Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị

Chia sẻ: Mucong999 Mucong999 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:112

Thêm vào BST

Báo xấu

61
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài nhằm góp phần nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…... HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA KIỀU VĂN DUẨN QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…... HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA KIỀU VĂN DUẨN QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG Chuyên ngành: Quản lý công Mã số: 8 34 04 03 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ TOÀN THẮNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu thật sự của cá nhân, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lê Toàn Thắng. Các số liệu, những kết luận nghiên cứu được trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào. Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình. Học viên Kiều Văn Duẩn i
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chương trình đào tạo thạc sĩ Quản lý công tại Học viện Hành chính Quốc gia, bên cạnh sự cố gắng của bản thân tôi đã nhận được sự động viên, hướng dẫn, giảng dạy và nhiều ý kiến đóng góp quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện đề tài của các thầy giáo, cô giáo, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành của mình tới: Thầy giáo hướng dẫn: TS. Lê Toàn Thắng, Các thầy giáo, cô giáo trong Học viện Hành chính Quốc gia. Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp của tôi tại Bảo hiểm xã hội và Trung tâm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. Xin chân thành cảm ơn! Thừa Thiên Huế, tháng 10 năm 2019 Học viên Kiều Văn Duẩn ii
MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii MỤC LỤC ........................................................................................................ iii DANH MỤC VIẾT TẮT ................................................................................. vi DANH MỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................... vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1 NỘI DUNG ....................................................................................................... 8 Chương 1. CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................................................. 8 1.1. Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại ...................................................... 8 1.1.1. Bảo hiểm .............................................................................................. 8 1.1.2. Bảo hiểm y tế ....................................................................................... 9 1.1.3. Quỹ bảo hiểm y tế .............................................................................. 11 1.1.4. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................................................. 14 1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................................ 14 1.2.1. Khái niệm, đặc điểm, vai trò của quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ....................................................................................................... 14 1.2.2. Bộ máy quản lý và nhân lực .............................................................. 15 1.2.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ...................... 17 1.2.4. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................................................................................ 23 iii
1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ....................................................................................................... 23 1.3. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số địa phương ............................................................................................................. 27 1.3.1. Kinh nghiệm ở huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị ................................ 27 1.3.2. Kinh nghiệm ở huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị ................................. 29 1.3.3. Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa ......... 31 Chương 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ33 2.1. Giới thiệu chung về cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ........................................................................................................ 33 2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................................................ 35 2.2.1. Bộ máy quản lý và nhân lực .............................................................. 35 2.2.2. Công tác lập kế hoạch Thu – Chi ....................................................... 35 2.2.3. Công tác quản lý thu .......................................................................... 38 2.2.4. Công tác quản lý chi .......................................................................... 43 2.2.5. Công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ....................................................................................... 54 2.2.6. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................................................................................ 64 2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................ 64 2.3.1. Những kết quả đạt được ..................................................................... 64 2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân hạn chế....................................................... 65 iv
Chương 3. ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ ............................. 70 3.1. Định hướng chung .................................................................................... 70 3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ............................................ 72 3.2.1. Giải pháp về công tác quản lý thu BHYT .......................................... 72 3.2.2. Giải pháp về công tác quản lý chi ...................................................... 74 3.2.3. Giải pháp về công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế..................................................................... 75 3.2.4. Nâng cao chất lượng y tế cơ sở .......................................................... 80 3.2.5. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát ............................................ 81 3.2.6. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin .......................................... 82 3.2.7. Công tác tham mưu, phối hợp ............ Error! Bookmark not defined. 3.2.8. Kiện toàn nhân sự trong công tác giám định bảo hiểm y tế .............. 83 3.3. Kiến nghị .................................................................................................. 84 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 88 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................ 92 PHỤ LỤC ....................................................................................................... 96 v
DANH MỤC VIẾT TẮT STT Ký hiệu Nguyên nghĩa 1 BHXH Bảo hiểm xã hội 2 BHYT Bảo hiểm y tế 3 CNTT Công nghệ thông tin 4 CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu 5 DVKT Dịch vụ kỹ thuật 6 ĐK KCBBĐ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu 7 NLĐ Người lao động 8 NSNN Ngân sách nhà nước 9 KCB Khám chữa bệnh 10 SDLĐ Sử dụng Lao Động 11 TTYT Trung tâm y tế 12 UBND Ủy ban nhân dân 13 VTYT Vật tư y tế vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ STT Sơ đồ Nội dung Trang 1 Sơ đồ 1.1 Mối quan hệ giữa các bên tham gia BHYT 13 2 Sơ đồ 1.2 Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT 17 3 Sơ đồ 2.1 Bộ máy tổ chức của BHXH huyện Hướng Hóa 34 4 Sơ đồ 2.2 Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ STT Biểu đồ Nội dung Trang Tình hình thanh toán BHYT tại Trung tâm y tế 1 Biểu đồ 2.1 56 huyện Hướng Hóa vii
DANH MỤC CÁC BẢNG STT Bảng Nội dung Trang 1 Bảng 2.1 Tình hình lập kế hoạch, dự toán thu 96 2 Bảng 2.2 Tình hình lập kế hoạch, dự toán chi 96 3 Bảng 2.3 Chi tiết tỷ lệ đóng và nhóm tham gia BHYT 97 Bảng 2.4 Tình hình quản lý đối tượng và quỹ lương 4 98 trích nộp BHYT Bảng 2.5 Tình hình phân bổ quỹ KCB BHYT theo số 5 98 thẻ Chi phí KCB BHYT phát sinh tại Trung tâm 6 Bảng 2.6 99 y tế huyện Hướng Hóa Chi phí KCB BHYT phát sinh ngoài Trung 7 Bảng 2.7 100 tâm y tế huyện Hướng Hóa 8 Bảng 2.8 Tình hình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 100 9 Bảng 2.9 Tình hình cấp tạm ứng quỹ KCB BHYT 101 Tình hình thực hiện nguồn kinh phí được 10 Bảng 2.10 101 phân bổ 11 Bảng 2.11 Tình hình cân đối quỹ KCB BHYT 102 viii
MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài luận văn Trong cuộc sống hiện đại ngày nay, con người luôn phải đối mặt với nhiều rủi ro khác nhau như: môi trường sống đang bị đe dọa nghiêm trọng; dịch bệnh, tai nạn, thiên tai, thảm họa ngày càng xuất hiện nhiều; vệ sinh an toàn thực phẩm không được kiểm soát chặt chẽ…trong các rủi ro ấy, rủi ro về sức khỏe là một trong nững mối quan tâm hàng đầu, không chỉ vì liên quan đến tính mạng con người, đến chất lượng cuộc sống, đến lao động và thu nhập, mà còn đến gánh nặng tài chính cho chăm sóc, điều trị. Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân thương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp… Công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân đã được Đảng và Nhà nước ta quan tâm ngay từ những năm đầu đổi mới đất nước, trong phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi. Tại Điều 39, Hiến pháp quy định:“Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng, là tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở nước ta. Thực hiện chủ trương cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới, ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Đến hết năm 2003, BHXH Việt Nam đã tổ chức thực hiện tốt việc hòa nhập 02 hệ thống BHXH và BHYT, bảo đảm hoạt động của các đơn vị trực thuộc được liên tục, không bị ách tắc, quyền lợi của người tham gia và thụ hưởng chế độ BHXH, BHYT. 1
Ngày 16/05/2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ- CP về Điều lệ BHYT, thay thế tất cả các quy định trước đây về BHYT. Nghị định này quy định, đối tượng tham gia và quyền lợi hưởng BHYT được mở rộng nhằm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân. Các đối tượng chính sách xã hội, người có công, người nghèo,... chuyển từ hình thức khám, chữa bệnh thực thanh, thực chi sang hình thức khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT và được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ chi phí mua thẻ BHYT. Ngày 14/11/2008, tại kỳ họp thứ 04, Quốc hội khóa XII đã thông qua Luật BHYT số 25/2008/QH12 (có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2009), ngày 13/6/2014, tại kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ( có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015). Luật Bảo hiểm y tế đã thể chế hóa các quan điểm, đường lối, chính sách của Đảng và Nhà nước về Bảo hiểm y tế; đồng thời là hành lang pháp lý, đảm bảo tuân thủ nguyên tắc thực thi pháp luật, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công dân. Trải qua nhiều giai đoạn phát triển BHYT đã có nhiều thay đổi tiến bộ, bên cạnh đó còn gặp nhiều khó khăn như việc tổ chức khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT còn nhiều tồn tại và có sự phân biệt đối xử; tình hình lạm dụng Quỹ BHYT trong khám, chữa bệnh có nguy cơ phát triển. Không chỉ các bệnh viện mới tìm cách trục lợi Quỹ BHYT, nhiều người dân cũng thông qua việc đi khám và lấy thuốc thanh toán bằng BHYT để tư lợi, không hiếm trường hợp bệnh nhân điều trị tại các bệnh viện, đã được BHYT chi trả, song khi ra viện vẫn xin hóa đơn, chứng từ mang đến cơ quan BHXH yêu cầu thanh toán. Sự suy thoái đạo đức nghề nghiệp của một số cán bộ ngành BHXH trong vấn đề in ấn thẻ BHYT và giám định hồ sơ, bệnh án không minh bạch… Một số cơ sở KCB thưa vắng bệnh nhân, giường bệnh không dùng hết, vẫn kê thêm giường để đề nghị thanh toán bảo hiểm. Bên cạnh đó, các 2
bác sĩ phải tìm cách chỉ định điều trị nội trú cho thật nhiều người nhằm “lấp đầy” các giường trống và tăng doanh thu, bệnh viện kê thêm nhiều giường cũng buộc bác sĩ phải chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú nhiều hơn, vừa giúp lấp giường trống, vừa thêm doanh thu cho bệnh viện, lại có người để chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc men, có nhiều lý do khiến quỹ khám chữa bệnh BHYT bị bội chi với số lượng lớn như giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài; lạm dụng chỉ định xét nghiệm; mua sắm sử dụng thuốc vật tư y tế chưa hợp lý và đặc biệt là trục lợi BHYT, đây là nỗi lo cho sự đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ BHYT. Trước tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT rất phổ biến trong thời gian qua không chỉ đối với cơ sở KCB, mà còn cả với người tham gia BHYT dưới nhiều hình thức khác nhau, làm thiệt hại Quỹ BHYT và gây bất bình trong công luận; đạo đức nghề nghiệp của một số cán bộ thực thi nhiệm vụ giám định BHYT, cấp thẻ BHYT xuống cấp; việc sử dụng quỹ BHYT ngày càng mất cân đối. Xuất phát từ những bất cập trên, bản thân tôi lựa chọn nghiên cứu đề tài "Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị" làm luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Quản lý công. 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn Đã có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến các khía cạnh khác nhau về BHYT cũng như quản lý quỹ BHYT ở cấp trung ương, quy mô cấp tỉnh, thành phố; quy mô cấp quận, huyện; trước và sau khi Luật BHYT được ban hành đến nay, điển hình như: - Luận án Tiến sĩ của tác giả Lê Mạnh Hùng (năm 2012) với đề tài “ Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu – chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002 – 2006”. Nội dung chủ yếu tập trung phân 3
tích một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu, chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở Việt Nam, giai đoạn từ năm 2002 – 2006. So sánh chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán theo phương thức khoán định suất với phương thức giá dịch vụ tại một số bệnh viện tuyến huyện. - Luận văn Thạc sĩ của tác giả Lê Quang Khải ( năm 2016) với đề tài “ Quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên”. Nội dung chủ yếu tập trung phân tích, đánh giá kế hoạch thu – chi và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT từ đó đưa ra các giải pháp nhằm hoàn hiện cơ chế quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên. - Luận văn Thạc sĩ của tác giả Nguyễn Hoài Phong ( năm 2018) với đề tài “ Hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị”. Đề tài đã phân tích, đánh giá những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân từ đó rút ra bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị. Đồng thời đề xuất một số giải pháp, kiến nghị đối với các cấp, các ngành và các cơ quan có liên quan nhằm nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Trị đến năm 2020, đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT. - Sách chuyên khảo do PGS.TS. Hồ Sĩ Sà chủ biên “Giáo trình Bảo hiểm” do Nhà xuất bản Thống kê phát hành năm 2000. Cuốn sách cung cấp những nguyên lý cơ bản về Bảo hiểm, tầm quan trọng của ngành Bảo hiểm trong nền kinh tế quốc dân và phân biệt hai loại hình Bảo hiểm xã hội - Bảo hiểm thương mại. - Giáo sư Phạm Tất Dong và Tiến sĩ Đàm Viết Cương đăng trong cuốn sách“Viện phí, BHYT và sử dụng dịch vụ y tế” (năm 2002) trong chương trình hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển. Bài viết phân tích tác động của viện phí và BHYT đối với thực hiện công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm 4
sóc sức khỏe, từ đó đưa ra các giải pháp nhằm đảm bảo tính công bằng xã hội và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thời gian tới. Với tính chất, địa hình, dân số và dân trí mỗi địa phương là khác nhau, sự phát triển của xã hội ngày càng cao, nhu cầu của con người về chăm sóc sức khỏe được quan tâm, chú trọng hơn; phương pháp quản lý, điều hành của các cơ sở y tế có nhiều thay đổi. Vì vậy, tác giả chọn đề tài này nhằm tập trung nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại huyện Hướng Hóa trong giai đoạn từ năm 2014 đến năm 2018. Qua đó làm rõ thêm các vấn đề gây ảnh hưởng đến công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiện nay, để đưa ra một số biện pháp nhằm quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT. 3. Mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn - Mục tiêu: Góp phần nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. - Nhiệm vụ: + Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. + Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. + Đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong những năm tới. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn - Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT của Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. 5
- Phạm vi nghiên cứu: + Phạm vi về nội dung: Hoạt động quản lý chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các khoản chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. + Phạm vi về không gian: phạm vi nghiên cứu của đề tài được tiến hành tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. + Phạm vi về thời gian: dựa vào thu thập số liệu trong phạm vi thời gian 5 năm, từ năm 2014 đến năm 2018. 5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn - Phương pháp luận: Luận văn thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, lý luận của chủ nghĩa Mác – Lê Nin, tư tưởng Hồ Chí Minh, các chủ trương, đường lối, chính sách pháp luật của Đảng và Nhà nước; hệ thống các quan điểm, các nguyên tắc để xây dựng, lựa chọn và vận dụng các phương pháp trong lý luận và thực tiễn. - Phương pháp nghiên cứu: Luận văn sử dụng phương pháp duy vật biện chứng kết hợp với các phương pháp thu thập số liệu, phân tích, tổng hợp, thống kê, so sánh. + Phương pháp thu thập số liệu chủ yếu là thu thập số liệu thứ cấp, các số liệu được thu thập từ báo cáo tình hình thực hiện nhiệm vụ hàng năm của BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. + Phương pháp phân tích: Nghiên cứu tư liệu, tài liệu về quản lý, quản lý quỹ KCB BHYT; các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT. + Phương pháp tổng hợp, thống kê, so sánh và tổng kết thực tiễn trên cơ sở các báo cáo tổng kết của BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị từ năm 2014 đến năm 2018. 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn 6
- Ý nghĩa lý luận Luận văn có thể làm tài liệu tham khảo cho các cơ quan quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp huyện trong việc nâng cao chất lượng quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ KCB BHYT... - Ý nghĩa thực tiễn: Trên cơ sở đánh giá thực tế, phản ánh rõ những vấn đề ảnh hưởng đến công tác quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT, chỉ ra một số hạn chế cần khắc phục và đề xuất một số biện pháp chủ yếu để nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ KCB BHYT, nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ KCB BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. 7. Kết cấu của luận văn Kết cấu của luận văn, ngoài phần mở đầu, kết luận thì phần nội dung của Luận văn được chia thành ba chương: Chương 1. Cơ sở khoa học về quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Chương 2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. Chương 3. Định hướng và giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. 7
NỘI DUNG Chương 1. CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại 1.1.1. Bảo hiểm - Khái niệm Bảo hiểm Bảo hiểm là hoạt động thể hiện việc Tổ chức Bảo hiểm đứng ra cam kết, bồi thường theo quy luật thống kê cho người được hưởng bảo hiểm trong trường hợp xảy ra rủi ro được bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho Tổ chức Bảo hiểm. - Đặc điểm bảo hiểm: Bảo hiểm là một loại dịch vụ đặc biệt; Bảo hiểm vừa mang tính bồi hoàn, vừa mang tính không bồi hoàn. - Phân loại Bảo hiểm Bảo hiểm được phân thành 02 loại: Bảo hiểm trong khu vực công và Bảo hiểm ngoài khu vực công. Bảo hiểm trong khu vực công bao gồm: Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế. Được thực hiện bởi Tổ chức BHXH. Tổ chức BHXH là tổ chức sự nghiệp, có chức năng thực hiện chế độ, chính sách BHXH, bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng các quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHXH, Luật BHYT. Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm ngoài khu vực công bao gồm: Bảo hiểm kinh doanh, thương mại. Được thực hiện bởi các công ty, doanh nghiệp bảo hiểm nhằm mục đích cung cấp cho xã hội một loại hàng hóa, dịch vụ "an toàn", trên cơ sở đó, nhà bảo hiểm tìm kiếm một khoản lợi nhuận kinh doanh bảo hiểm. 8
1.1.2. Bảo hiểm y tế - Khái niệm Bảo hiểm y tế Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi ốm đau”; “ BHYT là một nguồn tài chính để chăm sóc sức khỏe cho mọi người, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi cá nhân khi ốm đau, bệnh tật, chấn thương”; “ BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẻ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”… Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân. Bảo hiểm y tế là một nguồn tài chính được huy động từ cộng đồng xã hội, từ NSNN để chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế không may bị ốm đau, bệnh tật, hoạt động không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật Bảo hiểm y tế “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” [27] - Mục tiêu của Bảo hiểm y tế 9
Mục tiêu thứ nhất: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định cho người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh. Mục tiêu thứ hai: BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và đạt mục tiêu BHYT toàn dân. - Nguyên tắc của Bảo hiểm y tế Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy số đông bù số ít, người khỏe mạnh hỗ trợ người ốm đau, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn; Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mức lương cơ sở của khu vực hành chính, sự nghiệp, lực lượng vũ trang hoặc mức lương tối thiểu vùng đối với khối doanh nghiệp. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. - Thẻ bảo hiểm y tế Theo quy định tại điều 16 của Luật BHYT “Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật BHYT; Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế”. 10