Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016

Chia sẻ: Dopamine Grabbi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:62

Thêm vào BST

Báo xấu

76
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị. Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016 Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN PHÙ HẠNH NGUYÊN MSSV: 12D720401137 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B Cần Thơ, 2017
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016 Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện Ths. DƯƠNG PHƯỚC AN PHÙ HẠNH NGUYÊN MSSV: 12D720401137 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B Cần Thơ, 2017
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths. Dương Phước An - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Tây Đô - người thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, tiến hành nghiên cứu và hoàn thành Khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trong khoa Dược, Trường Đại Học Tây Đô đã tận tình truyền đạt kiến thức trong những năm tôi học tập. Với vốn kiến thức được tiếp thu trong quá trình học không chỉ là nền tảng cho quá trình nghiên cứu khóa luận mà còn là hành trang quí báu để tôi bước vào đời một cách vững chắc và tự tin. Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi đến lấy số liệu tại bệnh viện. Tôi xin cảm ơn các anh chị trong phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã giúp đỡ, cung cấp những số liệu thực tế để tôi hoàn thành tốt chuyên đề khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn tới bố mẹ, gia đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận. Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp và gián tiếp giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này. Do sự hạn chế về trình độ cũng như thời gian, khóa luận không tránh khỏi những sai sót, mong thầy cô và các bạn thông cảm và đóng góp ý kiến. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Cần Thơ, ngày tháng năm Sinh viên Phù Hạnh Nguyên i
LỜI CAM ĐOAN Đề tài khóa luận: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc. Các số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại khoa Nội tiết Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo đã trích dẫn và ghi chú rõ ràng. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khóa luận của mình. Cần Thơ, ngày tháng năm Sinh viên Phù Hạnh Nguyên ii
TÓM TẮT Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác.Người cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị. Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” sẽ giúp ta hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi này. Mục tiêu nghiên cứu: - Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. - Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị. Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ . Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên BN ĐTĐ type 2 ≥ 60 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ và cho điều trị nội trú. Kết quả: trong 300 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 70,83 ± 8,36. Tỷ lệ BN mắc ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %). Có 3 nhóm thuốc được sử dụng điều trị cho BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 gồm các nhóm Biguanid, Sulfonylure và Insulin. Trong đó, Insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 62 %), Metformin là thuốc được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 20 %). Tiếp đó, thuốc điều trị dạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) và Glimeprid (chiếm 3 %). Kết luận: qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi sử dụng Insulin là 62 % (chiếm tỷ lệ cao nhất), có tất cả là 7 kiểu phác đồ sử dụng trong điều trị (3 kiểu đơn trị và 4 kiểu đa trị liệu), có 30 BN được thay đổi phác đồ điều trị, trong đó tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát glucose máu ở mức chấp nhận và tốt chiếm 63 %. iii
MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG.....................................................................................vii DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ......................................................................viii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................................ix CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU..........................................................................................1 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG..................................... 3 2.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường...................................................................3 2.1.1. Định nghĩa......................................................................................................3 2.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường................................................... 3 2.1.3. Phân loại.........................................................................................................3 2.1.4. Cơ chế bệnh sinh............................................................................................4 2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán.................................................................................... 4 2.1.6. Các biến chứng thường gặp........................................................................... 6 2.1.7. Điều trị đái tháo đường type 2....................................................................... 6 2.1.7.1. Mục đích điều trị đái tháo đường type 2.................................................... 6 2.1.7.2. Mục tiêu điều trị..........................................................................................6 2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị......................................................................................8 2.1.7.4. Phương pháp điều trị...................................................................................8 2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2..........................................................9 2.2.1. Insulin.............................................................................................................9 2.2.2. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống............................................... 11 2.2.2.1. Nhóm Biguanid...........................................................................................11 2.2.2.2. Nhóm Thiazolidindion................................................................................11 2.2.2.3. Nhóm Sulfonylure.......................................................................................12 2.2.2.4. Nateglinid và Meglitinid.............................................................................12 2.2.2.5. Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose........................................ 12 2.2.2.6. Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri.................................. 14 2.2.3. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2............... 14 2.2.3.1. Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống..15 2.2.3.2. Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống...................17 CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................18 3.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................... 18 3.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................. 18 3.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................18 3.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................... 18 3.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................. 18 iv
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................... 18 3.2.2. Mẫu nghiên cứu............................................................................................. 19 3.3. Các nội dung nghiên cứu.................................................................................. 19 3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................................................19 3.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú....................................................................................19 3.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện............................................ 20 3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá.................................................................................... 20 3.5. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................ 21 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN...........................................................22 4.1. Kết quả nghiên cứu........................................................................................... 22 4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.......................................................................22 4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân.................................................... 22 4.1.1.2. Chỉ số khối cơ thể (BMI)............................................................................23 4.1.1.3. Thời gian mắc bệnh.................................................................................... 24 4.1.1.4. Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện............................................. 24 4.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú........................................................................... 26 4.1.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu............... 26 4.1.2.2. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu......................... 27 4.1.2.3. Lý do đổi phác đồ điều trị........................................................................... 29 4.1.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân............................. 29 4.1.2.5.Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu.....29 4.1.2.6. Các biến cô bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu.......................... 31 4.1.2.7. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu...............................................31 4.1.3. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu ............................32 4.1.4. Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ............................................... 33 4.1.5. Đánh giá sử dụng thuốc................................................................................. 34 4.1.5.1. Thời gian điều trị ...................................................................................... 34 4.1.5.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu...................................................35 4.1.5.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp......................................................... 37 4.2.. Bàn luận........................................................................................................... 38 4.2.1.Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.........................38 4.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú........................................................................... 39 4.2.3. Hiệu quả sử dụng thuốc................................................................................. 43 v
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .......................................................... 46 5.1. Kết luận............................................................................................................. 46 5.2. Đề nghị.............................................................................................................. 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................48 PHỤ LỤC 1: Phiếu khảo sát bệnh nhân.................................................................. 50 PHỤ LỤC 2: Danh sách tên bệnh nhân và số bệnh án nghiên cứu........................ 51 vi
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường...........................................5 Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015...........................7 Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016.. 8 Bảng 2.4. Một số dạng insulin.................................................................................10 Bảng 3.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 ............................................................... 20 Bảng 3.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015........................... 21 Bảng 3.3. Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận .................................................. 21 Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...................................................... 22 Bảng 4.2. Phân bố bệnh theo BMI.......................................................................... 23 Bảng 4.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh..........................................24 Bảng 4.4. Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện.....................................24 Bảng 4.5. Mức độ kiểm soát các chỉ số cơ bản của BN lúc nhập viện.................. 25 Bảng 4.6. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu........... 26 Bảng 4.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu......... 28 Bảng 4.8. Lý do đổi phác đồ điều trị.......................................................................29 Bảng 4.9. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân..........................29 Bảng 4.10. Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu..................................30 Bảng 4.11. Lựa chọn phác đồ có chứa Insulin tại thời điểm ban đầu.................... 30 Bảng 4.12. Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu............................................... 31 Bảng 4.13. Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu.................................................32 Bảng 4.14. Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ở người cao tuổi gặp trong nghiên cứu. 32 Bảng 4.15. Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu............... 33 Bảng 4.16. Các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gặp trong mẫu nghiên cứu............................................................................................................................ 34 Bảng 4.17. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị............................................34 Bảng 4.18. Kết quả kiểm soát đường huyết sau điều trị......................................... 35 Bảng 4.19. Kết quả kiểm soát huyết áp sau điều trị................................................37 vii
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu................ 5 Hình 2.2. Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2.........15 Hình 3.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu...........19 Hình 4.1. Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu.....................................................22 Hình 4.2.Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu..................................23 Hình 4.3.Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ...............................................27 Hình 4.4. Mức độ kiểm glucose máu BN trước và sau điều trị..............................36 Hình 4.5. Mức độ kiểm huyết áp BN trước và sau điều trị.................................... 37 viii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ nguyên Nghĩa ADA American diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Mỹ AE Adverse Event Các biến cố bất lợi BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới EMC Electronic Medicines Compendium Thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc của Anh) HbA1c Glycosylated Haemoglobin Hemoglobin gắn glucose HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol IDF International International Diabetes Diabetes Federation Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế PĐ Phác đồ TDKMM Tác dụng không mong muốn THA Tăng huyết áp TZD Nhóm Thiazolidindion BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ GLP-1 Glucagon-like peptid GIP Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid DPP-4 Dipeptidyl peptidase IV enzym ix
CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác (Bộ Y tế, 2015). Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong (Đỗ Trung Quân, 2014). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ cùng với các bệnh lý tim mạch và ung thư là 3 nhóm bệnh phổ biến, có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới hiện nay. ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất mắc bệnh ĐTĐ thường tăng theo tuổi và tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh. Người cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị. Đây thực sự cũng là một trong những vấn đề y tế cần được xã hội quan tâm do có những tác động ảnh hưởng không nhỏ của bệnh đối với tương lai an sinh xã hội và phát triển của mỗi quốc gia. Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Mặc dù vẫn chưa có mức ngưỡng tuổi chung để quy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ 65 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi.Số người già trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3 % dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30 % vào năm 2050 (Lý Văn Ngọc, 2010). Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch và ung thư là những bệnh thường gặp trên người có tuổi. Vấn đề sức khỏe của người cao tuổi vì vậy trở thành gánh nặng y tế. Chăm sóc và điều trị ĐTĐ cho người có tuổi phức tạp hơn người trẻ bởi nhiều bệnh lý kết hợp, bởi nhiều thuốc hạ đường huyết có mức độ lợi ích lẫn nguy cơ khác nhau và những chứng cứ về lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trên tim mạch chưa được khẳng định. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là một thách thức không hề nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế. 1
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là một bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ, trung bình mỗi ngày tiếp đón từ 1.000 - 1.500 lượt bệnh nhân tới khám và điều trị từ nhiều nơi đến. Hiện nay, tại khoa Nội tiết của bệnh viện đang quản lý và theo dõi điều trị nội trú cho một lượng bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ type 2. Tuy nhiên việc khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên những bệnh nhân này từ nhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tiễn này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” với các mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể như sau: Mục tiêu chung - Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. - Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị. Mục tiêu cụ thể - Xác định thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. - Phân tích chỉ định thuốc sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế - Đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện. - Xác định tương tác thuốc. Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ . 2
CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 2.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015). 2.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh. Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người. Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người (World Health Organization, 2010). Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là 46 % số bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do ĐTĐ và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này (Association American Diabetes, 2016). Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới (Đỗ Trung Quân, 2014). Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỷ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) (Nguyễn Khoa Diệu Vân, 2012). Trong đó, bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 85 – 95 %. Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ. 2.1.3. Phân loại Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau (Đỗ Trung Quân, 2014): Đái tháo đường type 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Đái tháo đường type 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. 3
