Đề tài tốt nghiệp cử nhân hệ VHVL: Một số đặc điểm dị vật đường thở ở trẻ em vào điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ương từ 07/2012 đến 07/2013

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dị vật đường thở (DVĐT) là những vật lạ rơi vào đường thở mắc lại ở thanh khí<br /> phế quản. DVĐT là một tai nạn xảy ra đột ngột, có thể tử vong tức thì do ngạt vì dị vật<br /> bít tắc hoàn toàn đường thở. Hoặc, nếu may mắn bệnh nhân thoát chết thì dị vật được ho<br /> tống ra ngoài, hay dị vật chui sâu vào một bên phế quản.<br /> Hậu quả này dẫn đến một quá trình diễn biến phức tạp với những hậu quả thường<br /> là khó thở cấp hay từng cơn, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, nhiễm<br /> trùng hô hấp tái nhiễm v.v…<br /> Tỷ lệ tại này khó xác định chính xác, tùy theo từng địa phương và tùy từng hoàn<br /> cảnh. Tuy nhiên DVĐT được xếp vào hàng thứ 5 các tai nạn ở trẻ em. Có một điều tra<br /> được tiến hành trên phạm vi toàn quốc ở Pháp năm 1979 cho thấy có 700 trẻ em bị<br /> DVĐT cần phải chăm sóc trong một năm và đây là tai nạn thường gặp ở trẻ em.<br /> Theo Banks W., Protic W (1977) tỷ lệ tử vong do DVĐT là 1,2%<br /> Tại Việt Nam chưa thấy có thống kê toàn diện về DVĐT trên phạm vi toàn quốc.<br /> DVĐT chủ yếu gặp ở trẻ em và cũng không ít trường hợp đưa tới tử vong do dị vật làm<br /> bít tắc đường thở. Trong 6 năm từ 1980 – 1985 viện Tai Mũi Họng Trung ương đã nhận<br /> cấp cứu 214 trường hợp DVĐT trẻ em. [5]<br /> Một số lớn DVĐT không được phát hiện ngay, bị bỏ quên vào điều trị rải rác ở các<br /> cơ sở y tế với những chẩn đoán bệnh khác nhau. Biến chứng của DVĐT gây nên rất nặng<br /> nề và phức tạp.<br /> Vì vậy, DVĐT không chỉ là một cấp cứu tối cấp mà còn là một tai nạn rất nguy<br /> hiểm, rất dễ bị bỏ qua ở trẻ em. Tỷ lệ tai nạn này thường gặp nhiều ở trẻ nhỏ, nhóm tuổi<br /> từ 1-3 tuổi là hay gặp nhất, chiếm 61% các trường hợp DVĐT. DVĐT nói chung và dị<br /> vât DVĐT ở trẻ em nói riêng đòi hỏi phải có sự nghiên cứ toàn diện và hệ thống. Chẩn<br /> đoán đúng, xử trí kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng nặng nề do DVĐT<br /> gây ra. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:<br /> 1.Mô tả một số đặc điểm dị vật đƣờng thở ở trẻ em vào điều trị tại Bệnh viện<br /> nhi Trung ƣơng từ tháng 7/2012 đến 07/2013.<br /> 2.Mô tả một số đặc điểm của dị vật đƣờng thở ở các trẻ em này.<br /> 1<br /> <br /> Chƣơng 1: TỔNG QUAN<br /> DVĐT là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay tới tính mạng và phải được xử trí<br /> cấp cứu.<br /> DVĐT là những dị vật mắc lại ở đường thở từ thanh quản tới phế quản.<br /> Mọi lứa tuổi đều có thể bị DVĐT, trẻ em gặp nhiều hơn người lớn, hay gặp nhất là<br /> trẻ dưới 4 tuổi. Trên 25% gặp ở trẻ dưới 2 tuổi (Lemariey), 95% gặp ở trẻ dưới 4 tuổi<br /> (Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai – 1965.<br /> DVĐT là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản hay khí quản hoặc phế<br /> quản.<br /> Hay gặp nhiều nhất là hạt lạc, hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt quất hồng bì … mẩu<br /> xương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc…<br /> Tiên lượng phụ thuộc vào bản chất, vị trí của dị vật và điều trị sớm hay muộn. Có<br /> thể tử vong do ngạt thở hoặc các biến chứng do dị vật tồn tại trong đường thở.<br /> Điều trị nội soi phế quản là cơ bản và an toàn.<br /> 1.1. Đặc điểm giải phẫu bộ máy hô hấp<br />  Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khí quản,<br /> phế quản và phổi, màng phổi.<br />  Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với người lớn và có những<br /> đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế bào của bộ phận hô<br /> hấp trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa à đang ở trong giai đoạn phát triển.<br /> 1.1.1. Mũi<br />  Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự<br /> hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc.<br />  Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô rung hình<br /> trụ giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng hàng rào bảo vệ của niêm mạc<br /> mũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ<br /> dễ bị viêm nhiễm mũi họng.<br />  Tổ chức hang và cuộn mạch ở niêm mạc mũi chỉ phát triển ở trẻ từ 5 tuổi đến<br /> tuổi dậy thì, do đó trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ít bị chảy máu cam.<br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br />  Các xoang hàm đến 2 tuổi mới phát triển. Xoang sàng có từ lúc mới sinh<br /> nhưng chưa biệt hóa đầy đủ. Do đó trẻ nhỏ ít bị viêm xoang.<br /> 1.1.2. Họng – hầu<br />  Họng, hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng đứng, hình phễu hẹp,<br /> sụn mềm và nhẵn. Họng phát triển mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dậy thì.<br />  Dưới 3 tuổi, họng trẻ em trai và gái dài như nhau. Từ 3 tuổi trở đi học trẻ em<br /> trai dài hơn họng trẻ gái.<br />  Niêm mạc họng được phủ một lớp biểu mô rung hình trụ.<br />  Vòng bạch huyết Waldayer phát triển từ 4 – 6 tuổi cho đến tuổi dậy thì. Ở trẻ<br /> dưới 1 tuổi chỉ có VA (Amidan vòm) phát triển. Từ 2 tuổi trở lên, amidan khẩu<br /> cái mới phát triển. Khi các tổ chức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến các<br /> chức năng hô hấp vì trẻ phải thở bằng miệng.<br /> 1.1.3. Thanh quản<br />  Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 – C6.<br /> Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn<br /> nhẫn. Ở phía trên thanh quản thông với hạ họng, ở dưới thông với khí quản.<br />  Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn nữ giới:<br /> + Nam: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước – sau 36mm.<br /> + Nữ: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước – sau 26mm.<br /> Trước tuổi dậy thì giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt.<br />  Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi. Đó là<br /> các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng<br /> Santori và sụn sừng Wriberg. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi<br /> các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ ở bên trong và<br /> bên ngoài thanh quản. Trong lòng thanh quản được lót bởi niêm mạc.<br /> + Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát<br /> triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc có nhiều mạch máu. Do đó, khi<br /> trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp niêm mạc thanh – khí phế quản dễ bị phù nề,<br /> xuất tiết, biến dạng.<br /> + Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài<br /> đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự<br /> 3<br /> <br /> mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong<br /> lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh<br /> và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.<br /> + Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó, sự kích<br /> thích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập<br /> chậm hoặc ngừng tim. Vì thế, trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản<br /> nhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh quản do dị vật.<br /> 1.1.4. Khí quản<br /> Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản, bắt<br /> đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ C6, đi xuống dưới và ra sau theo<br /> đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách chia đôi thành hai phế<br /> quản chính, ở ngang dưới mức đốt sống ngực D4, hoặc bờ trên đốt sống ngực D5. Ở nền<br /> cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3cm, ở trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình<br /> thường thuận lợi hơn mở đoạn thập.<br /> 1.1.1. Phế quản<br />  Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế quản gốc<br /> phải và trái đi vào hai phổi.<br />  Hướng chia của các phế quản gốc:<br /> + Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản<br /> + Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 – 75o.<br />  Kích thước của các phế quản gốc:<br /> + Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 – 14mm, đường kính khoảng 12 – 16mm,<br /> số vòng sụn là 6 – 8.<br /> + Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 – 70mm, đường kính khoảng 10 – 14 mm,<br /> số vòng sụn là 12 – 14.<br />  Do phế quản gốc phải có đặc điểm thẳng chiều với các khí quản hơn và có<br /> đường kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải<br /> nhiều hơn phế quản gốc trái, cũng do đặc điểm này trong nội soi phế quản, để<br /> đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang<br /> trái.<br /> <br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh cây phế quản<br /> 1.1.5. Phổi<br />  Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 50 – 60 gram, 6<br /> tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và ở người lớn gấp 20 lần.<br />  Thể tích phổi của trẻ em sơ sinh là 65 – 70 ml, đến 12 tháng tuổi tăng gấp 10<br /> lần.<br />  Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30.000.000, đến 8 tháng tuổi tăng gấp 10 lần<br /> ở người lớn là 600 – 700 triệu.<br />  Phổi trẻ em, nhất là trẻ nhỏ, có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và sợi cơ<br /> nhăn. Vì vậy phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch<br /> trong phế nang nhanh chóng.<br />  Tuy nhiên phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và<br /> thành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên<br /> lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang…<br />  Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết,<br /> Các bạch huyết ở rốn được chia làm 4 nhóm: nhóm hạch khí quản, nhóm hạch<br /> khí – phế quản, nhóm hạch phế quản – phổi, nhóm hạch vùng khí quản phân<br /> đôi. Các hạch bạch huyết ở rốn phổi có liên quan với các hạch bạch huyết ở<br /> 5<br /> <br />