Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của colchicine ở bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim. Đánh giá kết quả sử dụng colchicine trong điều trị ngắn hạn ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của colchicine ở bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐỖ VIẾT THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM MẠNH HÙNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
. 11 năm 2013 Đỗ Viết Thắng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3 - . PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng . PGS. TS. Dương Hồng Thái - - - . - . Ths. Văn Đức Hạnh- người Thầy, người Anh đã tận tình chỉ bảo, dẫn dắt tôi trong những bước đầu bỡ ngỡ khi bước vào lĩnh vực tim mạch. , TS.Trần Văn Đồng, TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Nguyễn Trọng Hiếu, TS. Lưu Thị Bình, TS. Nguyễn Thị Liên, Ths. Lê Hùng Vương - Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
4 . Th.Lê Xuân Thận, ThS. Trần Bá Hiếu, ThS. Nguyễn Hữu Tuấn, Ths. Đinh Huỳnh Linh, - . - . . . 11 năm 2013 Đỗ Viết Thắng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT X ± sx : Trung bình ± độ lệch chuẩn. BN : Bệnh nhân. CK : Creatine phosphokinase. CK-MB : Isoenzym của creatine phosphokinase. ĐMV : Động mạch vành. ĐTĐ : Đái tháo đường. EF : Phân suất tống máu thất trái. HATT : Huyết áp tâm thu. HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao). LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp). n, % : Số bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm. NMCT : Nhồi máu cơ tim. RLLM : Rối loạn lipid máu. : RV : Ra viện THA : Tăng huyết áp. TnT : Troponin T. VMNT : Viêm màng ngoài tim VV : Vào viện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
6 MỤC LỤC Phụ bìa ................................................................................................................................................................... Lời cam đoan .................................................................................................................................................... Lời cảm ơn .......................................................................................................................................................... Danh mục chữ viết tắt ............................................................................................................................... Mục lục ................................................................................................................................................................... Danh mục bảng ............................................................................................................................................... Danh mục biểu đồ ......................................................................................................................................... Danh mục hình, sơ đồ ............................................................................................................................... Đặt vấn đề .................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu .................................................................................................................. 3 1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim ................................................................................................. 3 1.2. Đại cương về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ..................... 4 1.3. Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ............. 14 1.4. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ................................. 15 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................20 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................................20 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................ 21 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................ 22 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................................................... 23 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ........................................................................... 24 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................................. 30 2.7. Phương tiện nghiên cứu ...............................................................................................................30 2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................................................................... 30 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................................................... 30 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
7 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu ......................................................................................................... 32 3.1. Đặc điểm của tối tượng nghiên cứu thời điểm nhập viện .............................. 32 3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân có viêm màng ngoài tim ...... 36 3.3. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của chlchicin trong bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT ........................................................................................ 47 Chƣơng 4: Bàn luận ....................................................................................................................................... 50 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................ 50 4.2. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ................................................................................................................................... 52 4.3. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị colchicin trong bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ............................................................................... 59 Kết luận ....................................................................................................................................................................... 62 Khuyến nghị ........................................................................................................................................................... 64 Tài liệu tham khảo ........................................................................................................................................... 65 Bệnh án nghiên cứu ............................................................................................................................................... Danh sách bệnh nhân ........................................................................................................................................... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
