Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:94

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u não tế bào thần kinh đệm ác tính. Đánh giá kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Maời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

HOÀNG VĂN MẠNH BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN MẠNH  LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC  CN: NGOẠI KHOA  LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN - 2013 THÁI NGUYÊN - 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y- DƯỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG VĂN MẠNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U NÃO TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mãsố: NT 62.72.07.50 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đồng Văn Hệ THÁI NGUYÊN 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013 Hoàng Văn Mạnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đồng Văn Hệ người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Thầy cô trong bộ môn ngoại - Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Tim mạch lồng ngực, Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại - Bệnh viện Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Khoa gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, tập thể Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Khoa ngoại - Bệnh viện Đa khoa Kinh Bắc đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Xin cảm ơn bà, cha mẹ và hai em gái, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Hoàng Văn Mạnh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT GOS : Thang điểm kết quả phẫu thuật (Glasgow outcome scale) HU : Đơn vị đo tỷ trọng (Hounsfield ) ICD - O : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư (morphology code of International Classsification of Diseases for Oncology) PDT : Phương pháp điều trị quang động học (Photodynamic therapy) T1W : Tín hiệu trên T1 (T1 - Weighted) T2W : Tín hiệu trên T2 (T2 - Weighted ) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, hình Đặt vấn đề ....................................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. Tổng quan ....................................................................................................................................................... 3 1.1. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm ..................................................................................................... 3 1.2. Phân loại u não ................................................................................................................................................................. 5 1.3. Lâm sàng u não ................................................................................................................................................................ 6 1.4. Chẩn đoán hình ảnh ................................................................................................................................................ 10 1.5. Các phương pháp điều trị u thần kinh đệm ................................................................................. 13 1.6. Nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm ...............................................................................18 Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................... 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................................................................... 20 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................................................................20 2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................................................................. 21 2.4. Xử lý số liệu .................................................................................................................................................................... 30 Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ........................................................................................................................ 31 3.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ........................................................................................ 31 3.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị ..................................................................................................................... 41 Chƣơng 4. Bàn luận......................................................................................................................................................... 52 4.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh ........................................................................................ 52 4.2. Kết quả phẫu thuật và điều trị ..................................................................................................................65 Kết luận............................................................................................................................................................................ 69 Kiến nghị ........................................................................................................................................................................ 70 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 31 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh bản thân ...................................................................... 32 Bảng 3.3. Lý do vào viện ................................................................................. 33 Bảng 3.4. Thời gian khởi bệnh ......................................................................... 33 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện ......................... 34 Bảng 3.6. Điểm Glasgow của bệnh nhân thăm khám lúc vào viện ................. 34 Bảng 3.7. Điểm Karnofsky của bệnh nhân trước mổ....................................... 35 Bảng 3.8. Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não ........................... 36 Bảng 3.9. Vị trí u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não................................. 37 Bảng 3.10. Kích thước u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ..................... 38 Bảng 3.11. Một số đặc điểm u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ............ 38 Bảng 3.12. Mức độ xâm lấn của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ...... 39 Bảng 3.13. Mức độ chèn ép của u trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ....... 40 Bảng 3.14. Kết quả mô bệnh học khối u .......................................................... 41 Bảng 3.15. Kết quả lấy u trong phẫu thuật ...................................................... 41 Bảng 3.16. Điểm Glasgow lúc ra viện so với lúc vào viện .............................. 42 Bảng 3.17. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................. 42 Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phối hợp sau mổ ..................................... 43 Bảng 3.19. Điểm GOS của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng ........................ 43 Bảng 3.20. Điểm Karnofsky của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng so với trước mổ ......................................................................................... 44 Bảng 3.21. Di chứng sau phẫu thuật ................................................................ 45 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa vị trí u với tỷ lệ sống sau mổ .......................... 46 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kích thước u với tỷ lệ sống sau mổ ................ 46 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa u xâm lấn thể trai với tỷ lệ sống sau mổ ........ 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa u xâm lấn đồi thị với tỷ lệ sống sau mổ ......... 47 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa u xâm lấn thân não với tỷ lệ sống sau mổ ...... 48 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa u não thể Anaplastic astrocytoma với tỷ lệ sống sau mổ.................................................................................... 48 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa u não thể Anaplastic oligodendroglioma với tỷ lệ sống sau mổ ..................................................................... 49 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa u não thể glioblastoma với tỷ lệ sống sau mổ .... 49 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa mức độ ác tính của u với tỷ lệ sống sau mổ.......... 50 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa mức độ lấy u trong mổ với tỷ lệ sống sau mổ ...... 51 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa điều trị phối hợp sau mổ với tỷ lệ sống sau mổ .............................................................................................................. 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................... 32 Hình 3.1. Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính sọ não trước và sau tiêm thuốc cản quang ............................................................................. 37 Hình 3.2. Hình ảnh u não trên phim chụp cộng hưởng từ .............................. 39 Hình 4.1. Hình ảnh vôi hóa trong u trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não ..... 58 Hình 4.2. Hình ảnh u bắt thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não (T1W) ...................................... 62 Hình 4.3. Hình ảnh u xâm lấn thể thể trai, não thất trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não (T1W) ................................................................. 63 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não là từ chỉ các khối u nội sọ, trong đó u trong mô não chiếm tỷ lệ khoảng 50%. Số còn lại bao gồm u có nguồn gốc từ màng não, dây thần kinh sọ, tuyến yên [4]. U não tế bào thần kinh đệm là một u nguyên phát thường gặp của hệ thần kinh trung ương, đó là những u không đồng nhất xuất phát từ tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm, tế bào thần kinh đệm ít nhánh và tế bào ống nội tủy. Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả: Dương Chạm Uyên 1994 - 1995 (45%), Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ ác tính của glioma bán cầu đại não là 61,4%. Trần Chiến (2010), tỷ lệ u não tế bào hình sao bán cầu đại não có độ ác tính cao là 76%. Jenkins RB (2012) cho rằng u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thần kinh trung ương và 80% của tất cả các khối u não ác tính [6], [9], [20], [26], [42]. Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán u não nói chung và u não tế bào thần kinh đệm nói riêng đã có nhiều thuận lợi. Các phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não không những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà còn định hướng mô bệnh học u thần kinh đệm, giúp cho các nhà lâm sàng đề ra chiến lược điều trị hợp lý hơn. Vấn đề điều trị u não tế bào thần kinh đệm đã có nhiều tiến bộ nhưng phẫu thuật lấy u vẫn là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích loại bỏ toàn bộ u. Mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong phẫu thuật u não nhưng việc lấy bỏ triệt để u não vẫn là thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh. Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp nhằm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
2 tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u. Quang động học điều trị u não chưa được áp dụng rộng rãi. Ở nước ta, phần lớn bệnh nhân được khám chữa bệnh ở giai đoạn muộn đã ảnh hưởng không tốt tới kết quả điều trị. Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chẩn đoán hình ảnh u não tế bào thần kinh đệm ác tính chủ yếu dựa vào chụp cộng hưởng từ sọ não; điều trị chủ yếu là phẫu thuật đơn thuần. Các nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm ác tính còn ít. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức’’ nhằm các mục đích sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u não tế bào thần kinh đệm ác tính. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: những tế bào thần kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có các thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9]. Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéo nhau tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn thương của mô thần kinh. Các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau: 1.1.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: - Tế bào hình sao loại sợi: nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh. - Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: nằm trong chất xám của thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi. - Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
4 kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thần kinh nằm trong các lỗ lưới ấy. 1.1.2. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma) Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh giới ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch. 1.1.3. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia) Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ. 1.1.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia) Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu. Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
5 1.2. Phân loại u não 1.2.1. Phân loại u não tế bào thần kinh đệm theo Tổ chức Y tế Thế giới (2007) Tên tiếng Anh Tiếng Việt ICD - O I. Astrocytes 1. Diffuse astrocytoma u sao bào lan tỏa 9400/3 a. Fibrillary sợi nhỏ 9420/3 b. Protoplasmic chất nguyên sinh, keo 9410/3 c. Gemistocytic tế bào phình to của hệ thần kinh 9411/3 2. Anaplastic astrocytoma u tế bào sao thoái triển 9401/3 3. Glioblastoma(formarly glioblastoma u nguyên bào đệm(hình thành nên 9440/3 multiforme) u nguyên bào đệm đa hình) a. Giant cell glioblastoma u nguyên bào đệm tế bào khổng lồ 9441/3 b. Gliosarcoma sarcoma tế bào đệm 9442/3 4. Gliomatosis cerebri ung thư tế bào đệm di căn não 9381/3 5. Pilocytic astrocytoma u biểu mô tế bào sao có lông 9421/1 6. Pleomorphic u biểu mô tế bào sao hỗn hợp màu 9424/3 xanthoastrocytoma(PXA) vàng 7. Pubependymal giant cell astrocytoma: u biểu mô tế bào sao không lồ màng 9384/1 associated with tuberous sclerosis nội tủy: phối hợp với xơ não u II. Oligodendrocytes 1. Oligodendroglioma U biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai 9450/3 u biểu mô tế thần kinh đệm ít gai thoái 2. Anaplastic oligodendroglioma 9451/3 triển III. Ependymalcytes 1. Ependymoma u màng nội tủy 9391/3 a. Cellular u tế bào 9391/3 b. Papillary u nhú 9393/3 c. Clear cell tế bào không màu 9391/3 2. Anaplastic (malignant) ependymoma u màng nội tủy thoái triển 9392/3 3. Myxopapillary ependymoma: filum u nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở 9394/1 terminale only tấm tận cùng 4. Subependymoma u dưới màng nội tủy 9383/1 IV. Medulloblastoma 9470/3 1. Desmoplastic/nodular u nguyên bào tủy tạo sợi dính/hạch 9471/3 medulloblastoma nhỏ 2. Anaplastic medulloblastoma u nguyên bào tủy thoái sản 9474/3 3. Large-cell medulloblastoma u nguyên bào tủy tế bào khổng lồ 9474/3 4. Medulloblastoma with extensive u nguyên bào tủy hạch lớn 9471/3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
6 nodularity Chú thích: ICD - O (morphology code of International Classsification of Diseases for Oncology) : Phân loại quốc tế bệnh học ung thư [37]. /0: lành tính /1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay không hoặc ranh giới với ác tính. /2: thương tổn tiền ung thư /3: ác tính. 1.2.2. Phân loại theo tác giả Daumas - Duport C (1998) Cách phân loại dựa trên 4 tiêu chí: nhân tế bào bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử [35]: + Độ 1: không có các tiêu chuẩn trên + Độ 2: có 1 tiêu chuẩn + Độ 3: có 2 tiêu chuẩn + Độ 4: có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn 1.3. Lâm sàng u não Các u não nói chung có hai loại triệu chứng: * Hội chứng tăng áp lực sọ * Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u 1.3.1. Hội chứng tăng áo lực sọ Bên trong hộp sọ chứa ba thành phần chính: - Mô não và các màng não + Mô thần kinh đệm (glial): 700 - 900 ml + Neuron: 500 - 700ml + Dịch ngoại bào: 100 - 150 ml - Máu (trong các động mạch, tĩnh mạch, các xoang...): 100 – 150ml - Dịch não tủy: 100 - 150ml Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
7 Khi một trong ba thành phần trên đây tăng thể tích quá mức hay có thêm thành phần thứ tư (máu tụ, u não, áp xe..), các triệu chứng sẽ xuất hiện tạo thành hội chứng tăng áp lực sọ. U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phù não, u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới 100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao các triệu chứng sẽ xuất hiện sớm. Các u tế bào thần kinh đệm ác tính phát triển rất nhanh, thường gây phù não và chèn ép não rất sớm nên các triệu chứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm [5], [11], [16], [18], [22]. * Đau đầu Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ. Đau đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào gần sáng, khởi điểm đau đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu. U càng lớn thì đau đầu càng tăng, đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế. Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu (trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm, 15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu); một số tác giả cho rằng các u não lành tính (u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn biến bệnh từ từ, tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối mới xuất hiện đau đầu [12], [22]. * Nôn Nôn gặp 65 - 68% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. Nôn trong u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quan với bữa ăn, không có biểu hiện cơn đau bụng trước nôn. Nôn hay xuất hiện vào buổi sáng, vào lúc đói và nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột [22]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
8 Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quan với tăng áp lực sọ. Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn không liên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà còn kích thích trực tiếp vào trung khu nôn ở sàn não thất IV. Nôn hay gặp trong u hố sau, đặc biệt là u não thất IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn. Một điểm cần lưu ý là sau khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nôn nhiều và liên tục có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước và điện giải. * Chóng mặt. Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xung quanh các đồ vật [22]. Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từng cơn. Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não. * Giảm thị lực Từ giải thị giác, thần kinh đi cùng với động mạch mắt là nhánh duy nhất của động mạch cảnh trong, đi qua lỗ thị giác, nằm trong ống thị giác trước khi vào hố mắt. Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinh thị giác, cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậu quả là phù gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai. Giai đoạn này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần kinh thị giác sẽ dẫn tới teo gai thị gây mù mắt. Dấu hiệu mờ mắt có thể một bên sau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy thuộc vào vị trí và độ xâm lấn của u [22]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
9 * Động kinh Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể sau [9], [19], [22]: - Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não. - Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền não như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não. - Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U tiểu não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não. 1.3.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não, phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não. * Liệt nửa người. Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương. Nguyễn Công Hoan (2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u não bán cầu liệt nửa người, Dương Chạm Uyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật. Đặc điểm liệt nửa người do u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ gân xương [12], [26]. * Rối loạn trí nhớ Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não. Đối chiếu giữa rối loạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùy trán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2%. Nguyễn Công Hoan (2004) nhận thấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở u màng não, thường xuất hiện muộn [12], [22]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
10 * Rối loạn cảm giác Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm chèn ép. Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác của người bệnh. Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ dàng, khi bệnh nhân hôn mê, rối loan tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó phát hiện [22]. * Rối loạn tâm thần Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy não khác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp. Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạng thái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tính tình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn [22]. * Tổn thương các dây thần kinh sọ não Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u thần kinh đệm đủ lớn chèn ép vào dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh. Dây thần kinh VII trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị giác 12,5%. Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ não từ 15 - 18,8% [12], [22], [26]. 1.4. Chẩn đoán hình ảnh 1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính Ngày nay chụp cắt lớp vi tính sọ não là một xét nghiệm thường qui. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu trúc sau: xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ và khí. Trong chẩn đoán u não tế bào thần kinh đệm ác tính chụp cắt lớp vi tính thường thấy hiện tượng phù chất trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóa hoặc và chảy máu trong u đồng thời thấy được vị trí của khối u [8], [27], [56]. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/
11 thuốc hay không của khối choán chỗ [36]. Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: dễ thực hiện, có thể áp dụng trong những trường hợp cấp cứu. Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế là không cho thấy được tổn thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánh giá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ, khó đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh. Kazner (1981) nghiên cứu 3750 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (từ tháng 12/1974 - tháng 3/1980). Tác giả cho biết có 3567 bệnh nhân (95,7%) chẩn đoán là u não từ lần chụp đầu tiên, 223 bệnh nhân (6%) tìm thấy u khi tiêm thuốc cản quang và 49 bệnh nhân (1,3%) không tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp vi tính. Vấn đề mô bệnh học được tác giả thông báo trong số 3750 trường hợp trên chỉ có 3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả mô bệnh học phù hợp với cắt lớp vi tính (u màng não 84%, u tuyến yên 90%, u nguyên bào thần kinh đệm 83% có kết quả mô bệnh học phù hợp với hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính) [49]. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định khá rộng rãi như đối với phụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất là với những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang. 1.4.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh thu được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay. Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: với độ phân giải cao, quan sát ở cả ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương với các cấu trúc lân cận. Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dòng chảy như mạch máu, tái tạo không gian 3D [19], [21], [23], [27], [56], [57]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn/