Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:109

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên, đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên; đảm bảo an toàn quỹ, không để ngân sách Nhà nước phải hỗ trợ; đảm bảo quyền lợi của các đối tượng tham gia BHYT khi đi KCB góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH NGUYỄN XUÂN QUÝ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ THÁI NGUYÊN - 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH NGUYỄN XUÂN QUÝ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 8.31.01.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Đỗ Thị Bắc THÁI NGUYÊN - 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu độc lập của tôi, có sự hỗ trợ từ cô giáo hướng dẫn và các thầy, cô trong Trường Đại học Kinh tế và Quản trị kinh doanh, Đại học Thái Nguyên và các cán bộ công chức, viên chức BHXH tỉnh Thái Nguyên. Các nội dung nghiên cứu và kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào. Thái Nguyên, tháng 9 năm 2019 Tác giả Nguyễn Xuân Quý Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ii LỜI CẢM ƠN Tác giả xin tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Trung tâm Học liệu và các thày, cô trường Đại học Kinh tế và Quản trị kinh doanh, Đại học Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tác giả trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn của mình. Đặc biệt, tác giả xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô giáo hướng dẫn đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tác giả rất nhiều trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này. Tác giả cũng xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ, công chức, viên chức cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên và đặc biệt là phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tác giả trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn. Toàn thể gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã quan tâm giúp đỡ, động viên tác giả trong suốt quá trình học tập. Thái Nguyên, tháng 9 năm 2019 Tác giả Nguyễn Xuân Quý Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………..…...i LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………..……ii MỤC LỤC………………………………………………………………..….iii DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT………………..……..…..vi DANH MỤC BẢNG BIỂU..…………………………………..………......viii DANH MỤC CÁC HÌNH……………………………………..…….…….viii MỞ ĐẦU..........................................................................................................1 1. Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài ...................................................................1 2. Mục tiêu nghiên cứu ....................................................................................................2 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn .........................................................3 4. Ý nghĩa khoa học và đóng góp của luận văn .............................................................. 3 5. Bố cục của luận văn..................................................................................................... 4 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ……………………………………………………………….….5 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT ........................................................................ 5 1.1.1. Khái niệm, vai trò, chức năng, nhiệm vụ của quản lý chi BHYT........... 5 1.1.2. Nội dung của quản lý chi BHYT ............................................................ 9 1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT ...................................... 11 1.2. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số nước trên thế giới và ở Việt Nam ..15 1.2.1. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT của một số nước trên thế giới ........... 15 1.2.2. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT ở Việt Nam ....................................... 20 1.2.3. Bài học kinh nghiệm rút ra trong quản lý chi BHYT ở Thái Nguyên .. 22 Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………..25 2.1. Câu hỏi nghiên cứu.................................................................................................25 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................25 2.2.1. Chọn địa điểm nghiên cứu .................................................................... 25 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iv 2.2.2. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu ..................................................... 26 2.2.3. Phương pháp phân tích thông tin .......................................................... 29 2.3. Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu ...........................................................................30 2.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình hình chi BHYT ............................................ 30 2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá công tác quản lý chi BHYT ................................ 31 Chương 3 :THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN…………………………………..34 3.1. Đặc điểm tình hình quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ..................34 3.1.1. Giới thiệu khái quát về BHXH tỉnh Thái Nguyên ................................ 34 3.1.2. Khái quát về các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên .... 41 3.2. Thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh thái nguyên ..................................43 3.2.1. Thực trạng chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên............................. 43 3.2.2. Lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ............ 45 3.2.3. Thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ................. 47 3.2.4. Kiểm tra công tác chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên.................. 54 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên .......57 3.3.1. Yếu tố chủ quan .................................................................................... 58 3.3.2. Yếu tố khách quan ................................................................................. 61 3.4. Đánh giá công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên ........................................................................................................................................67 3.4.1. Những ưu điểm...................................................................................... 67 3.4.2. Những hạn chế ...................................................................................... 68 3.4.3. Nguyên nhân của hạn chế ..................................................................... 69 Chương 4 GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN………………….72 4.1. Quan điểm, định hướng, mục tiêu tăng cường quản lý chi BHYT của BHXH tỉnh Thái Nguyên ..................................................................................................................72 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
v 4.1.1. Quan điểm tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên 72 4.1.2. Định hướng tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên……………………………………………………………………….72 4.1.3. Mục tiêu tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên 73 4.2. Giải pháp tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ....74 4.2.1. Lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ............ 74 4.2.2. Củng cố và hoàn thiện quy trình quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ............................................................................................................ 75 4.2.3. Tăng cường kiểm tra quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên 76 4.2.4. Tăng cường công tác truyền thông về BHYT tại tỉnh Thái Nguyên .... 77 4.2.5. Nâng cao chất lượng nhân lực làm công tác Giám định BHYT của BHXH tỉnh Thái Nguyên ............................................................................................. 79 4.2.6. Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên .................................................................................................... 80 4.2.7. Đầu tư cơ sở vật chất phục vụ quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên 81 4.2.8. Tăng cường công tác phối hợp với các cơ quan quản lý nhà nước trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên ...................................................................................... 82 4.3. Kiến nghị ................................................................................................................83 4.3.1. Đối với cấp Trung ương ........................................................................ 83 4.3.2. Đối với ngành BHXH ........................................................................... 84 4.3.3. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành ................................................... 84 KẾT LUẬN…………………………………………………………………86 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO….…………………………...….86 PHỤ LỤC...……………………………………………………………...….88 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vi DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT STT VIẾT TẮT Ý NGHĨA 1 BHTN Bảo hiểm thất nghiệp 2 BHXH Bảo hiểm xã hội 3 BHXHVN Bảo hiểm xã hội Việt Nam 4 BHYT Bảo hiểm y tế 5 BTC Bộ Tài chính 6 BYT Bộ Y tế 7 CDHA Chẩn đoán hình ảnh 8 ĐTB Điểm trung bình 9 FDI Đầu tư trực tiếp nước ngoài 10 HDND Hội đồng nhân dân 11 ISO Tổ chức tiêu chuẩn hoá quốc tế 12 KCB Khám, chữa bệnh 13 KCN Khu công nghiệp 14 KQ TTHC Kết quả thủ tục hành chính 15 NSNN Ngân sách nhà nước 16 TCCB Tổ chức cán bộ 17 TCVN Tiêu chuẩn Việt Nam 18 TDCN Thăm dò chức năng 19 TTLT Thông tư liên tịch 20 TT - PT Thủ thuật - phẫu thuật 21 UBND Ủy ban nhân dân 22 VTYT Vật tư y tế Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vii DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1. Số lượng người và các địa điểm điều tra ........................................ 27 Bảng 3.1: Tổng hợp kết quả đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN ...... 39 tại BHXH tỉnh Thái Nguyên năm 2016-2018 ................................................. 39 Bảng 3.2: Tổng hợp kết quả thu BHXH, BHYT, BHTN ............................... 39 tại BHXH tỉnh Thái Nguyên năm 2016-2018 ................................................. 39 Bảng 3.3: Thực trạng chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ...................... 43 năm 2016-2018................................................................................................ 43 Bảng 3.4: Cơ cấu chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ 2016-2018 ..... 44 Bảng 3.5: Giao dự toán chi BHYT cho các cơ sở KCB ................................. 45 tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ 2016-2018 .................................................... 45 Bảng 3.6: Kết quả đánh giá về công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ................................................................................ 46 Bảng 3.7: Chi phí các cơ sở KCB tại tỉnh Thái Nguyên ................................. 49 đề nghị cơ quan BHXH thanh toán ................................................................. 49 Bảng 3.8: Chi phí được cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên ............................ 50 đồng ý thanh toán (số liệu quyết toán) ............................................................ 50 Bảng 3.10: So sánh các chỉ tiêu trong chi BHYT tại BHXH tỉnh .................. 52 Thái Nguyên từ năm 2016-2018 ..................................................................... 52 Bảng 3.11: Kết quả Đánh giá công tác thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ............................................................................................. 53 Bảng 3.12: Kết quả kiểm tra chi BHYT.......................................................... 55 tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ năm 2016-2018............................................. 55 Bảng 3.13: Kết quả đánh giá về công tác kiểm tra chi BHYT ....................... 56 tại BHXH tỉnh Thái Nguyên ........................................................................... 56 Bảng 3.14: Mức đóng BHYT của đối tượng tham gia BHXH bắt buộc ........ 61 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
viii Bảng 3.15: Mức đóng BHYT theo hộ gia đình ............................................... 61 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1: Cơ cấu bộ máy tổ chức của bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên ..... 37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài Trong những năm gần đây, nền kinh tế Việt Nam đã có những bước chuyển hết sức mạnh mẽ với dấu mốc là sự kiện Việt Nam trở thành thành viên chính thức của tổ chức thương mại quốc tế. Kinh tế Việt Nam dần tiến tới hội nhập sâu và rộng với nền kinh tế thế giới, đời sống của đại bộ phận người dân đã có nhiều thay đổi. Để đảm bảo hội nhập sâu sắc và chủ động đối phó với những rủi ro trong cuộc sống cho người dân và xây dựng đất nước phát triển vững mạnh thì điều quan trọng nhất là phải đảm bảo sự ổn định và công bằng xã hội. BHXHVN là cơ quan nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, BHYT, BHTN; thanh tra chuyên ngành việc đóng BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của pháp luật. Trong đó, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Chế độ BHYT hiện nay đang là một vấn đề nóng không chỉ trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên mà trên toàn quốc. Vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của các cơ sở KCB hiện nay đang là một vấn đề nóng bỏng được nhiều phương tiện truyền thông nhắc đến hàng ngày. Thống kê của BHXHVN cho thấy, trong những năm qua, quỹ BHYT liên tục rơi vào tình trạng mất cân đối. Năm 2016, số thu vào quỹ là hơn 82.500 tỷ đồng thì số chi lên tới hơn 95.000 tỷ đồng; đến năm 2017 số thu cũng thấp hơn số chi khoảng 9.200 tỷ đồng. Mức độ bội chi trong năm 2017 có giảm nhưng tình trạng bội chi đã xuất hiện ở 59 trên 63 tỉnh, thành phố, trong đó một số tỉnh, thành phố bội chi tới hơn 1.000 tỷ đồng. Năm 2018, tình trạng bội chi đã lan rộng tới 60 tỉnh, thành phố trên cả nước. Trong đó, có tới 13 tỉnh, thành phố Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2 ước bội chi quỹ BHYT từ hơn 200 tỷ đồng, hai tỉnh lên tới con số hơn 700 tỷ đồng. Nguồn kết dư Quỹ BHYT từ các năm trước đang cạn dần, nguy cơ sẽ "âm" quỹ BHYT nếu không có các giải pháp hữu hiệu,... Nhiều giải pháp đã được các cơ quan quản lý quỹ BHYT áp dụng xong chưa có một giải pháp tổng thể, toàn diện. Theo số báo cáo của BHXH tỉnh Thái Nguyên, trong giai đoạn từ 2016- 2018, tình hình chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên liên tục có sự gia tăng cả về số lượt khám và chi phí khám chữa bệnh. Năm 2016, số lượt người khám, chữa bệnh là 1.846.042 với số chi là 607.592 triệu đồng (tăng 19,09%); Năm 2017 số lượt người khám, chữa bệnh là 1.951.969 (tăng 5.74%) với số chi là 1.000.254 triệu đồng (tăng 64,63%); Năm 2018 số lượt người khám, chữa bệnh là 1.944.352 (giảm 0.39%) với số chi là 1.226.088 triệu đồng (tăng 22,58%). Sự gia tăng cả về số lượt và chi phí khám chữa bệnh dẫn đến quỹ BHYT luôn ở trong tình trạng phải gồng lên để cân đối thu - chi, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người bệnh và sự an toàn quỹ. Để quản lý có hiệu quả tình hình chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên đòi hỏi phải có hệ thống các giải pháp tổng thể và toàn diện. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, em chọn hướng nghiên cứu cho đề tài Luận văn thạc sỹ của mình là: “Quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên”. 2. Mục tiêu nghiên cứu 2.1. Mục tiêu chung Nghiên cứu thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên, đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên; đảm bảo an toàn quỹ, không để ngân sách Nhà nước phải hỗ trợ; đảm bảo quyền lợi của các đối tượng tham gia BHYT khi đi KCB góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh. 2.2. Mục tiêu cụ thể Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3 - Góp phần hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý chi bảo hiểm y tế. - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ năm 2016 - 2018. - Đề ra giải pháp quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên trong thời gian tới. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn 3.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các vấn đề lý luận về quản lý chi BHYT tại BHXH các tỉnh, thành phố và thực tiễn quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên. 3.2. Phạm vi nghiên cứu - Phạm vi về nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu thực trạng công tác chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên (xác định các yếu tố ảnh hưởng tới việc quản lý chi BHYT như: Tình trạng lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT của các cơ sở KCB; sự thiếu hiểu biết của đối tượng tham gia BHYT dẫn đến chưa có trách nhiệm trong việc quản lý quỹ BHYT; tìm hiểu rõ nguyên nhân của tình trạng bội chi quỹ BHYT trong giai đoạn hiện nay; đề xuất giải pháp quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên). - Phạm vi về không gian: Đề tài nghiên cứu về hoạt động quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên. - Phạm vi về thời gian: Từ năm 2016 - 2018, đề xuất giải pháp đến năm 2021. 4. Ý nghĩa khoa học và đóng góp của luận văn Luận văn là công trình khoa học có ý nghĩa lý luận và thực tiễn thiết thực, là tài liệu giúp BHXH tỉnh Thái Nguyên xây dựng kế hoạch tăng cường quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên đến năm 2021 có cơ sở khoa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
4 học. Luận văn nghiên cứu khá toàn diện và có hệ thống về công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên, có ý nghĩa thiết thực trong quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên và đối với các địa phương có điều kiện tương tự. 5. Bố cục của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ lục, luận văn được cấu trúc gồm 04 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý chi bảo hiểm y tế. Chương 2: Phương pháp nghiên cứu. Chương 3: Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên. Chương 4: Giải pháp tăng cường quản lý chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
5 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý chi BHYT 1.1.1. Khái niệm, vai trò, chức năng, nhiệm vụ của quản lý chi BHYT 1.1.1.1. Các khái niệm cơ bản a. Khái niệm bảo hiểm y tế: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” (Luật số 46/2014/QH13, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Quốc Hội khóa 13 ban hành ngày 13/06/2014). b. Khái niệm cơ sở khám chữa bệnh: “Cơ sở khám chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.” (Luật số 40/2009/QH12, Luật khám bệnh, chữa bệnh, Quốc Hội khóa 12 ban hành ngày 23/11/2009). c. Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế: “Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.” (Luật số 25/2008/QH12, Luật BHYT, Quốc Hội khóa 12 ban hành ngày 14/11/2008). Điều 33, Luật số 25/2008/QH12, Luật BHYT, Quốc Hội khóa 12 ban hành ngày 14/11/2008 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2009, quy định: “Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: tiền đóng BHYT theo quy định của Luật này; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác.” Điều 1, Luật số 46/2014/QH13, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Quốc Hội khóa 13 ban hành ngày 13/06/2014, có hiệu lực thi hành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
6 từ 01/01/2015 quy định: “Việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT được thực hiện cụ thể như sau: - 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh; - 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng. - Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHXH. Hội đồng quản lý BHXHVN quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXHVN. - Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi được BHXHVN thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được phân bổ theo lộ trình như sau: + Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây: (1) Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện. (2) Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày BHXHVN thẩm định quyết toán, BHXHVN phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương. (3) Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày BHXHVN thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng; + Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT dành Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
7 cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, BHXHVN có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng.” d. Khái niệm chi bảo hiểm y tế: Theo khuôn khổ nghiên cứu của đề tài này, khái niệm chi BHYT được hiểu là những chi phí được cơ quan BHXH đồng ý thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh, lấy từ nguồn quỹ BHYT do cơ quan BHXH quản lý. 1.1.1.2. Chức năng nhiệm vụ của quản lý chi BHYT Nghị định 01/2016/NĐ-CP, Nghị định quy định chức năng, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam, Chính Phủ ban hành ngày 05/01/2016. Theo đó: - BHXHVN là cơ quan nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; tổ chức thu, chi chế độ BHTN; quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, BHTN, BHYT; thanh tra chuyên ngành việc đóng BHXH, BHTN, BHYT theo quy định của pháp luật. - BHXHVN chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Y tế về BHYT; của Bộ Tài chính về chế độ tài chính đối với quỹ BHYT. - Đề xuất, kiến nghị Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXHVN; (2). Trình Thủ tướng Chính phủ chiến lược phát triển ngành BHXHVN; kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm về hoạt động của BHXHVN; đề án bảo toàn và tăng trưởng các quỹ BHYT sau khi được Hội đồng quản lý BHXHVN thông qua; tổ chức thực hiện chiến lược, các kế hoạch, đề án sau khi được phê duyệt. - Trách nhiệm và quan hệ của BHXHVN đối với Bộ Y tế về lĩnh vực BHYT và chế độ tài chính đối với quỹ BHYT: Đề xuất việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về BHYT; tham gia với Bộ Y tế trong việc xác định mức đóng, phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT và cơ chế chi trả chi phí khám, chữa bệnh; giá dịch vụ y tế, danh mục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
8 thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; kiến nghị với Bộ Y tế thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện BHYT theo quy định của pháp luật; chịu sự thanh tra, kiểm tra của Bộ Y tế trong việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT; báo cáo định kỳ hàng năm và báo cáo đột xuất với Bộ Y tế về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT; tình hình thu, chi và quản lý, sử dụng các quỹ BHYT; - Trách nhiệm và quan hệ của BHXHVN đối với Bộ Tài chính: Đề xuất việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ tài chính đối với các quỹ BHYT; chịu sự thanh tra, kiểm tra của Bộ Tài chính trong việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với quỹ BHYT; báo cáo định kỳ hàng năm và báo cáo đột xuất với Bộ Tài chính về tình hình thu, chi và quản lý, sử dụng quỹ BHYT; - Ban hành văn bản hướng dẫn về thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực hiện việc giải quyết chế độ, chính sách BHYT và thu, chi BHYT theo quy định của pháp luật; ban hành các văn bản cá biệt và văn bản quản lý nội bộ ngành BHXHVN. - Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT và tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật. - Ban hành mẫu hồ sơ, thẻ BHYT và tổ chức cấp thẻ BHYT cho người tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật; Tổ chức thu các khoản đóng BHYT của các cơ quan, đơn vị, tổ chức, người sử dụng lao động và cá nhân theo quy định của pháp luật. Tiếp nhận các khoản kinh phí từ ngân sách nhà nước chuyển sang để chi các chế độ BHYT theo quy định của pháp luật. - Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật; kiểm tra thủ tục, chất lượng khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
9 bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT; bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT và chống lạm dụng chế độ BHYT; giới thiệu người lao động và thân nhân người lao động đi giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng Giám định y khoa theo quy định của pháp luật. - Tổ chức ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu BHYT theo đúng quy định của pháp luật. - Thanh tra chuyên ngành việc đóng BHYT; xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực đóng BHYT theo quy định của pháp luật. - Kiểm tra việc ký hợp đồng, việc đóng, trả BHYT đối với cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động, cá nhân, cơ sở khám, chữa bệnh; từ chối việc đóng và yêu cầu chi trả các chế độ BHYT không đúng quy định của pháp luật. - Giải quyết khiếu nại, tố cáo theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo hoặc có quyền khởi kiện vụ án dân sự để yêu cầu tòa án bảo vệ lợi ích công cộng, lợi ích nhà nước trong lĩnh vực BHYT. - Thực hiện hợp tác quốc tế về BHYT theo quy định của pháp luật. 1.1.2. Nội dung của quản lý chi BHYT 1.1.2.1. Lập kế hoạch quản lý chi BHYT - Căn cứ lập kế hoạch, quy trình lập kế hoạch: căn cứ vào dự toán đã được Chính Phủ phê duyệt giao cho BHXHVN; căn cứ vào số lượng thẻ BHYT đăng kí ban đầu tại các cơ sở KCB; căn cứ vào số chi thực tế tại các cơ sở KCB đã được cơ quan BHXH đồng ý thanh toán của năm trước. Các đơn vị lập số liệu quyết toán năm trước, ước số liệu chi của năm tiếp theo trên cơ sở các căn cứ lập kế hoạch. - Phân cấp lập kế hoạch: BHXHVN giao dự toán cho BHXH các tỉnh, thành phố; BHXH tỉnh, thành phố giao dự toán cho BHXH các huyện, thành phố, thị xã và các cơ sở KCB thuộc quản lý trực tiếp của BHXH tỉnh; BHXH huyện, thành phố, thị xã giao dự toán cho các cơ sở KCB được quản lý theo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
10 phân cấp của BHXH tỉnh. - Nội dung lập kế hoạch: giao dự toán số chi BHYT trong năm (số chi phí KCB ngoại trú, số chi KCB nội trú) cho các cơ sở KCB. 1.1.2.2. Thực hiện quản lý chi BHYT a. Bước 1: Các cơ sở KCB thống kê các chi phí phát sinh gửi cơ quan BHXH - Hàng ngày cơ sở KCB thực hiện nhập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sau khi ra viện lên Cổng thông tin giám định. Các giám định viên tại cơ sở định kỳ (5 ngày, 10 ngày) rút hồ sơ theo tỷ lệ (khoảng 30%) để đối chiếu về thủ tục hành chính, đối chiếu số liệu đã được cơ sở khám chữa bệnh nhập lên cổng. - Định kỳ tháng, quý BHXH tỉnh thông báo chi phí phát sinh trong tháng, trong quý cho cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. b. Bước 2: Thẩm định chí phí phát sinh Căn cứ vào số liệu các cơ sở KCB gửi lên Cổng thông tin giám định, phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh, thành phố phối hợp với cơ sở KCB và các bên có liên quan phân tích, tổng hợp, đánh giá số liệu; Rà soát các hồ sơ bệnh án theo quy định,… và từ chối thanh toán những chi phí chưa phù hợp, sai quy định. c. Bước 3: Thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh - Đầu mỗi quý cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB căn cứ vào chi phí phát sinh của quý trước (tạm ứng 80% kinh phí quý liền kề) trên cơ sở dự toán đã giao. - Trên cơ sở chi phí phát sinh được đồng ý thanh toán sau khi thẩm định và dự toán đã giao, cơ quan BHXH thanh toán chi phí cho các cơ sở KCB. - Phần chi phí vượt dự toán cơ quan BHXH và cơ sở KCB sẽ phối hợp, đối chiếu, rà soát lại các chi phí. Nếu vượt dự toán do khách quan sẽ trình BHXHVN xin ý kiến chỉ đạo. 1.1.2.3. Kiểm tra quản lý chi BHYT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn