Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt trung ương năm 2018-2020

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2018-2020; tìm hiểu các nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng trên những bệnh nhân nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt trung ương năm 2018-2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ PHƢỢNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC BỌNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG NĂM 2018-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: NGUYỄN THỊ PHƢỢNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC BỌNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG NĂM 2018-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2015.Y NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: PGS.TS. LÊ XUÂN CUNG NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: ThS. BS. NGUYỄN THU TRANG HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN Ngay sau khi được nhận đề tài khóa luận này, em đã vô cùng biết ơn và cảm thấy mình rất may mắn vì em có cơ hội được học tập và làm nghiên cứu về lĩnh vực mà em yêu thích và đam mê nhất. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, ngoài sự nỗ lực học hỏi không ngừng của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, anh chị, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em. Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành nhất đến người thầy kính mến của em PGS.TS. Lê Xuân Cung – Trưởng khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương. Thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận tốt nghiệp này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ths.Bs. Nguyễn Thu Trang – giáo vụ bộ môn mắt – trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, BSNT. Lƣơng Thị Anh Thƣ đã tận tình giúp đỡ, cho em những lời khuyên quý báu để em có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương cùng các thầy cô tại khoa Giác mạc- Bệnh viện Mắt Trung ương đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này. Hà Nội, ngày … tháng … năm 20… Sinh viên Nguyễn Thị Phƣợng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT  TBNM: tế bào nội mô  TTT: thủy tinh thể  DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty): Ghép nội mô giác mạc có kèm nhu mô  ICE (Iridocorneal Endothelial syndrome): Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc  CMV (Cytomegalovirus): Vi rút cự bào
DANH MỤC BẢNG Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực. Bảng 2.2: Bảng phân độ nhãn áp đo bằng nhãn kế Icare. Bảng 2.3: Bảng phân độ phù nhu mô giác mạc. Bảng 2.4: Bảng phân độ độ dày giác mạc. Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân tại thời điểm vào viện. Bảng 3.3: Đặc điểm nhãn áp mắt bệnh lý. Bảng 3.4: Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý. Bảng 3.5: Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý. Bảng 3.6: Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý. Bảng 3.7. Phân độ độ dày giác mạc. Bảng 3.8: Nguyên nhân mắc bệnh lý giác mạc bọng. Chƣơng 4: Bàn luận Bảng 4.1: Tình trạng giác mạc theo các tác giả. Bảng 4.2. Nguyên nhân bệnh lý nội mô giác mạc theo các tác giả
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ người nhận giác mạc theo giới tính. Biểu đồ 3.2: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng.
DANH MỤC HÌNH Chƣơng 1: Tổng qƣan Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu ình 1.2. Cấu tạo của giác mạc Hình 1.3. Các tế bào nội mô giãn rộng để bù trừ Hình 1.4. Giác mạc bọng Hình 1.5. Tế bào nội mô bình thường và trong loạn dưỡng nội mô Fuchs Hình 1.6. Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc Hình 1.7. Loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền Hình 1.8. Các kỹ thuật ghép giác mạc điều trị bệnh lý nội mô giác mạc
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................ 2 1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc .................................................................... 2 1.1. Lớp phim nƣớc mắt ................................................................................. 3 1.2. Biểu mô ...................................................................................................... 3 1.3. Màng đáy và màng Bowman ................................................................... 4 1.4. Lớp nhu mô ............................................................................................... 5 1.5. Màng Descemet......................................................................................... 5 1.6. Lớp tế bào nội mô ..................................................................................... 5 1.7. Sự phân bố thần kinh của giác mạc........................................................ 6 1.8. Hệ thống mạch máu ................................................................................. 7 1.9. Cung cấp oxy và dinh dƣỡng cho giác mạc mắt .................................... 7 2. Bệnh giác mạc bọng .................................................................................... 7 2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................ 7 2.2. Triệu chứng thực thể ............................................................................... 8 2.3. Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng ............................................... 9 2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát .................................................................... 9 2.3.2. Nguyên nhân thứ phát ........................................................................ 12 2.4. Tổn thƣơng mô bệnh học của bệnh giác mạc bọng ............................ 13 2.5. Điều trị bệnh giác mạc bọng.................................................................. 13 2.5.1. Các phƣơng pháp điều trị tạm thời ................................................... 13 2.5.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc.................................. 14 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 16 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................... 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 16 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 16 2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ........................................................... 16 2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ........................................... 16 2.2.3.1: Kỹ thuật thu thập thông tin ............................................................ 16 2.2.3.2: Công cụ thu thập thông tin ............................................................. 16 2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập số liệu ........ 17 2.3. Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn ............................................ 17 2.3.1. Đặc điểm chung: .................................................................................. 17 2.3.2. Biến số lâm sàng: ................................................................................. 17 2.4. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 19 2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ................................................................... 19 2.6. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................. 20 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 21 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 21 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân............................................................................ 21 3.2.2. Triệu chứng thực thể .......................................................................... 23 3.2.2.1. Thị lực................................................................................................ 23 3.2.2.2. Nhãn áp ............................................................................................. 23 3.2.2.3. Tình trạng giác mạc ......................................................................... 24 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 25 3.4. Nguyên nhân gây bệnh .......................................................................... 26 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 27 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ......................................................... 27 4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 28 4.2.1. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng ................................................ 28 4.2.2: Triệu chứng thực thể .......................................................................... 29 4.2.2.1. Đặc điểm thị lực ................................................................................ 29 4.2.2.2. Đặc điểm nhãn áp ............................................................................. 30 4.2.2.3. Tình trạng giác mạc ......................................................................... 30 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 32 4.4. Nguyên nhân bị bệnh ............................................................................. 33
KẾT LUẬN .................................................................................................... 36 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: .............................................................. 36 2. Đặc điểm lâm sàng: ................................................................................... 36 3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 36 4. Nguyên nhân của bệnh lý giác mạc bọng. ............................................... 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ Giác mạc là một thấu kính trong suốt đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng quang học của nhãn cầu. Giác mạc chiếm 2/3 lực khúc xạ của mắt, do vậy những bệnh lý ảnh hưởng đến sự trong suốt của giác mạc sẽ gây giảm thị lực trầm trọng. Để đảm bảo cho giác mạc luôn trong suốt cần nhiều yếu tố, trong đó lớp tế bào nội mô giác mạc đóng vai trò quan trọng, tế bào nội mô là hàng rào ngăn không cho thủy dịch thấm tự do vào giác mạc, đồng thời như cái bơm giúp điều hòa lượng nước trong nhu mô giác mạc để đảm bảo cho giác mạc trong suốt. Có nhiều bệnh lý gây ra tổn thương tế bào nội mô giác mạc, nếu nặng và kéo dài có thể làm cho tế bào nội mô mất bù dẫn đến bệnh giác mạc bọng, hậu quả là giác mạc bị phù đục gây giảm thị lực của bệnh nhân [1,2]. Nhiều nghiên cứu cho thấy trong các nguyên nhân gây mù lòa, mù do giác mạc đứng thứ 3 (12.7%), chỉ sau các bệnh lý võng mạc (30.9%) và đục thể thủy tinh (21.8%). Trong những trường hợp mù do giác mạc, bệnh giác mạc bọng chiếm thứ 2 với 27.8%, chỉ sau bệnh lý viêm giác mạc (35.6%) [3]. Cho đến nay, phần lớn các nghiên cứu về bệnh lý này là tập trung vào các phương pháp điều trị mà ít đề cập đến bệnh học của bệnh. Vì vậy, để tăng sự hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như nguyên nhân của bệnh lý giác mạc bọng, giúp cho các bác sỹ nhãn khoa có thể chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cũng như chủ động phòng tránh một số nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại bệnh viện mắt trung ƣơng năm 2018-2020” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2018-2020. 2. Tìm hiểu các nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng trên những bệnh nhân nghiên cứu. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc Giác mạc là một mô trong suốt, vô mạch, với rất nhiều thần kinh cảm giác [4]. Giác mạc chiếm 1/6 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, liên tiếp ở phía sau với kết mạc và củng mạc qua vùng rìa. Giác mạc có hình chỏm cầu một mặt lồi và một mặt lõm với đường kính dọc trung bình là 9-11 mm, đường kính ngang 11- 12 mm, bán kính cong mặt lồi là 7,8 mm và mặt lõm là 6,6 mm [1]. Công suất hội tụ của giác mạc khoảng 40-44 diop, chiếm 2/3 tổng công suất khúc xạ của mắt. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, dày lên về phía ngoại vi, nơi này có độ dày khoảng 0,7 mm [1]. Giác mạc bình thường không có mạch máu. Dinh dưỡng, trao đổi chất và chuyển hóa của giác mạc phụ thuộc vào sự thẩm thấu từ 3 nguồn: thủy dịch ở phía sau, màng phim nước mắt ở phía trước và các mạch máu vùng rìa ở xung quanh. Giác mạc được chi phối thần kinh bởi đám rối thần kinh từ nhánh một của dây thần kinh sinh ba [2]. Giác mạc có vai trò bảo vệ nhãn cầu và chức năng quang học. Cùng với củng mạc, giác mạc tạo nên lớp vỏ ngoài của nhãn cầu, góp phần bảo vệ các tổ chức nội nhãn. Chức năng quang học của giác mạc được xác định qua các yếu tố: độ trong suốt, độ nhẵn bóng của bề mặt, các chỉ số khúc xạ giác mạc. Do đó, việc duy trì hình dạng và độ trong suốt của giác mạc là vô cùng quan trọng, nếu có bất kỳ tổn thương nào làm giác mạc mất đi đặc tính trong suốt sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực của bệnh nhân [2]. Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu 2
Về mặt mô học, giác mạc được chia thành 5 lớp từ trước ra sau bao gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô với một lớp phim nước mắt phủ lên trên bề mặt [5-7]. n 2. Cấu tạo mô học của giác mạc Nguồn “www.images.missonforvisionusa.org” 1-Biểu mô, 2-Màng Bowman, 3-Nhu mô, 4-Màng Descemet, 5-Nội mô 1.1. Lớp phim nƣớc mắt Bề mặt giác mạc được bao phủ bởi một lớp nước mắt rất mỏng, giúp cho giác mạc không bị khô và duy trì bề mặt nhẵn bóng của lớp biểu mô. Lớp phim nước mắt dày khoảng 7m với dung lượng 6,5 ± 0,3l. Nước mắt chứa nhiều yếu tố sinh học quan trọng: các chất điện giải, glucose, các immunoglobulin, lactoferin, lysosome, albumin và oxy. Ngoài ra nó còn chứa histamin, prostaglandin, yếu tố tăng trưởng và interleukin. Do đó, nước mắt không chỉ là chất bôi trơn và dinh dưỡng cho giác mạc mà còn chứa những yếu tố giúp duy trì và hàn gắn biểu mô. Một số chất hoạt hoá sinh học có trong nước mắt có tác dụng điều chỉnh sự tăng sinh, di cư và biệt hoá biểu mô giác mạc. 1.2. Biểu mô Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với biểu mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman ở dưới. Biểu mô giác mạc là loại 3
biểu mô lát tầng không sừng hóa, có độ dày từ 32μm đến 50μm, gồm 5 – 7 hàng tế bào được chia thành ba lớp từ trước ra sau: - Lớp tế bào nông (tế bào mặt) có 2 – 3 hàng tế bào dẹt hình đa giác. - Lớp tế bào trung gian (lớp tế bào hình cánh) có 2 – 3 hàng tế bào nhân to hình bầu dục. - Lớp tế bào đáy chỉ có một hàng tế bào hình trụ cao nằm ngay trên màng đáy. Đây là lớp sinh sản của biểu mô, có khả năng tổng hợp và chuyển hóa cao nhất so với các lớp khác. Các tế bào sau khi được sinh ra tiến dần lên bề mặt giác mạc, biệt hóa dần thành tế bào hình cánh rồi thành tế bào bề mặt, sau đó bị bong vào lớp phim nước mắt, quá trình này kéo dài 7 – 14 ngày. Các tế bào nguồn của biểu mô giác mạc nằm ở lớp sâu, ngay trên màng đáy của biểu mô vùng rìa và được bảo vệ bởi chính màng đáy. Ở trung tâm, màng đáy là một màng rất mỏng, ngay sát dưới lớp tế bào đáy của biểu mô, nhưng càng ra phía rìa, màng đáy càng dày hơn và liên tiếp với màng đáy của biểu mô kết mạc [4-6]. 1.3. Màng đáy và màng Bowman Màng đáy Cũng như ở các bộ phận khác của cơ thể, màng đáy do tế bào đáy tiết ra, dày 40-60nm. Màng đáy nằm giữa lớp tế bào đáy và nhu mô bên dưới, nó cung cấp một chất nền cần thiết giúp cho sự di trú của tế bào và giúp duy trì sự ổn định của lớp biểu mô giác mạc. Nghiên cứu hoá mô miễn dịch, màng này chứa collagen typ VII, laminin, heparan sulphate proteoglycan, fibronectin và fibrin. Màng Bowman Màng Bowman là một màng trong suốt nằm ngay trên lớp nhu mô. Màng có cấu tạo đồng nhất, dày từ 10μm đến 13μm, thực chất đây là sự biến đổi lớp trên cùng của nhu mô, được hình thành từ các sợi collagen mảnh và ngắn. Màng Bowman khi bị tổn thương sẽ không có khả năng tái tạo [4]. 4
1.4. Lớp nhu mô Là lớp dày nhất trong năm lớp, chiếm 90% bề dày giác mạc, nó được cấu tạo bởi: các sợi tạo keo (collagen) tạo thành các lá mỏng sắp xếp song song với bề mặt giác mạc, chất ngoại bào và các giác mạc bào. Tính chất trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo do: - Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song. - Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng ánh sáng. - Lớp nhu mô ngấm một lượng nước vừa phải và ổn định. Các tổn thương mất chất ở lớp nhu mô khi hồi phục để lại sẹo vĩnh viễn [5,6]. 1.5. Màng Descemet Màng Descemet cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới, rất dai và đàn hồi, bền vững với các men tiêu protein nên nó ít bị tổn thương và có thể bảo vệ nhãn cầu cả trong trường hợp loét giác mạc sâu, mất tổ chức. Khi bị tổn thương nó có khả năng tái tạo. Độ dày của màng Descemet từ khi mới sinh là 3μm và dày dần theo tuổi với khoảng 1μm đến 2μm trong vòng 10 năm và đạt độ dày tối đa khoảng 10 – 15μm [1,5,8]. 1.6. Lớp tế bào nội mô Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên kết đỉnh, nó ngăn không cho thủy dịch ngấm tự do vào giác mạc nhưng tạo điều kiện cho quá trình trao đổi chất giữa thủy dịch và nhu mô giác mạc được thực hiện [7,8]. Lớp nội mô chỉ bao gồm một hàng tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau của màng Descemet. Các tế bào này có đường kính 20 μm, dày 4-6 μm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào [8]. 5
Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng TBNM tăng lên rất nhanh nhờ quá trình phân bào. Sau đó, các tế bào giãn rộng ra, che phủ mặt sau giác mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào. Mật độ TBNM cao nhất trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó giảm dần: khoảng 16.000 TBNM/mm2 vào tuần 12 của thai kỳ, 6.000 TBNM/mm2 sau sinh, 3.500 TBNM/mm2 ở người trẻ và còn khoảng 2.300 TBNM/mm2 ở tuổi 85. Tốc độ giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi và 0,6%/năm sau tuổi 14 [9,10]. TBNM gần như không có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên. Do đó, khi TBNM bị tổn thương, các TBNM lành còn lại sẽ giãn rộng, di cư về phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch [9,10]. Hình 1.3. Các tế bào nội mô giãn rộng để bù trừ Nguồn www.reviewofophthalmology.com 1.7. Sự phân bố thần kinh của giác mạc Trong cơ thể, giác mạc là mô được cung cấp nhiều thần kinh nhất, do đó giác mạc là mô nhạy cảm nhất. Giác mạc có hai nguồn thần kinh chính: các sợi cảm giác từ nhánh mắt của dây sinh ba (dây số V) có thân tế bào nằm ở hạch sinh ba và các sợi giao cảm có thân tế bào nằm ở hạch cổ trên. Các sợi trục cảm giác giác mạc có số lượng nhiều hơn các sợi trục giao cảm. 6
Cùng với các chất dẫn truyền thần kinh kinh điển như acetylcholin và norepinephrin, các sợi thần kinh giác mạc có thể chứa một hay nhiều peptit có vai trò điều hoà và duy trì tính toàn vẹn của giác mạc. Khi giác mạc bị giảm cảm giác sẽ dễ bị chấn thương hơn, mất chi phối cảm giác giác mạc có thể ảnh hưởng tới cơ chế chớp mắt bình thường. Thay đổi cảm giác giác mạc có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý, ví dụ trong viêm giác mạc do Herpes [9]. 1.8.Hệ thống mạch máu Giác mạc là một trong rất ít các mô vô mạch của cơ thể. Bình thường giác mạc không có mạch máu nhưng những yếu tố xuất phát từ vòng mạch vùng rìa đóng vai trò quan trọng trong chuyển hoá và lành vết thương giác mạc. Động mạch mi trước xuất phát từ động mạch mắt tạo thành một vòng động mạch ở vùng rìa, kết nối với các nhánh của động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài. Như vậy, các thành phần máu cung cấp cho giác mạc có nguồn gốc từ động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong [9]. 1.9.Cung cấp oxy và dinh dƣỡng cho giác mạc mắt Tế bào nội mô và biểu mô giác mạc có hoạt động chuyển hoá mạnh. Adenosine triphosphate (ATP) là nguồn năng lượng cần thiết để duy trì các hoạt động tế bào. Sự giáng hoá glucose tạo ATP cần phải có oxy. Do vậy, sự cung cấp oxy và glucose là cần thiết để duy trì chức năng bình thường của giác mạc. Glucose được cung cấp từ nguồn glucose khuếch tán trong thuỷ dịch, phần lớn oxy được cung cấp từ nước mắt, một phần nhỏ oxy được cung cấp từ thuỷ dịch và hệ thống mạch máu vùng rìa [9]. 2. Bệnh giác mạc bọng Bệnh lý giác mạc bọng là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn của các bệnh lý gây tổn hại nội mô giác mạc làm cho nội mô giác mạc bị mất bù. Biểu hiện bằng phù giác mạc với sự hình thành của các vi nang và các bọng biểu mô [11]. 2.1.Triệu chứng cơ năng - Giảm thị lực: do giác mạc bị phù. - Mắt kích thích: cộm, chói mắt, sợ ánh sáng, đau nhức, chảy nước mắt do các bọng biểu mô giác mạc bị vỡ ra. 7
