Bài giảng Cập nhật điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường - PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Chia sẻ: Cuong Dang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng với các kiến thức: một trường hợp lâm sàng, tăng huyết áp trên toàn quốc năm 2015, điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, kiểm soát huyết áp tốt giúp cải thiện tiên lượng bệnh tim mạch, đích điều trị tha ở bệnh nhân đái tháo đường, giảm đái tháo đường mới khởi phát với thuốc ức chế hệ RAS, thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường, diễn tiến bệnh thận do đái tháo đường...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường - PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Cập nhật Điều Trị Tăng Huyết Áp ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký – Hội TM Học Việt Nam Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Quốc Gia VN
Một trường hợp lâm sàng • Bệnh nhân nam 67 tuổi • ĐTĐ type 2: 5 năm, thuốc uống • HA: 160/90 mmHg • Suy thận (II) • Bệnh ĐMV đã đặt stent ĐMV • Đang điều trị: SU + Met; aspirin; statin; beta blocker (sáng); Lisinopril 10mg (ho) • Khám gần nhất: HA 150/90 mmHg
Câu hỏi • Điều trị THA đã đạt yêu cầu chưa? • Đích điều trị là bao nhiêu?? • Thuốc gì? • Theo dõi thế nào?
Tăng huyết áp trên toàn quốc năm 2015 Tăng huyết áp khi Điều tra dịch tễ Việt nam HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc 5454 người trưởng thành HA tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang Quần thể: 44 triệu điều trị thuốc hạ huyết áp TĂNG HUYẾT ÁP Huyết áp bình thường 47.6% (2596/5454) 52.4% (2858/5454) Quần thể: 20.9 triệu Quần thể: 23.1 triệu THA được phát hiện THA bị bỏ qua 60.5% (1570/2596) 39.5% (1026/2596) Quần thể: 12.6 triệu Quần thể: 8.3 triệu THA được điều trị THA không được điều trị 17.3 triệu người 92.8% (1457/1570) 7.2% (113/1570) Quần thể: 11.7 triệu Quần thể: 0.9 triệu cần quan tâm THA được kiểm soát THA chưa kiểm soát được 31.0% (452/1457) 69.0% (1005/730) Quần thể: 3.6 triệu Quần thể: 8.1 triệu Trích bài báo cáo của Giáo sư Nguyễn Lân Việt Hội nghị THA toàn quốc tháng 5 năm 2016, Hà Nội
Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ • ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng • Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích • Điều trị cần tích cực, tuy vậy thời điểm bắt đầu và đích điều trị vẫn còn những bàn cãi
ĐTĐ được coi như đã bị mắc biến cố TM Tần suất NMCT có hay không chết sau 7 năm Nghiên cứu Đông-Tây Nondiabetics with prior MI 45.0 Incidence During Nondiabetics with no prior MI Follow-up (%) Diabetics with prior MI p
Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ • Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg) sẽ làm giảm: – 36% TBMN – 27% tử vong do các nguyên nhân – 25% Các biến cố tim mạch chính Arch Intern Med 2005;165:1410-1419
Kiểm soát huyết áp tốt giúp cải thiện tiên lượng bệnh tim mạch • Cứ giảm được 10–mmHg HATT ở BN ĐTĐ sẽ cải thiện được các biến cố tim mạch: 16 14 % decrease in risk 12 10 8 6 4 2 0 Any Death Myocardial Microvascular complications infarction complications ADA. Diabetes Care. 2004;27(S1):S68-S71.
Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011
Mốc bắt đầu và Đích điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân THA theo các khuyến cáo hiện nay Các nhóm “JNC -8” ESC/ESH 2013 VNHA 2014 CHEP 2017 2014 Nhóm chung > 18 tuổi - Chưa có biến chứng 140/90 160/100 160/100 160/100 - Nguy cơ cao, B/C 140/90 140/90 140/90 130/? - Nguy cơ vừa - cao 140/90 Nhóm tuổi cao - > 60 150/90 - > 80 160/90 160/90 ĐTĐ 140/90 140/85 140/85 130/80 Bệnh Thận Mạn tính 140/90 140/90 140/90 140/90 SPRINT < 120 mmHg ???
Đích điều trị THA ở bệnh nhân Đái Tháo Đường? JNC7 2003 130/80 ESH 2007 130/80 JNC8 2014 140/90 ESH 2013 140/85 ADA 2017 140/90 (130/80) CHEP 2017 130/80 NICE 2011 140/90 VNHS 2014 140/85
Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg
Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016) BMJ 2016;352:i717
Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016) BMJ 2016;352:i717 HATT trước điều trị HATT đạt được sau điều trị
Các bằng chứng cho đến thời điểm này về điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ • Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào • Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc ARB => bảo vệ thận • Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích (nói chung) ở nhóm bệnh nhân không phải ĐTĐ • Đích điều trị tốt nhất trong khoảng 130 – 140 mmHg
Thuốc gì ???? Eplerenone CCB 1995 Amlodipine 1992 ‐Blockers β‐Blockers DRI Aliskiren 2007 ARBs 1994/95 Reserpine ACE inhibitors 1981 CCB Verapamil Thiazides 1963 Rauwolfia 1958 Alkaloids Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010
Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch với bất kể phương pháp điều trị nào After Before Prevalence % Intervention Intervention Reduction in BP Reduction in SBP % Reduction in Mortality (mmHg) Stroke CHD Total 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 -4 5 -14 -9 -7 Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888
Tuy vậy, còn những lợi ích khác với các nhóm đặc thù ở bệnh nhân đặc thù (vd. Các thuốc ức chế hệ RAA có tác dụng bảo vệ hệ tim mạch bằng nhiều cơ chế ngoài hạ huyết áp) Ức chế angiotensin II thông qua ức chế hệ RAS có tác dụng trực tiếp giảm xơ vữa động mạch Rối loạn chức năng nội mô ↓ Sang chấn oxy hóa ↓ Phản ứng viêm ↓ Tái cấu trúc mô ↓ Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219 Image reproduced with kind permission of Professor Böhm
Giảm đái tháo đường mới khởi phát với thuốc ức chế hệ RAS Lisinopril Ramipril Losartan Candesartan Valsartan Candesartan (ALLHAT) (HOPE) (LIFE) (SCOPE) (VALUE) (CHARM) 0 -10 -20 -19 -23 -22 -25 -30 -30 -33 -40 ALLHAT Officers and Collaborators. JAMA. 2002;288:2981-2997. Yusuf S et al. JAMA. 2001;286:1882-1885. Dählof B et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Lithell H et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022-2031. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766. 19
Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET Acute Myocardial Cardiovascul All-cause Infarction ar Event Mortality Stroke 0 -10 -20 -24 NS -30 -43 -40 -51 P=0.01 -50 P