Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:90

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang để đưa ra các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH VŨ VĂN TRƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ THÁI NGUYÊN - 2020 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH VŨ VĂN TRƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 8.34.04.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG Người hướng dẫn khoa học: TS. ĐỖ THÙY NINH THÁI NGUYÊN - 2020 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn được thực hiện nghiêm túc, trung thực và mọi số liệu trong luận văn được trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng. Ngày tháng năm 2020 Người cam đoan Vũ Văn Trường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ii LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình từ phía tập thể và cá nhân: Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả các thầy, cô giáo trường Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh Thái Nguyên, Phòng Đào tạo đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với hngười đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng chí lãnh đạo tại BHXH huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài. Ngày tháng năm 2020 Tác giả Luận văn Vũ Văn Trường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii MỤC LỤC ....................................................................................................... iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT......................................................................... vi DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ................................................................. vii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ........................................................ viii PHẦN MỞ ĐẦU .............................................................................................. 1 1. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................ 1 2. Mục đích nghiên cứu đề tài ........................................................................... 2 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ................................................................. 2 4. Những đóng góp của luận văn ...................................................................... 3 5. Bố cục của luận văn ...................................................................................... 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ .................................... 4 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................... 4 1.1.1. Khái niệm, vai trò về quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................... 4 1.1.2. Khái niệm vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .............. 8 1.1.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.......................... 10 1.1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ......................................................................................................................... 15 1.2. Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnhBHYT và bài học cho huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang ................................................................... 19 1.2.1. Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ ........................................................................................... 19 1.2.2. Thực tiễn quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Tủa Chùa, tỉnh Điện Biên ....................................................................................... 20 1.2.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang ... 21 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iv CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 23 2.1. Các câu hỏi nghiên cứu ............................................................................ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23 2.2.1. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu ......................................................... 23 2.2.2. Thu thập số liệu ..................................................................................... 24 2.3. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 28 CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG .... 30 3.1. Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang .......... 30 3.1.1. Sơ lược lịch sử hình thành .................................................................... 30 3.1.2. Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH huyện Yên Dũng .......................... 31 3.1.3. Vị trí chức năng của bảo hiểm xã hội huyện ........................................ 32 3.2. Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang ...................................................................................... 34 3.2.1. Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT .................................... 34 3.2.2. Thực hiện quản lý thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT ...................... 36 3.2.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT.................................. 52 3.3. Phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ......................................................................................................................... 54 3.3.1. Sự phát triển của địa phương ................................................................ 54 3.3.2. Nhận thức của người dân về BHYT ..................................................... 55 3.3.3. Trình độ cán bộ quản lý ........................................................................ 56 3.3.4. Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT .................................... 57 3.4. Đánh giá về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang ...................................................................................... 58 3.4.1. Ưu điểm ................................................................................................. 58 3.4.2. Nhược điểm và nguyên nhân ................................................................ 59 CHƯƠNG 4 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
v KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN YÊN DŨNG, TỈNH BẮC GIANG .................................................................................................. 61 4.1. Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT............... 61 4.1.1. Phương hướng ....................................................................................... 61 4.1.2. Mục tiêu................................................................................................. 61 4.2. Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang ....................................................... 62 4.2.1. Nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ công chức, viên chức quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................................................... 62 4.2.2. Tăng cường đầu tư cơ sở hạ tầng .......................................................... 63 4.2.3. Tăng cường quản lý thu ........................................................................ 65 4.2.4. Tăng cường kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............ 66 KẾT LUẬN .................................................................................................... 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 73 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT ............................................................... 76 PHỤ LỤC 2: PHIẾU KHẢO SÁT ............................................................... 79 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BH Bảo hiểm BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CB Cán bộ CBBH Cán bộ bảo hiểm CSKCB Cơ sở khám chữa bệnh KCB Khám chữa bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 : Tổng hợp kết quả chọn mẫu .......................................................... 26 Bảng 2.2: Thang đánh giá Likert .................................................................... 27 Bảng 3.1 : Kế hoạch thu, chi quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT ............... 34 Bảng 3.2: Đánh giá CBBH về kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT ......................................................................................................... 35 Bảng 3.3: Tình hình thu quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng ................................................................................................ 37 Bảng 3.4: Tình hình nợ BHYT ....................................................................... 37 Bảng 3.5: Đánh giá của CBBH đối với hoạt động thu BHYT ........................ 38 Bảng 3.6: Số tiền từ chối thanh toán thuốc, vật tư y tế sử dụng tại SKCB..... 41 Bảng 3.7: Số tiền từ chối thanh toán về giá thuốc và vật tư y tế .................... 42 Bảng 3.8: Từ chối trong giám định danh mục, giá dịch vụ y tế ..................... 43 Bảng 3.9: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh ............. 44 Bảng 3.10: Từ chối do giám định chuẩn đoán và điều trị ............................... 46 Bảng 3.11: tình hình kiểm tra trùng lặp .......................................................... 46 Bảng 3.12: Từ chối các khoản chi khám chữa bênh ngoại trú ........................ 48 Bảng 3.13: Đánh giá CBBH về hoạt động giám định ..................................... 49 Bảng 3.14: Kết quả tạm ứng quỹ khám chữa bệnh BHYT ............................. 50 Bảng 3.15: Tình hình quyết toán chi quỹ khám chữa bệnh BHYT ................ 51 Bảng 3.16: Tình hình xử lý sau thanh tra kiểm tra ......................................... 53 Bảng 3.17: Đánh giá người KCB về sự phát triển của địa phương ................ 54 Bảng 3.18: Đánh giá CBBH về nhận thức của người dân về BHYT ............. 55 Bảng 3.19: Đánh giá CBBH về trình độ ......................................................... 56 Bảng 3.20: Đánh giá người KCB về cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT .............................................................................................. 57 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
viii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 24 Sơ đồ 3.1: Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Yên Dũng ...................................... 31 Biểu đồ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hồ sơ được giám định ........................................................ 40 Biểu đồ 3.2: Tình hình thanh tra, kiểm tra quỹ khám chữa bệnh BHYT ....... 52 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1 PHẦN MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Trong năm 2018, tổng giá trị sản xuất của huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang đạt hơn 10.200 tỷ đồng, tốc độ tăng trưởng kinh tế đạt 15,7%. Trong những năm qua, Yên Dũng là một trung những huyện tiên phong trong việc kêu gọi đầu tư, huyện đã có nhiều cải thiện về thủ tục hành chính, đổi mới phương thức xúc tiến đầu tư, lắng nghe những chia sẻ góp ý của doanh nghiệp. Bởi vậy cũng trong năm 2018, huyện đã thu hút được 13 dự án đầu tư với tổng vốn là 544 tỷ đồng, điều này đã góp phần rất lớn vào giải quyết nguồn lao động trên địa bàn cũng như tăng các khoản đóng góp vào ngân sách nhà nước. (Phòng Thống kê – UBND huyện Yên Dũng, 2016, 2017, 2018). Số lượng doanh nghiệp ngày càng tăng, tính đến cuối năm 2018 số lượng doanh nghiệp trên địa bàn huyện là 450 doanh nghiệp. Đời sống người dân ngày càng thay đổi: thu nhập bình quân đầu người là 31,2 triệu đồng/ năm. Do vậy số lượng người tham gia vào Bảo hiểm y tế ngày càng tăng. (Phòng Thống kê – UBND huyện Yên Dũng, 2016, 2017, 2018). BHYT ngày càng có ý nghĩa quan trọng đối với đời sống người dân, chính vì vậy việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT đòi hỏi ngày càng hiệu quả hơn nhằm đảm bảo quyền lợi của người dân nói chung và người đóng BHYT nói riêng. Trong những năm qua, quá trình quản lý quỹ đã đạt được một số thành tích nhất định như: nguồn thu từ bảo hiểm y tế trong năm là 98 tỷ đồng, số lượng người đóng bảo hiểm tự do tăng 20,2%. Bên cạnh những thành tích đạt được của hoạt động thu BHYT, quá trình quản lý chi quỹ khám chữa bệnh BHYT đang gặp nhiều vấn đề cần phải giải quyết đó là: số lượt khám chữa bệnh/người/năm của những người đóng BHYT là tương đối cao, tỷ lệ sai phạm trong các thủ tục chi là 12,3%, có đến 120 trường hợp làm giả hồ sơ để hưởng tiền BHYT, tăng tỷ lệ thương tật chiếm 14,5% trong tổng số người khám chữa bệnh để hưởng thêm chi trả BHYT. (BHXH huyện Yên Dũng, 2019). Đứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2 trước những tồn tại của quá trình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT cần phải khắc phục ngay, tác giả lựa chọn đề tại “Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang” để làm luận văn thạc sĩ. 2. Mục đích nghiên cứu đề tài 2.1. Mục tiêu chung Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang để đưa ra các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT. 2.2. Mục tiêu cụ thể - Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. - Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang. - Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang, để đảm bảo nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT được ổn định,bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang. * Phạm vi nghiên cứu Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại địa bàn huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang. Phạm vi thời gian:Số liệu thứ cấp được thu thập và xử lý từ năm 2016 đến 2018. Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình điều tra khảo sát các đối tượng KCB BHYT trong thời gian từ tháng 9;10 và 11 năm 2019. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3 Phạm vi nội dung: Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang; việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB BHYT, những khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện; các nhân tố ảnh hưởng đến công tác thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT. 4. Những đóng góp của luận văn Nghiên cứu là công trình có ý nghĩa về lý luận cũng như thực tiễn. Đây là tài liệu giúp cho BHXH xây dựng các quy hoạch, kế hoạch cũng như biện pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. Nghiên cứu cũng là tài liệu tham khảo cho những đối tượng quan tâm như: cán bộ quản lý thuế, các bạn học viên, sinh viên… quan tâm đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. 5. Bố cục của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, luận văn gồm 04 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT Chương 2: Phương pháp nghiên cứu Chương 3: Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang Chương 4: Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
4 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.1. Khái niệm, vai trò về quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế a, Khái niệm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế  Khái niệm Bảo hiểm xã hội Theo luật bảo hiểm xã hội năm 2018 đưa ra khái niệm về Bảo hiểm xã hội như sau: Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội. (Quốc hội, 2018) Theo Nguyễn Văn Định (2012): đưa ra khái niệm Bảo hiểm xã hội như sau: Bảo hiểm xã hội là sự đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình họ khi bị giảm, bị mất khả năng lao động hoặc mất việc làm, trên cơ sở san sẻ trách nhiệm đóng góp vào quỹ Bảo hiểm xã hội. (Nguyễn Văn Định ,2012) Theo luật bảo hiểm xã hội (2006):BHXH là một tổ chức của Nhà nước nhằm sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung do sự đóng góp của người chủ sử dụng lao động, người lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nước nhằm bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH. Khoản trợ cấp này giúp cho người lao động và gia đình họ số ngổn định, điều này còn tác động đến cả an sinh xã hội. (Quốc hội, 2006)  Khái niệm bảo hiểm y tế Theo từ điển Bách Khoa Việt Năm (2005): “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
5 nhân dân.” (Từ điển Bách khoa Việt Nam , 2005) Theo luật bảo hiểm y tế (2014) cho rằng “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” (Quốc hội , 2014)  Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK người tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước. Theo luật BHYT (2008) khái niệm quỹ BHYT như sau:là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác,được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT,chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. (Quốc hội, 2008)  Khái niệm quỹ khám chữa bệnh BHYT Từ những cách tiếp cận khác nhau về BHXH, BHYT ta có thể hiểu quỹ khám chữa bệnh BHYT như sau: là một phần của quỹ BHYT được dùng trong mục đích khám chữa bệnh cho những đối tượng tham gia BHYT nhằm đảm bảo quyền và lợi ích của các đối tượng này theo quy định của pháp luật về BHYT. b, Vai trò quỹ khám chữa bệnh BHYT Thứ nhất, mục đích hoạt động của quỹ khám chữa bênh BHYT không vì lợi nhuận mà vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và vì cộng đồng.Xuất phát từ nguyên lý của BHYT nói chung và BHYT xã hội nói riêng là“sự chia Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
6 sẻ rủi ro” của những người tham gia BHYT, "lấy của số đông bù cho số ít"và “đóng góp theo khả năng, hưởng quyền lợi theo nhu cầu”. Vì vậy, mục đích của quỹ khám chữa bệnh BHYT là huy động sự đóng góp của người tham gia BHYT rồi sau đó phân phối, sử dụng để thanh toán chi phí KCB theo quy định cho người tham gia khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo công bằng trong tiếp cận DVYT. Thứ hai, quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ tiêu dùng có tính chất ngắn hạn, đồng thời nó cũng là quỹ dự phòng trong việc khám chữa bệnh. Quỹ khám chữa bệnh BHYT là một quỹ tiêu dùng có tính chất ngắn hạn là bởi lẽ phần lớn số thu của quỹ hàng năm thường được sử dụng ngay để thanh toán chi phí KCB của người tham gia. Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ dự phòng là bởi lẽ người tham gia BHYT khi đóng tiền vào quỹ tức là họ đã dành khoản dự phòng cho những rủi ro sức khoẻ xảy ra trong tương lai. Số tiền đóng không phải ngay khi vào quỹ sẽ sử dụng ngay mà chỉ sử dụng khi người tham gia có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Mặt khác, theo quy định mức phí đóng góp BHYT hàng năm luôn phải dành một tỷ lệ nhất định để trích lập dự phòng bù đắp các rủi ro không lường trước trong tương lai. Số dự phòng được trích lập hàng năm này cùng với nguồn ngân quỹ tạm thời nhàn rỗi và khoản kết dư quỹ KCB BHYT năm trước (nếu có) sẽ được đầu tư trên thị trường tài chính nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Thứ ba, quỹ khám chữa bệnh BHYT vừa mang tính kinh tế, vừa mang tính xã hội. Quỹ khám chữa bệnh BHYT mang tính kinh tế bởi lẽ cũng giống như bất kỳ quỹ tiền tệ hạch toán độc lập nào cũng phải xem xét yếu tố kinh tế để đảm bảo cân đối quỹ trong ngắn hạn và bảo toàn, tăng trưởng quỹ trong dài hạn. Tính kinh tế được thể hiện qua việc huy động nguồn tài chính cho quỹ, sau đó là phân phối, sử dụng quỹ đúng mục đích, hiệu quả, đảm bảo cân đối thu, chi. Trong quá trình đó, mối quan hệ về mức đóng và mức hưởng luôn được cân nhắc, tính toán cẩn thận. Đảm bảo yếu tố kinh tế của quỹ khám chữa bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
7 BHYT không chỉ giúp thực hiện các mục tiêu của quỹ mà có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự tồn tại và phát triển bền vững của chính sách BHYT. Quỹ khám chữa bệnh BHYT mang tính xã hội bởi lẽ xuất phát từ nguyên lý của BHYT là “sự chia sẻ rủi ro” của những người tham gia BHYT. BHYT là hình thức “người giàu chia sẻ với người nghèo” và “người lành gánh cho người bệnh”. Dựa trên cơ chế “tham gia bắt buộc” của các thành viên nên quỹ khám chữa bệnh BHYT có thể huy động đóng góp của số đông người tham gia BHYT để hỗ trợ trang trải chi phí KCB cho số ít người bị bệnh. Điều này có nghĩa người tham gia chỉ phải đóng một khoản tiền trong khả năng chi trả thay vì phải trả một số tiền lớn khi xảy ra ốm đau, bệnh tật. Mặt khác một trong những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội là “đóng góp theo khả năng chi trả” và “hưởng thụ quyền lợi theo nhu cầu”. Do đó thông qua quá trình tạo lập và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT góp phần phân phối lại thu nhập của người tham gia BHYT. Người tham gia BHYTkhi không may ốm đau bệnh tật được trang trải bằng khoản đóng của số đông người tham gia, có người đóng cả đời có thể không hoặc ít dùng đến quỹ, nhưng có khi ốm đau lại sử dụng hết số tiền đã đóng góp vào quỹ trong thời gian dài hay có người chỉ cần một đợt điều trị đã phải dùng đến quỹ của hàng nghìn người đóng BHYT. Vì vậy quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo cho mỗi cá nhân, gia đình họ có thể trang trải gánh nặng tài chính khi chi phí bỏ ra CSSK vượt quá khả năng chi trả. Như vậy, thông qua việc tạo lập và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT đã khắc phục những “rủi ro xã hội” về sức khoẻ. Ngoài ra, tính xã hội còn được thể hiện ở vai trò của nhà nước trong việc đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước bảo trợ cho quỹ trong trường hợp quỹ mất cân đối thu, chi. Những phân tích ở trên phản ánh tính chất cộng đồng, đoàn kết xã hội của quỹ khám chữa bệnh BHYT. Vì vậy, để đảm bảo cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân, góp phần thực hiện an sinh xã hội, đòi hỏi không chỉ người lao động, người SDLĐ, người dân và Nhà nước phải có trách nhiệm đóng góp và tham gia giám sát Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
8 sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT. Thứ tư, tạo lập và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn. Quá trình thực hiện thanh toán chi phí KCB vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn. BHYT được thực hiện thông qua cơ chế “trả trước”, tức là người tham gia đóng phí trước khi xảy ra rủi ro và chỉ nhận quyền lợi khi gặp rủi ro về sức khoẻ. Do đó khi người tham gia BHYT không gặp rủi ro sức khoẻ như bị ốm đau, bệnh tật thì không được bồi hoàn, còn khi bị ốm đau, bệnh tật thì được bồi hoàn, mức bồi hoàn phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi được hưởng và thời gian tham gia BHYT. Thứ năm, sự tồn tại và phát triển của quỹ khám chữa bệnh BHYT phụ thuộc vào điều kiện phát triển KTXH của từng quốc gia. BHYT nói chung, BHYT xã hội nói riêng là sản phẩm tất yếu của nền kinh tế hàng hóa. Khi trình độ phát triển kinh tế của một quốc gia đạt đến một mức độ nào đó thì chính sách BHYT xã hội có điều kiện ra đời và phát triển. Vì vậy, các nhà kinh tế cho rằng, sự ra đời và phát triển của BHYT xã hội nói chung và quỹ khám chữa bệnh BHYT xã hội nói riêng phản ánh sự phát triển của nền kinh tế. Một nền kinh tế kém phát triển, mức sống của nhân dân còn thấp không thể có một hệ thống BHYT vững mạnh. Ngược lại kinh tế càng phát triển, hệ thống BHYT càng đa dạng, các chế độ BHYT ngày càng mở rộng, các hình thức BHYT ngày càng phong phú. Vì vậy việc vận dụng và thực hiện các chế độ BHYT nói chung, BHYT xã hội nói riêng do Tổ chức lao động quốc tế(ILO), Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến nghị hoàn toàn phụ thuộc vào điều kiện KTXH của từng nước, vừa góp phần chăm sóc sức khoẻ cho người dân, vừa đem lại sự ổn định phát triển KTXH của mỗi quốc gia. 1.1.2. Khái niệm vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế * Khái niệm Thuật ngữ “quản lý” thường được hiểu theo những cách khác nhau tuỳ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
9 theo từng góc độ tiếp cận của người nghiên cứu. Xét theo nghĩa của từ thì trong Từ điển Tiếng Việt có nêu: Quản lý là “tổ chức và điều khiển các hoạt động theo những yêu cầu nhất định”. Có thể thấy khái niệm này tương đồng với các khái niệm chỉ đạo, điều hành, điều khiển.Tiếp cận quản lý theo quy trình, chức năng quản lý, nhà quản lý hành chính người Pháp Henry Fayol (1841 - 1925), người có tầm ảnh hưởng to lớn trong lịch sử tư tưởng quản lý thời kỳ cận hiện đại có định nghĩa “Quản lý là tiến trình bao gồm việc hoạch định, tổ chức, lãnh đạo và kiểm tra các hoạt động của các thành viên trong tổ chức và việc sử dụng tất cả các nguồn lực khác của tổ chức nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra”. Như vậy, quản lý là hệ thống các công việc: xây dựng kế hoạch, tổchức, chỉ huy, phối hợp và kiểm soát. Các nguồn lực có thể huy động phục vụ quản lý bao gồm nguồn nhân lực, tài chính, công nghệ và tài nguyên thiên nhiên. Theo cách tiếp cận hệ thống, mọi tổ chức đều có thể được xem như một hệ thống gồm hai phân hệ là chủ thể quản lý và đối tượng quản lý. Mặt khác, mỗi hệthống bao giờ cũng hoạt động trong môi trường nhất định (khách thể quản lý). Theođó, khoa học quản lý có đưa ra khái niệm: “Quản lý là sự tác động của chủ thể quản lý đến đối tượng quản lý nhằm đạt đến mục tiêu của tổ chức trong điều kiện biến động của môi trường”. Theo cách hiểu chung nhất thì quản lý là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu quản lý.Như vậy, cho dù cách tiếp cận dưới góc độ nào thì các khái niệm chỉ ra bản chất của hoạt động quản lý là cách thức tác động (tổ chức, điều khiển, kiểm soát) phù hợp với quy luật của chủ thể quản lý đến khách thể quản lý trong một tổ chức nhằm làm cho tổ chức vận hành đạt hiệu quả mong muốn và đạt mục tiêu đã đề ra. Tuynhiên cũng cần lưu ý rằng việc tác động theo cách nào còn tuỳ thuộc vào từng lĩnh vực cũng như cách tiếp cận của người nghiên cứu.Chính sách BHYT là nền tảng cho quản lý quỹ BHYT. khuôn khổ pháp lý về BHYT là hệ thống các quy tắc chính thức chi phối toàn bộ quy trình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
10 quản lý, quá trình ra quyết định của cơ quan, đơn vị có liên quan đến quỹ BHYT. Tuy nhiên,luận án tập trung nghiên cứu dưới góc độ cơ quan BHYT tổ chức thực hiện chính sách BHYT để quản lý quỹ BHYT. Với phạm vi nghiên cứu đã xác định có thể đưa ra một số nhận định sau: - Chủ thể quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT là cơ quan hoặc tổ chức BHYT được trao quyền. - Đối tượng quản lý là sự vận động của quỹ khám chữa bệnh BHYT qua các mặt hoạt động thu, chi, cân đối thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT. - Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT không chỉ trả lời được các câu hỏi: “Quản lý phải đạt mục tiêu nào” mà quan trọng hơn là phải chỉ ra “làm cách nào” để đạt được mục tiêu đó. Cơ quan BHYT thực hiện quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT thông qua công việc xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi, cân đối thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT. - Các công cụ được sử dụng quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT bao gồm pháp luật, kế hoạch, kế toán, thống kê, kiểm soát nội bộ, công nghệ thông tin,… Từ khái niệm về quỹ BHYT và khái niệm về quản lý nói chung, gắn với phạm vi nghiên cứu đã xác định, theo quan điểm của tác giả: Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi, cân đối thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT. 1.1.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.3.1. Kế hoạch thu, chi quỹ khám chữa bệnh BHYT Lập kế hoạch là chức năng đầu tiên, không thể thiếu trong quy trình quản lý.Kế hoạch thực chất là các quyết định của chủ thể quản lý về mục tiêu, biện pháp,điều kiện vật chất để thực hiện mục tiêu trong thời kỳ nhất định. Kế hoạch xác định những việc hoàn thành và cách thức hoàn thành các việc đó để hiện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn