Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa "So sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillin/clavulanate và ceftriaxone tron điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp bệnh viện trung ương Huế"

Chia sẻ: Thanh Tuấn | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:51

Thêm vào BST

Báo xấu

199
lượt xem 43
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

So sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillin/clavulanate và ceftriaxone tron điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp bệnh viện trung ương Huế với các mục tiêu chủ yếu sau: Đánh giá hiệu quả điều trị của Amoxicillin/clavulanate so sánh với Ceftriaxone trong điều trị viêm phổi trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi. Đánh giá an toàn và dung nạp của Moxicillin clavulanat và Ceftriaxone trong điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa "So sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillin/clavulanate và ceftriaxone tron điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp bệnh viện trung ương Huế"

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC NHÂN SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KHÁNG SINH AMOXICILLIN/CLAVULANATE VÀ CEFTRIAXONE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP I BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS. LÊ THỊ CÚC Huế, 2016
Lời cảm ơn Để hoàn thành khóa học và luận văn này, bằng tất cả tấm lòng em xin gởi lời cảm ơn chân thành đến: Ban giám hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Phòng giáo vụ công tác sinh viên, thư viện trường cùng toàn thể quý thầy cô Đại học Y Dược Huế đã tận tình dạy dỗ, tạo điều kiện cho em được học tập và tham gia nghiên cứu khoa học. Ban giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, Phòng nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Ban chủ nhiệm Khoa Nhi cùng tập thể các y bác sĩ, y tá, hộ lý Khoa Nhi, đặc biệt Phòng Nhi Hô Hấp đã giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập cũng như thu thập số liệu để hoàn thành luận văn này. Gia đình các bệnh nhi và các cháu cũng đã rất hợp tác, thân thiện trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Đặc biệt em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến tình cảm nồng ấm của cô giáo ThS. BS Lê Thị Cúc, người đã tận tình dạy dỗ trong quá trình học tập cũng như định hướng, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện luận văn này. Lời cuối cùng con xin biết ơn vô hạn ba mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng và ở bên con cùng các anh chị em trong gia đình. Và cũng không thể quên được những người bạn thân thiết của tôi luôn quan tâm, động viên giúp đỡ trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống này. Những kết quả của ngày hôm nay được vun đắp bằng sự tin tưởng, yêu thương của những người thân yêu ngày hôm qua. Bởi vậy xin dành tặng tất cả những gì đạt được cho những người thân yêu ấy – cảm ơn vì tất cả. Huế, tháng 5 năm 2016 Sinh viên Trần Ngọc Nhân
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong nghiên cứu là có thật, được thu thập tại khoa Nhi Tổng hợp 1 và số liệu Kho lưu trữ, Bệnh viện Trung ương Huế. Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Huế, ngày 09 tháng 5 năm 2016 Người thực hiện Trần Ngọc Nhân
CÁC CHỮ VIẾT TẮT A7AC Acid 7-aminocephalosporanic BV Bệnh viện CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein) CTM Công thức máu HI Haemophilus influenza HIV/AIDS Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome IMCI Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (Itergrated Management of Childhood Illlness) KS Kháng sinh MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration) MRSA Tụ cầu đề kháng Methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính RSV Vi rút hợp bào hô hấp (Respiratory Syncytial Virus) SLBC Số lượng bạch cầu SPSS Statistical Package for the Social Sciences TST Tần số thở TDP Tác dụng phụ UNICEF Quỹ trẻ em liên hợp quốc (United Nations Children's Emergency Fund) VP Viêm phổi VPTC Viêm phổi do tụ cầu WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) XQ X Quang