Giai đoạn muộn sẽ xuất hiện tân mạch giác mạc, hình thành lớp sẹo xơ giữa biểu mô và màng Bowman làm cho giác mạc trở nên mờ đục. Lúc này, thị lực bị ảnh hưởng trầm trọng nhưng các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân sẽ giảm đi, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất hoàn toàn [12]. 2.2.Triệu chứng thực thể Nhu mô và biểu mô bị phù từ nhẹ đến nặng, với các bọng biểu mô nhỏ hoặc lớn, tăng độ dày giác mạc. Theo Diane T U Chang và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 32 mắt ở 31 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK, kết quả đo độ dày giác mạc trung tâm trước mổ là 703±80μm [13].Theo tác giả Phạm Thị Thùy Linh, nghiên cứu trên 53 mắt có thời gian bị bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng (sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 6 năm) có độ dày giác mạc trước mổ đo ở vùng trung tâm trung bình là 764,4 ± 127,1µm [8]. Ngoài ra có thể thấy màng Descemet bị dày lên, có nếp gấp, có thể có các guttae (gặp trong loạn dưỡng nội mô Fuchs). Ngoài ra khi làm xét nghiệm đếm tế bào nội mô sẽ thấy mật độ TBNM giảm, tăng kích thước TBNM, giảm tỉ lệ tế bào 6 cạnh, tăng hệ số biến thiên. Ở giai đoạn muộn, có thể quan sát thấy tân mạch giác mạc, sẹo dưới biểu mô, sẹo toàn bộ nhu mô [14]. Hình 1.4. Giác mạc bọng Nguồn “www.onjoph.com” 8
2.3.Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng Bệnh giác mạc bọng là bệnh cảnh giai đoạn muộn của tình trạng mất bù nội mô [15].Các TBNM có thể bị tổn thương nguyên phát liên quan tới đột biến gen, nhiễm sắc thể, hoặc thứ phát do các tác nhân bên ngoài. Vì TBNM không sinh sản thêm, nên khi tế bào chết đi, các tế bào còn lại phải giãn rộng để bù trừ. Khi mật độ TBNM giảm chỉ còn 300 - 500TB/mm2, các tế bào không còn khả năng bù trừ, nhu mô giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gãy liên kết giữa các tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu mô. Các nhóm nguyên nhân mắc bệnh thay đổi ở từng quốc gia, liên quan đến yếu tổ chủng tộc. Ở khu vực Châu Á, bệnh giác mạc bọng sau mổ đục thủy tinh thể gặp nhiều nhất. Ngược lại, ở Châu Âu và Châu Mỹ nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng gặp nhiều nhất là loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs [16-19]. 2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát TBNM có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, liên quan đến đột biến gen, nhiễm sắc thể tạo các dòng tế bào nội mô bất thường. Loạn dưỡng nội mô Fuchs Bệnh có tính di truyền trội, biểu hiện ở cả hai mắt không cân xứng, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Thời điểm xuất hiện bệnh thường rất muộn (khoảng sau 50 tuổi), tiến triển chậm. TBNM chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen và màng đáy, làm cho màng Descemet dày lên, tạo các hạt “guttata”, gây giảm chức năng của các TBNM, làm thủy dịch ngấm vào nhu mô gây phù nhu mô. Các hạt nổi gồ lên ở mặt sau giác mạc vùng trung tâm với số lượng tăng dần và lan dần ra ngoại vi che khuất các TBNM trên nền màng Descemet dày hơn bình thường. Khi quan sát trên sinh hiển vi thấy hình ảnh mặt kim loại rỗ [7,9,20]. 9
Hình 1.5. Tế bào nội mô b n t ường và trong loạn dưỡng nội mô Fuchs Nguồn “www.newsomeeye.com” Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc Đây là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, thường biểu hiện ở một mắt. Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, nữ nhiều hơn nam. Hội chứng này bao gồm: bất thường mống mắt, bất thường nội mô giác mạc dẫn đến phù giác mạc, dính mống mắt chu biên. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện của một dòng TBNM bất thường, thay thế dần các TBNM lành. Các tế bào bất thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày gây teo mống mắt, hình thành nhiều lỗ ở mống mắt, lệch đồng tử, dính mống mắt chu biên dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc [21].Kết quả của quá trình diễn biến bệnh tự nhiên và tăng nhãn áp sẽ dẫn tới tổn hại nội mô mất bù. Đây là nguyên nhân gây giảm, mất thị lực ở bệnh nhân [22]. Trên lâm sàng, hội chứng mống mắt nội mô giác mạc biểu hiện ở 3 hình thái sau [9,23]. - Teo mống mắt tiến triển: biểu hiện bằng đồng tử lạc chỗ rõ ràng, teo biểu mô sắc tố và nhu mô mống mắt và tạo thành lỗ ở mống mắt (đa đồng tử). - Hội chứng Cogan – Reese: biểu hiện bằng những tổn thương sắc tố tỏa lan hoặc tập trung thành những hạt nhỏ nằm trên mặt trước mống mắt. 10