Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:98

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐINH THỊ ÁNH NGUYỆT NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐINH THỊ ÁNH NGUYỆT NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. TS. DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN - NĂM 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013 Tác giả Đinh Thị Ánh Nguyệt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Ban giám đốc, Ban lãnh đạo cùng tập thể Khoa Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Dương Hồng Thái, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Thầy luôn hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn bạn bè đồng nghiệp và đặc biệt ghi nhớ công lao của bố, mẹ, gia đình đã luôn động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2013 Tác giả Đinh Thị Ánh Nguyệt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hội Đái tháo đường Mỹ) ADP Adenosine Diphosphate Akt Serine - threonin kinase ALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa AMP Adenosine Monophosphat Anti HCV Antibodies against hepatitis C virus (Kháng thể chống virus viêm gan C) ATP Adenosine Triphosphate BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) DNA Acid Deoxyribo Nucleic EDTA Ethylen diamin tetra acetic EHC Euglycaemic hyperinsulinaemic clamp (Kẹp đẳng glucose huyết - cường insulin) G0 Glucose máu lúc đói GGT Gamma Glutamyl Transferase GLTU Glucose Transporter (Chất vận chuyển glucose) GMBT Glucose máu bình thường HBsAg Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) HBV Hepatitis B Virus (Virus viêm gan B) HCV Hepatitis C Virus (Virus viêm gan C) HOMA Homeostasis Model Assessment (Đánh giá mẫu hằng định nội môi) HOMA - IR Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance (Đánh giá kháng insulin theo mẫu hằng định nội môi) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
I0 Insulin máu lúc đói IL Interleukin IR Insulin Receptor (Thụ thể Insulin) IRS Insulin receptor substrate (C ) NAD Nicotinamide adenine dinucleotide OGTT Oral glucose tolerance test (Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống) PI3K Phosphatidylinositol - 3 kinase QUICKI Quantitative Insulin Sensitivity Check Index (Chỉ số kiểm tra độ nhạy insulin định lượng) RLDNG SGOT Aspartate aminotransferase SGPT Alanin aminotransferase TGF - β Transforming growth factor - β (Nhân tố tăng trưởng chuyển hóa β) TIPS TNF - α Tumour necrosis factor - alpha (Yếu tố hoại tử u) UI International Unit (Đơn vị Quốc tế) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
MỤC LỤC Trang phụ bìa...................................................................................................................................................................................................... Lời cam đoan ....................................................................................................................................................................................................... Lời cảm ơn ............................................................................................................................................................................................................... Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................................................................................... Mục lục ......................................................................................................................................................................................................................... Danh mục các bảng ................................................................................................................................................................................... Danh mục các biểu đồ ........................................................................................................................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................................................................................. ……..3 1.1. Đại cương về xơ gan .............................................................................................................................................................. 3 1.2. Insulin ........................................................................................................................................................................................................... 8 1.3. Kháng insulin ................................................................................................................................................................................ 10 1.4. Chuyển hóa glucose ở bệnh gan mạn tính - xơ gan............................................................ 20 1.5. Các phương pháp xác định sự kháng insulin ................................................................................ 21 1.6. Nghiên cứu về kháng insulin và rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan tại Việt Nam và trên thế giới ........................................................................................ 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................................................................... 29 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................................................................. 29 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................................. 29 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................................................................. 30 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................................................................... 30 2.6. Phương pháp xử lý số liệu ......................................................................................................................................... 37 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................................................................................... 37 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................... 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................. 39 3.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với RLDNG và kháng insulin ........................................................................................ 43 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................... 51 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................. 51 4.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với RLDNG .............................................................................................................................................. 60 4.3. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với tình trạng kháng insulin theo chỉ số HOMA - IR............... 67 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................................. 74 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................................................. 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................................................................................... PHỤ LỤC................................................................................................................................................................................................................ DANH SÁCH BỆNH NHÂN ................................................................................................................................................. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................................................. 39 Bảng 3.2. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu ... 40 3.3. .................................. 40 3.4. ........................................................................................................................................................ 41 Bảng 3.5. Nguyên nhân xơ gan của đối tượng nghiên cứu................................................... 41 Bảng 3.6. Mức độ xơ gan theo Child - Pugh của đối tượng nghiên cứu............... 42 Bảng 3.7. - .... 43 Bảng 3.8. Liên quan giữa nhóm tuổi với rối loạn dung nạp glucose ........................ 43 Bảng 3.9. Liên quan rối loạn dung nạp glucose theo giới .................................................. 44 Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với rối loạn dung nạp glucose .... 44 Bảng 3.11. Liên quan nguyên nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose ....... 45 Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child - Pugh với rối loạn dung nạp glucose .................................................................................................................................... 45 Bảng 3.13. ...................... 46 3.14. .. 46 3.15. Liên quan giữa nhóm tuổi và kháng insulin .......................................................... 47 3.16. ... 47 Bảng 3.17. ............. 48 Bảng 3.18. .............................. 48 Bảng 3.19. - insulin .................................................................................................................................................................... 49 Bảng 3.20. ........ 49 Bảng 3.21. Tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa với chỉ số kháng insulin ở đối tượng nghiên cứu ................................................................................................ 50 4.1. .......................................................... 66 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 39 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của đối tượng nghiên cứu ............. 42 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ tương quan giữa HOMA - IR với insulin máu lúc đói ... 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ a lipid, [57], [70], [73]. Xơ gan là bệnh phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, bệnh có xu hướng phát triển nhanh, song cho đến nay vẫn chưa có con số thống kê chính xác trên phạm vi toàn cầu. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nguyên nhân thường gặp là do rượu và do nhiễm virus viêm gan B, C. Đây là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tiên lượng nặng, đặc biệt khi xơ gan ở giai đoạn muộn thì tỷ lệ tử vong rất cao dù đã được điều trị tích cực. . Theo một số nghiên cứu gần đây hầu hết bệnh nhân xơ gan có kháng insulin ở các mức độ khác nhau. 60 - 80% có rối loạn dung nạp g insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh, do [36], [49]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2 Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về kháng insulin và bệnh gan mạn tính, xơ gan bằng các phương pháp như kẹp insulin, HOMA 1, HOMA 2 [22], [38]...Tuy nhiên, ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan dựa vào phương pháp HOMA 1. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên" nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan. 2. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về xơ gan Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và sự hình thành các khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường. Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với tổn thương gan mạn tính [12]. 1.1.1. Dịch tễ học của xơ gan Từ năm 1819 Laennec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh xơ gan khá phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh giữa các nước rất khác nhau. Ở các nước phương Tây như Anh, Pháp, Đức, Mỹ...có thói quen uống nhiều rượu mạnh và kéo dài 5 - 10 năm thì có 10 - 15% người bị xơ gan. Ở Mỹ mỗi năm có 26.000 - 35.000 trường hợp tử vong do viêm gan mạn tính và xơ gan, trong đó xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 9 chiếm 1,2%. Thống kê cũng cho thấy nhiều bệnh nhân xơ gan chết ở tuổi 50, 60 và nguyên nhân hàng đầu là do rượu [18]. Ở các nước Đông Nam Á, nam Châu Phi viêm gan virus B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan. Khoảng 15% dân số nhiễm virus viêm gan B và khoảng 1/4 số người này bị chuyển thành viêm gan mạn tính và xơ gan. Cứ 100.000 người bị nhiễm virus viêm gan B có 10.000 dẫn đến viêm gan mạn và 4.000 người xơ gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
4 khoa [19]. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do xơ gan gia tăng một cách nhanh chóng. Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới, bệnh có khuynh hướng tăng lên do tình trạng sử dụng bia, rượu tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan [12]. 1.1.2. Phân loại xơ gan theo nguyên nhân [12] Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nguyên nhân thường gặp là do rượu và do nhiễm virus viêm gan B, C. Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. Ngoài ra có thể gặp một số nguyên nhân khác như: - Nhiễm khuẩn: sán máng, giang mai, HIV gây viêm đường mật xơ hóa. - Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền: bệnh Wilson, bệnh gan ứ đọng glycogen, bệnh gan xơ hóa dạng nang, tăng tyrosin, tăng galactose máu, thiếu hụt alpha 1 - antitripsin... - Do bệnh đường mật: tắc mật trong và ngoài gan. - Do bệnh tự miễn: viêm gan tự miễn, xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa tiên phát. - Bệnh mạch máu: hội chứng Budd - Chiari, suy tim. - Do thuốc và nhiễm độc: Isoniazide, Diclofenac, Aflatoxin, Halouracil, Methotrexate. - Các nguyên nhân khác: suy dinh dưỡng, thiếu máu, sarcoidosis. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
5 1.1.3. Chẩn đoán xác định xơ gan: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [12]. 1.1.3.1. Lâm sàng * Xơ gan còn bù - Cơ năng: + Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải. + Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da. + Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém. - Thực thể: + Có thể có vàng da hoặc sạm da. + Giãn mao mạch dưới da - thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch. + Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn. * Xơ gan mất bù - Hội chứng suy tế bào gan: + Sức khỏe sa sút, ăn kém. + Xuất huyết dưới da. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Vàng da từ nhẹ đến nặng. + Phù hai chi: phù mềm, ấn lõm. + Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống kém. + Có thể có sốt nhẹ kéo dài do tổn thương gan tiến triển. + Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Cổ trướng ở các mức độ. + Lách to: với các mức độ khác nhau - phần lớn giới hạn ở độ 1 và 2. + Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
6 + Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân nôn nhiều máu). + Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ. 1.1.3.2. Cận lâm sàng - SGOT/AST và SGPT/ALT: có thể bình thường hoặc cao vừa phải. - GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da. - Albumin thấp, gamaglobulin tăng, IgG, IgM tăng. - Tỷ lệ prothrombin giảm. - Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm. - Siêu âm: + Bờ gan không đều, gan to hay teo nhỏ, phần thùy dưới to. + Tĩnh mạch cửa giãn rộng, đường kính > 1,2 cm. Tĩnh mạch lách, tĩnh mạc mạc treo tràng trên bị giãn. + Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. + Tràn dịch màng phổi. - Nội soi thực quản - dạ dày: giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3. Giãn tĩnh mạch tâm vị và phình vị (thường ít gặp). Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có vằn đỏ trên niêm mạc dạ dày. - Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan. - Sinh thiết gan: thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt với các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
7 1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn xơ gan: Theo bảng điểm Child - Pugh [3] Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin huyết thanh (µmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Prothrombin (%) > 60 40 - 60 < 40 Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Nhiều Child - Pugh A: 5 - 6 điểm, xơ gan còn bù Child - Pugh B: 7 - 9 điểm, xơ gan mất bù Child - Pugh C: 10 - 15 điểm, xơ gan mất bù, tiên lư . 1.1.5. Các biến chứng của xơ gan [12] - Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị. Đây là một biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ xơ gan. - Bệnh lý não gan: đây cũng là biến chứng thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trong nhất là vai trò của amoniac máu. - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3. - Hội chứng gan - thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng xét nghiệm creatinin > 133 mmol/l và không có bệnh lý thận phát hiện trước đó. - Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là yếu tố hàng đầu gây Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
8 ung thư gan nguyên phát. Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên nền gan xơ. - Huyết khối tĩnh mạch cửa: có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hóa chỉ khoảng 10%. - Rối loạn glucose máu: Tăng glucose máu nhẹ thường gặp trong xơ gan do tăng kháng thứ phát ở ngoại biên với insulin. Điều trị tăng glucose máu này khó, chống chỉ định dùng sulfamid hạ glucose máu và biguanid vì có nguy cơ hạ glucose máu và nhiễm toan acid lactic. Trên thực tế chỉ thực hiện chế độ ăn bệnh lý và tiêm insulin. 1.2. Insulin 1.2.1. Sinh tổ Insulin . - - . Ở người, gen điều hòa bài tiết insulin nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 11. Quá trình sinh tổng hợp insulin có thể tóm tắt qua các bước sau: - Đầu tiên ở ribosom tổng hợp chất preproinsulin, một polypeptid có đoạn gồm 23 acid amin ở đầu N - tận, có trọng lượng phân tử khoảng 11.500. Chuỗi này có tác dụng như một chuỗi tín hiệu, giúp protein được tổng hợp bởi Polyribosom. - Chất preproinsulin được chuyển đến lưới nội nguyên sinh và chuyển thành proinsulin có trọng lượng phân tử khoảng 9.000. - Tiếp đó, phần lớn các proinsulin được chuyển đến bộ Golgi, ở đó xảy ra quá trình cắt chuỗi peptid nối gồm 31 acid amin, tức C - peptid. Sự tạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
9 thành insulin từ proinsulin tiếp tục ở nang bài tiết. Dưới tác dụng của ion Ca++, các nang bài tiết được chuyển đến sát màng tế bào, những nang này sẽ giải phóng insulin và C - peptid bởi hiện tượng ngoại thực bào. Như vậy preproinsulin và proinsulin không hoạt động và là những tiền thân của insulin hoạt động. Có khoảng 1/6 sản phẩm được bài tiết dưới dạng proinsulin. Ở trong máu insulin chủ yếu ở dưới dạng tự do, phần nhỏ ở dạng kết hợp với protein kiềm, dạng tự do là dạng hoạt động còn dạng kết hợp và proinsulin là dạng không hoạt động. Do đó một số trường hợp dạng kết hợp của insulin có nồng độ bình thường, nhưng dạng insulin tự do giảm vẫn gây nên bệnh đái tháo đường [1], [2]. - Cơ chế kích thích tổng hợp insulin Nhiều kích thích tham gia vào sự tổng hợp insulin, quá trình tổng hợp insulin chậm hơn so với quá trình đẩy những hạt bài tiết insulin ra ngoài tế bào. Glucagon từ tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans kết hợp với những thụ thể màng của tế bào bêta, những thụ thể này (sau khi kết hợp với hormon) hoạt hóa protein G, protein G được hoạt hóa, hoạt hóa hệ thống adenylat - cyclase (AC), tạo ra AMP vòng (AMPc). Những yếu tố peptid khác bà - tăng lên bởi sự tiêu hóa. Cholecystokinin tạo thành bởi tế bào tá tràng hoạt hóa sự tổng hợp và bài tiết insulin. Những yếu tố trên (Glucagon, Cholecystokinin) hoạt hóa adenylat - cyclase và hoạt hóa protein - kinase A của tế bào bêta. Nhiều protein được phosphoryl hóa bởi kinase trên có thể một số yếu tố phiên mã như HNF - 1 (Hepatic nuclear factor - 1) được phosphoryl hóa, tới nhân, ở đó yếu tố phiên mã kết hợp với những trình tự đặc hiệu của DNA, có thể hoạt hóa sự phiên mã của gen insulin [1]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
10 1.2.2. Tiết insulin Tuyến tụy của người bình thường bài tiết khoảng 30 đơn vị insulin/ngày. Nồng độ insulin cơ bản trong máu ở người khi đói trung bình là 10 UI/mL (0,4 ng/mL hoặc 61 pmol/L). Ở nhóm chứng khỏe mạnh, nồng độ insulin hiếm khi tăng vượt quá 100 UI/mL (610 pmol/L) sau một bữa ăn chuẩn. Nồng độ insulin ở ngoại vi tăng lên sau ăn 8 - 10 phút và đạt đỉnh sau 30 - 45 phút. Kéo theo đó là sự giảm nhanh chóng của nồng độ glucose sau ăn và trở về giá trị cơ bản bình thường sau 90 - 120 phút [17]. 1.3. Kháng Insulin (Insulin resistance) Kháng insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Một trong những tác dụng chính của insulin là giúp chuyển hóa glucose, vì thế bất thường về tác dụng của insulin sẽ đưa đến một số biểu hiện bệnh lý lâm sàng. Insulin từ tế bào bêta lưu hành trong máu tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xảy ra ở bất cứ khâu nào cũng sẽ ảnh hưởng tác dụng của hormon này [1], [2], [20]. 1.3.2. Kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu. Kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn này thường kết hợp với các rối loạn khác. Kháng insulin dẫn đến tăng glucose máu, tăng insulin máu và một số rối loạn chuyển hóa khác. Người ta đã đặt ra giả thuyết là liệu có sự suy giảm hoạt động của insulin nội sinh. Sự suy giảm này có thể xảy ra ở các khâu: giảm độ nhạy của insulin, giảm đáp ứng trong bài tiết insulin và cuối cùng vừa giảm độ nhạy, vừa giảm đáp ứng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn