Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:90

Thêm vào BST

Báo xấu

47
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 09/2015 đến 09/2017. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NÔNG VIỆT DŨNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG GÂN CƠ CHÂN NGỖNG THEO KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN – NĂM 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NÔNG VIỆT DŨNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG GÂN CƠ CHÂN NGỖNG THEO KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Vũ Hoàng THÁI NGUYÊN – NĂM 2017
LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Nông Việt Dũng, Bác sĩ nội trú khóa 08, chuyên nghành ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: Nguyễn Vũ Hoàng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2017 Người viết cam đoan Nông Việt Dũng
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi: Ts. Nguyễn Vũ Hoàng Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận văn, những người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận văn này. Tôi xin Trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này. - Ban lãnh đạo, tập thể khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã động viên, quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. - Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, cán bộ nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa chấn thương chỉnh hình III, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập nghiên cứu tại Hà Nội. - Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay. Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2017 Nông Việt Dũng
KÝ HIỆU VIẾT TẮT DCCT Dây chằng chéo trước DCCS Dây chằng chéo sau MRI (Magnetic resonance imaging) Cộng hưởng từ SN Sau ngoài TB Trung bình TT Trước trong
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối ....................................................................... 3 1.2. Giải phẫu gân cơ chân ngỗng ................................................................... 5 1.3. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước ................ 7 1.4. Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối ...................................... 11 1.5. Các phương pháp tái tạo DCCT ............................................................... 14 1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ......................................... 17 1.7. Tình hình tái tạo dây chằng chéo trước hiện nay ..................................... 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 22 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22 2.4. Ghi nhận thông tin .................................................................................... 30 2.5. Thu thập số liệu ....................................................................................... 30 2.6. Xử lý kết quả ........................................................................................... 30 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 32 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................. 32 3.2. Phương pháp điều trị. ............................................................................... 39 3.3. Kết quả điều trị. ........................................................................................ 40 3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (n = 31) ........................... 45 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 48 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................. 48 4.2. Kỹ thuật phẫu thuật ................................................................................. 53 4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 61
4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. .......................................... 64 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 66 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Lực tác động lên dấy chằng chéo trước 9 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân trong nhóm 32 nghiên cứu Bảng 3.2. Nguyên nhân đứt DCCT 33 Bảng 3.3. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 34 Bảng 3.4: Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng trước mổ 35 Bảng 3.5: Kết quả chụp (MRI) khớp gối bị chấn thương 36 Bảng 3.6: So sánh giữa hình thái DCCT trên phim chụp MRI 37 trước mổ với hình thái DCCT trong phẫu thuật Bảng 3.7: Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo trước 38 Bảng 3.8: So sánh giữa tổn thương rách sụn chêm trên phim 38 chụp MRI trước mổ với trong phẫu thuật Bảng 3.9: Chiều dài của mảnh ghép 39 Bảng 3.10: Đường kính mảnh ghép 39 Bảng 3.11: Chiều dài đường hầm lồi cầu đùi và mâm chày 39 Bảng 3.12: Các nghiệm pháp thăm khám ở thời điểm 3 tháng sau 42 phẫu thuật Bảng 3.13: Chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm thời 43 điểm 3 tháng sau phẫu thuật Bảng 3.14: Các nghiệm pháp thăm khám ở thời điểm 6 tháng sau 43 phẫu thuật Bảng 3.15: Sự cải thiện điểm IKDC của bệnh nhân thời điểm 6 44 tháng so với trước mổ Bảng 3.16. Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả 45 theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả 45 theo thang điểm IKDC tại thời điểm 6 tháng Bảng 3.18. Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả 46 theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng Bảng 3.19. Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả 46 theo thang điểm IKDC tại thời điểm 6 tháng Bảng 3.20. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả 47 Lysholm tại thời điểm 6 tháng Bảng 3.21. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả 47 IKDC tại thời điểm 6 tháng
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai 4 Hình 1.2. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng 5 Hình 1.3. Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng 15 cụ Dual retrocutter (DR) của James H. Lubowitz Hình 2.1 . Hình ảnh minh họa tư thế bệnh nhân 26 Hình 2.2. Khoan đường hầm mâm chày sử dụng lưỡi khoan 28 ngược FlipCutter Hình 2.3. Thước đo VAS 30
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân chấn thương 33 Biểu đồ 3.2: Khớp gối bị chấn thương 34 Biểu đồ 3.3: Hình thái đứt DCCT khi nội soi 37 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS 40 Biểu đồ 3.5: Thời gian đi lại về mức bình thường 42 Biểu đồ 3.6: Sự cải thiện điểm Lysholm của bệnh nhân thời điểm 6 44 tháng so với trước mổ
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo trước khớp gối (DCCT) và dây chằng chéo sau khớp gối (DCCS) là 2 thành phần quan trọng đảm bảo sự vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối [2], [4], [7]. Tổn thương dây chằng chéo trước là một trong những chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất. Theo ước tính mỗi năm, tỉ lệ tổn thương DCCT tại Mỹ là 1/3000 dân số [1] và có khoảng 125.000 đến 200.000 ca được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT [2]. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao và giải trí, tai nạn giao thông [4], [7]. Chức năng cơ bản của DCCT là chống sự chuyển động ra trước của xương chày và xoay trượt của khớp gối. Khi dây chằng chéo trước bị đứt, trong quá trình hoạt động xương chày sẽ bị trượt ra trước so với xương đùi, khớp gối bị mất vững, người bệnh đi lại khó khăn, làm giảm hoặc mất khả năng lao động, sinh hoạt và các hoạt động thể thao giải trí. Tình trạng mất vững khớp gối kéo dài có thể dẫn đến các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và tổn thương sụn khớp, về lâu dài có thể gây thoái hóa khớp. Để phục hồi lại độ vững chắc của khớp gối và tránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết [2], [3], [5], [17]. Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là phục hồi lại dây chằng theo hình thể giải phẫu, làm vững lại khớp, phục hồi chức phận của khớp và tránh những thương tổn thứ phát các thành phần khác trong khớp. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi mang lại kết quả khả quan hơn so với các phẫu thuật tái tạo mở khớp kinh điển [2], [3], [8]. Trên thế giới và trong nước đã có nhiều tác giả báo cáo kết quả phẫu thuật sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng được cố định bằng nút treo để tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi cho kết quả tốt [10], [16].
2 Năm 2011, James H. Lubowitz giới thiệu kỹ thuật tất cả bên trong cho phép cố định hai đầu mảnh ghép bằng hai vòng treo. Phương pháp này cho phép căng tối đa mảnh ghép và cố định vững chắc vào hai đường hầm xương bằng hai vòng treo trên vỏ xương cứng, mảnh ghép chập bốn có kích thước đủ lớn gần tương tự dây chằng trước khi bị đứt, giúp phục hồi cấu trúc của dây chằng chéo trước về gần như tự nhiên [39]. Ở Việt Nam, kỹ thuật tất cả bên trong được triển khai đầu tiên vào tháng 09 năm 2011 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh [17]. Cho đến nay kĩ thuật này cũng đã được áp dụng khá rộng rãi ở các viện trong cả nước. Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, kỹ thuật tất cả bên trong được triển khai từ tháng 09/2015 [26]. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có báo cáo tổng kết về kỹ thuật và kết quả điều trị của phương pháp này. Việc áp dụng kỹ thuật mới đòi hỏi phải có những báo cáo tổng kết để đánh giá và rút ra những kinh nghiệm để tiếp tục nâng cao kết quả khám và điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” Với hai mục tiêu là: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 09/2015 đến 09/2017. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối 1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành. Từ lúc này DCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc [5],[11], [17]. 1.1.1.1. Đại thể DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài như ở người trưởng thành, tên hai bó này được đặt theo tương quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành. Tuy nhiên, ở bào thai tương quan này chưa thật giống ở người trưởng thành. Cụ thể là tư thế gối 00 hai bó này song song với nhau, khi gối từ từ gấp lại thì bó sau ngoài có xu hướng di chuyển ra trước so với bó trước trong, ở tư thế gối 900 bó trước trong nằm ngang hơn, còn bó sau ngoài có xu hướng nằm dọc [9], [14]. 1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT Ở khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang khi gối ở tư thế gấp [11], [18]. Ở mâm chày bó trước trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài, còn bó sau ngoài nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía sau ngoài so với bó trước trong [18].
4 1.1.2. Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành Dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng hoạt động của khớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó. Hình 1.1. Các dây chằng của khớp gối [4] Dây chằng chéo trước được tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọng cao, được căng từ lồi cầu đùi ngoài tới mâm chày trong. Dây chằng chéo trước có chiều dài là 25 - 35mm và đường kính là 9 - 11mm [3]. * Các điểm bám của dây chằng chéo trước: DCCT bám vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thành những bó riêng biệt bám hình rẻ quạt. Điểm bám vào xương của DCCT có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng [18]. + Ở xương đùi: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong của lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục lớn của nó có hướng hơi xuống dưới và ra trước, kích thước khoảng 10 x 13 mm. Phần lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp phía sau của lồi cầu ngoài [17], [19]. Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự thay đổi chiều dài của các bó sợi.
5 + Ở xương chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài của gai chày trong. Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [13]. DCCT được chia thành 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài: Bó trước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâm chày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của điểm bám ở mâm chày. Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng. Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước [2], [9], [15], [19]. 1.2. Giải phẫu gân cơ chân ngỗng Hình 1.2. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng [22]
6 Cơ bán gân và cơ thon cùng với cơ may đi từ trên đùi xuống tạo thành bó gân chân ngỗng bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Vùng bám tận này có chiều rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trước khoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm [23], [46]. Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên chạy xuống dưới và vào trong chếch qua mặt trước đùi, đoạn dưới đùi gân trở nên mỏng và rộng bám vào mặt trước trong đầu trên xương chày, che phủ bám tận của gân cơ thon và gân bán gân, là thành phần nông nhất trong ba gân chân ngỗng. Các sợi gân hòa cùng với lớp I (lớp cân) mặt trong xương đùi nên rất khó nhận biết hai thành phần này tại vùng điểm bám. Thần kinh chi phối cơ may là nhánh của thần kinh đùi, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ. Cơ may có tác dụng gấp cẳng chân vào vào đùi, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng [22], [42]. Cơ thon nguyên ủy từ thân và nghành dưới của xương mu chạy xuống dọc mặt trong của đùi đến nhập cùng gân bán gân bám tận ở đầu trên xương chày. Đây là cơ dài, dạng hình thoi nằm nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơ khép. Cơ thon được chi phối bởi nhánh trước của thần kinh bịt, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ. Cơ thon có tác dụng gấp cẳng chân và khép vào trong [41], [45]. Cơ bán gân có nguyên ủy chung từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầu dài của cơ nhị đầu đùi. Cơ bán gân là cơ dài, dạng hình thoi và chuyển thành sợi gân xấp xỉ hai phần ba chiều dài cơ xuống dưới đùi. Cơ này chạy dọc mặt sau trong đùi, nông hơn cơ bán mạc đến bám tận cùng với gân cơ thon và cân cơ may ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Thần kinh chi phối cơ bán gân là nhánh chày của thần kinh ngồi, phân nhánh vào phần ba trên của cơ [27]. Giống cơ bán mạc, cơ bán gân có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi. Trong phẫu thuật tái tạo DCCT, gân cơ bán gân và gân cơ thon được sử dụng làm mảnh ghép, chức năng của các cơ này sẽ được các cơ còn lại đảm nhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân, cơ
7 khép... Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi [44]. Liên quan giải phẫu: Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám tận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm ở giữa lớp thứ nhất (lớp cân bao gồm cân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), gân cơ thon ở trước và trên gân bán gân [52]. Ứng dụng trong phẫu thuật khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ may: Bộc lộ diện bám tận của khối cơ chân ngỗng qua đường rạch da mặt trước trong đầu trên cẳng chân, ngang vị trí lồi củ trước xương chày đi xuống khoảng 2cm, qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may (lớp thứ nhất). Qua lớp gân cơ may, dùng ngón trỏ sờ xác định vị trí gân cơ thon và gân cơ may (gân cơ thon tròn hơn, dễ sờ thấy nằm phía trên gân bán gân). Bộc lộ gân: Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, đường rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân. Dùng một panh đầu nhỏ để móc gân bán gân và gân cơ thon lên. Giải phóng hết các trẽ nhánh phụ và phần dính vào vách gian cơ trước khi dùng dụng cụ tuốt gân để lấy gân tránh không để bị đứt gân [22]. 1.3. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước 1.3.1. Chức năng + Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức năng này là quan trọng nhất [9], [21]. + Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau [7]. + Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối [2]. + Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng chéo sau [22], [26].
8 + Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm [3], [18]. + Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức [7], [24]. + Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp [8], [19]. 1.3.2. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước + Khả năng chịu tác động của lực căng giãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường [13], [17], [25]. + Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu. Lee Herrington [46] cho thấy DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy. Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn không hồi phục [22], [46]. + Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của dây chằng. Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới 2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm. Dây chằng chéo trước nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ ngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm dưới tác động giảm của lực có chu kỳ. Vì vậy dây chằng dễ bị đứt trong trường hợp động tác lặp đi lặp lại nhiều lần [22], [23]. + Sinh cơ học của dây chằng chéo trước:
9 Bảng 1.1. Lực tác động lên dây chằng chéo trước [22] Các hoạt động Lực tác động (N) Đạp xe đạp 26 Đi trên đường bằng phẳng 67 Lên bậc thang 88 – 133 Xuống bậc thang 107 – 176 Đi lên dốc 100 210 Đi xuống dốc 100 440 – 485 Duỗi gối chủ động 484 Chạy bộ 550 – 630 Trong quá trình hoạt động bình thường, DCCT chịu những lực khoảng 400 - 500N, nhưng nó có thể phải chịu lực lớn hơn khi chạy, nhảy có xoắn vặn và đổi hướng [33], [53]. 1.3.3. Sinh cơ học của mảnh ghép gân chân ngỗng + Độ vững chắc của mảnh ghép: Qua những nghiên cứu của Noyes, Hernan , Nyland, McCarthy và Larson [26], [31], [42], [50] về sinh cơ học đối với mảnh ghép gân bán gân, gân cơ thon chập đôi, gân bánh chè và DCCT tự nhiên của người Âu - Mỹ cho thấy rằng trong các hoạt động bình thường DCCT chỉ phải chịu một lực khoảng 400N. Tuy nhiên, DCCT có thể chịu được một lực lớn hơn nhiều lần khoảng 2160N và độ cứng chắc là 292N/mm. Đối với gân cơ bán gân đơn thuần, chúng có độ vững chắc bằng 70% DCCT tự nhiên và gân cơ thon bằng 49% DCCT tự nhiên. Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập 2 với đường kính từ 8 đến 10mm có thể chịu được một lực lớn gấp 2 lần DCCT tự nhiên (4590N) và độ cứng chắc gấp 3 lần DCCT tự nhiên (954N/mm).Từ kết quả nghiên cứu này, các tác giả khuyến cáo nên sử dụng gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon hoặc gân cơ bán gân tự