MỤC LỤC Đ T V N Đ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN T I I U...................................................................... 3 1.1. Tổng quan về viêm phổi ................................................................................ 3 Sơ lược l ch sử, ch tễ, ệnh sinh của viêm phổi ...................................... 3 hẩn đo n và phân loại ệnh viêm phổi .................................................... 4 1.2. Vài n t về l ch sử điều tr ệnh viêm phổi .................................................... 6 1.3. Một số khuyến c o sử ụng kh ng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ m ............ 7 1.4. Kh ng sinh moxicillin clavulanat ........................................................... 10 1.5. Kh ng sinh nh m c phalosporin thế hệ , ............................................... 12 1.6. Một số nghiên cứu của các tác giả khác về điều tr viêm phổi trẻ em với Amoxicillin/clavulanate hoặc Cephalosporin thế hệ 2, 3. .................................... 14 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................... 16 ối tượng nghiên cứu .................................................................................... 16 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu ................................. 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ................................................................. 16 Tiêu chuẩn nhận đ nh .............................................................................. 17 2.1.4. Chọn mẫu ................................................................................................ 17 2.1.5. Kỹ thuật đ nh gi .................................................................................... 18 Phương ph p nghiên cứu ............................................................................... 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 19 2.2.2. Thời gian và đ a điểm nghiên cứu ........................................................... 19 2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu ...................................................................... 20 2.2.4. Biến số nghiên cứu .................................................................................. 20 ông cụ nghiên cứu ................................................................................. 21 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................ 22 ạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 22 Chƣơng 3: ẾT QU ............................................................................................. 23
3.1. ặc điểm nh m đối tượng nghiên cứu ........................................................ 23 3.1.1. ặc điểm d ch tễ ................................................................................... 23 3.1.2. ặc điểm lâm sàng ............................................................................... 24 3.1.3. ặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 24 3.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu .................................................. 25 3.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh .............................................. 25 3.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ................................................ 27 3.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr .................................. 27 3.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc .............................................................. 28 Chƣơng 4: N U N .......................................................................................... 