Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:90

Thêm vào BST

Báo xấu

58
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ THỊ LOAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ THỊ LOAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyền ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018 Hà Thị Loan
ii LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS.Nguyễn Trọng Hiếu, Trưởng phòng đào tạo, Phó trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, Thầy hướng dẫn khoa học, luôn giúp đỡ em một cách tận tình nhất, đồng thời truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu để em có thể hoàn thành luận văn này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS.Dương Hồng Thái, PGS.TS.BS.Phạm Kim Liên, PGS.TS.BS.Lưu Thị Bình, PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến Dũng là những người Thầy đã luôn theo sát, tư vấn, động viên và khích lệ em trong quá trình học Bác sĩ nội trú cũng như trong quá trình em thực hiện nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy cô giáo Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành luận văn này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các anh/chị Bác sỹ, Điều dưỡng đang công tác tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Em xin bày tỏ tình yêu và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình 2 bên. Em luôn cảm động và ghi nhớ sự chăm sóc, động viên và khích lệ của chồng, mẹ và anh chị em trong thời gian qua. Gia đình chính là nguồn động lực lớn lao giúp em hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018. Hà Thị Loan
iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Bilirubin TP Nồng độ billirubin máu toàn phần HATĐ Huyết áp tâm thu HATT Huyết áp tâm trương HSTC Hồi sức tích cực NKH Nhiễm khuẩn huyết SNK Sốc nhiễm khuẩn SĐT Suy đa tạng TKNT Thông khí nhân tạo AUC Diện tích dưới đường cong (Area under the Curve) ACCP/ SCCM Hiệp hội các thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ/Hội Hồi sức cấp cứu (American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine) APACHE Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) aPTT Activated partial thromboplastin time (Thời gian hoạt hóa một phần thromboplastin) CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) eNOS Endothelial Nitric Oxide synthase (Yếu tố tổng hợp Nitric oxide nội mạch) INR International Normalized Ratio (Tỷ số chuẩn hóa quốc tế) iNOS inducible Nitric Oxide synthase (Yếu tố kich thích tổng hợp Nitric oxide) ICU Intensive Care Unit (Đơn vị Hồi sức tích cực) MODS Multiple organ dysfunction syndrome (Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan) NO Nitric Oxide Nitric Oxide PaCO2 Partial pressure of Carbon dioxide (Phân áp CO2 máu động mạch)
iv PaO2 Partial pressure of Oxygen (Phân áp O2 máu động mạch) PBDs Penicillin-binding proteins (Các Protein gắn penicillin) PCT Procalcitonin SaO2 Oxygen Saturation (Độ bão hòa ôxy máu động mạch) SOFA Sepsis - Related Organ Failure Assessment (Bảng điểm đánh giá suy tạng liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn) SCCM Society of Critical Care Medicine (Hiệp Hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ) SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SIRS Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) sTREM-1 Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells1 (Thụ thể kích hoạt hòa tan trình diện trên tế bào tủy -1) Bilirubin TP Nồng độ billirubin máu toàn phần HATĐ Huyết áp tâm thu HATT Huyết áp tâm trương HSTC Hồi sức tích cực NKH Nhiễm khuẩn huyết SNK Sốc nhiễm khuẩn SĐT Suy đa tạng TKNT Thông khí nhân tạo
v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii MỤC LỤC ........................................................................................................ iv DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ............................................................ vi DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Nhiễm khuẩn huyết .................................................................................... 3 1.1.1. Lịch sử và định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết ......................................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của NKH. .................................................................... 6 1.1.3. Các chất chỉ điểm sinh học trong nhiễm khuẩn huyết. ........................ 14 1.1.4. Chẩn đoán NKH. ................................................................................... 15 1.1.5. Điều trị NKH ......................................................................................... 18 1.2. Procalcitonin............................................................................................. 20 1.2.1. Nguồn gốc và ứng dụng của procalcitonin trong thực hành lâm sàng........ 20 1.2.7. Tình hình nghiên cứu về procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết .. 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. ............................................................................. 31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 31 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................... 31 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 32 2.2.2. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá ...................................... 32 2.2.3. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 41 2.2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 42
vi 2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................... 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 44 3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 44 3.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................... 44 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể.................................................................................. 45 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin ................... 45 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 45 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 48 3.2.3. Nồng độ procalcitonin ........................................................................... 50 3.2.3. Nồng độ procalcitonin ........................................................................... 52 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................................................ 52 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 57 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 57 4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 58 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 61 4.4. Nồng độ PCT của đối tượng nghiên cứu ................................................. 65 4.5. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................................................... 69 4.5. Về hạn chế của đề tài ............................................................................... 69 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 69 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Định nghĩa mới về NKH và SNK .................................................. 6 Bảng 1.2. bảng điểm qSOFA .......................................................................... 6 Bảng 2.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống .............................................31 Bảng 2.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo hệ thống phân loại BMI dành cho dân số khu vực Châu Á-Thái Bình Dương .......................................................................33 Bảng 2.3. Bảng điểm Glasgow........................................................................ 34 Bảng 2.4. Bảng điểm SOFA............................................................................ 35 Bảng 2.5. Bảng điểm APACHE II .................................................................. 36 Bảng 2.6. Đánh giá tổng điểm APACHE II .................................................... 39 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ............44 Bảng 3.2. Biểu hiện huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tri giác, thân nhiệt ............ 45 Bảng 3.3. Thời gian ủ bệnh và thời gian nằm ICU ........................................ 46 Bảng 3.4. Phương pháp điều trị....................................................................... 46 Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ CRP, Billirubin toàn phần, creatinin, điểm SOFA và APACHE II ............................................................ 48 Bảng 3.6. Tỷ lệ cấy máu dương tính ............................................................... 49 Bảng 3.7. Nồng độ PCT ở đối tượng nghiên cứu .......................................... 50 Bảng 3.8. Khả năng dự đoán SNK với giá trị PCT 18,39 ng......................... 52 Bảng 3.9. Giá trị tiên lượng tử vong của ngưỡng PCT 22,25 ng/ml ............. 52 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin với thời gian ủ bệnh, số lượng bạch cầu, nồng độ CRP, số lượng tiểu cầu, billirubin toàn phần, creatinine, điểm SOFA và APAHE II ........................................................................52 Bảng 4.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán NKH và SNK trước đây ..............57 Bảng 4.2. Những trường hợp tăng PCT không do nhiễm khuẩn ................... 66 Bảng 4.3. Nồng độ PCT ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ở các mức độ .............68
viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu ............................. 45 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phải điều trị tại ICU........................................................... 47 Biểu đồ 3.3. Kết cục lâm sàng ....................................................................... 47 Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của CRP trong dự báo nguy cơ tử vong ....... 48 Biểu đồ 3.5. Vị trí ổ nhiễm khuẩn ................................................................... 49 Biểu đồ 3.6. Vi khuẩn gây bệnh ...................................................................... 50 Biểu đồ 3.7. Nồng độ PCT khác nhau giữa các nhóm ................................... 51 Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa nồng độ PCT với nhóm tuổi .................... 51 Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC của PCT trong dự báo nguy cơ SNK ........... 55 Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ PCT với biểu hiện tụt huyết áp 56 Sơ đồ 1: Chẩn đoán NKH và SNK ................................................................. 7 Sơ đồ nghiên cứu............................................................................................. 43
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Ảnh hưởng của nội độc tố lên đại thực bào làm giải phóng chất trung gian gây viêm ............................................................................................................................. 8 Hình 1.2. Ảnh hưởng của ngoại độc tố (siêu kháng nguyên) lên sự giải phóng các chất trung giam gây viêm ............................................................................................................................. 9 Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh rối loạn vi tuần hoàn ở bệnh nhân NKH. Có nhiều cơ chế tham gia gây nên bất thường vi tuần hoàn, ví dụ như nitric oxide (NO), sự rối loạn chức năng của nhiều loại tế bào của hệ thống vi tuần hoàn ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 13
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa đến tính mạng gây ra do sự đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết trong đó có sự suy tuần hoàn và rối loạn chuyển hóa tế bào có nguy cơ tử vong cao [11]. NKH là gánh nặng y tế toàn cầu do có nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 10069 bệnh nhân thuộc 730 đơn vị Hồi sức tích cực của 84 quốc gia năm 2012 chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân mắc NKH tại thời điểm nhập khoa hoặc trong thời gian nằm tại ICU là 29,5%, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc NKH là 35,3 % [53]. Số liệu từ Chiến dịch phòng chống NKH năm 2010 chỉ ra rằng NKH là nguyên nhân tử vong hàng đầu không do bệnh tim mạch [10]. Đáng chú ý hơn, tỷ lệ tử vong là 50% ở bệnh nhân NKH có SNK [19]. Bên cạnh tác động về mặt y tế, NKH còn là một gánh nặng kinh tế toàn cầu. Số liệu thống kê từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2015 cho thấy chi phí y tế trung bình dành cho mỗi bệnh nhân NKH là 32421 USD (từ 20745 USD đến 40835 USD) [15]. Theo báo cáo thống kê tại Mỹ năm 2013, NKH đứng hàng đầu trong 5 bệnh có mức chi phí cao nhất tại bệnh viện [17]. Tuy nhiên những con số thống kê về NKH chủ yếu đến từ các nước phát triển, trong khi có rất ít số liệu thống kê về NKH của các nước đang phát triển [28]. Tại Việt Nam, thống kê của Bộ Y Tế năm 2014, NKH là một trong các bệnh có tỷ lệ chết cao nhất ở các vùng Đồng Bằng sông Cửu Long (6/10000 dân), Đông Nam Bộ (14,8 /10000 dân), Tây Nguyên (14,8 / 10000 dân) , Bắc Trung Bộ và Duyên hải miền Trung (4,4/10000 dân) [53]. Tỷ lệ bệnh nhân NKH có SNK theo nghiên cứu của Trần Thị Như Thúy năm 2013 là 30% [8]. Vì những lý do kể trên, NKH cần được quan tâm nhiều hơn nữa nhằm chẩn đoán sớm, điều trị, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh. Yêu cầu này có khả năng thực thi khi sự phát triển của sinh học phân tử đã nghiên cứu ra nhiều chất chỉ điểm sinh học có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của NKH.
2 Rất nhiều markers đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng như CRP, IL-1, IL-6, Procalcitonin…Trong đó PCT là một chất chỉ điểm sinh học đã được SSC 2016 khuyến cáo sử dụng để quyết định việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKH [11]. Nghiên cứu của Alex Rebello trên 112 bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực bệnh viện Nam Ấn Độ từ năm 2013 đến năm 2015 cho thấy nồng độ PCT ở ngày thứ 5 có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với giá trị cut off là 2,3 ng/ml, độ nhạy là 94,7% , độ đặc hiệu là 95,9 % [14]. Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về PCT ở bệnh nhân NKH như Đào Bạch Quế Anh, Quang Văn Trí, Lê Xuân Trường. Để có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân NKH, em tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Nhiễm khuẩn huyết 1.1.1. Lịch sử và định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết 1.1.1.1. Lịch sử Những mô tả về nhiễm trùng đã có từ thời cổ đại.Từ “sepsis” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là “sự phân hủy động vật,thực vật hoặc chất hữu cơ với sự có mặt của vi khuẩn” [22]. Thuật ngữ “sepsis” được sử dụng lần đầu tiên cách đây hơn 2700 năm trong bài thơ của Homer.Thuật ngữ này cũng được tìm thấy trong ghi chép của thầy thuốc và triết học gia Hippocrates (những năm 400 trước công nguyên) trong “tập Sao lục của Hypocrates. Trong cuốn ‘‘De contagione et contagiosis morbis’’ (1546), Hieronymus Fracastorius đã viết về ‘‘contagium virum,’’ gợi ý đầu tiên về lý thuyết vi trùng [22]. Vào năm 1814, Ignaz Semmelweiss (1818–1865) là một bác sĩ tại Vienna, Austria đã ghi nhận tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân nhiễm trùng sơ sinh [22]. Joseph Lister (1827–1912) đã quan sát tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm trùng sau phẫu thuật là 45-50% và đã nỗ lực phát triển quy trình khử khuẩn, thuốc sát khuẩn cùng với các biện pháp điều trị nhiễm khuẩn [22]. Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất năm 1992 tổ chức bởi hiệp hội Lồng ngực Mỹ và hội Hồi sức Mỹ đã đưa ra định nghĩa đầu tiên về tình trạng nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn,các định nghĩa này được phát triển và hoàn thiện vào các năm 2008, 2012, 2016. 1.1.1.2. Quá trình phát triển định nghĩa về NKH và SNK Hội nghị đồng thuận năm 1991 đã hệ thống lại các tiêu chuẩn đáp ứng viêm của cơ thể ( SIRS ) ( Bảng 2.1 ). NKH được định nghĩa nhiễm là nhiễm
4 trùng khởi phát bằng Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Nhiễm khuẩn huyết có suy chức năng cơ quan được gọi là nhiễm khuẩn huyết nặng, tình trạng này có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn, được định nghĩa là “nhiễm khuẩn huyết gây tụt huyết áp mặc dù đã được bù đủ dịch ’’ [13]. Năm 2001, trong hội nghị đồng thuận lần thứ 2, một nhóm các chuyên gia nhận thấy những hạn chế của các định nghĩa này, đã thống nhất mở rộng danh sách các tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng không đưa ra được sự khác biệt do thiếu các bằng chứng hỗ trợ. Như vậy, các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, suy chức năng cơ quan gần như không thay đổi qua hơn 2 thập kỷ [26]. Nhận thấy yêu cầu cần phải xem lại các định nghĩa hiện tại, hiệp hội Hồi sức cấp cứu Châu Âu đã triệu tập 19 chuyên gia hồi sức, bệnh truyền nhiễm, ngoại khoa, bệnh phổi vào tháng 1 năm 2014 đê tìm ra định nghĩa mới về NKH. Nhóm chuyên gia đã tìm kiếm sự khác biệt giữa nhiễm khuẩn huyết với các nhiễm khuẩn đơn thuần và cập nhật các định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn phù hợp với sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế sinh bệnh học. Họ nhận thấy rằng cho tới thời điểm hiện tại không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Không có công trình nào nghiên cứu về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, một sự thiếu sót quan trọng dẫn đến sự dao động lớn trong các báo cáo về mức độ ảnh hưởng và tỷ lệ tử vong. Nhóm chuyên gia đã xác định rõ tầm quan trọng của việc đưa ra các tiêu chí có thể xác định và đo lường được trên bệnh nhân và cố gắng tìm ra các tiêu chí như vậy nhằm cung cấp một bộ công cụ thống nhất. Một tiêu chí lý tưởng cần phải bao gồm các yếu tố của nhiễm khuẩn huyết (nhiễm trùng,đáp ứng của cơ thể và suy chức năng cơ quan), có thể xác định dễ dàng và sẵn có, chi phí hợp lý. Hơn nữa, các tiêu chí này có thể được kiểm tra bằng các dữ liệu lâm sàng sẵn có. Ngoài ra, các tiêu chí này còn phải có giá trị giúp cho các bác sĩ ngoài bệnh viện, ngoài khoa cấp cứu có thể dễ dàng xác định các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có nguy cơ diễn biến thành tình trạng nặng đe dọa tính mạng. Việc tiếp
5 cận sớm này có ý nghĩa quan trọng vì kiểm soát nhiễm khuẩn huyết sớm và kịp thời có thể cải thiện kết cục của bệnh nhân [38]. Hội nghị năm 2016 được tổ chức bởi các hiệp hội quốc gia, bao gồm Hội Hồi sức tích cực (The Society of Critical Care Medicine SCCM) và Hội Hồi sức Châu Âu (The European Society of Intensive Care Medicine ESICM) đã đề xuất định nghĩa mới về NKH, được gọi là Sepsis – 3. Theo định nghĩa mới này, NKH là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra do sự đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm trùng [11]. Trong khi xác định lại các tiêu chuẩn nhằm định hướng chẩn đoán NKH, các chuyên gia đã so sánh tiêu chuẩn SIRS cổ điển với hàng loạt các tiêu chuẩn khác, trong đó bao gồm Hệ thống hỗ trợ chẩn đoán Suy đa tạng ( Logistic Organ Dysfunction System LODS ) và Hệ thống thang điểm đánh giá suy đa tạng (Sequential Organ failure Assessment SOFA ). Dựa vào sự phân tích các tiêu chuẩn này, nhóm tác giả đã khuyến cáo sử dụng bảng điểm SOFA để xác định tình trạng suy đa tạng ở bệnh nhân nghi ngờ NKH (Bảng 2.2) [26]. Tuy nhiên, chẩn đoán NKH dựa vào tình trạng suy đa tạng cũng có nhiều hạn chế. Bảng điểm SOFA được thiết lập nhằm mục đích xác định tình trạng suy đa tạng có liên quan đến NKH và nó thường được sử dụng ở các đơn vị Hồi sức tích cực ICUs) chứ không thường xuyên sử dụng tại các đơn vị ngoài ICU, nơi có thể tầm soát được nhiều bệnh nhân NKH hơn [44]. Một khía cạnh khác của định nghĩa mới về NKH là việc đề xuất sử dụng bảng điểm “ quick SOFA ” như một công cụ để gợi ý chẩn đoán NKH khi có ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn được thỏa mãn ( Bảng 1.1 ) trong khi đó các tiêu chuẩn về Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS không còn được sử dụng nữa [44]. Bảng 1.1. Định nghĩa mới về NKH và SNK [38]
6 Khác biệt Định nghĩa Tiêu chuẩn chẩn đoán với định nghĩa cũ NKH 3 Tình trạng suy + Nhiễm trùng rõ hoặc nghi ngờ + Đáp ứng tạng đe dọa tính nhiễm trùng và tăng nhanh điểm bất thường mạng gây ra do sự SOFA ≥ 2 điểm của cơ thể đáp ứng bất + BN nghi ngờ nhiễm trùng có + Đe dọa tính thường của cơ thể nguy cơ tử vong cao hoặc nguy mạng với nhiễm trùng cơ phải nhập ICU có thể được + Điểm chẩn đoán nhanh nhờ thang điểm SOFA qSOFA SNK 3 NKH có suy tuần + NKH và sự cần thiết phải sử + Suy tuần hoàn và rối loạn dụng thuốc vận mạch để duy trì hoàn đi kèm chuyển hóa tế bào HATB ≥ 65 mmHg với rối loạn diễn tiến liên tục Và chuyển hóa tế làm gia tăng nguy + Lactate > 2 mmol/l mặc dù đã bào. cơ tử vong. bù dịch thỏa đáng Bảng 1.2. Bảng điểm qSOFA [38]  Nhịp thở ≥ 22 lần/phút  Thay đổi ý thức  Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của NKH. 1.1.2.1. Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của NKH. Có 3 giả thuyết về cơ chế gây ra NKH, cả 3 cơ chế này đều làm giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học dẫn tới đáp ứng viêm hệ thống [46]. - Cơ chế 1: Đáp ứng tiền viêm (The Pro-inflamatory Response).
7 Giả thuyết này có liên quan chặt chẽ với sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian đưa đến hiện tượng viêm và các biểu hiện lâm sàng của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). - Cơ chế 2: Sự mất bù của đáp ứng chống viêm (Failure of the Compensatory Anti-inflamatory Response). Sự mất cân bằng giữa hiện tượng viêm và đáp ứng chống viêm được cho là diễn ra trong suốt quá trình diễn biến của nhiễm trùng. Điều này cho phép sản xuất quá mức các chất trung gian gây viêm (inflamatory) từ các chất trung gian tiền viêm (pro-inflamatory). - Cơ chế 3: Tê liệt hệ thống miễn dịch (Immunoparalysis). Hoạt động của các chất trung gian gây viêm lấn át sự bảo vệ của hệ thống miễn dịch và làm tê liệt nó. Đồng thời chúng cũng gây ra tình trạng suy giảm miễn dịch làm cơ thể mất khả năng bất hoạt tác nhân gây bệnh. 1.1.2.2. Quá trình diễn biến của NKH. a. Diễn biến của đáp ứng viêm hệ thống SIRS trải qua 3 giai đoạn. * Giai đoạn giải phóng độc tố vi khuẩn (Release of Bacterial Toxins): Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể mang theo độc tố nguy hiểm. Độc tố này có thể được trung hòa và làm bất hoạt bởi hệ thống miễn dịch hoặc không. Vi khuẩn Gram âm và Gram dương thông thường tiết ra những loại độc tố khác nhau: - Vi khuẩn Gram âm: + Lipopolysaccharide (LPS) - Vi khuẩn Gram dương: + Microbial-associated molecular pattern (MAMP) Lipoteichoic acid (LTA) Muramyl dipeptides (MDP) + Superantigens Staphylococcal Toxin Shock Syndrome Toxin (TSST) Streptococcal Pyrogenic Exotoxin (SPE)
8 * Giai đoạn giải phóng các chất trung gian nhằm đáp ứng với nhiễm trùng (Release of Mediators in Response to Infections): Đối với vi khuẩn Gram âm và Gram dương giải phóng nội độc tố: Hậu quả do sự giải phóng nội độc tố, chẳng hạn như lipopolysacharides (LPS) thường được cho là do các chủng vi khuẩn Gram âm. Tương tự, khi cơ thể nhiễm vi khuẩn Gram dương thì thường giải phóng ra lipoteichoic acid (LTA). Những độc tố này tác động đến các đại thực bào làm giải phóng chất trung gian hóa học. Qúa trình này có sự tham gia của các receptor toll-like 2 và 4 (TLR-2 và TLR-4). Hai receptor này cùng với receptor CD14 nhận diện các độc tố trên khi chúng bám dính vào bề mặt đại thực bào. Trong khi LPS cần có protein mang (LPS-binding protein) để có thể được nhận diện bởi TLR-4, LTA của đại thực bào, mặt khác giúp nó bám dính chặt với TLR-2 của đại thực bào. Hình 1.1. Ảnh hưởng của nội độc tố lên đại thực bào làm giải phóng chất trung gian gây viêm [46].