Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội" mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội; đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THỊ LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THỊ LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH.2016.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS.BS Vũ Văn Du 2. Ths.BSNT Lê Văn Đạt Hà Nội 2022
Lời cảm ơn Với tất cả lòng chân thành của mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu Nhà trường, Phòng Đào tạo và công tác HSSV đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Đặc biệt em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS Vũ Văn Du - Phó giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ThS.BSNT Lê Văn Đạt – giảng viên Trường Đại học Y dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, người Thầy đã hết lòng tận tụy dạy dỗ chỉ bảo những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này. Với cả tấm lòng kính trọng, tôi cũng xin bày tỏ tấm lòng biết ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, các thầy cô trong Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã giúp đỡ và đóng góp cho em những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện khóa luận. Em xin chân thành cảm ơn Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Phòng Nghiên cứu khoa học, Phòng Công nghệ thông tin đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu để hoàn thành khóa luận đúng thời hạn. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới những người thân và bạn bè đã luôn động viên em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Tuy nhiên, vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm nên nội dung của khoá luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô và các bạn để khoá luận này được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022 Hoàng Thị Lan
Lời cam đoan Tôi là Hoàng Thị Lan, sinh viên lớp QH.2016.Y, trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Khóa luận này do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.BS.Vũ Văn Du, ThS.BSNT Lê Văn Đạt. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. Nếu sai tôi xin chịu mọi trách nhiệm về cam đoan này. Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Hoàng Thị Lan
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1 ....................................................................................................................3 TỔNG QUAN ............................................................................................................3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến rau cài răng lược .... 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung ......................................................................3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và mô học bánh rau ......................................3 1.1.3. Sinh lý sổ rau .............................................................................................4 1.2. Rau cài răng lược ........................................................................................... 5 1.2.1. Định nghĩa rau cài răng lược .....................................................................5 1.2.2. Phân loại rau cài răng lược ........................................................................5 1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ .........................................................6 1.3. Chẩn đoán rau cài răng lược ........................................................................ 9 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của rau cài răng lược .................................................9 1.3.2. Cận lâm sàng ...........................................................................................10 1.4. Thái độ xử trí ............................................................................................... 13 1.4.1. Trong khi có thai .....................................................................................13 1.4.2. Xử trí khi mổ lấy thai rau cài răng lược ..................................................15 1.4.3. Biến chứng của rau cài răng lược và xử trí .............................................18 1.5. Một số nghiên cứu về rau cài răng lược .................................................... 19 1.5.1. Trên thế giới ............................................................................................19 1.5.2. Tại Việt Nam ...........................................................................................20 Chương 2 ..................................................................................................................23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................................23 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 23 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................23
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ...............................................................................23 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ..............................................................................23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................23 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ......................................................................24 2.2.3. Các biến số nghiên cứu ...........................................................................24 2.2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ....................................................25 2.2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài ..................................................................26 Chương 3 ..................................................................................................................28 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................................28 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ................................................................................... 28 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................28 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................32 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................32 3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ........................................................................................... 34 3.2.1. Thời điểm mổ lấy thai .............................................................................34 3.2.2. Phương pháp vô cảm ...............................................................................35 3.2.3. Kỹ thuật mổ lấy thai ................................................................................35 3.2.4. Thời gian phẫu thuật ...............................................................................38 3.2.5. Biến chứng đối với mẹ ............................................................................40 3.2.6. Biến chứng đối với con ...........................................................................42 Chương 4 ..................................................................................................................46 BÀN LUẬN ..............................................................................................................46 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ................................................................................... 46
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................46 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................50 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................51 4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ........................................................................................... 53 4.2.1. Thời điểm mổ lấy thai .............................................................................54 4.2.2. Phương pháp vô cảm ...............................................................................55 4.2.3. Đường rạch da và đường rạch tử cung ....................................................55 4.2.4. Phương pháp xử trí tử cung .....................................................................56 4.2.5. Thời gian phẫu thuật ...............................................................................57 4.2.6. Biến chứng đối với mẹ ............................................................................58 4.2.7. Biến chứng đối với con ...........................................................................61 KẾT LUẬN ..............................................................................................................63 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................65 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................1
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ RCRL trên sản phụ mổ đẻ cũ có và không có RTĐ ..........................8 Bảng 2.1: Các biến số/chỉ số nghiên cứu ..................................................................24 Bảng 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư của đối tượng nghiên cứu ....................29 Bảng 3.2: Tỉ lệ mắc bệnh ..........................................................................................30 Bảng 3.3: Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu .............................................31 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng ...............................................................................32 Bảng 3.5: Tỉ lệ rau cài răng lược được chẩn đoán trước mổ qua siêu âm ................32 Bảng 3.6: Vị trí rau bám ............................................................................................33 Bảng 3.7: Mức độ rau cài răng lược được chẩn đoán sau mổ ...................................33 Bảng 3.8: Nồng độ Hemoglobin trước mổ và sau mổ ..............................................34 Bảng 3.9: Thời điểm mổ lấy thai...............................................................................34 Bảng 3.10: Phương pháp vô cảm ..............................................................................35 Bảng 3.11: Đường rạch da ........................................................................................35 Bảng 3.12: Đường rạch tử cung ................................................................................36 Bảng 3.13: Đường rạch vào tử cung và thời điểm mổ ..............................................36 Bảng 3.14: Phương pháp xử trí tử cung ....................................................................37 Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật ...............................................................................38 Bảng 3.16: Mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật ..................................................38 Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật..........................39 Bảng 3.18: Biến chứng của phẫu thuật .....................................................................40 Bảng 3.19: Lượng máu mất và lượng máu được truyền trong phẫu thuật ...............40 Bảng 3.20: Liên quan giữa lượng máu mất và mức độ rau cài răng lược .................41 Bảng 3.21: Liên quan giữa lượng máu truyền và mức độ RCRL .............................41 Bảng 3.22: Tuổi thai khi mổ .....................................................................................42 Bảng 3.23: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và mức độ rau cài răng lược ..............43
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tuổi thai khi mổ và thời điểm mổ ............................43 Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và phương pháp xử trí .......................44 Bảng 3.26: Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai ..........................................................45 Bảng 4.1: So sánh nguy cơ RCRL ở tuổi trên 35 của các nghiên cứu khác .............46 Bảng 4.2: Tỉ lệ mắc bệnh RCRL ở một số nghiên cứu khác ....................................48 Bảng 4.3: Tỉ lệ có tiền sử mổ đẻ cũ ở các bệnh nhân bị RCRL. ...............................49 Bảng 4.4: Tỉ lệ tiền sử nạo thai ở các bệnh nhân RCRL của các nghiên cứu ...........49 Bảng 4.5: Tỉ lệ RCRL được phát hiện trên siêu âm của các nghiên cứu ..................51 Bảng 4.6: Bảng mức độ RCRL của các nghiên cứu .................................................52 Bảng 4.7: Bảng tỉ lệ mổ lấy thai chủ động ở các nghiên cứu ...................................54 Bảng 4.8: Bảng thời gian phẫu thuật trung bình ở một số nghiên cứu khác .............57 Bảng 4.9: Bảng lượng máu mất ở một số nghiên cứu khác .......................................58
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................................28 Biểu đồ 3.2: Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu ............................................30 Biểu đồ 3.3: Mức độ rau cài răng lược và phương pháp xử trí .................................37 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................27
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân loại rau cài răng lược .........................................................................6 Hình 1.2: Hình ảnh xoang mạch máu trong bánh rau ..............................................10 Hình 1.3: Hình ảnh bất thường ở thành bàng quang ................................................11 Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL .....................................................11 Hình 1.5: MRI rau cài răng lược ................................................................................13 Hình 1.6. Đại thể - Gai rau ăn vào cơ tử cung .......... Error! Bookmark not defined. Hình 1.7: Rạch ngang đáy tử cung lấy thai và khâu bảo tồn tử cung ......................16
DANH MỤC VIẾT TẮT BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương ĐMHV : Động mạch hạ vị ĐMTC : Động mạch tử cung GTLN : Giá trị lớn nhất GTNN : Giá trị nhỏ nhất MLT : Mổ lấy thai MRI : Magnetic Resonance Imaging MTX : Metrothexat RBC : Rau bám chặt RCRL : Rau cài răng lược RĐX : Rau đâm xuyên RTĐ : Rau tiền đạo TCBP : Tử cung bán phần TCTP : Tử cung toàn phần UXTC : U xơ tử cung
ĐẶT VẤN ĐỀ Rau cài răng lược (RCRL) là bệnh lý do các gai rau bám bất thường đến lớp cơ tử cung hoặc đâm xuyên qua thành tử cung tới lớp thanh mạc, có thể lan đến cơ quan xung quanh như bàng quang, trực tràng,... RCRL là biến chứng hiếm gặp, tuy nhiên trong những năm gần đây số sản phụ mắc bệnh lý này ngày càng gia tăng. Tại Hoa Kỳ, giai đoạn 1996 - 2002 tỉ lệ này là 0,08% [1] đến giai đoạn 2015 - 2017 là 0,29% [2]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2007 - 2011 tỉ lệ RCRL quan sát trên tổng số ca đẻ là 0,1% [3] năm 2015 là 0,29% [4] và đến năm 2017 là 0,39% [5]. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2014 - 2017 tỉ lệ RCRL là 0,1% [6], đến giai đoạn 2018 - 2019 tỉ lệ này là 0,14% [7]. RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyên qua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan xung quanh. Tỉ lệ mắc RCRL được chứng minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê cùng với tỉ lệ mổ lấy thai và trên các sản phụ rau tiền đạo. Theo Silver (2006), tỉ lệ rau bám chặt trên sẹo mổ lấy thai là 16 - 25% [2]. Tại BVPSTW, theo Nguyễn Đức Hinh, tỉ lệ RCRL ở sản phụ rau tiền đạo trên sẹo mổ lấy thai cũ là 2,9% (1989 - 1990) và 6,4% (1993 - 1994) [8]. Sau đó, tỉ lệ này đã tăng lên 12% trong nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan (2007). Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Huyền tại BVPSTW (2012 – 2014) cho kết quả 89,22% sản phụ có tiền sử mổ đẻ cũ, tiền sử mổ đẻ 1 lần làm tăng nguy cơ RCRL lên gấp 18,5 lần, tiền sử MLT ≥ 2 lần thì có nguy cơ bị RCRL cao gấp 19,44 lần, nạo hút thai ≥4 lần làm tăng nguy cơ bị RCRL cao gấp 18,5 lần [9]. Gần đây nghiên cứu của tác giả Trần Khánh Hoa còn cho tỉ lệ sản phụ RCRL có tiền sử mổ lấy thai là 100% [7]. RCRL tuy là bệnh hiếm gặp nhưng biến cố chảy máu tối cấp trong RCRL lại là lý do hàng đầu dẫn đến chỉ định cắt tử cung cấp cứu, và cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ và sơ sinh trong sản khoa. Việc chẩn đoán sớm để chủ động xử trí RCRL là vô cùng quan trọng để tránh biến chứng nặng nề cho sản phụ như chảy máu ồ ạt, rối loạn đông máu, có thể làm tổn thương các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruột, trực tràng trong khi phẫu thuật, thậm chí tử vong. Hiện nay tiên lượng cho RCRL đã tốt hơn trước rất nhiều nhờ những tiến bộ trong y học về chẩn đoán sớm và điều trị. Tuy nhiên sản phụ và sơ sinh vẫn còn phải 1
chịu rất nhiều tai biến và biến chứng, nặng nhất là tử vong. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội gần đây chưa thấy có nghiên cứu về vấn đề RCRL. Nhằm góp phần đánh giá thực trạng chẩn đoán cũng như điều trị RCRL và để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sản khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại bệnh viện phụ sản Hà Nội” với 02 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến rau cài răng lược 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một ổ gọi là buồng tử cung. Cấu tạo tử cung gồm có 3 lớp từ ngoài vào trong: - Lớp phúc mạc. - Lớp cơ: có sự khác biệt ở lớp cơ giữa cổ tử cung và thân tử cung. + Cổ tử cung: có hai lớp cơ gồm lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài. + Thân tử cung: Có sự khác nhau giữa vùng thân tử cung và eo - cổ tử cung. Trong khi ở eo - cổ tử cung chỉ có 2 lớp cơ (lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài) thì ở thân tử cung có thêm lớp cơ đan nằm giữa 2 lớp cơ vòng và cơ dọc. Lớp cơ đan là lớp dày nhất bao quanh các mạch máu tử cung. Sau khi đẻ, lớp cơ này co lại, chèn ép vào các mạch máu gây cầm máu. - Lớp niêm mạc: là một lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trụ, có nhân trung tâm và có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp thượng bì là một tổ chức liên kết gọi là lớp đệm. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và mô học bánh rau 1.1.2.1. Giải phẫu và sinh lý bánh rau Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có đường kính trung bình 16 - 20 cm, dày 2 - 3 cm ở trung tâm và mỏng dần đến bờ bánh rau, chỗ mỏng nhất khoảng 0,5 cm. Thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500 gr (1/6 trọng lượng thai nhi), thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau bám xuống đến đoạn dưới tử cung thì gọi là rau bám thấp. Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc. Mặt này có cuống rốn bám và qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt ngoại sản mạc) khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ, khoảng 15 - 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Khi một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo. 3
Bánh rau của RCRL thường có hình thể không tròn đều. Khác với đáy và thân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện rau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm. Vì vậy gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accreta), rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta) [10]. 1.1.2.2. Mô học bánh rau Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung - rau) và trung sản mạc (phần trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung - rau). Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám, gồm 3 lớp: lớp đáy là nơi tái tạo niêm mạc tử cung sau đẻ, lớp đặc là nơi gai rau chọc thủng tạo thành hồ huyết, lớp xốp là nơi bong rau. Trong trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung do nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ,...), gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây nên RCRL. Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai rau bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung. 1.1.3. Sinh lý sổ rau Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ lại, thành cơ tử cung dày lên. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp gây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốt phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn và được tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng, các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông máu bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu… Sau đó, tử cung sẽ co lại thành khối cầu 4
an toàn để cầm máu. Người ta cũng nhận thấy, ngay sau khi sổ thai, nồng độ các prostaglandin PGE2, PGE2- α và PGFM trong máu vốn đã tăng trong giai đoạn chuyển dạ, sau đẻ 5 đến 10 phút tiếp tục tăng cao tạo đỉnh, có thể góp phần vào sự bong rau. Các prostaglandin này có trong lớp màng rụng và được giải phóng khi rau bong, có tác dụng tăng co bóp cơ tử cung tạo khối an toàn để cầm máu. Các catecholamine, epinephirine và norepinephrine, cũng tham gia vào quá trình bong và sổ rau [11]. 1.2. Rau cài răng lược 1.2.1. Định nghĩa rau cài răng lược RCRL là hiện tượng bánh rau bám trực tiếp vào thành tử cung do không có lớp màng rụng, các gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp cơ, hoặc bám sâu trong suốt bề dày của lớp cơ tử cung, thậm chí đâm xuyên qua cả phúc mạc tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, trực tràng, ruột non… [11]. Về mô học cho thấy khi có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụng đáy do gai rau bám vào cơ tử cung [12], nên RCRL không tự bong được hoặc chỉ bong được một phần gây nên chảy máu sau đẻ. Bình thường khi thai làm tổ trong lớp niêm mạc tử cung (lớp màng rụng) sẽ hình thành bánh rau. Sau khi sinh bánh rau sẽ bong ra một cách dễ dàng. Nhưng trong trường hợp RCRL, rau không bám như bình thường, bánh rau sẽ không thể tự bong được mà người thầy thuốc phải dùng sức để bóc rau, các mạch máu nằm trong lớp cơ ở dưới diện rau này bị xé rách, cơ tử cung ở đây sẽ không thể co bóp chặt lại để cầm máu như các trường hợp sổ rau bình thường và gây băng huyết sau sinh. 1.2.2. Phân loại rau cài răng lược Rau cài răng lược có 3 thể (theo FIGO), phụ thuộc vào mức độ xâm lấn của bánh rau vào lớp cơ tử cung [13]: - Độ 1 (placenta accreta): lớp xốp của ngoại sản mạc kém phát triển, gai rau ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc tử cung, rau bám vào lớp cơ nhưng chưa xâm lấn cơ tử cung, chiếm 79%. - Độ 2 (placenta increta): rau xâm lấn vào trong lớp cơ tử cung, chiếm 14%. - Độ 3 (placenta percreta): rau xuyên qua lớp cơ tử cung, thanh mạc và tới các cơ quan xung quanh (7%). 5
+ 3a - giới hạn ở thanh mạc tử cung. + 3b - xâm lấn bàng quang tiết niệu. + 3c - xâm lấn các cơ quan khác trong vùng chậu. Hình 1.1: Phân loại rau cài răng lược [2] RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh rau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL. RCRL toàn bộ thường không gây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [14]. 1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL. Tuy nhiên người ta cho rằng, bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủ dày hoặc bị tổn thương thì gai rau sẽ xâm lấn vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh lý RCRL. 1.2.3.1. Tiền sử phẫu thuật ở tử cung - Sẹo mổ lấy thai: Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ mổ lấy thai ở trên thế giới và Viêt Nam ngày càng tăng. Theo nghiên cứu được tổng hợp từ 150 quốc gia, tỉ lệ mổ lấy thai ở châu Á tăng từ 4,4% (1990) đến 19,5% [15]. Tỉ lệ mổ lấy thai 6 tháng cuối năm 2019 tại Bệnh viện Bưu điện là 58,2% [16]. Tại Bệnh viện Tâm Anh (2021) tỉ lệ này là 71,8% [17]. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng minh mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Melissa G, 94% RCRL có tiền sử MLT 6
[18]. Hardardottir quan sát bằng kính hiển vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa các sợi cơ tử cung [19]. RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai. Theo Silver nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31% ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57% ở sẹo mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74% [20]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Lan Phương, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể đâm xuyên của mổ lấy thai 2 lần cao gấp 3,94% [21], nhưng không có ý nghĩa thống kê. - Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung: Tỉ lệ bóc nhân xơ tử cung ngày càng tăng do bệnh nhân có nguyên vọng bảo tồn tử cung, ngoài ra do tiến bộ của siêu âm nên việc phát hiện sớm các u xơ cơ tử cung ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng là điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật này. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân, tỉ lệ phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung trên tổng số phẫu thuật cắt tử cung để điều trị u xơ cơ tử cung tăng từ 2,9% (năm 1996) lên 9,1% (năm 2000) [22]. Nghiên cứu của Đinh Ngọc Thơm năm 2006, tỉ lệ này là 10,3% [23]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [22] thì tỉ lệ tổn thương niêm mạc tử cung của phẫu thuật bóc UXTC là 29,9%. Do có mối liên quan giữa MLT và RCRL nên một số tác giả cho rằng sẹo mổ bóc u xơ cơ tử cung cũng làm tăng nguy cơ RCRL và hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu đề cập vấn đề này. Các phẫu thuật khác ở tử cung như: phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu thuật Strasmann), cắt góc tử cung (trong chửa góc tử cung), cắp polyp buồng tử cung hoặc sau điều trị dính buồng tử cung, vách ngăn buồng tử cung cũng được xem là yếu tố RCRL. 1.2.3.2. Rau tiền đạo Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa RTĐ và RCRL cho thấy RCRL gặp rất nhiều trong RTĐ. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh tại BVPSTW, tỉ lệ RCRL là 2,9% (1989 - 1990) và 6,4% (1993 - 1994) ở các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai [8] * Tỉ lệ RCRL trên bệnh nhân RTĐ có sẹo mổ cũ: 7
Tại BVPSTW, Nguyễn Đức Hinh [8] gặp RCRL ở 2,9% (1989 - 1990) và 6,4% (1993 - 1994) các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ cũ. Nguy cơ RCRL của RTĐ là 2% ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử MLT, tỉ lệ này tăng đến 39% ở phụ nữ có 2 hoặc nhiều lần MLT [24]. Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [25] tỉ lệ RCRL ở sản phụ RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7% gấp 8,27 lần người không có sẹo mổ. Bảng 1.1: Tỉ lệ RCRL trên sản phụ mổ đẻ cũ có và không có RTĐ [13] MLT + Rau tiền đạo Mổ đẻ cũ + Không rau tiền đạo Số lần Tỉ lệ (%) Số lần Tỉ lệ (%) 1 3 1 0,03 2 11 2 0,2 3 40 3–4 0,8 4 61 5–6 4,7 5 67 1.2.3.3. Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần Khi nghiên cứu về RCRL, đã có nhiều tác giả nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai nhiều lần [12]. Trong nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỉ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 1 lần ở những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 1,88 lần so với nhóm không có tiền sử nạo hút; tỉ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 2,06 lần, tỉ lệ này là 3,85 lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [26]. Một số các nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng sẩy thai có nạo, hút ở tử cung là một trong những yếu tố nguy cơ gây RCRL. Toàn bộ các trường hợp trong nghiên cứu của Trần Danh Cường [27] đều có tiền sử sảy thai có nạo buồng tử cung và nạo thai. Điều này cảnh báo một nguy cơ lớn ở nước ta vì tỉ lệ nạo phá thai còn cao và cũng đưa ra khuyến cáo là cần cân nhắc khi quyết định nạo buồng tử cung ở những trường hợp sảy thai. 8