29 4 ặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................................... 29 4 ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu .................................................. 29 4 ặc điểm lâm sàng .................................................................................. 30 4.1.3. ặc điểm cận lâm sàng............................................................................ 30 4.2. Hiệu quả của nh m đối tượng nghiên cứu .................................................. 31 4.2.1. Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh .............................................. 31 4.2.2. Kết quả đ p ứng sau 48-72 giờ điều tr ................................................ 32 4.2.3. Thời gian nằm viện và chi ph liệu trình điều tr .................................. 33 4.3. T nh an toàn, ung nạp của thuốc .............................................................. 33 ẾT U N.............................................................................................................. 34 IẾN NGH ............................................................................................................ 36 TÀI LI U THAM KH O PHỤ LỤC
DANH MỤC B NG Bảng 1. 1. Cephalosporin thế hệ , và phổ kháng khuẩn ...................................... 13 Bảng 3. 1: ặc điểm d ch tễ của nhóm nghiên cứu ................................................. 23 Bảng 3. 2: ặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu .............................................. 24 Bảng 3. 3: ặc điểm cận lâm sàng của nh m nghiên cứu ....................................... 24 Bảng 3. 4: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . .................................................... 25 Bảng 3. 5: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ............................... 26 Bảng 3. 6: Diễn biến lâm sàng sau 48-72 giờ điều tr .............................................. 27 Bảng 3. 7: Thời gian nằm viện và chi ph điều tr ................................................... 27 Bảng 3. 8: c t c ụng phụ của thuốc điều tr ....................................................... 28
DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH NH Sơ đồ 2. 1. c ước tiến hành nghiên cứu .............................................................. 20 Biểu đồ 3. 1: Thời gian c t sốt và hiệu quả điều tr . ................................................ 25 Biểu đồ 3. 2: Thời gian hết giảm thở nhanh và hiệu quả điều tr ............................ 26 Biểu đồ 3. 3: Tác dụng phụ của 2 nhóm kháng sinh ................................................ 28
1 Đ TV NĐ Hiện nay, viêm phổi vẫn là ệnh l phổ biến và gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới tuổi, chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7]. Trên lâm sàng, chúng ta thường khó x c đ nh được t c nhân gây viêm phổi trong hầu hết trường hợp, o đ việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm. Tất nhiên, việc lựa chọn kh ng sinh điều tr viêm phổi vẫn c t nh đ nh hướng theo tác nhân gây bệnh thường gặp gây viêm phổi trẻ em. Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào từng lứa tuổi, lâm sàng, yếu tố ch tễ và c c báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại các vùng lãnh thổ [36], [37]. Theo những khuyến cáo hiện nay kháng sinh hàng đầu điều tr viêm phổi là Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg/ngày nhằm vào 2 tác nhân gây bệnh thường gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae [7], [26], [36], [38]. Tại khoa Nhi Tổng Hợp , Bệnh viện Trung ương Huế, Amoxicillin/clavulanate sử dụng liều cao Amoxicillin kết hợp với clavulanic acid và c c phalosporin thế hệ , đặc iệt là eftriaxone) là những kh ng sinh thường được chỉ đ nh trong điều tr viêm phổi trẻ m [ 0] ây là những kh ng sinh phổ rộng, đặc iệt c hiệu quả trong điều tr viêm phổi Bên cạnh đ , những kh ng sinh này cũng c một số t c ụng phụ thường gặp trong điều tr như tiêu chảy, nôn, ứng,… cũng làm ảnh hưởng đến qu trình điều tr [4], [5], [6]. Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm phổi rất quan trọng, không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong, giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh và nâng cao tính an toàn, kinh tế cho người bệnh [6]. Tuy nhiên, chưa c nhiều những nghiên cứu đ nh gi đối chứng hiệu quả, t nh an toàn của của loại kh ng sinh này trong việc điều tr viêm phổi ở trẻ m
2 Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kh ng sinh trong điều tr viêm phổi trẻ em một cách hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh h u qu u tr hán sinh Amoxicillin/clavulanate v tr on tron u tr v ph tr t thán n tu t ho h t n h p nh v n run ư n u với các mục tiêu chủ yếu sau: nh gi hiệu quả điều tr của Amoxicillin/clavulanate so sánh với Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ m th ng đến tuổi. 2. nh gi t nh an toàn và dung nạp của moxicillin clavulanat và Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ em từ th ng đến tuổi.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN T I I U 1.1. Tổng quan về viêm phổi 1.1.1 Sơ ƣợ h sử ht nh sinh ủa viêm phổi Bệnh viêm phổi VP) được iết đến từ thời cổ đại, được xếp chung là ệnh phổi Sau đ là sự ra đời của học thuyết về ệnh viêm phổi của La nn c 8 - 86 ), ông đã so s nh những iến đổi về mặt giải phẫu đại thể với c c triệu chứng lâm sàng của ệnh chủ yếu là qua th nh chẩn Tiếp đến ngành vi sinh học ph t triển, Past ur đã phân lập và mô tả được vi khuẩn trong nước ọt của ệnh nhân viêm phổi và ph t hiện này đã được x c minh qua nhiều công trình nghiên cứu sau này ặc iệt là sự ph t hiện và p ụng tia X vào lâm sàng đã giúp cho việc ph t hiện và chẩn đo n ệnh viêm phổi được nhanh ch ng và ch nh x c hơn [ 4] Viêm phổi vẫn tiếp tục là ệnh l gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới tuổi Mặc những thay đổi trong điều tr đã được nâng cao hơn về t nh an toàn, hợp lý nhưng số ca tử vong do viêm phổi vẫn chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7]. Nguyên nhân gây nh: Ở c c nước đã ph t triển, nguyên nhân phổ iến gây viêm phổi là virus [ 0], [ 4] Viêm phổi o phế cầu và Ha mophilus Influ nza HI) giảm vì c vaccin Hi và vaccin đa gi phế cầu, tuy nhiên lại ph t sinh viêm phổi o Str ptococcus nh m [ 0] Ở c c nước đang ph t triển, vi khuẩn là nguyên nhân phổ iến gây viêm phổi, đặc iệt là Str tococcus pn umonia, Staphylococcus aur us và Ha mophilus influ nza đ ng vai trò trong viêm phổi nặng [ 0], [ 9] Tỉ lệ tìm được vi khuẩn qua công trình nghiên cứu ở trẻ m viêm phổi trước đ chưa ng kh ng sinh là % [ ] Th o S ctish và Pro r 0 ), viêm phổi o vi khuẩn và virus chiếm khoảng 44-8 % thường VP > nguyên nhân chiếm -40% và c sự kết hợp phổ iến giữa phế cầu với RSV hoặc Mycoplasma [ 0], [ ] Hiện nay, phế cầu vẫn là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ m chiếm khoảng 90%
4 c c trường hợp viêm phổi o vi khuẩn ở trẻ m) HI typ là nguyên nhân phổ iến gây viêm phổi nặng ở trẻ m ưới tuổi [ ], viêm phổi o tụ cầu c tỉ lệ m c và tử vong cao trong những năm trước đây Th o Trần Quỵ 9 9), tỉ lệ viêm phổi o tụ cầu VPT ) là 4 6% Hiện nay VPT ngày càng giảm nhưng chưa c tài liệu công ố cụ thể [ 0] Mỗi loại vi khuẩn gây những hình ảnh tổn thương kh c nhau và t y thuộc phản ứng của trẻ mạnh hay yếu mà iểu hiện ệnh cũng kh c nhau [ ], [ ] 1.1.2. Chẩn đoán và phân oại nh viêm phổi Th o hướng ẫn điều tr ệnh thường gặp trẻ m của tổ chức y tế thế giới WHO 0 ) và chiến lược xử tr lồng gh p ệnh trẻ m It rgrat Manag m nt of hil hoo Illln ss-IM I) 0 4 và Bộ Y Tế 0 4: a) Chẩn đoán Viêm phổi Ho hoặc kh thở k m th o: +Thở nhanh: - < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút - -< th ng tuổi: ≥ 0 lần phút - - tuổi: ≥ 40 lần phút - > tuổi: ≥ 0 lần phút + Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39]. - Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ ) - X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm lan tỏa, tập trung, tổn thương ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc ng hơi nhu mô… [ ] hẩn đo n VP đòi hỏi việc hỏi qu trình ệnh l hoặc thăm kh m thực thể c qu trình nhiễm tr ng cấp với những ấu chứng hoặc triệu chứng của hô hấp g ng sức hoặc những ằng chứng của thâm nhiễm phổi cấp [ ], [ ] Những tiếp cận chẩn đo n trong chừng mực nào đ t y thuộc vào trường hợp và mức độ nặng của ệnh Những trường hợp lâm sàng ph hợp, c thể đưa ra chẩn đo n mà không
5 cần đến X Quang Ở những trẻ nặng hơn cần phải được nhập viện, chẩn đo n nên được khẳng đ nh ằng X Quang Nếu c thể, chẩn đo n ệnh sinh nên được tiến hành ở những trẻ mà yêu cầu phải nhập viện và thất ại trong điều tr an đầu Chẩn đoán âm sàng: chẩn đo n viêm phổi nên được cân nh c ở những trẻ c triệu chứng về hô hấp, đặc iệt là ho, thở nhanh, c ấu hiệu co k o, và kh m phổi ghi nhận ất thường [22], [26]. Viêm phổi c thể được chẩn đo n trên lâm sàng ở những trẻ c sốt k m th o ằng chứng của một tình trạng nhiễm tr ng qua thăm kh m và hỏi ệnh và c c triệu chứng và ấu hiệu của suy hô hấp [22]. Thở nhanh, phập phồng c nh mũi, thở rên, ấu hiệu co k o, ran, và giảm âm phế ào làm tăng khả năng viêm phổi. Sự v ng mặt của thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi, tuy nhiên c c triệu chứng kh c thì không [32], [34]. h ng đ nh hẩn đoán ng X Quang: tổn thương ạng thâm nhiễm trên phim X Quang x c đ nh chẩn đo n viêm phổi ở những trẻ c những ấu hiệu lâm sàng ph hợp Nên chụp X Quang ở những trường hợp chẩn đo n còn chưa ch c ch n và những trường hợp viêm phổi nặng, c iến chứng hoặc t i ph t [20], [26]. Khẳng đ nh ằng X Quang là không cần thiết ở những trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh , không iến chứng mà s được điều tr ngoại trú Những ấu hiệu X Quang không thể phân iệt ch c ch n giữa viêm phổi o nguyên nhân vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình hay vi rút Những ấu hiệu đ nên được ng để liên kết giữa c c ữ kiện về mặt lâm sàng và vi sinh để quyết đ nh liệu ph p điều tr [13], [26], [34]. b) Phân oại nh Viêm phổi Ho hoặc kh thở k m th o: +Thở nhanh: - < th ng tuổi: ≥ 60 lần phút - -< th ng tuổi: ≥ 0 lần phút - - tuổi: ≥ 40 lần phút - > tuổi: ≥ 0 lần phút
6 + Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39]. Viêm phổi n ng Theo IMCI 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c : Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu: + Thở r t khi trẻ nằm yên + ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [ 8] Theo WHO 2013 và Bộ Y tế 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c : Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu: + ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm + ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng) + ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39]. Ngoài ra trong hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em của Bộ Y Tế (2014) còn xếp viêm phổi nặng ở những trẻ < 2 tháng tuổi [7]. 1.2. Vài nét về h sử điều tr nh viêm phổi ầu thế kỷ XIX, viêm phổi được x m là một hội chứng viêm điển hình và chỉ điều tr ằng c c thuốc chống viêm Năm 8 , khi tìm thấy vi tr ng gây ệnh viêm phổi người ta t đầu điều tr thử ằng huyết thanh chống phế cầu đặc hiệu th o đề xuất của l mp r và R m nhưng phương ph p này chưa phổ iến rộng rãi Năm 9 0, KS đầu tiên là Sulfonami ra đời, nhưng mãi 8 năm sau n mới được ứng ụng vào điều tr một c ch rộng rãi viêm phổi và đã làm giảm tỉ lệ tử vong đ ng kể, đặc iệt tại c c nước đã ph t triển Sự xuất hiện vi khuẩn đề kh ng đã làm cho t c ụng của Sulfonami ngày càng giảm Thay vào đ P nicillin ra đời và được sản xuất trong công nghiệp 94 ) đã g p phần điều tr hiệu quả ệnh viêm phổi và làm giảm tỉ lệ tử vong một c ch đ ng kể [ 9] ho đến nay, sau hơn 60 năm ứng ụng P nicillin vào điều tr ệnh viêm phổi, đã c nhiều o c o trên thế giới về sự đề kh ng của vi khuẩn với nhiều loại kh ng sinh trong đ c P nicillin [29] Khuyến c o của tổ chức y tế thế giới WHO) trong
7 chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp t nh NKHH T) năm 994 là cần lựa chọn kh ng sinh: rẻ tiền, c s n, hiệu quả, t gây tai iến và đ p ứng với vi khuẩn đ a phương nhằm hạn chế sự đề kh ng của vi khuẩn c loại kh ng sinh được ng để điều tr viêm phổi ở trẻ m từ th ng đến tuổi ao gồm: otrimoxazol, moxicillin, mpicillin và Procain P nicillin ến năm 000, khuyến c o trong chương trình IM I: chỉ ng otrimoxazol và moxicillin để điều tr viêm phổi, còn đối với viêm phổi nặng và rất nặng thì tiêm một liều hloramph nicol trước khi chuyển viện [ ] Th o IM I 0 4, trẻ m viêm phổi từ th ng đến tuổi được cho uống moxicillin trong vòng ngày, nếu như c rút l m lồng ngực ở những trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV thì cần cho liều đầu tiên và chuyển tuyến [ 8] Ở nước ta, tình trạng kháng kháng sinh ở mức rất cao đối với các kháng sinh được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [11], [15]. Theo nghiên cứu của Trần ỗ Hùng và cộng sự cho thấy tỉ lệ kháng Co-trimoxazol 40-60%,Chloramphenicol 70-95%, Cefotaxim 23-40%,Cefuroxim 6-22,6%, Ceftriaxone 19-38% Amox/a.clav 7-12,7% và Amoxicillin là 23-65,6% [11]. Và trên thực tế, nhiều trường hợp viêm phổi vào viện thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [1], [2], [8], [17]. c thuốc được lựa chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như amoxicillin/clavulanat hay c c ephalosporin thế hệ , đặc iệt là ftriaxon ) được chọn sử ụng [1], [2], [18]. 1.3. Một số khuyến áo sử ụng kháng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ em Quyết đ nh điều tr chủ yếu ựa vào tuổi của trẻ, iểu hiện lâm sàng và c c yếu tố ch tễ Trong thực hành lâm sàng thường không thể x c đ nh được t c nhân gây VP trong hầu hết trường hợp Hơn nữa, rất thường gặp tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn và virus và điều này không thể phân iệt được với một viêm phổi o một t c nhân vi khuẩn hay virus Vì thế, kh ng sinh được kê cho tất cả c c trẻ c chẩn đo n nghi ngờ cao hoặc chẩn đo n x c đ nh VP, nhất là trong trường hợp c iểu hiện lâm sàng nặng, việc lựa chọn kh ng sinh chủ yếu ựa vào “kinh nghiệm” ựa th o hướng ẫn điều tr chứng cứ của ệnh viện Nhi Khoa ại Học incinnati, Hội Y
8 Học l rta và Hội Lồng Ngực nh [ ] họn lựa kh ng sinh trong điều tr : Trẻ m từ tuần đến th ng tuổi nghi ngờ viêm phổi o vi khuẩn cần được th o i ngay, nhất là khi trẻ c sốt, kh thở nhanh hoặc iểu hiện nhiễm độc Tốt nhất nên cho những trẻ này nhập viện điều tr và kh ng sinh lựa chọn an đầu là furoxim hoặc fotaxim ần cấy m u, nước tiểu, ch não tủy, x t nghiệm công thức m u và chụp X Quang ngực Khi trẻ ổn đ nh c thể chuyển sang ng kh ng sinh uống cho đủ 0 ngày Trẻ từ 4 th ng đến tuổi: virus là t c nhân thường gặp gây viêm phổi ở nh m tuổi này Mặc hầu hết thầy thuốc t đầu điều tr kh ng sinh, nhưng c c hướng ẫn đều cho ph p ngưng kh ng sinh và th o i s t nếu nghi ngờ nguyên nhân virus thể điều tr cho trẻ nghi ngờ viêm phổi o phế cầu c suy hô hấp nhưng không c iểu hiện thiếu kh với moxicillin liều cao, hoặc ftriaxon liều uy nhất, moxicillin clavulanat , zithromycin, faclor, larithromycin larit k) hay Erythromycin Những trẻ viêm phổi nhập viện thuộc nh m này cần được điều tr với furoxim hoặc fotaxim Khi trẻ hết sốt và ổn đ nh, c thể chuyển sang kh ng sinh uống như ệnh nhi điều tr ngoại trú Một số khuyến c o ựa trên y học thực chứng của Hội Lồng Ngực nh 0 ) về điều tr kh ng sinh trong VP ở trẻ m - Trẻ ưới tuổi c iểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh không cần điều tr kh ng sinh và phải t i kh m nếu vẫn còn triệu chứng Nếu trẻ đã được chủng vaccin phế cầu kết hợp thì quyết đ nh không điều tr kh ng sinh càng đ ng tin cậy - o viêm phổi vi khuẩn không thể phân iệt được trên lâm sàng với viêm phổi virus nên tất cả trẻ được chẩn đo n viêm phổi trên lâm sàng cần được điều tr kh ng sinh [ ] - moxicillin là kh ng sinh uống được chọn lựa đầu tiên ở tất cả nh m trẻ vì thuốc c hiệu quả đối với hầu hết vi khuẩn gây VP ở trẻ m, ung nạp tốt và rẻ tiền c kh ng sinh thay thế là o-amoxiclav, faclor, Erythromycin, zithromycin và larithromycin [B] - Nếu nghi ngờ t c nhân gây ệnh là S aur us thì nên chọn
9 moxicillin clavulanic aci hoặc chế phẩm phối hợp Flucloxacillin- moxicillin[ ] - Trường hợp viêm phổi kết hợp với cúm thì kh ng sinh được chọn khuyến c o là moxicillin clavulanic aci [ ] Đƣờng ng kháng sinh Kh ng sinh ng th o đường tiêm s gây sang chấn đau, sợ) cho trẻ, gi thành cao hơn liệu ph p th o đường uống gi thuốc, ụng cụ tiêm), và cần phải nhập viện để tiêm Tuy nhiên, trong trường hợp trẻ viêm phổi nặng thì đường tiêm tĩnh mạch s đảm ảo thuốc nhanh ch ng đạt được nồng độ cao ở phổi ường tiêm còn được sử ụng trong trường hợp không đảm ảo thuốc hấp thu tốt qua đường uống Th o khuyến c o ựa trên y học chứng cứ của Hội Lồng Ngực nh 0 ), đường ng kh ng sinh sử ụng trong điều tr VP ở trẻ m như sau: - Kh ng sinh uống được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với trẻ VP ngay cả trường hợp nặng [mức độ khuyến c o +] - Nên sử ụng kh ng sinh tiêm tĩnh mạch để điều tr viêm phổi ở những trẻ không ung nạp hoặc không hấp thu được kh ng sinh uống như trường hợp trẻ nôn) hoặc ở những trẻ c iểu hiện nhiễm tr ng huyết hoặc viêm phổi c iến chứng - Kh ng sinh th ch hợp th o đường tĩnh mạch đối với viêm phổi nặng ao gồm moxicillin, o-amoxiclav, furoxim , fotaxim hay ftriaxon ây là những kh ng sinh hợp l nếu tiến hành được chẩn đo n vi sinh [ ] Chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống - Hiện chưa c thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên c đối chứng nào đề cập đến vấn đề khi nào chuyển kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống một c ch an toàn và hiệu quả Vì thế, vẫn chưa c hướng ẫn ch c ch n nào về thời điểm chuyển kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống ây là vấn đề cần được nghiên cứu thêm Tuy nhiên, th o khuyến c o của Hội Lồng Ngực nh 0 ), nên cân nh c chuyển kh ng sinh đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống trong điều tr VP khi trẻ c ằng chứng cải thiện r [ ] Thời gian điều tr kháng sinh
10 Mặc cho đến nay vẫn chưa c nghiên cứu đối chứng nào về thời gian điều tr tối ưu trong VP, nhưng liệu ph p kh ng sinh nên k o ài - 0 ngày đối với VP nặng ối với ệnh nhân ngoại trú, cần t i kh m sau 4- h điều tr Tuy vậy th o khuyến c o Hội Lồng Ngực nh 0 ), đối với trẻ ưới tuổi c iểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh , chưa được chủng vaccin hoặc cảm thấy cần thiết phải điều tr kh ng sinh thì c thể cho kh ng sinh moxicillin trong vòng ngày [mức độ khuyến c o B]; còn tất cả những trẻ kh c nên được điều tr với liệu trình chuẩn ngày moxicillin nếu không c ất kỳ ằng chứng nào điều tr ng n ngày hơn [mức độ khuyến c o [D]. Trường hợp c iến chứng thì nên điều tr kh ng sinh k o ài trong vòng -6 tuần Th o hướng dẫn chẩn đo n và điều tr viêm phổi m c phải cộng đồng ở trẻ em của Bộ Y Tế (2014) và WHO (2013) thì ở những trẻ nhập viện hoặc viêm phổi nặng, sau 2 ngày, trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm g ng sức, giảm sốt, ăn tốt hơn, độ ão hòa oxy cao hơn Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên nhân hoặc biến chứng [7], [39]. Viêm phổi h m đáp ứng Thuật ngữ này đề cập đến trường hợp iểu hiện lâm sàng của viêm phổi k o ài thời điểm ình thường l ra phải cải thiện N i chung là sau 48 giờ c trường hợp đến 96 giờ) điều tr kh ng sinh đầy đủ th o kinh nghiệm, những trẻ VP phải cải thiện đ ng kể về mặt lâm sàng Trong thời gian này, không nên thay đổi kh ng sinh, ngoại trừ trường hợp c ằng chứng r ràng cho thấy kh ng sinh lựa chọn th o kinh nghiệm an đầu không c t c ụng đối với vi khuẩn gây ệnh Những trường hợp này thường cần ổ sung điều tr hơn là thay đổi liệu ph p kh ng sinh Ngoài ra cần x m x t thêm c c yếu tố c thể làm cho VP chậm đ p ứng như lựa chọn kh ng sinh không th ch hợp, t c nhân gây ệnh đề kh ng với kh ng sinh, liều lượng kh ng sinh không đủ, k m tuân thủ điều tr kh ng sinh uống [13], [22]. 1.4. háng sinh Amoxi i in/ avu anate moxicillin clavulanat là kh ng sinh n tổng hợp thuộc họ ta-lactamin c phổ iệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram ương và Gram âm o ức chế
11 tổng hợp thành tế ào vi khuẩn Nhưng vì moxicilin rất ễ ph hủy ởi ta lactamas , o đ không c t c ụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra c c nzym này nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae) ci clavulanic giúp cho moxicillin clavulanat không ta-lactamas ph hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kh ng khuẩn của moxicilin một c ch hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thông thường đã kh ng lại moxicilin, kh ng c c P nicilin kh c và c c phalosporin Với một ược động học ược lực học được ưa chuộng, moxicilin và ci clavulanic đều hấp thu ễ àng qua đường uống Nồng độ đạt tối đa trong huyết thanh - giờ sau uống thuốc Sự hấp thu của thuốc không ảnh hưởng ởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước ữa ăn Khả ụng sinh học đường uống của moxicilin là 90% và của ci clavulanic là % Nửa đời sinh học của amoxicilin trong huyết thanh là - giờ và của aci clavulanic là khoảng giờ - 0% moxicilin và 0-40% ci clavulanic được thải qua nước tiểu ưới ạng hoạt động [4], [6] Những yếu tố đ g p phần vào hiệu quả trên lâm sàng của kh ng sinh này Tuy nhiên, ở một số nơi, ng lên những chủng phế cầu với gia tăng nồng độ ức chế tối thiểu MI s với p nicillin đã được ghi nhận ể đ p ứng yêu cầu về điều tr phế cầu kh ng thuốc, công thức liều cao mới moxicillin clavulanat đã được ph t triển Một ạng viên n n liều tăng cường ược động học moxicillin clavulanat 90 6 4 mg kg ngày chia liều ugm ntin ES-600®) sử ụng cho trẻ m c viêm răng miệng cấp t i iễn hoặc ai ẳng khi c những nguy cơ của những chủng tiết β- lactamas hoặc phế cầu giảm nhạy cảm với P nicillin Ngoài hiệu quả cao thì moxicillin clavulanat cũng đã được chứng minh t nh an toàn và ung nạp tốt ựa trên 8 9 triệu ệnh nhân trên thế giới [ 9] KS này đã được sử ụng rộng rãi trên lâm sàng qua hơn 0 năm, moxicillin clavulanat được khuyến c o trong nhiều hướng ẫn về điều tr viêm mũi xoang vi khuẩn, viêm răng miệng cấp, VP và đợt cấp viêm phế quản mạn, nhiễm khuẩn tiết niệu, mô mềm, xương tủy và ổ ụng, và hiện nay được sử ụng chủ yếu trong điều tr nhiễm tr ng hô hấp m c phải cộng đồng
12 hống chỉ đ nh những trường hợp ứng với nh m ta-lactam c c P nicilin, và phalosporin) ần chú đến khả năng ứng ch o với c c kh ng sinh ta – lactam như c c phalosporin hú đến người ệnh c tiền sử vàng a rối loạn chức năng gan Với liều ình thường, t c ụng phụ T P) thể hiện trên % số người ệnh; thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu h a: Ỉa chảy, uồn nôn, nôn, ngoại an, ngứa Những t c ụng phụ t gặp 1/1000 < TDP < 1/100) gồm có tăng ạch cầu i toan, viêm gan và vàng a ứ mật, tăng transaminas , an đỏ, ph t an Hiếm xảy ra phản ứng phản vệ, ph Quinck , giảm nh tiểu cầu, giảm ạch cầu, thiếu m u tan m u, viêm đại tràng giả mạc, hội chứng St v ns-Johnson, an đỏ đa ạng, hoại tử iểu ì o ngộ độc, viêm thận k Thuốc c thể gây k o ài thời gian chảy m u và đông m u Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi ng liều cao hơn và thường gặp nhiều hơn so với ng đơn chất moxicilin ng qu liều, thuốc t gây ra tai iến, vì được ung nạp tốt ngay cả ở liều cao moxicillin clavulanat vẫn tiếp tục là một lựa chọn quan trọng trong điều tr nhiễm tr ng hô hấp m c phải, không chỉ ây giờ mà cả trong tương lai [4], [ 9] 1.5. háng sinh nhóm epha osporin thế h 2 3 ấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (A7AC). Các cephalosporin khác nhau được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế s dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.