intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Sử dụng thuốc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi - PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khôi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST
Báo xấu
1
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng thuốc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi do PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khôi biên soạn gồm các mục tiêu: Trình bày được nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi; Trình bày được đặc tính các thuốc điều trị huyết khối; Trình bày được cách chẩn đoán, cách điều trị các bệnh liên quan đến huyết khối tĩnh mạch/thuyên tắc phổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng thuốc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi - PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khôi

  1. 3/10/2017 SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU/ THUYÊN TẮC PHỔI PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khôi BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh 1 Mục tiêu 1. Trình bày được nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch sâu / thuyên tắc phổi 2. Trình bày được đặc tính các thuốc điều trị huyết khối 3. Trình bày được cách chẩn đoán, cách điều trị các bệnh liên quan đến huyết khối tĩnh mạch / thuyên tắc phổi 2 1
  2. 3/10/2017 Nội dung 1. Mở đầu 2. Bệnh học 3. Điều trị 3 Mở đầu Một số khái niệm (nhắc lại) Bộ ba Virchow Bất thường thành mạch HUYẾT KHỐI Bất thường Tăng đông lưu thông máu 4 David E. Golan, Principles of pharmacology : the pathophysiologic basis of drug therapy, Lippincott Williams & Wilkins, 2011 2
  3. 3/10/2017 Mở đầu Một số khái niệm (nhắc lại) Cầm máu Phóng thích endothelin khi nội mạc bị kích hoạt Phản xạ co mạch Nơi mạch bị tổn thương (phơi bày lớp nội mạc) Cơ trơn Màng nền 2. Tiểu cầu kết dính 1. Sự bộc lộ lớp dưới nội mạc Tế bào nội mạc 6. Kết tập tiểu cầu và hoạt hóa 5. Tiểu cầu bị thu hút 4. Tiểu cầu thay đổi hình dạng 3. Giải phóng từ tiểu cầu 5 David E. Golan, Principles of pharmacology : the pathophysiologic basis of drug therapy, Lippincott Williams & Wilkins, 2011 Bệnh học Một số khái niệm (nhắc lại) Cầm máu Fibrin 1. Sinh yếu tố mô trên bề mặt nội mạc 4. Polymer hóa fibrin 3. Hoạt hóa thrombin 2. Sinh phức phospholipid 1. Phóng thích t-PA (ly giải huyết khối) 2. Thrombomodulin (chặn chu trình đông máu) 3. Phóng thích prostacyclin (ƯC kết tập TC và co mạch) David E. Golan, Principles of pharmacology : the pathophysiologic basis of drug therapy, 4. Phân tử giống heparin 6 Lippincott Williams & Wilkins, 2011 (ƯC chu trình đông máu) 3
  4. 3/10/2017 Bệnh học Sinh bệnh học Huyết khối Động mạch Tĩnh mạch Cục máu giàu tiểu cầu Cục máu giàu fibrin (tiểu cầu và đông máu) (đông máu) 7 Bệnh học Các yếu tố đông máu và mục tiêu tác động của các thuốc Yếu tố Đồng nghĩa Mục tiêu tác động của I Fibrinogen II Prothrombin Heparin (IIa); warfarin III Thromboplastin mô IV Calci V Proaccelerin VII Proconvertin Warfarin VIII Yếu tố chống chảy máu A IX Yếu tố chống chảy máu B Warfarin X Yếu tố Stuart-Prower Heparin (Xa); warfarin XI Tiền thromboplastin XII Yếu tố Hageman XIII Yếu tố ổn định fibrin Proteins C và S Warfarin Plasminogen Tiêu sợi huyết, 8 acid aminocaproic 4
  5. 3/10/2017 Bệnh học Sinh bệnh học 9 David E. Golan, Principles of pharmacology : the pathophysiologic basis of drug therapy, Lippincott Williams & Wilkins, 2011 Bệnh học Các xét nghiệm đông máu cơ bản Thời gian prothrombin (Prothrombin time - PT): Thời gian đông khi cho cho thừa thromboplastin và calci vào máu chống đông bằng citrat Bình thường 10 - 13s. Thời gian prothrombin kéo dài có thể do thiếu hụt các yếu tố đông máu hoạt động theo con đường ngoại sinh (II, V, VII, X). Trong đó 3 yếu tố II, VII, X được sản xuất tại gan và phụ thuộc vitamin K. Vì vậy khi bị suy gan hay dùng thuốc chống đông kháng vitamin K thì thời gian prothrombin kéo dài. 10 5
  6. 3/10/2017 Bệnh học Các xét nghiệm đông máu cơ bản Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio – INR): Xét nghiệm thời gian prothrombin (PT) phụ thuộc nhiều vào thromboplastin sử dụng nên để tiêu chuẩn hóa kết quả khuyến cáo dùng chỉ số INR. INR = (PT bệnh/PT trung bình của nhóm chứng)ISI (ISI là một chỉ số liên quan đến loại hoá chất sử dụng) 11 Bệnh học Các xét nghiệm đông máu cơ bản Thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (Activated Partial Thromboplastin Time - aPTT): Giá trị aPTT bình thường so với chứng khoảng 25 - 35 giây. Được sử dụng để đánh giá hoạt tính của con đường đông máu nội sinh. Nếu aPTT kéo dài so với chứng trên 8 giây là tình trạng rối loạn đông máu nội sinh (giảm đông). Tình trạng này có thể do trong máu có chất ức chế đông máu nội sinh khi điều trị bằng heparin, hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu. 12 6
  7. 3/10/2017 Bệnh học Các xét nghiệm đông máu cơ bản Thời gian thrombin (Thrombin time - TT): Là thời gian đông khi cho thrombin vào huyết tương. Bình thường khoảng 17 - 25 giây. Mục đích là đánh giá fibrinogen, yếu tố cuối cùng của quá trình đông máu. Khi thời gian thrombin kéo dài hơn thời gian thrombin của chứng 5 giây dễ gây xuất huyết. Nguyên nhân của tình trạng này là do thiếu fibrinogen hoặc phân tử fibrinogen bất thường hay có mặt heparin. Xét nghiệm này được sử dụng để theo dõi tác động của thuốc tiêu sợi huyết. 13 Bệnh học Các xét nghiệm đông máu cơ bản Thời gian máu chảy (Bleeding time): Thời gian máu chảy bình thường 2-9 phút. Thời gian máu chảy kéo dài thể hiện các tổn thương của thành mạch máu và nhất là các thiếu hụt về số lượng và chất lượng tiểu cầu. 14 7
  8. 3/10/2017 Bệnh học Thuật ngữ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism) (viết tắt: VTE) bao gồm: - thuyên tắc phổi (pulmonary embolism) (viết tắt: PE) - huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis) (viết tắt: DVT). 15 Bệnh học Thuật ngữ Thuyên tắc phổi HK TM đoạn gần Huyết khối TM sâu HK TM đoạn xa 16 8
  9. 3/10/2017 Bệnh học Hậu quả Huyết khối tĩnh mạch sâu - Thuyên tắc phổi: Nghẽn mạch phổi xảy ra khi một động mạch trong phổi trở nên bị tắc bởi cục máu đông (huyết khối) đi đến phổi từ một phần khác của cơ thể, thường là chân. - Hội chứng viêm tĩnh mạch sau huyết khối (Post- thrombotic syndrome) do các tĩnh mạch bị tổn thương do cục máu đông. Thiệt hại này làm giảm lưu lượng máu ở các vùng bị ảnh hưởng. 17 Bệnh học Hậu quả Huyết khối tĩnh mạch sâu Hội chứng viêm tĩnh mạch sau huyết khối Phù nề chân. Đau chân. Đổi màu da. 18 9
  10. 3/10/2017 Bệnh học Sinh bệnh học Thuyên tắc TM Nhiễm trùng do đặt catheter TM Thuyên tắc phổi Thuyên tắc phổi không nhồi máu kèm nhồi máu Huyết khối Nhiễm trùng do khối u Thuyên tắc ối Gãy xương Huyết khối TM sâu Raphael Rubin et al., Pathology : clinicopathologic foundations of medicine, 6th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012 19 Bệnh học Sinh bệnh học Hình ảnh Vinay Kumar et al., Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease , 8th edition, Elsevier, 2010 20 10
  11. 3/10/2017 Bệnh học Nguyên nhân Tình trạng bất động Thiếu antithrombin III Sự bất toàn hệ thống tĩnh mạch Chất chống đông (lupus) Suy tim ứ huyết Estrogen Chấn thương hay phẫu thuật Khối u ác tính Thiếu protein C Thiếu hụt protein S Yếu tố V Leiden 21 Bệnh học Biểu hiện trên lâm sàng Huyết khối tĩnh mạch sâu Có thể không có triệu chứng Đau và sưng ở bắp chân, đùi, mắt cá chân và bàn chân. Đau hoặc sưng ở cánh tay hoặc cổ Chân có thể bị tấy đỏ và nóng Hoại tử 22 11
  12. 3/10/2017 Bệnh học Chẩn đoán Huyết khối tĩnh mạch sâu - Sưng và đau ở chân bị ảnh hưởng - Dấu chứng Homans - Tăng cảm giác nóng tại chỗ. - Tăng thể tích bắp chân - Phù mắt cá chân. - Giãn tĩnh mạch nông - Đau hoặc sưng ở cánh tay hoặc cổ 23 Bệnh học Chẩn đoán (Wells và Kahn) Huyết khối tĩnh mạch sâu Dấu hiệu Điểm Đang bị ung thư 1 điểm Liệt hay mới bó bột 1 điểm Mới bất động hay sau phẫu thuật lớn 1 điểm Đau dọc tĩnh mạch sâu 1 điểm Phù bắp chân chỉ một bên 1 điểm Phù mềm 1 điểm Giãn tĩnh mạch nông - 1 điểm Các chẩn đoán khác tương tự - 2 điểm  3 điểm: xs cao ≤0 điểm: ít có khả năng bị bệnh 1-2 điểm: xs trung bình 24 12
  13. 3/10/2017 Bệnh học Chẩn đoán Huyết khối tĩnh mạch sâu - Chụp tĩnh mạch - Siêu âm Doppler mạch máu - Xét nghiệm D-dimer 25 Bệnh học Chẩn đoán D-dimer Hoạt hóa đông máu XIIIa Thrombin Fibrinogen Fibrin liên kết chéo FPA, FPB Plasminogen Plasmin T-PA D-DIMER Edwin J.R. van Beek, Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism, Wiley-Blackwell, 2009 26 13
  14. 3/10/2017 Bệnh học Biểu hiện trên lâm sàng Thuyên tắc phổi Khó chẩn đoán vì không có triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng • Khó thở đột ngột và đau ngực • Rối loạn huyết động ví dụ: hạ huyết áp nặng suy tâm thất phải 27 Bệnh học Chẩn đoán (Wells) Thuyên tắc phổi Thông số Điểm Nhân tố thúc đẩy -Tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch (VTE), thuyên tắc phổi (PE) +1,5 -Phẫu thuật, bất động +1,5 -Ung thư +1 Triệu chứng -Ho ra máu (haemoptysis) +1 Dấu hiệu lâm sàng -Nhịp tim > 100/phút +1,5 -Các chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi +3 Xác suất Tổng -Thấp 0-1 -Trung bình 2-6 -Khả năng cao 7 28 14
  15. 3/10/2017 Bệnh học Chẩn đoán (Geneva) Thuyên tắc phổi Thông số Điểm Nhân tố thúc đẩy -Tuổi >65 +1 -Tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch (VTE), thuyên tắc phổi (PE) +3 -Phẫu thuật có gây mê hoặc gãy chi 10 - Chụp động mạch phổi - Quét thông khí tưới máu - Chụp CT cắt lớp 30 15
  16. 3/10/2017 Điều trị Các thuốc Thuốc kháng vitamin K Warfarin Heparin chưa phân đoạn Acenocoumarol (unfractionated heparin - UFH) Ức chế trực tiếp thrombin Heparin trọng lượng phân tử thấp Lepirudin (low molecular weight Bivalirudin heparin - LMWH) Argatroban Dabigatran Bemiparin Dalteparin Thuốc tiêu sợi huyết Reviparin Streptokinase Enoxaparin Alteplase Tinzaparin Reteplase Fondaparinux Tenecteplase Ức chế Xa Rivaroxaban Apixaban 31 Điều trị Các thuốc Thuốc chống đông Heparin chưa phân đoạn (UFH) Dan L. Longo et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th edition, McGraw-Hill , 2012 32 16
  17. 3/10/2017 Điều trị Các thuốc Thuốc chống đông Heparin chưa phân đoạn (UFH) Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ tăng iv, truyền, sc 80 IU/kg tiêm Máu: Xuất huyết tương tác bolus tĩnh mạch (tiêu hóa), giảm tiểu của rồi truyền 18 cầu (HIT). thrombin T1/2 1-2 h IU/kg/giờ (24 h) với AT III Gan: Tăng Tmax 2-4 h aPTT 1,5 - 2 lần transaminase. bình thường Tránh phối hợp với thuốc ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu 33 Điều trị Các thuốc Thuốc chống đông HIT (heparin-induced thrombocytopenia) Richard A. McPherson, Matthew R. Pincus, Henry’s clinical diagnosis and management by 34 laboratory methods.—22nd ed. , Elsevier, 2011 17
  18. 3/10/2017 Điều trị Các thuốc Thuốc chống đông LMWH và fondaparinux Dan L. Longo et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th edition, McGraw-Hill , 2012 35 Điều trị Các thuốc Thuốc chống đông Enoxaparin (LMWH) Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ bất hoạt Sc 1mg/kg Xuất huyết yếu tố Xa mỗi 12 giờ (tại vị trí tiêm), x 7 ngày thiếu máu, T1/2 4,5 h giảm tiểu cầu. Tmax 3-5 h Khởi đầu warfarin (72 h sau khi tiêm enoxaparin) 36 18
  19. 3/10/2017 Điều trị Các thuốc Thuốc chống đông Fondaparinux Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ bất hoạt Sc Phối hợp với Táo bón, yếu tố Xa SKD 100% warfarin nhức đầu, mất ngủ T1/2 17-21h < 50kg: 5 mg 50-100kg: 7,5 mg Thải trừ dạng >100 kg: 10 mg ngày 1 lần không đổi qua 5-9 ngày nước tiểu Khởi đầu warfarin (72 h sau khi tiêm fondaparinux) 37 Điều trị Các thuốc Thuốc kháng vitamin K Warfarin Bruton L.L et al., Goodman and Gilman’s The Phamacological Basic of therapeutics, 38 12th edition, McGraw-Hill , 2010 19
  20. 3/10/2017 Điều trị Các thuốc Thuốc kháng vitamin K Warfarin Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ kháng Uống, iv điều trị phối Xuất huyết vitamin K Bắt đầu tác hợp với heparin Tiêu chảy động: 24 giờ, cao 5 - 10 mg/ngày Ban đỏ nhất: 3 - 4 ngày trong 2 ngày Rụng tóc T1/2 40 h đầu, sau đó điều chỉnh dựa Chuyển hóa ở vào kết quả gan: 2C9, 2C19, xác định INR 2C8, 2C18, 1A2 39 Điều trị Lưu ý khi điều trị Điều chỉnh liều warfarin Ngày INR Liều (mg) 2 2,5 0 3 3 0 40 20
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2