Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:62

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp tại Trung tâm Y học hạt nhân (YHHN) và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai; đánh giá một số kết quả điều trị sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ NIÊN NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: TS.BS NGUYỄN QUANG HÙNG THS.BS. LÊ VĂN LONG HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Quang Hùng và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Văn Long là những người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện nghiên cứu, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp em hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ban chủ nhiệm, các thầy/ cô bộ môn Ung thư và Y học hạt nhân, các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến ban Giám đốc bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai cùng các thầy cô, những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận: Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương, Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu và Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu. Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/ cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành Y đa khoa. Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình và bạn bè đã động viên, giúp đỡ, ủng hộ em trong suốt quá trình học tập, thực hiện khóa luận. Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Vũ Thị Niên
LỜI CAM ĐOAN Em là Vũ Thị Niên, sinh viên khóa QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ, Bác sĩ Nguyễn Quang Hùng và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Văn Long. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Người cam đoan Vũ Thị Niên
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC: Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer) Anti-Tg (Anti Thyroglobulin): Kháng thể kháng hormon tuyến giáp BN: Bệnh nhân BRAF: B-Raf proto-oncogene FT3: Free Triiodothyronin FT4: Free Tetraiodothyronin GLOBOCAN: Báo cáo thực trạng ung thư thế giới MEN: Tân sinh đa nội tiết (Multiple endocrine neoplasia) NCCN: Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network) PT: Phẫu thuật Tg: Hormon tuyến giáp (Thyroglobulin) TGTB: Tuyến giáp toàn bộ TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) TNM: U nguyên phát, Hạch, Di căn xa (Tumor Node Metastasis) TSH: Hocmon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon) TRH: Hocmon giải phóng TSH (Thyrotropin releasing hormon) T3: Triiodothyronin T4: Tetraiodothyronin UTTG: Ung thư tuyến giáp WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) YHHN: Y học hạt nhân
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 Bảng 3.1. Lý do vào viện Bảng 3.2. Đặc điểm u trên lâm sàng Bảng 3.3. Đặc điểm hạch cổ và di căn hạch cổ Bảng 3.4. Đặc điểm u tuyến giáp và hạch cổ trên siêu âm Bảng 3.5. Đặc điểm di căn xa Bảng 3.6. Kết quả mô bệnh học Bảng 3.7. Tình trạng đột biến gen BRAF Bảng 3.8.Các phương pháp PT u giáp Bảng 3.9. Một số biến chứng sau điều trị Bảng 3.10. Tình trạng điều trị 131I Bảng 3.11. Các chỉ số xét nghiệm sau điều trị
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.2. Tiền sử bệnh lý tuyến giáp Biểu đồ 3.3. Kết quả tế bào học Biểu đồ 3.4. Phân loại u tuyến giáp (T) Biểu đồ 3.5. Phân loại giai đoạn bệnh UTTG theo AJJCC 2018 Biểu đồ 3.6. Kết quả xạ hình tuyến giáp sau phẫu thuật
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam Hình 1.2: Hình ảnh một số thể mô bệnh học UTTG Hình 1.3: Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư tuyến giáp theo giới
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................................... 2 1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG ...................................................... 2 1.2. Sự tiến triển của UTTG ............................................................................................. 3 1.3. Phân loại mô bệnh học UTTG .................................................................................. 3 1.4. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp .................................................................................. 4 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng ............................................................................................ 4 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng .................................................................................. 5 1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn ........................................................................................ 7 1.5. Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp ...................................................... 10 1.6. Một vài đặc điểm ung thư tuyến giáp ở nam giới ................................................ 13 1.7. Một số nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước................................................ 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................................... 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ....................................................................... 16 2.2. Thời gian nghiên cứu ........................................................................................... 16 2.3. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................ 16 2.4. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 16 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 16 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: ...................................................................................... 16 2.4.3. Quy trình tiến hành ........................................................................................ 17 2.4.4. Các nội dung nghiên cứu ............................................................................... 17 2.4.5. Phân loại TNM, giai đoạn bệnh .................................................................... 18 2.4.6. Xử lý số liệu .................................................................................................. 18 2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................. 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................... 20 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới UTTG ........................ 20 3.1.1. Đặc điểm về tuổi ........................................................................................... 20
3.1.2. Tiền sử bản thân ............................................................................................ 20 3.1.3. Lý do vào viện ............................................................................................... 21 3.1.4. Đặc điểm u trên lâm sàng .............................................................................. 21 3.1.5. Đặc điểm hạch cổ và di căn hạch cổ ............................................................. 22 3.1.6. Đặc điểm trên siêu âm ................................................................................... 23 3.1.7. Kết quả tế bào học ......................................................................................... 24 3.1.8. Tình trạng di căn xa ....................................................................................... 24 3.1.9. Kết quả mô bệnh học..................................................................................... 25 3.1.10. Đột biến gen BRAF ....................................................................................... 25 3.1.11. Phân loại UTTG ............................................................................................ 26 3.2. Kết quả điều trị và biến chứng ............................................................................. 27 3.2.1. Phương pháp điều trị ..................................................................................... 27 3.2.2. Các biến chứng sau PT .................................................................................. 27 3.2.3. Điều trị bằng 131I ........................................................................................... 28 3.2.4. Kết quả xạ hình tuyến giáp sau điều trị ......................................................... 28 3.2.5. Theo dõi chỉ số xét nghiệm FT3, FT4, Tg, Anti-Tg, TSH sau điều trị ......... 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................................ 31 1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp. ................................................................................................................................ 31 1.1. Tuổi ................................................................................................................... 31 1.2. Tiền sử bệnh lý tuyến giáp ............................................................................... 31 1.3. Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân đi khám .............................................. 32 1.4. Đặc điểm u ........................................................................................................ 32 1.5. Đặc điểm hạch cổ ............................................................................................. 33 1.6. Tình trạng di căn xa .......................................................................................... 34 1.7. Kết quả tế bào học ............................................................................................ 35 1.8. Kết quả mô bệnh học ........................................................................................ 35 1.9. Tình trạng đột biến gen BRAF ......................................................................... 36 1.10. Phân loại u và giai đoạn UTTG..................................................................... 36 2. Đánh giá phương pháp và một số kết quả điều trị UTTG ....................................... 36 2.1. Phương pháp điều trị......................................................................................... 36
2.2. Kết quả và theo dõi điều trị .............................................................................. 37 2.3. Biến chứng sau điều trị ..................................................................................... 38 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 40 KIẾN NGHỊ ....................................................................................................................... 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I PHỤ LỤC II
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong trên toàn thế giới. Cũng theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 về nguyên nhân tử vong riêng tại Việt Nam [36]. Tỉ lệ mắc mới UTTG ở nam giới ở mức tương đối thấp. Trên thế giới có khoảng 3,1 nam giới/ 100000 dân mắc UTTG trong khi ở Việt Nam, tỉ lệ này là 1,9/ 100000, thấp hơn nhiều lần so với ở nữ giới (10,1/ 100000 trên thế giới và 7,6/ 100000 ở Việt Nam) [36]. Tuy nhiên nam giới thường chủ quan không để ý những triệu chứng bệnh cho nên thường thăm khám phát hiện muộn và có tỉ lệ chữa khỏi thành công thấp hơn nữ giới. Chẩn đoán UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng. UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn không ít bệnh nhân (BN) đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn xa, điều này làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị . Điều trị UTTG gồm phẫu thuật (PT), điều trị iod phóng xạ, điều trị đích và điều trị hormon thay thế... Trong đó PT là phương pháp cơ bản đóng vai trò quyết định, các phương pháp khác chỉ có vai trò bổ trợ. UTTG gặp ở nam giới khá ít, vậy liệu ở nam giới, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của UTTG có khác biệt? Với lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp tại Trung tâm Y học hạt nhân (YHHN) và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá một số kết quả điều trị sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi mà hay gặp nhất trong khoảng 40-65 tuổi. UTTG xuất hiện ở phụ nữ nhiều gấp 2,9 – 3,1 lần so với nam giới [29][32] . Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong do ung thư trên toàn thế giới. Còn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp là nguyên nhân tử vong thứ 22 và đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc ở nữ giới cao hơn ở nam giới. Trên thế giới, tỉ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp ở nữ giới là 10,1/ 100000 dân trong khi ở nam giới là 3,1/ 100000; ở Việt Nam thì các tỉ lệ này tương ứng là 7,6 và 1,9/ 100000 dân [36]. Hình 1.1. Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam [36]. Trong phần lớn các trường hợp (80-90%) UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ sau có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh UTTG [5][37]: - Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và sarcoma mạch. - Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc còn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ. - Những bệnh nhân được dùng 131I để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ung thư hóa. Với liều điều trị, 131I sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến cũng hiếm gặp. 2
- Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: basedow, viêm tuyến giáp, suy giáp, … - UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ tuổi. Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình. - Người ta cũng nhận thấy ở những quốc gia mà hàm lượng iod trong lương thực, thực phẩm đầy đủ thì có trên 80% là UTTG thể biệt hóa trong đó 60- 80% là thể nhú. 1.2. Sự tiến triển của UTTG - UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ của dân số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [4]. - UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [4]. - Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí di căn khác nhau. Di căn hay gặp nhất là xương và phổi. Di căn xương với tính chất tiêu hủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, gặp thể kê nhiều hơn là thể nốt. Di căn não, gan, buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng. - Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn. 1.3. Phân loại mô bệnh học UTTG Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó thuộc loại ung thư biểu mô. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như sau [35]: - Ung thư dạng nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp chứa iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. - Ung thư dạng nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp hơn, chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều hơn nam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành. Tiên lượng xấu 3
hơn thể nhú. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như thể nhú. - Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang, nhưng đây là một loại tế bào khác. Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính. Ung thư tế bào Hurthle hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi. Loại này ít khi lan ra hạch bạch huyết nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương. - UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuất hormon không chứa iod. Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG. Mặc dù những khối u này phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm soát hơn so với u dạng nang và u dạng nhú. Bệnh thường có tính chất gia đình. - UTTG thể không biệt hóa: chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường gặp ở người cao tuổi (từ 70-80). Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả các loại UTTG. Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở. Về mô học chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng. Hình 1.2. Hình ảnh một số thể mô bệnh học UTTG [11]. 1.4. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng a. Triệu chứng cơ năng 4
- Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh nhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [8] nhưng cũng có thể tình cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác. - Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [8]. b. Triệu chứng thực thể - U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U giáp có thể có ở một bên hoặc cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến [5]. Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảy máu, sưng đau. Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [5] . - Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiện đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng bên với nhân giáp. Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [8]. Đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng ung thư: − U giáp lớn nhanh − Mật độ cứng khi khám − Dính vào các cấu trúc lân cận − Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp − Khàn tiếng − Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép − Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu − Có u giáp kèm theo hạch cổ [1]. 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 5
- Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm, bờ không đều, vôi hoá bên trong. Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống phân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI [39]: + TIRADS I: tuyến giáp bình thường. + TIRADS II: tổn thương lành tính. + TIRADS III: có thể tổn thương lành tính. + TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ ác tính). + TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính). + TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết. - Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp làm tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chọc hút bằng kim nhỏ thường tiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp đã được phát hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn. Đây là phương pháp khá đơn giản, dễ thực hiện, có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn. Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch. - Xạ hình tuyến giáp với 131I hoặc 99mTc: dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp. Các nhân nóng (thu nhận iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh (không nhận iod phóng xạ). Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyến giáp và nhân tuyến giáp. Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ. Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theo dõi UTTG tái phát hoặc 6
di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp 131I. Xạ hình toàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh. - Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Sinh thiết tức thì trong mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nang hoặc tế bào Hurthle, vì loại này chẩn đoán chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ bao của khối chứ không dựa vào đặc tính của tế bào. - Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường trong phần lớn các trường hợp. - Định lượng thyroglobulin (Tg): bình thường Tg dưới 20 ng/mL (phương pháp phóng xạ miễn dịch học). Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giáp biệt hóa. Xét nghiệm còn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu cũng như đánh giá di căn và tái phát. - Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vôi hóa trong tuyến giáp. Chụp X quang phổi, xương giúp xác định các tổn thương di căn phổi. - Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước, hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt khi cần thiết khi mà lâm sàng, siêu âm không phát hiện được. - PET-CT với 18F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là 18F- FDG. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn [1][5]. - Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có liên quan đến sự phát triển của khối u xâm lấn và dạng nang của ung thư biểu mô nhú. Đột biến BRAF có thể đưa ra tiên lượng lâm sàng xấu hơn và dễ tái phát hơn so với ung thư tuyến giáp thể nhú không có đột biến BRAF [25]. 1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn Đánh giá theo AJCC 2018 [34]: 7
a. Phân loại UTTG theo TNM: * U nguyên phát (T) đối với ung thư biểu mô nhú, nang, không biệt hóa, tế bào Hurthle: - TX: không thể đánh giá u nguyên phát - T0: không có bằng chứng về u nguyên phát - T1: u ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp + T1a: u ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp + T1b: u > 1 cm nhưng ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp - T2: u > 2 cm nhưng ≤ 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp - T3: u > 4 cm giới hạn trong tuyến giáp, hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đến cơ trước giáp + T3a: u > 4 cm giới hạn ở tuyến giáp + T3b: u kích thước bất kỳ xâm lấn nhóm cơ trước giáp - T4: u xâm lấn cấu trúc vùng cổ + T4a: u có kích thước bất kỳ xâm lấn các mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh hồi thanh quản + T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn mô liên kết trước cột sống, động mạch cảnh, mạch máu trung thất. * Hạch vùng (N): - NX: không đánh giá được các hạch vùng - N0: không có bằng chứng về di căn hạch vùng + N0a: một hoặc nhiều hạch bạch huyết lành tính được xác nhận về mặt tế bào học hoặc mô học + N0b: không có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh hoặc lâm sàng về di căn hạch vùng - N1: di căn hạch vùng 8
+ N1a: di căn đến hạch nhóm VI hoặc VII (trước khí quản, đường thở, hạch trước thanh quản/ hạch Delphian hoặc trung thất trên); có thể một hoặc hai bên + N1b: di căn các hạch cổ một bên, hai bên hoặc hạch nhóm I, II, III, IV, V hoặc các hạch vùng hầu họng. - Di căn xa (M): + M0: không có di căn xa + M1: có di căn xa. b. Phân loại UTTG theo mô học và tuổi bệnh nhân [34] * Ung thư thể nhú và thể nang (thể biệt hóa): Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 Dưới 55 tuổi Trên 55 tuổi Giai đoạn I Bất kì T và N; M0 T1; N0/NX; M0 T2; N0/NX; M0 Giai đoạn II Bất kì T và N; M1 T1; N1; M0 T2; N1; M0 T3a/T3b; N bất kì; M0 Giai đoạn III T4a; N bất kì; M0 Giai đoạn IVA T4b; N bất kì; M0 Giai đoạn IVB Bất kì T và N; M1 * Ung thư thể tủy: Giai đoạn I T1; N0; M0 Giai đoạn II T2; N0; M0 hoặc T3; N0; M0 Giai đoạn III T1,2,3; N1a; M0 9