Các type đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác: - Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin. - Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy). - Do các bệnh nội tiết khác. Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không phải ĐTĐ thực sự. 2.1.4. Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường type 1 (Bộ Y tế, 2015) Đặc trưng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ type 1 vô căn hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong. Đái tháo đường type 2 Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Đỗ Trung Quân, 2014), (Brunton Laurence L, 2006): Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là: - Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin. - Bất thường về số lượng tiết insulin. Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). 2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO (Wang Jun-Sing, 2013); (Hypertension European Society, 2013) đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015), và ADA 2016 (Association American Diabetes, 2016) dựa vào một trong các tiêu chí: 4
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường BYT 2015 ADA 2016 ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không ≥ 7,0 mmol/L ≥ 7,0 mmol/L tiêu thụ thêm calo)*. (126 mg/dL) (126 mg/dL) ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L đường huyết (uống 75 gram glucose (200 mg/dL) (200 mg/dL) khan hòa tan trong nước) * ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH (200 mg/dL) (200 mg/dL) cấp tính) HbA1c xét nghiệm này phải được ≥ 6,5 % ≥ 6,5 % chuẩn hóa* *: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH → lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định. Những điểm cần lưu ý: - Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. - Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường type 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”. - Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn ADA 2015 (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012), cụ thể: Hình 2.1. Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu 5
2.1.6. Các biến chứng thường gặp (Đỗ Trung Quân, 2014); (Maxine A. Papadaki, Stephen J. McPhee, 2015) Biến chứng cấp tính: Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc do bệnh gian phá hoặc nhiễm khuẩn cấp tính: - Hôn mê nhiễm toan ceton. - Hạ glucose máu. - Hôn mê nhiễm toan acid lactic. - Các bệnh nhiễm trùng cấp. Biến chứng mạn tính: Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện. Biến chứng mạch máu lớn. Biến chứng mạch máu nhỏ: - Bệnh lý bàn chân. - Biến chứng mắt - Biến chứng thận. - Biến chứng thần kinh ngoại vi. 2.1.7. Điều trị đái tháo đường type 2 (Đỗ Trung Quân, 2014) 2.1.7.1. Mục đích điều trị đái tháo đường type 2 Mục đích điều trị ĐTĐ type 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh (Association American Diabetes, 2016). Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015), mục đích điều trị là: - Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường. - Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo). 2.1.7.2. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2, được mô tả theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 năm 2015 của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2015). Các mục tiêu cụ thể được trình bày qua bảng 2.2. 6
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015). Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu mmol/l -Lúc đói 4,4 – 6,1 ≤ 6,5 > 7,0 -Sau ăn 4,4 – 7,8 > 7.8 - ≤ 9,0 > 9,0 HbA1c * % ≤ 7.0 > 7,0 - ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80** 130/80 – 140/90 > 140/90 ≤ 140/80 BMI Kg/m2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL – C mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 ≤ 2,3 > 2,3 LDL – C mmol/l < 1,7*** ≤ 2,0 ≥ 3,4 Non - HDL Mmol/l 2,5 3,4 - 4,1 > 4,1 * Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng. Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm). ** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường. *** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl). Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm 2016 (Association American Diabetes, 2016) cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạt được trong điều trị ĐTĐ type 2 (Bảng 2.3). 7
Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 [18]. Chỉ tiêu Khuyến cáo HbA1c < 7,0 % Glucose máu Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2 mmol/L (70 -130 mg/dL) Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2 < 10,0 mmol/L (180 mg/dL) giờ sau ăn): Huyết áp < 140/80 mmHg Lipid máu LDL-C < 2,6 mmol/L 2.1.7.3. Nguyên tắc điều trị - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu... - Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...). 2.1.7.4. Phương pháp điều trị Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt được mục tiêu này (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016): Điều trị không dùng thuốc: - Chế độ ăn: chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân. - Vận động thể lực: bệnh nhân nên vận động thể lực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần. Điều trị bằng thuốc: Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 trừ khi metformin bị chống chỉ định (Bộ Y tế, 2015). Với những bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác. Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc điều trị dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác, chất đồng vận thụ thể GLP - 1 hoặc insulin (Association American Diabetes, 2016). Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015) việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể 8
(BMI), nếu BMI < 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 nên chọn metformin. Ở các bước điều trị đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế α – glucosidase. Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0 % trong vòng 3 tháng. Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ: - Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. - Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin (Bộ Y tế, 2015). - Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu… - Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần. Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần. - Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường. - Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn. 2.2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 2.2.1. Insulin Cơ chế tác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhans tuyến tụy tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin (DiPiro Joseph T, 2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015). Phân loại (Bảng 2.4): 9