Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Nghiên cứu tác động của việc hút đờm kín đến thay đổi lâm sàng và oxy hóa máu trên bệnh nhân thở máy tại bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hút đờm là một kỹ thuật công việc thường ngày của điều dưỡng. Hút đờm<br /> nhằm giải phóng các chất tiết đường hô hấp, làm thông thoáng đường dẫn khí và<br /> hạn chế nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp do ứ đọng đờm dãi ở những bệnh nhân<br /> không còn khả năng tự làm sạch đường dẫn khí bằng những động tác ho khạc, đặc<br /> biệt là những bệnh nhân phải thở máy, hôn mê hoặc dùng an thần liều cao.<br /> Việc hút đờm trên những bệnh nhân đang thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến<br /> sự thay đổi oxy hóa máu từ đó có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như đe<br /> dọa tính mạng của người bệnh, đặc biệt là người bệnh nặng như: Viêm phổi nặng do<br /> cúm, viêm phổi ARDS, uốn ván thở máy…<br /> Trước đây, do chỉ có sonde hút đờm hở nên mỗi lần hút đờm phải bỏ máy<br /> thở ra khỏi bệnh nhân, do vậy làm gián đoạn quá trình thở máy và làm mất PEEP<br /> gây ảnh hưởng đến nồng độ oxy trong máu của bệnh nhân, do vậy việc hút đờm<br /> phải được được áp dụng theo quy trình hút đờm. Thường thời gian một lần hút đờm<br /> không quá 15 giây để tránh việc ngắt máy thở khỏi bệnh nhân quá lâu. Tuy vậy<br /> bệnh nhân vẫn phải chịu gián đoạn thở máy và mất PEEP làm xẹp lại các phế nang<br /> có xu thế đóng. Điều này khá nguy hiểm đối với các bệnh nhân có tổn thương phổi<br /> nặng hoặc ARDS đòi hỏi thở máy với PEEP cao. Hơn nữa do sonde hở nên việc<br /> cầm thao tác trực tiếp trên sonde có thể làm vấy bẩn sonde và làm gia tăng tỷ lệ<br /> nhiễm trùng bệnh viện.<br /> Ngày nay, với sự ra đời của sonde hút kín đã mang lại nhiều tiện ích và khắc<br /> phục được những nhược điểm của sonde hút đờm hở, góp phần hạn chế nhiễm trùng<br /> bệnh viện, góp phần mang lại hiệu quả trong điều trị. Trong suốt quá trình hút đờm<br /> bệnh nhân vẫn được nối với máy thở nên không bị gián đoạn thời gian thở máy và<br /> không mất PEEP nên ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu bệnh nhân hơn.<br /> Hiện nay chưa có quy trình hút đờm riêng đối với sonde hút đờm kín nên các<br /> điều dưỡng vẫn áp dụng quy trình hút đờm hở cho sonde hút đờm kín. Tuy vậy do<br /> sonde hút đờm kín nằm trong bao kín nên việc thực hiện các thao tác kỹ thuật khó<br /> khăn hơn sonde hút đờm hở, việc thực hiện đúng quy trình như sonde hút đờm hở<br /> tương đối khó thực hiện và quy trình hút đờm bằng sonde hút đờm hở chưa chắc đã<br /> <br /> 1<br /> <br /> phù hợp với loại sonde hút đờm kín này. Do chưa có khảo sát về tính hợp lí của việc<br /> áp dụng quy trình hút đờm hở cho sonde hút đờm kín nên chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu này, nhằm mục tiêu:<br /> 1. Mô tả thực trạng áp dụng quy trình hút đờm hở trên trên sonde hút đờm<br /> kín ở những bệnh nhân thở máy tại khoa ĐTTC bệnh viện Bệnh Nhiệt đới<br /> Trung ương<br /> 2. Đánh giá ảnh hưởng của việc hút đờm qua sonde hút đờm kín đến một số<br /> chỉ số hô hấp và lâm sàng của các bệnh nhân nói trên.<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> CHƯƠNG 1<br /> TỔNG QUAN<br /> 1.1.<br /> <br /> Tổng quan về thở máy<br /> <br /> 1.1.1. Khái niệm thở máy<br /> Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằng<br /> máy khi bệnh nhân không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nổi<br /> nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2 [4]. Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật<br /> lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực.<br /> Có hai phương thức thông khí nhân tạo:<br /> Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó<br /> dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệch áp lực<br /> với môi trường ngoài. Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào phổi bệnh nhân trong thì<br /> hít vào. Đến thì thở ra, máy thở để áp lực ngoài lồng ngực bệnh nhân bằng áp lực ở<br /> môi trường. Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương<br /> trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài. Phương thức này áp dụng cho các loại<br /> “phổi thép” trước đây, hiện không còn áp dụng trong thực hành lâm sàng [2].<br /> Thông khí nhân tạo áp lực dương: Trong thì hít vào, máy thở tạo một áp lực dương<br /> đẩy không khí vào phổi bệnh nhân, trong thì thở ra, máy thở mở thông đường dẫn<br /> khí bệnh nhân ra môi trường, do sức đàn hổi của phổi và lồng ngực bệnh nhân, tạo<br /> áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài. Phương thức này áp dụng<br /> cho hầu hết các loại máy thở hiện nay [2].<br /> <br /> 1.1.2. Khái niệm PEEP và vai trò của PEEP<br /> Khái niệm PEEP: Bình thường khi thở máy, áp lực trong thì thở vào là dương để tạo<br /> chênh lệch áp lực đẩy khí vào phổi bệnh nhân, thì thở ra áp lực bằng không. dưới<br /> tác động của lực đàn hồi của phổi và lồng ngực bệnh nhân tạo một áp lực dương<br /> nhỏ để khí từ phổi bệnh nhân đi ra ngoài. Đến cuối thì thở ra thì áp lực trong phế<br /> nang cân bằng với áp lực bên ngoài (bằng 0) thì dòng khí thở ra dừng lại.<br /> Vai trò của PEEP: Trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương phổi nặng (ARDS).<br /> Có nhiều phế nang mất lớp surfactant nên thường xuyên có xu thế đóng lại. Vì vậy<br /> các thầy thuốc phải duy trì một áp lực dương liên tục ngay cả trong thì thở ra của<br /> <br /> 3<br /> <br /> bệnh nhân để giúp các phế nang này không đóng lại, thậm chí còn giúp mở những<br /> phế nang đã đóng rồi. Áp lực dương ở này gọi là PEEP (Positive End Expiratory<br /> Pressure). PEEP giúp tăng số lượng phế nang mở, tăng diện tích trao đổi oxy và<br /> tăng áp lực riêng phần của oxy trong phế nang nên giúp làn tăng khả năng trao đổi<br /> oxy của phổi bệnh nhân.<br /> Do vai trò đó của PEEP, trong thở máy trên các bệnh nhân nặng, có ARDS, cần hạn<br /> chế tối đa sự rò rỉ trên đường dẫn khí hoặc trong quá trình hút đờm, khí dung gây<br /> mất PEEP.<br /> <br /> 1.2.<br /> <br /> Tổng quan về SpO2<br /> <br /> 1.2.1. Khái niệm SpO2:<br /> Khi dòng máu đi qua phổi, một phần hemoglobin gắn với oxy tạo thành oxyhemoglobin. Tỷ lệ % hemoglobin được gắn với oxy được gọi là oxygen saturation.<br /> 1.2.2. Lịch sử và nguyên lý đo SpO2:<br /> Khoảng thập kỷ 1850, nhà vật lý người Nga I.M.Sechenov đã phát triển một bơm<br /> máu chân không, sau đó dùng cho mục đích nghiên cứu. Năm 1864, nhà vật lý và<br /> toán học người Ai-len George Gabriel Stokes đã phát hiện ra chức năng hô hấp của<br /> hemoglobin. Năm 1867, nhà vật lý người Đức Karl von Vierordt đã phát triển các<br /> kỹ thuật và công cụ để theo dõi sự tuần hoàn của máu, sử dụng một nguồn sáng để<br /> phân biệt máu bão hòa với máu không bão hòa. Năm 1898, nhà sinh lý học người<br /> Anh Halden phát hiện nguyên lý hóa học cho sự giải phóng oxy ra khỏi phức của<br /> oxy với hemoglobin. J. Barcoft sử dụng nguyên lý này để kiểm tra thành phần khí<br /> máu. Năm 1932, nhà sinh lý học người Đức L.Nicolai đã sử dụng phương pháp<br /> quang học để ghi lại sự tiêu thụ oxy trong một bàn tay. Năm 1935, thiết bị đầu tiên<br /> được phát triển bởi Carl Matthes để đo độ oxy bão hòa trong máu không xâm lấn<br /> bằng cách cho ánh sáng màu chiếu xuyên qua cơ thể với một đầu dò tai. Năm 1939,<br /> K.Matthews và F.Gross đã sử dụng phép đo ánh sáng trong việc kiểm tra dái tai [5].<br /> Từ năm 1974, Aoyagy và Michio Kishi đã phát hiện nguyên lý hấp thụ ánh sáng với<br /> cùng mức độ bão hòa oxy khả năng hấp phụ các bước sóng sẽ thay đổi khác nhau sẽ<br /> thay đổi với các bước sóng. Để tránh sự hấp thụ ánh sáng bởi các mô xung quanh,<br /> các nhà khoa học đã sử dụng quang phổ kế hai bước sóng và ông đề xuất dùng<br /> <br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> bước sóng 660 và 940nm [9]. Để đo tỷ lệ oxyhemoglobin người ta ứng dụng nguyên<br /> lý này trong các máy đo: Dùng nguồn sáng chiếu ánh sáng ở bước sóng 660 nm và<br /> 940nm qua một tổ chức (ngón tay hoặc dái tai), thông qua việc đo mức độ hấp thụ<br /> ánh sáng ở hai bước sóng trên, bộ vi xử lý của máy đo có thể tính toán được tỷ lệ<br /> hemoglobin bão hoà oxy trong máu tại tổ chức đó. Tuy nhiên giá trị đo này phản<br /> ánh cả tỷ lệ oxyhemoglobin ở cả động mạch, tĩnh mạch, mao mạch nên các thiết bị<br /> đo hiện đại tích hợp thêm cả đầu dò đo mạch đập và chỉ đo sự hấp thụ các sóng ánh<br /> sáng này của dòng máu có mạch đập (động mạch) Giá trị đo được chính là SpO2<br /> (Saturation pulse oxygen).<br /> <br /> 1.2.3. Mối tương quan giữa SpO2 và PaO2<br /> Phép đo SpO2 là phương pháp đo không xâm nhập. Nó đánh giá tỷ lệ hemoglobin<br /> bão hòa oxy chứ không đo trực tiếp lượng oxy trong mỗi thể tích máu. SpO2 cho<br /> phép phát hiện sớm nhưng không định lượng được mức độ thiếu oxy máu vì tương<br /> quan giữa SpO2 và PaO2 không phải là tương quan tuyến tính. Hơn nữa đo SpO2<br /> dựa vào mạch đập nên khi tụt huyết áp hoặc khi có tình trạng co mạch ngoại vi quá<br /> mạnh thì đo SpO2 có thể cho kết quả không chính xác. Các yếu tố khác như sắc tố<br /> da, sơn móng tay, tình trạng hạ nhiệt độ gây co mạch cũng có thể ảnh hưởng đến kết<br /> quả đo SpO2 [6]. Tuy vậy, trong một ngưỡng nhất định, giữa SpO2 và PaO2 (áp lực<br /> riêng phần oxy trong máu) có mối tương quan nhất định nên việc đo SpO2 có thể dự<br /> đoán được PaO2 trong một ngưỡng nhất định. Và việc đo SpO2 có thể theo dõi liên<br /> tục và hầu như cho kết quả ngay lập tức nên có vai trò quan trọng trong theo dõi<br /> bệnh nhân thở máy và theo dõi, xử trí bệnh nhân cấp cứu.<br /> <br /> 5<br /> <br />