Báo cáo đề tài nghiên cứu khoa học: Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021

Chia sẻ: Thứ Trương Công | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:45

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021" được thực hiện nhằm mục tiêu mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021, phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện 74 Trung ương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo đề tài nghiên cứu khoa học: Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN QUA 3 ĐỢT GIÁM SÁT TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG NĂM 2021 Mã số: 12/2021/ĐTKHBV Chủ tịch Chủ nhiệm đề tài Hội đồng nghiệm thu ThS. Trương Công Thứ XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN Vĩnh Phúc, năm 2021 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG
BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN QUA 3 ĐỢT GIÁM SÁT TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG NĂM 2021 Mã số: 12/2021/ĐTKHBV Nhóm nghiên cứu 1. ThS. Trương Công Thứ 2. TS. Trần Thành Trung 3. DS. Nguyễn Văn Sơn 4. ĐD. Trần Thị Thu Hồng 5. CN. Lê Thị Thúy Vĩnh Phúc, năm 2021 MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Centers for Disease Control and Prevention CDC (Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ) ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐTTC Điều trị tích cực HSCC Hồi sức cấp cứu KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NB Người bệnh NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NVYT Nhân viên y tế TTXL Thủ thuật xâm lấn VPBV Viêm phổi bệnh viện VSV Vi sinh vật
DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Bệnh chính của ĐTNC khi vào viện 6 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tác nhân gây NKBV 8
5 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay còn gọi là nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình người bệnh (NB) được chăm sóc, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện. Nhìn chung, các nhiễm khuẩn xảy ra sau nhập viện 48 giờ thường được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện [1]. Hiện nay, tại Việt Nam tỷ lệ NKBV chung ở người bệnh nhập viện từ 5%10% tùy theo đặc điểm và quy mô bệnh viện. Những bệnh viện tiếp nhận càng nhiều NB nặng, thực hiện càng nhiều thủ thuật xâm lấn thì nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện càng cao. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm phổi bệnh viện (VPBV), nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN). NKBV thường biểu hiện chủ yếu dưới dạng dịch lưu hành, là tỷ lệ thường xuyên xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện trong một quần thể xác định [1].Vũ Đình Phú và cộng sự nghiên cứu năm 2016 trên 15 cơ sở HSTC trên cả nước tỷ lệ mắc NKBV trung bình là 30,5% và dao động từ 5,6% đến 60,9%. Giám sát NKBV là một thực hành KSNK quan trọng. Thông qua việc giám sát xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện, các yếu tố nguy cơ, tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh gây NKBV … giúp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đánh giá đúng thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, phát hiện các vấn đề cần tập trung can thiệp, đánh giá hiệu quả của các biện pháp KSNK đồng thời cung cấp bằng chứng để đề xuất các biện pháp phòng ngừa NKBV phù hợp và hiệu quả [1]. Trước đây, Bệnh viện 74 Trung ương đã thực hiện giám sát tại một số khoa trọng điểm 01 lần/năm để sơ bộ đánh giá tình hình NKBV vào một thời điểm nhất định. Tuy nhiên, thực trạng NKBVqua khảo sát tại một thời điểm chưa phản ánh được chính xác về tỷ lệ NKBV là bao nhiêu, những yếu tố nào có liên quan đến NKBV? Vì vậy, điều tra về NKBV là một công việc cần thiết nhằm đánh giá tỉ lệ NKBV hiện tại của bệnh viện, từ đó có những biện pháp can thiệp kịp thời nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị, nâng cao nhận thức về công tác KSNK của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh. Xuất phát từ lý do đó, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “ Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh việnqua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương, năm 2021” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng NKBV và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện 74 Trung ương. CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện
6 Theo Tổ chức Y tế thế giới thì NKBV được định nghĩa như sau: “NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [2]. NKBV được phát hiện từ những năm 80 của thế kỷ 19, nhưng đến năm 1988 thì mới được Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ( Center for Disease Control: CDC) đưa ra định nghĩa, thì NKBV được hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế. Chính vì vậy thuật ngữ “nosocomial infection” (theo tiếng Hy Lạp “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm sóc”) được sử dụng trong một thời gian dài. Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ chưa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán [3]. Ngày nay, NKBV được coi như một loại bệnh có tính chất lưu hành cục bộ hoặc thành dịch; Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, NKBV trở thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thường. Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên người bệnh đang được điều trị ở bất cứ loại cơ sở y tế nào. Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra do những sai sót trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của khách đến thăm ở bệnh viện hoặc cơ sở y tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnh viện [4]. NKBV chính là một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh. Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen infections) [5]. 1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện có thể do vi khuẩn (VK), virus hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủbệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu 48 giờ [6]. NKBV đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở người bệnh thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các người bệnh này vốn đã có những VK thường trú không gây bệnh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống thông [7],[8]. NKBV thứ phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thường khu trú ở đường hô hấp, đường tiêu hóa, và xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện. Vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đường hô hấp hoặc đường tiết niệu chiếm 20%, trường hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [4], [9]. Vi sinh vật (VSV) gây NKBV khác nhau tùy theo cộng đồng người bệnh, cơ sở y tế và quốc gia, khu vực. Vi khuẩn: Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là:
7 + Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cư trú bình thường ở cơ thể người khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp. Ví dụ tụ cầu không đông huyết tương cư trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter nội mạch hay Escherichia coli (E. coli) cư trú ở đường ruột gây nhiễm khuẩn tiết niệu. + Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễm khuẩn (lẻ tẻ hoặc thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ. Ví dụ: Trực khuẩn Gram dương, kỵ khí như Clostridium gây hoại thư; Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus (S. aureus) (vi khuẩn cư trú trên da, mũi của cả người bệnh và nhân viên y tế), liên cầu tan huyết bêta (beta haemolytic streptococci) có thể gây rất nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau ở phổi, xương, tim, dòng máu và thường kháng với nhiều loại kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các vi khuẩn đường ruột như E. coli, Proteus, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens... có thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (long ống thông tĩnh mạch, ống thông bàng quang, long ống thông có đầu dò); Một số vi khuẩn Gram âm khác như Pseudomonas spp. cư trú trong đường tiêu hoá của người bệnh nằm viện; Một số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện với tính chất rất đặc thù như Legionella spp., Mycoplasma spp. có thể gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt độ, vòi tắm, khí trị liệu). Virus: Nhiều loại virus có thể gây NKBV như virus viêm gan B và C (thông qua truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp (RSV); rotavirus và các virus đường ruột (lan truyền qua đường tay miệng, phân miệng). Các loại virus khác như Cytomegalo virus, HIV, Ebola, cúm,Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella – zoster) cũng có thể lan truyền trong bệnh viện. Nấm và ký sinh trùng: Một số loại nấm và ký sinh trùng như Giardia lamblia, Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium… là các vi sinh vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi người bệnh phải điều trị kháng sinh phổ rộng hay suy giảm miễn dịch nặng. Không khí, bụi và đất là những nơi có thể có Aspergillus sp. đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xây dựng. Cái ghẻ (Sarcoptes scabies) là một vi sinh vật ngoại ký sinh cũng có khả năng gây thành dịch trong các cơ sở y tế. 1.1.3. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh Từ các yếu tố gây NKBV trong bảng 1.1, nhận thấy có 5 đường lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh). Một số tácnhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau [10]. Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi NB tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh như: khi NB đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Bảng 1.1. Các yếu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện Loại NKBV Yếu tố gây NKBV Nhiễm khuẩn ống thông động tĩnh mạch Thời gian lưu ống thông Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi >
8 Loại NKBV Yếu tố gây NKBV cảnh trong > dưới đòn) Loại ống thông Tuổi già, trẻ đẻ non Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng kháng sinh trước đó, dùng các thuốc gây suy giảm miễn dịch. Nuôi dưỡng đường ruột. Viêm phổi liên quan đến thở máy Tuổi> 60, trẻ đẻ non, Bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng, Rối loạn ý thức, Đặt nội khí quảncấp cứu Kỹ thuật mổ Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật Các ống dẫn lưu Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác Tuổi già, trẻ đẻ non Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ung thư Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài Đái tháo đường, suy thận Thời gian đặt ống thông tiểu Nhiễm khuẩn tiết niệu Hệ thống dẫn lưu hở Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non 1.1.4. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thường gặp Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36% trong số các NKBV [11], trong đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang [12]. Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong. Căn nguyên thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu hóa như E. coli hay vi khuẩn thường cư trú ở môi trường bệnh viện như Klebsiella sp. đa kháng kháng sinh. Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thường gặp, chiếm 20% trong số các NKBV [11]. Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật và tình trạng bệnh lý của NB. Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế đáng kể đến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thêm thời gian điều trị của NB sau phẫu thuật từ 320 ngày [13]. Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở trên hoặc dưới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ sâu là các nhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể. Nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu mắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh như vi khuẩn cư trú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu được dùng trong phẫu thuật, các yếu tố ngoại sinh (như không khí,
9 dụng cụ, phẫu thuật viên và các nhân viên y tế khác). Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác nhau tùythuộc vào loại, vị trí phẫu thuật và kháng sinh sử dụng cho NB. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là mức độ sạch/nhiễm của cuộc mổ hay loại phẫu thuật (sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng NB[13]. Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy (VPTM): VPBV gặp nhiều nhất ở các NB phải thở máy, khi đó được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy. Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [11]. NB mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác định do NB có rất nhiều nguy cơ cùng nhau. Vi sinh vật gây bệnh thường là các vi khuẩn gram nội sinh cư trú ở dạ dày, đường hô hấp trên (mũi, họng), và phế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi. Tuy nhiên vi khuẩn cũng có thể xân nhập từ môi trường bên ngoài vào đường hô hấp thông qua bàn tay, dụng cụ nhiễm bẩn. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của VPTM bao gồm kiểu thở (mode) và thời gian thở máy, chất lượng chăm sóc hô hấp, mức độ nặng của NB (ví dụ có suy phủ tạng) và sử dụng kháng sinh trước đó. Viêm phổi bệnh viện do virus thường gặp ở trẻ em, trong khi VPBV do vi khuẩn thường gặp ở người lớn. Ở những NB có suy giảm miễn dịch nặng có thể gặp VPBV do Legionella sp. và Aspergillus sp. Có thể gặp VPBV do lao, đặc biệt là các chủng lao kháng thuốc ở các khu vực có tỷ lệmắc lao cao [14]. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số các NKBV) [15], nhưng có tỷ lệ tử vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt ống thông trên da hoặc trong lòng đặt ống thông. Vi khuẩn cư trú ở ống thông tĩnh mạch bên trong lòng mạch xâm nhập vào trong mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết mà không hề có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào bên ngoài. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn cư trú trên da như tụ cầu không đông huyết tương (coagulasenegative Staphylococcus), tụ cầu vàng (S. auresus). Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bao gồm thời gian lưuống thông tĩnh mạch, mức độ vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật và chăm sóc đặt ống thông sau khi đặt [2]. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác: Ngoài bốn loại NKBV thường gặp và gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng chăm sóc, điều trị NB trong bệnh viện còn có một số loại NKBV khác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV [11] như: Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở (loét, bỏng và loét do tỳ đè) là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn cư trú xâm nhập, phát triển và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân. Viêm dạ dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất ở trẻ em với Rotavirus là căn nguyên hàng đầu. Clostridium difficile là căn nguyên hàng đầu gây viêm dạ dày ruột trên người lớn ở các nước phát triển. Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc. Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ở trẻ mới đẻ.
10 1.2. Một số nội dung cơ bản về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện 1.2.1. Khái niệm về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Giám sát NKBV là quá trình thu thập, phân tích có hệ thống và liên tục dữ liệu NKBV. Giám sát kết hợp với thông báo kịp thời các kết quả giám sát tới những người cần biết là một biện pháp quan trọng trong thực hành phòng ngừa và KSNK. Giám sát NKBV không chỉ để biết thực trạng và các vấn đề liên quan tới NKBV mà là một biện pháp làm giảm NKBV. Để công tác giám sát NKBV mang lại hiệu quả cao, mỗi cơ sở KBCB cần thiết lập một hệ thống giám sát phù hợp bao gồm những hoạt động cơ bản như lập kế hoạch thu thập dữ liệu thường xuyên, có hệ thống giám sát, phân tích và thông báo kịp thời các kết quả giám sát. Giám sát NKBV là một biện pháp KSNK, là nội dung quan trọng của chương trình KSNK. Dữ liệu giám sát NKBV đóng vai trò quan trọng trong đánh giá chất lượng các dịch vụ chăm sóc y tế trong cơ sở KBCB. Thông qua việc áp dụng các nguyên tắc dịch tễ học và phương pháp giám sát thích hợp các dữ liệu thu thập được giúp cơ sở KBCB đưa ra các quyết định, biện pháp KSNK phù hợp, hiệu quả [1]. 1.2.2. Tiêu chuẩn và nguyên tắc xác định ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Việc xác định ca bệnh NKBV áp dụng theo bộ Tiêu chuẩn xác định ca bệnh NKBV tại Phụ lục 2. Tiêu chuẩn này được xây dựng dựa theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán một số loại biến cố, NKBV thường gặp” của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh dịch – Hoa Kỳ [1],[2] và cần được cập nhật thường xuyên. Phương pháp xác định ca bệnh NKBV cần dựa theo các nguyên tắc sau: Cần kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Triệu chứng lâm sàng có thể thu thập thông qua thăm khám trực tiếp NB hoặc xem xét các thông tin trong hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi. Bằng chứng xét nghiệm vi sinh bao gồm các kết quả nuôi cấy, phát hiện kháng nguyên kháng thể hay nhuộm soi trực tiếp bằng kính hiển vi. Các kết quả thăm dò, hỗ trợ chẩn đoán khác như Xquang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan), chụp ảnh cộng hưởng từ, nội soi, sinh thiết... cũng là nguồn dữ liệu quan trọng giúp xác định NKBV. Cần phối hợp chặt chẽ giữa nhân viên giám sát và bác sỹ trực tiếp điều trị, đặc biệt với những trường hợp nghi ngờ NKBV (ví dụ: nhiễm khuẩn vết mổ) nhưng không có kết quả nuôi cấy vi khuẩn. Trong một số trường hợp chẩn đoán NKBV có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng nếu có sự đồng thuận của bác sỹ trực tiếp điều trị trừ khi có những bằng chứng bác bỏ. Một số trường hợp không phải NKBV: + Các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện ngay từ khi nhập viện, ngoại trừ sau đó có bằng chứng rõ ràng về việc mắc các căn nguyên gây nhiễm khuẩn mới hoặc có các biểu hiện chứng tỏ mắc một nhiễm khuẩn mới trong thời gian nằm viện. + Các nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh có bằng chứng lây truyền qua đường nhau thai (xác định được bằng chứng trong vòng 48 giờ sau khi sinh) như nhiễm Herpes simplex, Toxoplasma, Rubella, vi rút Cytomegalo hoặc giang mai.
11 Sự thường trú của vi sinh vật: Thực tế có thể thấy sự hiện diện của VSV ở da, màng niêm mạc, miệng vết thương (vết thương mở) hoặc chất tiết, dịch tiết nhưng không gây các triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng. Các biểu hiện viêm là kết quả phản ứng của tổ chức hoặc kích thích bởi yếu tố không nhiễm khuẩn như hóa chất...[1]. 1.2.3. Lựa chọn phương pháp giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Có nhiều phương pháp giám sát có thể áp dụng trong giám sát NKBV. Tùy theo mục tiêu, quy mô giám sát và nguồn lực sẵn có cho giám sát để lựa chọn một hoặc một số phương pháp giám sát thích hợp [1]. 1.2.3.1. Ưu tiên giám sát chủ động thay cho giám sát thụ động Giám sát thụ động: Người phát hiện và báo cáo ca bệnh NKBV không phải là nhân viên giám sát NKBV chuyên trách mà là NVYT trực tiếp chăm sóc, điều trị NB chưa được đào tạo về chẩn đoán và thông báo NKBV. Hạn chế của phương pháp này là NVYT thường không dành nhiều thời gian cho việc phát hiện NKBV, xác định ca bệnh sai hoặc báo cáo sót ca bệnh NKBV. Giám sát chủ động: Là quá trình chủ động giám sát xác định ca bệnh NKBV do nhân viên chuyên trách đã được đào tạo giám sát NKBV phối hợp với các bác sỹ lâm sàng thu thập trên NB và từ các nguồn dữ liệu khác. Giám sát chủ động cho kết quả chính xác hơn, có hệ thống hơn giám sát thụ động, cần được ưu tiên áp dụng. 1.2.3.2. Ưu tiên giám sát dựa vào người bệnh thay cho giám sát dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh Giám sát dựa vào NB: Căn cứ vào danh sách NB nhập viện để giám sát, phát hiện NKBV. Các thông tin liên quan tới xác định NKBV, yếu tố nguy cơ, các quy trình/thực hành chăm sóc và điều trị được thu thập thông qua việc nghiên cứu hồ sơ bệnh án, theo dõi, thăm khám trực tiếp NB và cùng thảo luận với NVYT trực tiếp chăm sóc, điều trị NB. Giám sát dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh: Căn cứ vào danh sách NB có kết quả nuôi cấy dương tính do khoa Vi sinh cung cấp, nhân viên giám sát tìm tới NB để xác định NKBV. Mặc dù số NKBV xác định theo phương pháp này rất đáng tin cậy nhưng có nhược điểm căn bản là bỏ sót NKBV (ví dụ: có NKBV nhưng không được làm xét nghiệm vi sinh hoặc có làm xét nghiệm vi sinh nhưng lại âm tính) hoặc nhầm lẫn NKBV với trường hợp mang vi khuẩn định cư. Một nhược điểm nữa của phương pháp này là không kiểm soát mẫu số (những NB không mắc NKBV) nên khó đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nhìn chung, giám sát dựa vào NB cần được ưu tiên áp dụng hơn là giám sát dựa vào xét nghiệm vi sinh. 1.2.3.3. Ưu tiên giám sát tỷ lệ mới mắc thay cho tỷ lệ hiện mắc Giám sát tỷ lệ hiện mắc: Phát hiện các ca NKBV hiện có vào ngày giám sát (Point Prevalence Surveillance) hoặc trong khoảng thời gian ngắn giám sát (Period Prevalence Surveillance). Dữ liệu giám sát được thu thập bằng điều tra cắt ngang (hay điều tra tỷ lệ hiện mắc) 1 ngày hoặc trong một khoảng thời gian dự kiến. Giám sát ngang cho phép xác định tỷ lệ hiện mắc NKBV nói chung (tất cả các loại NKBV) hoặc một loại NKBV nào đó (ví dụ, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông mạch máu, NKTN, NKVM, viêm phổi bệnh viện…). Căn cứ vào cỡ mẫu cần thiết để quyết định một hay nhiều lần cắt. Thời
12 gian giữa hai đợt giám sát cần đủ lớn để bảo đảm hầu hết NB được giám sát trong đợt giám sát này không hiện diện trong đợt giám sát tiếp theo và nên giám sát vào cùng thời kỳ hằng năm. Ưu điểm của giám sát ngang là không đòi hỏi nhiều về nguồn lực, cho phép xác định nhanh tỷ lệ hiện mắc NKBV, loại NKBV thường gặp và căn nguyên NKBV. Giám sát tỷ lệ mới mắc: Phát hiện NKBV mới xuất hiện trong khoảng thời gian giám sát. Đây là giám sát chủ động, tiến cứu trong đó người giám sát theo dõi NB có cùng nguy cơ hoặc có cùng đặc điểm chung (thở máy, đặt ống thông tiểu, phẫu thuật tim hở, trẻ sơ sinh …) từ khi nhập viện cho tới khi xuất viện và cũng có thể sau xuất viện về tình trạng NKBV và các yếu tố nguy cơ. Phương pháp giám sát này cho phép xác định được diễn biến của NKBV cũng như tỷ lệ tấn công, đồng thời xác định được yếu tố nguy cơ NKBV, do vậy cần được khuyến khích áp dụng. Tuy nhiên loại giám sát này đòi hỏi nhiều nguồn lực, trong đó đặc biệt là nguồn nhân lực phải được đào tạo tốt. 1.2.3.4. Ưu tiên giám sát trọng điểm thay cho giám sát toàn diện Giám sát trọng điểm: Theo phương pháp này, mục tiêu và quy mô giám sát chỉ tập trung vào một vài khu vực trọng điểm (ví dụ: khoa Hồi sức tích cực) hoặc một vài nhóm NB có nguy cơ cao mắc NKBV (Ví dụ: NB có đặt ống thông mạch máu) hoặc có thể chỉ tập trung giám sát một loại căn nguyên gây bệnh phổ biến. Phương pháp này được ưu tiên áp dụng trong giám sát NKBV vì tiết kiệm được nguồn lực và kinh phí giám sát nhưng vẫn đạt được mục tiêu chính là phát hiện được những vấn đề nổi cộm ở những khu vực, đối tượng NB có nguy cơ cao để kịp thời triển khai can thiệp phòng ngừa NKBV. Giám sát toàn diện: Là giám sát liên tục mọi NB về mọi yếu tố liên quan (Ví dụ: giám sát toàn bệnh viện hoặc giám sát mọi loại NKBV ở một khu vực hoặc ở nhiều khoa lâm sàng). Phương pháp này thường tiêu tốn nhiều nhân lực và chi phí nên cần hạn chế áp dụng. 1.2.3.5. Ưu tiên giám sát theo yếu tố nguy cơ thay cho giám sát chung Giám sát theo yếu tố nguy cơ: Tỷ lệ một loại NKBV phản ánh sự tác động của một/một số yếu tố nguy cơ chính dẫn tới loại NKBV đó (Ví dụ: Viêm phổi bệnh viện thường xảy ra ở NB có đặt nội khí quản và/hoặc thở máy). Theo phương pháp này, các tỷ lệ/mật độ NKBV có thể so sánh được theo các đợt giám sát hoặc giữa các cơ sở KBCB. Giám sát chung: Tỷ lệ NKBV thu được qua giám sát là tỷ lệ thô phản ánh sự tác động của nhiều yếu tố nguy cơ tới tất cả các loại NKBV. Phương pháp giám sát này ít có ý nghĩa trong việc xác định yếu tố nguy cơ của 1 loại NKBV hoặc hiệu quả can thiệp của một biện pháp KSNK cụ thể. Tóm lại, những phương pháp giám sát NKBV cần được ưu tiên lựa chọn gồm: giám sát chủ động, tiến cứu, dựa vào NB, theo tỷ lệ mới mắc và theo yếu tố nguy cơ. 1.3. Mục đích, ý nghĩa của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện 1.3.1. Giảm mắc, giảm chết, giảm chi phí do nhiễm khuẩn bệnh viện Thông qua việc thường xuyên thông báo tỷ lệ, các yếu tố nguy cơ, căn nguyên NKBV đến nhân viên y tế (NVYT) giúp thay đổi nhận thức, thực hành phòng ngừa phù hợp hướng đến mục tiêu cuối cùng là giảm mắc, giảm chết và giảm chi phí do NKBV [1].
13 1.3.2. Xác định các tỷ lệ lưu hành (endemic rates) nhiễm khuẩn bệnh viện Hầu hết các NKBV (90% 95%) biểu hiện dưới dạng “lưu hành dịch”, do đó giám sát thường xuyên NKBV giúp xác định được tỷ lệ lưu hành NKBV làm cơ sở xác định xu hướng phát triển NKBV và phát hiện sớm dịch NKBV. Thuyết phục nhân viên y tế tuân thủ các quy trình KSNK. Thông tin và bằng chứng thu được qua giám sát NKBV từ chính cơ sở KBCB đóng vai trò quan trọng tác động đến NVYT, làm thay đổi hành vi, tăng cường tuân thủ các thực hành KSNK. 1.3.4. Giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị Những thông tin thu được từ giám sát NKBV như tỷ lệ mới mắc, tác nhân gây NKBV và tính đề kháng kháng sinh, yếu tố nguy cơ…sẽ giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị như thay đổi kháng sinh, tháo bỏ các dụng cụ xâm lấn… 1.3.5. Lượng giá các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn Khi áp dụng các biện pháp KSNK thì cần lượng giá hiệu quả thông qua giám sát NKBV. Ví dụ, giám sát NKVM để đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Thậm chí ngay cả khi biện pháp can thiệp đã đạt được một số thành công bước đầu thì vẫn phải liên tục giám sát, theo dõi, lượng giá vì kháng sinh được sử dụng có thể không còn nhạy cảm với chủng vi khuẩn gây bệnh. 1.3.6. Phục vụ công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng khám bệnh, chữa bệnh Tùy theo mục đích hoặc yêu cầu khác nhau, các cơ quan, tổ chức hay hiệp hội quản lý chất lượng có thể đề nghị bệnh viện báo cáo dữ liệu NKBV, các yếu tố nguy cơ và các thực hành KSNK. Giám sát NKBV thường xuyên sẽ giúp các bệnh viện đáp ứng được công tác kiểm tra, đánh giá, lượng giá hoặc cải tiến chất lượng. Để có thể so sánh, đánh giá mức độ NKBV theo thời gian hoặc giữa các cơ sở KBCB thì dữ liệu thu thập được phải dựa trên cùng một bộ công cụ và cùng một phương pháp giám sát. 3.7. Báo cáo các sự cố y khoa liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV là hậu quả không mong muốn trong thực hành KBCB. Giám sát, phát hiện NKBV để rút kinh nghiệm và cải thiện thực hành chứ không phải là để phê phán. Bằng hoạt động giám sát NKBV, NVYT được khuyến khích thông báo các ca bệnh NKBV. Do những hạn chế về nguồn lực giám sát và điều kiện thực tế tại Bệnh viện 74 Trung ương, nhóm nghiên cứu lựa chọn phương pháp điều tra cắt ngang tại 3 thời điểm vào tháng 6, tháng 8 và tháng 10 năm 2021 tại tất cả các khoa lâm sàng trong bệnh viện. Kết quả của giám sát có thể không xác định chính xác tỷ lệ mắc mới NKBV nhưng cũng đưa ra được tỷ lệ hiện mắc và phản ánh được thực trạng NKBV tại Bệnh viện 74 Trung ương. Kết quả nghiên cứu cũng sẽ giúp các nhà lâm sàng của bệnh viện tuân thủ tốt hơn các thực hành phòng ngừa NKBV. 1.4. Một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới Tại Mỹ, một nghiên cứu năm 2015 trên 12.299 NB tại 199 bệnh viện cho thấy tỷ lệ NKBV là 3,2%; trong đó NKBV trong các đơn vị HSTC là 6,2% và có khoảng 11% BN bị
14 NKBV tử vong. VPBV vẫn là loại NKBV chiếm tỷ lệ cao nhất 27,9% sau đó là nhiễm trùng đường tiêu hóa 23,1%; NKVM 17,5%. C.difficile, Staphylococcus aureus và Escherchia coli là các tác nhân gây NKBV hay gặp nhất [16]. Một báo cáo mới đây tại Châu Âu nghiên cứu tất cả các NB điều trị tại khoa HSTC trong hơn hai ngày thì có 6,0% bị VPBV, 4,0% bị NKH và 2,0% bị NKTN. Báo cáo này cũng cho thấy 97% các đợt viêm phổi có liên quan đến đặt nội khí quản, 44,0% các đợt NKH liên quan đến ống thông trung tâm và 99,0% các đợt NKTN liên quan đến ống thông bàng quang. Vi sinh vật được phân lập thường xuyên nhất là Pseudomonas aeruginosa trong NKP, Staphylococcus trong NKH và Escherichia coli trong NKTN. Một phân tích tổng hợp 41 nghiên cứu trên 14.089 NB về NKBV ở các nước Đông Nam Á (Brunei, Myanmar, Campuchia, Đông Timor, Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt Nam) cho thấy tỷ lệ lưu hành chung của NKBV là 9,1%; mật độ NKBV tại các khoa hồi sức là 20/1000 ngày nằm viện, với các vi sinh vật phổ biến nhất là P.aeruginosa, loài Klebsiella và Acinetobacter baumannii[17]. 1.4.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam Nghiên cứu của Trần Thị Hà Phương và cộng sự được thực hiện năm 2014 tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai bằng phương pháp điều tra cắt ngang cho thấy tỷ lệ NKBV là 2,7%. Trong đó, cao nhất là VPBV (38,5%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (23,1%) và nhiễm khuẩn đường tiết niệu (15,3%). Một số yếu tố liên quan đến NKBV là thời gian nằm viện, có đặt ống nội khí quản, đặt thông tiểu, thở máy, phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra tác nhân gây NKBV như Staphylococcus aureus và Klebsiella chiếm tỷ lệ (30%), còn lại các vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ (10%)[18]. Một nghiên cứu khác về tình hình NKBV tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn được tiến hành năm 2017 theo phương pháp tiến cứu cho thấy VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất (60,0%) tiếp theo sau đó lần lượt là nhiễm khuẩn tiết niệu (23,64%), nhiễm khuẩn huyết (10,91%) và còn lại lànhiễm khuẩn vết mổ (5,45%). Nghiên cứu cũng đã chỉ ra một số yếu tố như thời gian nằm viện, tuổi cao, việc can thiệp thủ thuật xâm lấn như đặt nội khí quản, thở máy… hay phẫu thuật có liên quan đến NKBV [19]. Năm 2018, Nguyễn Thị Lan và cộng sự tiến hành khảo sát tình hình NKBV tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Tiền Giang theo phương pháp điều tra cắt ngang tại 4 khoa lâm sàng nhằm xác định tỷ lệ, tác nhân và các yếu tố liên quan đến NKBV. Trong 402 NB đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tỷ lệ NKBV là 5,7%. Trong đó, VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất (56,5%), tiếp theo là nhiễm khuẩn da và mô (17,4%), nhiễm khuẩn vết mổ, đường tiểu (4,35%) [20]. Nghiên cứu của Lê Sơn Việt từ 01/08/2019 đến 31/07/2020 tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai nhằm mô tả một số yếu tố liên quan về các thủ thuật xâm nhập, về bản thân người bệnh. Kết quả nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ NKBV là 18,7%, trong đó VPBV (50,8%) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại nhiễm khuẩn được phát hiện, tiếp đến là
15 NKTN (19,3%) và NKH (14,4%).Thời gian nằm viện kéo dài ≥7 ngày, phải can thiệp các thủ thuật và tình trạng nhiễm khuẩn trước đó là các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc NKBV tại khoa HSTC. Nguyên nhân hàng đầu gây NKBV là A.baumanii (28,2%), thứ hai là K.pneumonia (19,6%), tiếp theo là C.albican (8,6%), P.aeruginosa (6,3%), C.tropicalis (5,8%). Tỷ lệ NKBV S.aureus, E.coli thấp hơn với lần lượt 5,3% và 1,6% [21]. CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) Nghiên cứu được thực hiện trên 580 người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện 74 Trung ương. - Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả người bệnh đang điều trị nội trú, có thời gian nhập viện trên 48 giờ tại các khoa lâm sàng trong thời điểm nghiên cứu.
16 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu theo 3 đợt vào tháng 6, tháng 8 và tháng 10 năm 2021 tại các khoa lâm sàng Bệnh viện 74 Trung ương. 2.3. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. 2.4. Phương pháp chọn mẫu Chọn toàn bộ NB điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng Bệnh viện 74 Trung ương đáp ứng tiêu chuẩn của nghiên cứu: qua 03 đợt chúng tôi đã tiến hành thu thập thông tin từ 580 NB. 2.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.5.1. Kỹ thuật thu thập số liệu - Tiến hành ba đợt điều tra cắt ngang vào tháng 6, tháng 8 và tháng 10 năm 2021 tại các khoa lâm sàng của Bệnh viện 74 Trung ương. - Đợt điều tra được thực hiện trong một ngày đối với mỗi khoa lâm sàng và thời gian thực hiện không quá 2 tuần trong toàn bệnh viện. - Việc thu thập dữ liệu được thực hiện bởi các thành viên nhóm nghiên cứu đã được huấn luyện về cách thu thập các thông tin có trên " Phiếu điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện" của Bộ Y tế Việt Nam (Phụ lục 1) [1]. 2.5.2. Quy trình thu thập số liệu Điều dưỡng trưởng các khoa: lập danh sách NB có mặt tại đơn vị mình trong ngày điều tra, đánh dấu những người bệnh đủ tiêu chuẩn điều tra (nằm viện > 48 giờ), người bệnh sau phẫu thuật. Các thành viên nhóm nghiên cứu: + Thu thập thông tin và hoàn thiện phiếu điều tra: HSBA tại các khoa lâm sàng và kết quả nuôi cấy vi khuẩn được lưu trữ tại khoa xét nghiệm. Bác sĩ mạng lưới KSNK tại các khoa: + Thăm khám NB đủ tiêu chuẩn điều tra (nằm viện > 2 ngày), người bệnh sau phẫu thuật. + Chỉ định xét nghiệm vi sinh với NB nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định NKBV. + Thống nhất với nhóm nghiên cứu về kết luận người bệnh có nhiễm khuẩn bệnh viện. 2.6. Chỉ tiêu nghiên cứu - Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện: + Tỷ lệ NKBV + Vị trí NKBV đúng về phương diện giải phẫu: nhiễm khuẩn vết mổ, VPBV, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết... + NKBV theo khu vực điều trị.
17 + Số ngày điều trị trung bình của người bệnh NKBV. + Tác nhân VK gây nhiễm khuẩn, mức độ nhạy cảm của một số kháng sinh thông dụng với tác nhân gây NKBV. - Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện: + Tuổi + Mắc bệnh kèm theo + Thời gian nằm viện + Những can thiệp thủ thuật: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tiểu, thông khí nhân tạo, đặt thông dạ dày, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm…). 2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV Chẩn đoán NKBV dựa theo hướng dẫn giám sát NKBV của Bộ Y tế được ban hành kèm theo Quyết định số 3916/QĐBYT ngày 28/8/2017 trên cơ sở định nghĩa của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ năm 1996 (Center for Disease Control:CDC) [1],[2]. Nội dung chi tiết về tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV được trình bày tại Phụ lục 2. 2.8. Xử lý số liệu - Xử lý số liệu trên phần mềm thống kê y học SPSS16.0: + Mô tả: thể hiện tần số và tỷ lệ % về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) và thực trạng NKBV. + Phân tích mối liên quan: sử dụng kiểm định ?2 theo tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI) để phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của ĐTNC với NKBV (p
18 Biểu đồ 3.1. Bệnh chính của ĐTNC khi vào viện (n=580) Nhận xét: Bệnh lao là bệnh chính của ĐTNC khi vào viện (39,3%), tiếp theo là bệnh hô hấp ngoài lao (31,7%), bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ thấp 0,9%. Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh kèm theo, can thiệp thở máy và thời gian nằm viện (n=580) Đặc điểm n % Có bệnh kèm theo 284 49,0 Có can thiệp thở 33 5,7 máy ≤ 7 ngày 100 17,2 Thời gian nằm viện > 7 ngày 480 82,8 Nhận xét: Có 49,0% ĐTNC khi vào viện có mắc các bệnh kèm theo, trong đó có 5,7% ĐTNC phải can thiệp thở máy trong quá trình điều trị. Thời gian nằm viện của ĐTNC hầu hết kéo dài trên 7 ngày (82,8%). 3.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tác nhân gây NKBV 3.2.1. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Bảng 3.3. Tỷ lệ NKBV chung qua 3 đợt điều tra (n=580) NKBV Không NKBV Tổng số Đợt điều tra p (n,%) (n,%) (n,%) 10 203 213 Đợt I (4,7%) (95,3%) (100,0%) 04 150 154 Đợt II > 0,05 (2,6%) (97,4%) (100,0%) 06 207 213 Đợt II (2,8%) (97,2%) (100,0) 20 560 580 Chung (3,4%) (96,6%) (100,0%) Nhận xét: Kết quả bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ NKBV chung qua 3 đợt điều tra là 3,4%. Trong đó, đợt điều tra thứ nhất có tỷ lệ NKBV cao nhất là 4,7%. Bảng 3.4. Tỷ lệ NKBV theo các khoa Số NB đủ tiêu Số NB mắc Khoa Tỷ lệ (%) p chuẩn điều tra NKBV HSCC + ĐTTC 83 16 19,3
19 Ngoại 25 0 0,0 Các khoa khác 472 4 0,9 0,00 Chung 580 20 3,4 Nhận xét: NB mắc NKBV chủ yếu ở khoa Điều trị tích cực (ĐTTC) và khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỷ lệ 19,3%. Bảng 3.5. Phân loại NKBV (n=20) Loại NKBV n % Viêm phổi bệnh viện 15 75,0 Nhiễm khuẩn huyết 1 5,0 Nhiễm khuẩn tiết niệu 2 10,0 Nhiễm khuẩn vết loét 2 10,0 Nhận xét: Phần lớn NKBV thuộc loại viêm phổi bệnh viện (75,0%), chỉ có 01 ca nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ 5,0%. Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tác nhân gây NKBV (n=20) Nhận xét: Acinetobacter baumannii là nguyên nhân gây NKBV hay gặp nhất (55,0%) trong thời gian nghiên cứu, đứng thứ hai là Pseudomonas aeruginosa (45,0%). 3.2.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn gây NKBV Bảng 3.6. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacterbaumanii TT Tên kháng sinh n Đường kính %R %I %S 1 Ticarcillin/Clavulanic acid 23 15 19 100,0 0,0 0,0 2 Ceftriaxone 26 14 20 100,0 0,0 0,0 3 Imipenem 12 19 21 100,0 0,0 0,0 4 Levofloxacin 7 14 16 100,0 0,0 0,0 5 Cefepime 25 15 17 96,0 0,0 4,0 6 Amikacin 25 15 16 96,0 4,0 0,0 7 Tobramycin 25 13 14 96,0 4,0 0,0 8 Ceftazidime 24 15 17 95,8 0,0 4,2 9 Ciprofloxacin 24 16 20 95,8 4,2 0,0 10 Piperacillin/Tazobactam 26 18 20 92,3 3,8 3,8 11 Ampicillin/Sulbactam 25 12 14 92,0 4,0 4,0 12 Doxycycline 25 10 12 28,0 16,0 56,0 13 Colistin 25 9 10 0,0 0,0 100,0 Nhận xét: A.baumannii nhạy hoàn toàn với colistin, chỉ còn nhạy rất thấp với các kháng sinh khác. Bảng 3.7. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa TT Tên kháng sinh n Đường kính %R %I %S 1. Levofloxacin 12 15 21 100,0 0,0 0,0 2. Ticarcillin/Clavulanic acid 29 16 23 96,6 0,0 3,4 3. Ofloxacin 19 13 15 94,7 0,0 5,3
20 4. Ciprofloxacin 38 19 24 89,5 10,5 0,0 5. Netilmicin 37 13 14 89,2 0,0 10,8 6. Tobramycin 36 13 14 88,9 2,8 8,3 7. Imipenem 22 16 18 72,7 0,0 27,3 8. Cefepime 37 15 17 70,3 8,1 21,6 9. Amikacin 32 15 16 62,5 3,1 34,4 10. Ceftazidime 38 15 17 57,9 15,8 26,3 11. Piperacillin/Tazobactam 37 15 20 35,1 40,5 24,3 12. Colistin 27 S >= 11 0,0 0,0 100,0 Nhận xét: Pseudomonas aeruginosa nhạy cảm hoàn toàn với colistin. Còn nhạy ở mức dưới 50,0% với các kháng sinh khác. Bảng 3.8. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Kocuria kristinae TT Tên kháng sinh n Đường kính %R %I %S 1 Cefoxitin 14 15 17 100,0 0,0 0,0 2 Ciprofloxacin 16 16 20 100,0 0,0 0,0 3 Moxifloxacin 19 21 23 100,0 0,0 0,0 4 Ofloxacin 5 13 15 100,0 0,0 0,0 5 Azithromycin 20 14 17 100,0 0,0 0,0 6 Tobramycin 18 13 14 88,9 0,0 11,1 7 Clarithromycin 17 14 17 35,3 41,2 23,5 8 Netilmicin 18 13 14 38,9 0,0 61,1 9 Amikacin 15 15 16 33,3 0,0 66,7 10 Doxycycline 18 11 13 22,2 0,0 77,8 11 Linezolid 20 S >= 21 0,0 0,0 100,0 Nhận xét: Tất cả Kocuria kristinae nhạy cảm với kháng sinh Linezolid, tỷ lệ nhạy cảm với Doxycycline là 77,8%. Bảng 3.9. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella pneumoniae TT Tên kháng sinh n Đường kính %R %I %S 1 Ticarcillin/Clavulanic acid 7 15 19 100,0 0,0 0,0 2 Levofloxacin 02 17 20 100,0 0,0 0,0 3 Moxifloxacin 02 21 23 100,0 0,0 0,0 4 Tobramycin 10 13 14 90,0 10,0 0,0 5 Ciprofloxacin 10 22 25 90,0 10,0 0,0