYT với cá nhân, nhưng lại đảm bảo sự chia sẻ rủi ro cho người hay ốm đau, bệnh tật. - Quy định về quỹ BHYT: Để đảm bảo thành công của BHYT, việc tổ chức sử dụng quỹ được coi như nòng cốt quyết định đến các hoạt động thậm chí là sự tồn tại của chế độ BHYT, nhất là đối với mô hình BHYT hình thành từ sự đóng góp. Mô hình quỹ BHYT hình thành từ nguồn tài chính công (thu nhập chung của quốc gia) phụ thuộc nhiều vào