8 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chỉ định của colchicin ........................................................................................................................................ 19 Bảng 1.2. Liều hiệu chỉnh của colchicin ................................................................................................................. 20 Bảng 1.3. Phân độ Killip .................................................................................................................................................................. 25 Bảng 1.4. Thang điểm đau Likert ....................................................................................................................................... 29 Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................................................. 32 Bảng 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 34 Bảng 3.3. Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................................. 35 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT ...................................................................... 39 Bảng 3.5. Đặc điểm ECG và ECHO .............................................................................................................................. 41 Bảng 3.6. Dấu ấn sinh học và VMNT cấp sau NMCT ...................................................................... 42 Bảng 3.9. So sánh đặc điểm cận lâm sàng ra viện .................................................................................... 45 Bảng 3.10. So sánh các biến cố tim mạch ............................................................................................................. 46 Bảng 3.11. So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng ................................ 47 Bảng 3.12. So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng .................. 47 Bảng 3.13. Hiệu quả điều trị triệu chứng đau ngực của colchicin ................................... 48 Bảng 3.14. So sánh triệu chứng cận lâm sàng ra viện nhóm bệnh - nhóm chứng .................................................................................................................................................................................................................... 48 Bảng 3.15. Tần suất tử vong và tái nhập viện của nhóm bệnh - nhóm chứng .................................................................................................................................................................................................................... 49 Bảng 4.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................................................................................. 51 Bảng 4.2. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT ...................................................................... 54 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân 33 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim ............................ 36 Biều đồ 3.3. Tỷ lệ nam - nữ nhóm bệnh nhân VMNT sau NMCT ............................... 3 7 Biểu đồ 3.4. Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân NMNT cấp sau NMCT .................................................................................................................................................................................. 38 Biểu đồ 3.5. Phân độ Killip và VMNT cấp sau NMCT ........................................................... 39 Biểu đồ 3.6. Vị trí nhồi máu cơ tim và viêm màng ngoài tim cấp ............................... 40 Biểu đồ 3.7. Tái thông mạch máu và VMNT cấp sau NMCT .......................................... 41 Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện của hai nhóm có và không VMNT ...................... 46 Biểu đồ 3.9. Thời gian nằm viện của nhóm bệnh - nhóm chứng .................................. 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
10 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hinh ảnh 1.1. Giải phẫu màng ngoài tim (Atlat giải phẫu người ) ...................................... 6 Hình ảnh 1.2. Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim cấp sau PCI ........................................... 10 Hình ảnh 1.3. Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm ..................................................................... 11 Hình ảnh 1.4. Cây colchium antumnale và cấu trúc hòa học colchicin ................. 17 Hình ảnh 1.5. Cơ chế tác dụng của colchicin ................................................................................................. 18 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................................................................................... 31 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng ngoài tim cấp là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ [8, 9]. Viêm màng ngoài tim do nhiều nguyên do khác nhau như virut, ung thư, tăng ure máu, sau phẫu thuật tim mạch, nhồi máu cơ tim, tự phát không rõ nguyên nhân…[8, 9] Bệnh lý màng ngoài tim cấp là bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nó để lại nhiều hậu quả cho bệnh nhân (tử vong, viêm màng ngoài tim gây tràn dịch ép tim cấp, kéo dài thời gian nằm viện, gây dầy dính màng tim) và làm bác sĩ nhầm lẫn hoặc khó phân biệt với các bệnh lý tim mạch cấp tính khác (tắc stent, biến chứng cơ học của NMCT, biến chứng khác của quá trình can thiệp). Tuy nhiên, nếu các bác sỹ lâm sàng có một cách nhìn tổng quan về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thì viêm màng ngoài tim cấp có thể được chẩn đoán sớm và chính xác[9, 10]. Phác đồ điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim hiện nay là dùng chống viêm không steroid liều cao và/hoặc corticoid, tuy nhiên hiệu quả điều trị không cao và còn nhiều biến chứng trên đường tiêu hóa, đặc biệt là đối với bệnh nhân sau NMCT. Trên thế giới đã và đang đề cập nhiều đến việc phối hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp và cũng chứng minh được hiệu quả vượt trội về điều trị triệu chứng cũng như dự phòng tái phát. Tuy nhiên ở Việt Nam, phối hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp chưa được ứng dụng nhiều và còn hạn chế trong nhận thức, thực hành của bác sĩ lâm sàng[9, 10, 37, 51]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2 Trên thế giới cũng như ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá về tình trạng viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim và hiệu quả của việc phối hợp colchicin trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của colchicine ở bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim. 2. Đánh giá kết quả sử dụng colchicine trong điều trị ngắn hạn ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ kéo dài [10, 28]. Trước đây nhồi máu cơ tim chỉ được chẩn đoán khi vùng hoại tử cơ tim có diện tích từ 2cm2 trở lên. Hiện nay, với nhiều tiến bộ trong định lượng các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho cơ tim như Troponin I, T nên có thể phát hiện vùng nhồi máu rất nhỏ. Vì vậy, Hội Tim mạch Châu Âu và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa mới: “ nhồi máu cơ tim là tình trạng khi một lượng cơ tim bất kỳ bị hoại tử, do hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim” [7, 14, 28]. - Nguyên nhân: chủ yếu là do xơ vữa động mạch vành. Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành: bất thường bẩm sinh, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thuyên tắc động mạch vành do hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủ vôi hóa [7]. - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp: Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim (TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định chẩn đoán NMCT. Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn - cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
4 + Triệu chứng cơ năng của TMCBCT. + Biến đổi đoạn ST rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới xuất hiện) hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện + Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ. + Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng. + Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi. + Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng. - NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. - NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên). Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau: sóng Q bệnh lý hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, hoặc bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng [7, 14, 28] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
5 1.2. Đại cƣơng về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 1.2.1. Giải phẫu màng ngoài tim Màng ngoài tim cấu tạo bằng 2 lá: lá tạng và lá thành. Xoang nằm giữa 2 lá màng ngoài tim gọi là khoang màng tim (KMT). Lá tạng màng tim được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô và dính vào cơ tim. Lá thành màng tim là một cấu trúc xơ tương đối chắc, do bó sợi collagen và đôi khi là các sợi đàn hồi, làm cho màng tim ít có tính thích ứng và tính chất không thích ứng này quyết định đến chức năng và sinh lý bệnh khoang màng ngoài tim. Ở phía trước lá thành và lá tạng màng tim không gặp nhau và KMT thông suốt. Ở phía sau, lá thành và lá tạng màng ngoài tim gặp nhau ở quanh các mạch máu lớn, tạo nên các xoang màng tim. Có 2 xoang màng tim là: xoang ngang và xoang chéo. Xoang chéo nằm ở giữa các tĩnh mạch phổi ngay sau nhĩ trái. Xoang ngang được giới hạn ở phía trước động mạch chủ và thân động mạch phổi, ở phía sau bởi vòm của nhĩ trái và tĩnh mạch chủ trên [5, 27] Mặt trước tim liên quan với phổi, màng phổi, động mạch vú trong, cơ tam giác ức, tấm ức sườn. Mặt dưới liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với thùy trái của gan, với phình vị lớn của dạ dày. Mặt trái nằm gọn trong hố tim của phổi trái, có dây thần kinh hoành trái, phổi và màng phổi trái. Mặt đáy của tim liên quan với thần kinh hoành phải, phổi và màng phổi phải, thực quản ở phía sau. Bình thường KMT chứa khoảng 15-50 ml thanh dịch. Tác dụng của lớp dịch này là bôi trơn, giúp cho hoạt động co bóp của tim được dễ dàng. Áp lực KMT bình thường âm tính. Áp lực này chuyển sang âm tính nhiều hơn ở thí hít vào và ít âm tính hơn ở thì thở ra [5, 19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
6 Hình ảnh 1.1: Giải phẫu màng ngoài tim (Atlat giải phẫu người) 1.2.2. Hội chứng sau tổn thương tim Viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của hội chứng sau tổn thương tim (postcardiac injury syndrome) bao gồm: sau phẫu thuật tim, chấn thương tim, cấy máy tạo nhịp, nhồi máu cơ tim, sau can thiệp và đặt stent mạch vành [3]. Ngày nay, với sự gia tăng của bệnh nhồi máu cơ tim thì hội chứng này càng được đề cập đến nhiều hơn. Triệu chứng lâm sàng chính của hội chứng này là đau của viêm màng ngoài tim thường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
7 phát triển từ 1 đến 4 tuần sau tổn thương tim nhưng đôi khi chỉ xuất hiện sau vài tháng. Sốt nhiệt độ có thể lên tới 400C, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, viêm phổi là những đặc điểm nổi bật và cơn bệnh thường lui sau 1-2 tuần. Viêm màng ngoài tim có thể có fibrin, hay có thể đau khớp, nhưng hiếm khi gây chèn ép tim. Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng, và những thay đổi điển hình trên điện tâm đồ có thể xảy ra [3, 21, 38]. Hội chứng chứng sau tổn thương tim được mô tả lần đầu năm 1958 ở bệnh nhân mổ sửa van hai lá. Sau nay, hội chứng sau tổn thương tim càng được nhắc đến nhiều hơn trong các bệnh lý mạch vành, các thủ thuật xâm lấn tại tim như cấy máy tạo nhịp, nhồi máu phổi, chấn thương ngực, can thiệp động mạch vành qua da, nong van hai lá, phẫu thuật tim [3, 24]. Viêm màng ngoài tim cấp thường xuất hiện vào ngày thứ 2 đến ngầy thứ 4 sau NMCT [45]. - Tần suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim nhiều hay ít còn tùy thuộc vào khái niệm về viêm màng ngoài tim sau nhồi máu vào khoảng 7-41%, nếu chỉ dựa vào triệu chứng tiếng cọ màng ngoài tim thì tần suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu khoảng 5%, nếu dựa vào điện tâm đồ thì nó vào khoảng 7,3%, nếu dựa vào triệu chứng đau ngực, điện tâm đồ, tiếng cọ màng ngoài tim nó khoảng 25%, theo ngiên cứu của Alp Aynalp 23,9%, theo Massimo 4,2% [17, 25, 38, 45, 60]. Nếu dựa vào giải phẫu bệnh thì khoảng 40% bệnh nhân nhồi máu rộng có viêm màng ngoài tim [12, 41, 44]. - Cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim: Viêm màng ngoài tim cấp có rất nhiều nguyên nhân như: virut, vi khuẩn, ung thư, miễn dịch, lao, không rõ nguyên nhân. Tùy theo từng nguyên nhân mà có các cơ chế bệnh sinh khác nhau [8, 9, 19, 61]. Hiện nay cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp nhồi máu cơ tim vẫn chưa được giải thích rõ ràng, người ta nghĩ nhiều đến tình trạng viêm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
8 cơ tim, màng ngoài tim do vùng cơ tim bị tổn thương do nhồi máu cơ tim (regional pericarditis), do các thủ thuật can thiệp làm tổn thương thành mạch và màng ngoài cơ tim [12, 25, 26, 54]. Cơ chế miễn dịch cũng được nhắc đến trong viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim đó là tình trạng phản ứng quá mẫn đối với kháng nguyên có nguồn gốc từ cơ tim bị tổn thương và/hay màng ngoài tim, các tự kháng thể lưu thông trong máu cũng có thể là nguyên nhân vì các kháng nguyên chống virus thường cao hơn ở những bệnh nhân có hội chứng sau tổn thương tim sau mổ [21, 25]. Các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị như thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành (thủ thuật can thiệp, thuốc chống đông, ức chế ngưng tập tiểu cầu) cũng được nhắc đến như là yếu tố thúc đẩy quá trình viêm [8, 12, 21, 26, 38]. 1.2.3 Triệu chứng viêm màng ngoài tim Tất cả các trường hợp NMCT đau ngực tái hoặc đau ngực dai rẳng cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim cấp. Triệu chứng cơ năng: Đau ngực ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim tần suất xuất hiện cũng không nhiều và cũng không điển hình nếu vùng nhồi máu cơ tim là nhỏ, nó vào khoảng 8,8-19,5% [60]. Đau ngực: thường đau ở sau xương ức, đau buốt, đau thường lan lên cổ và ra sau lưng. Kinh điển là đau tăng lên khi ho và khi hít sâu [8, 9]. Khó thở: thường xuất hiện ở giai đoạn sau của bệnh khi viêm màng ngoài tim diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim [9]. Bệnh nhân thường có cảm giác căng thẳng, buồn bã, khó chịu [3, 8, 9]. Triệu chứng thực thể: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
9 Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim, xuất hiện ở 85% bệnh nhân do các nguyên nhân khác khi viêm màng ngoài tim trong giai đoạn cấp và không có nhiều dịch [8, 9]. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim thì tần suất nghe được tiếng cọ màng ngoài tim vào khoảng 7,3-21%, theo Aydinalp 7%, còn theo Sugiura là 21% [60]. Thường tiếng cọ thô, ráp, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu. Kinh điển của tiếng cọ có ba thời kì tương ứng tâm nhĩ co, tâm thất co, và thời kì tiền tâm trương. Thông thường chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kì tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ được nghe trong thời kì tâm nhĩ [9, 60]. Vị trí tốt nhất để nghe tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi đầu ra trước và hít sâu rồi nín thở [9]. Khi có tràn dịch màng tim mức độ vừa đến nặng thì nghe tiếng tim mờ, kèm theo có rối loạn huyết động [3, 60]. Triệu chứng cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rất hữu ích trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác. Đây là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp. Kinh điển điện tâm đồ sẽ chia là 4 giai đoạn [22, 60, 61]. + Giai đoạn đầu sau nhồi máu cơ tim thì có 2 type sóng ST để nghĩ đến viêm màng ngoài tim đến sớm: (1) không thấy thay đổi đoạn ST sau 48-72 giờ sau triệu chứng khởi phát đầu tiên, (2) ST chênh cao đồng điệu ở các chuyển đạo trước tim thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
10 Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay tái nhồi máu cơ tim [1, 54, 55, 60]. + Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng T dẹt xuống [1, 12]. + Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược [54]. + Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn cuối của bệnh. + Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim thì điện tâm đồ có thể có dấu hiệu giảm điện thế và dấu hiệu luân phiên điện học. + Tuy nhiên viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim điện tâm đồ không còn điển hình nữa. Nó bị che lấp bởi sự biến đổi đoạn ST do nhồi máu cơ tim. Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim sau nhồi máu có hai đặc điểm:(1) không thay đổi sóng T sau 48 giờ sau triệu chứng khởi điểm (67%), (2) sóng T chênh cao, vuông góc và bền bỉ (33%) [22, 60]. Hình ảnh điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim đã được can thiệp động mạch vành qua da: [39]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn