Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:95

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số sức cản động mạch thận trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ MINH TRANG ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Thái Nguyên, năm 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ MINH TRANG Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iii Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iv BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ MINH TRANG ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN Thái Nguyên, năm 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
v LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực do tôi tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Những số liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp chí khoa học nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đã đưa ra. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019 Người làm luận văn Đỗ Thị Minh Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vi LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội và các bộ môn trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu trong những năm tháng vừa qua. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên: Khoa nội Nội tiết, khoa Thăm dò chức năng, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, điều tra, nghiên cứu. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn : PGS.TS. Phạm Kim Liên – Phó trưởng Bộ môn Nội – Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Xin chân thành cảm ơn: Ths.BS Phạm Mai Phương khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người đã không quản ngại khó khăn, vất vả, trực tiếp siêu âm cho tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến gia đình tôi và bạn bè thân yêu- đặc biệt tập thể lớp BSNT Nội K10- những người đã đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua. Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân – một phần không thể tách rời trong công tác nghiên cứu của tôi. Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn chân thành ! Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Đỗ Thị Minh Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vii ACCORD : Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Thử nghiệm lâm sàng hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch trong bệnh đái tháo đường) ADVANCE : Action in Diabetes and vascular disease preterax and miamicron MR Control and Evaluation (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và mạch máu) ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân DCCT : Diabetes Control and Complications Trial (Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường) BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BTĐTĐ : Bệnh thận đái tháo đường ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp HbA1C : Hemoglobin A1c HDL-C : High density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao) LDL-C : Low density lipoprotein- Cholesterol(Cholesterol tỷ trọng thấp) KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes (Cải thiện kết quả bệnh thận toàn cầu) MLCT : Mức lọc cầu thận MDRD : Modification of Diet in Renal Disease THA : Tăng huyết áp UKPDS : :United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh). RI : Resistive index (chỉ số sức cản) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) MỤC LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
viii LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... iii MỤC LỤC ....................................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đại cương đái tháo đường ........................................................................ 3 1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường phẫu bệnh ..................... 4 1.3. Sức cản động mạch thận .......................................................................... 13 1.4. Một số nghiên cứu về chỉ số sức cản động mạch thận............................. 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 24 2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ................................................................ 25 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................. 25 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 25 2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu ................................................... 27 2.7. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá ................................................... 29 2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 33 2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 34 2.10. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................... 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................... 36 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................. 37 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ix 3.3. Mối liên quan giữa RI động mạch thận và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................................................................... 44 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 51 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .................................................... 51 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 52 4.3. Mối liên quan giữa chỉ số RI động mạch thận và một đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................................................... 60 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh ...................... 6 Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải . 7 Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI.......................................................................... 29 Bảng 2.2: Phân loại THA theo ESH/ ESC 2013 ............................................ 30 Bảng 2.3 Phân độ bệnh thận mạn ................................................................... 31 Bảng 2.4. Phân độ thiếu máu ......................................................................... 32 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới .................................... 36 Bảng 3.2: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ........................................................... 36 Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian phát hiện đái tháo đường................................. 37 Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian phát hiện tăng huyết áp ................................... 37 Bảng 3.5: Đặc điểm kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất của các bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ......................................................... 39 Bảng 3.6: Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu ....... 39 Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa nước tiểu theo mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 39 Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân độ bệnh thận mạn ........................... 40 Bảng 3.9: Đặc điểm kích thước thận ............................................................... 40 Bảng 3.10: Mối liên quan giữ xơ vữa và giảm MLCT ................................... 41 Bảng 3.11: Đặc điểm hemoglobin của BN nghiên cứu theo MLCT .............. 42 Bảng 3.12: So sánh giá trị RI động mạch thận hai bên tại vị trí gốc, thân, rốn ......43 Bảng 3.13: Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân và rốn động mạch thận so sánh từng cặp ......................................................................................... 43 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và giới ............................ 44 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RI và chỉ số khối cơ thể ................................ 45 Bảng 3.16: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 45 Bảng 3.17: Mối liên quan RI và phân độ THA ............................................... 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
xi Bảng 3.18: Mối liên quan giữa RI và kiểm soát huyết áp lúc vào .................. 46 Bảng 3.19: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và một số đặc điểm huyết học, sinh hóa ....................................................... 47 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa RI và rối loạn chuyển hóa lipid..................... 48 Bảng 3.21: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và kích thước thận ...................................................................................... 49 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và xơ vữa ....................... 50 Bảng 4.1: Biến đổi kích thước thận trên siêu âm. ........................................... 57 Bảng 4.2: Giá trị RI động mạch thận tại các vị trí .......................................... 59 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1: Đặc điểm THA của nhóm BN nghiên cứu ................................. 38 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........38 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm xơ vữa động mạch thận .............................................. 41 Biểu đồ 3.4 : Đặc điểm RI của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................... 42 Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và tuổi..... 44 Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và MLCT 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây tổn thương nhiều cơ quan và có tỉ lệ mắc bệnh ngày một tăng. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization- WHO) tính từ năm 1980 đến 2014 số bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới tăng lên gấp 4 lần, trong đó tỉ lệ tăng cao ở các nước đang phát triển [89]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017 Việt Nam có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường, dự kiến tới năm 2045 sẽ tăng lên khoảng 6,13 triệu người [79]. Đái tháo đường gây biến chứng nghiêm trọng tại nhiều cơ quan như tim mạch, mắt, thần kinh, thận....trong đó biến chứng tại thận là một biến chứng thường gặp và gây ảnh hưởng tới người bệnh, gia đình và làm tăng gánh nặng với ngành y. Tiến triển của bệnh thận đái tháo đường diễn ra âm thầm, không biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm, cuối cùng dẫn tới suy thận. Thay đổi sớm nhất trong mô bệnh học của bệnh thận đái tháo đường là sự dày lên của màng đáy cầu thận [15], sau đó là mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]. Kèm theo là các tổn thương khác như hyalin hóa mạch máu, xơ hóa cầu thận, ống, kẽ thận.... dẫn tới những biến đổi về huyết động tại nhu mô thận và ngoài thận, trong đó tăng chỉ số sức cản động mạch thận (renal resistive index - RI) được xác định bởi siêu âm Doppler mạch là biến đổi được nhiều nhà khoa học quan tâm. Siêu âm Doppler mạch thận là kỹ thuật đã được áp dụng từ lâu tại Việt Nam và có vai trò quan trọng trong sàng lọc, chẩn đoán các bệnh liên quan đến mạch máu thận. Chỉ số sức cản động mạch thận đã được nghiên cứu trên nhiều nhóm đối tượng có bệnh lý thận khác nhau như: hẹp động mạch thận, ghép thận, tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn... kết quả cho thấy chỉ số sức cản có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2 ý nghĩa, vai trò trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của tổn thương thận [25], [40], [51], [96]. . Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý nội tiết và tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường cũng chiếm tỉ lệ cao ở các bệnh nhân điều trị tại khoa Nội tiết và khoa thận- tiêt niệu. Vậy đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận như thế nào và liên quan gì với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu : “ Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số sức cản động mạch thận trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận. 2. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa Theo WHO (1999): "Đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai" [86]. Tới năm 2002 tổ chức này đã định nghĩa lại: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh” [88]. Như vậy trong lần thay đổi này WHO đã nhắc tới biến chứng tại nhiều cơ quan của ĐTĐ. Năm 2004 Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) đã đưa ra định nghĩa như sau: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [73]. Định nghĩa này nhấn mạnh về các tổn thương của ĐTĐ đặc biệt là các tổn thương tại thận. 1.1.2. Dịch tễ Theo WHO (2015) toàn cầu có 422 triệu người được chẩn đoán ĐTĐ trong năm 2014 [89]. Năm 2012 thế giới có 3,7 triệu người chết có liên quan đến đường máu cao trong đó có 1,5 triệu người chết do bệnh ĐTĐ và 2,2 triệu người chết do các bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn do tình trạng đường máu cao. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 ở cả hai giới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
4 ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng tại Việt Nam. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2007 ước tính 2,5% dân số ở độ tuổi trên 20 tại Việt Nam mắc ĐTĐ typ 2, dự kiến năm 2025 sẽ tăng lên 3,5% [76] . Tuy nhiên, theo báo cáo của IDF (2017) Việt Nam có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ 5,5 % ở người trưởng thành. Dự kiến tới năm 2045 tỉ lệ này sẽ tăng lên 7,7% với số BN ĐTĐ ước tính khoảng 6,13 triệu người [79]. Như vậy tỉ lệ BN ĐTĐ năm 2017 đã vượt con số dự kiến của năm 2025 và tỉ lệ BN ĐTĐ tiếp tục có xu hướng tăng nhanh. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Diệp và cộng sự tỉ lệ ĐTĐ tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2008 là 7% tăng gần gấp đôi so với năm 2001. Bên cạnh đó tỉ lệ tăng đường huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose cũng tăng, lần lượt chiếm tỉ lệ 16,4 % và 10,8 % [2]. 1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường 1.2.1. Dịch tễ Trong tiến trình tiến triển của khoảng 20 - 40% trường hợp ĐTĐ có biến chứng thận. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thận có sự khác nhau giữa các quốc gia, châu lục tùy thuộc đặc điểm, đối tượng quan sát. Theo số liệu quan sát của các tác giả châu Á công bố trên Diabcare Asia-2008 một số biến chứng mạch máu thường gặp với các tỷ lệ như sau: Thần kinh ngoại biên: 67,7%; võng mạc: 10,1%; thận: 8,2%; bàn chân: 6,8%. Khảo sát của các tác giả Ấn Độ ở 3043 BN ĐTĐ typ 2 trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy 48,8% có biểu hiện bệnh thận mạn. Trong tổng số các BN có 61,3% BN có albumin/creatinin raio (ACR) từ bình thường đến tăng nhẹ; 25,6 % tăng mức trung bình; 7,2 % tăng mức độ nặng. Nếu phân chia theo phân độ bệnh thận mạn sẽ có các tỉ lệ tương ứng: 28,1% độ 1; 47,8 % độ 2; 15,1% độ 3a; 6,3% độ 3b; 1,8% độ 4; 0,7% độ 5 [93]. Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật năm 2017, bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) là nguyên nhân tử vong ở 34 % bệnh nhân nam và 36% bệnh nhân nữ trong số các bệnh nhân tử vong do bệnh thận mạn, cao hơn so với tỉ lệ 29% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
5 và 32% của năm 1990 [63]. Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu nhiều khía cạnh biến chứng thận ở BN ĐTĐ, tuy nhiên chưa có số liệu thống kê chung về tỷ lệ bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ trên toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn lẻ tại một số địa dư hoặc bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên 116 BN ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận thấy tỉ lệ microalbumin niệu (+) chiếm 45,7% [5]. Nghiên cứu của Lê Đình Tuân nhằm xác định tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm BN ĐTĐ typ 2 mới phát hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có 20,6% BN có biến chứng tại thận [11]. Tỉ lệ BN ĐTĐ có tổn thương thận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga tại Bệnh viện Nguyễn Trãi - Thành phố Hồ Chí Minh cao hơn, chiếm 74,1% [7]. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường có albumin niệu Mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh thận đã được mô tả từ những năm 1552 trước công nguyên, nhưng phải đển đầu thế kỷ 19 thì ĐTĐ mới được nhìn nhận là một trong những nguyên nhân gây ra suy thận. Cho tới nay những tổn thương thận ở BN ĐTĐ ngày được một quan tâm hơn. Sự tiến triển của BTĐTĐ có liên quan nhiều đến sự thay đổi trong trong cấu trúc cầu thận. Thay đổi sớm nhất trong mô bệnh học là sự dày lên của màng đáy cầu thận, điều này xuất hiện trong vòng 1,5 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1. Đối với BN ĐTĐ typ 2 thời gian khởi phát bệnh và thời gian phát hiện có thể cách xa nhau, nên tổn thương có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh [15]. Những thay đổi khác thường gặp như: mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]. Thay đổi cấu trúc thận ở BN ĐTĐ typ 2 tương tự như typ 1, nhưng thời điểm xuất hiện các tổn thương không có tiến trình rõ ràng và có thể dự đoán được như typ 1. Các yếu tố khiến cho tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 khác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
6 so với typ 1 bao gồm: Thời gian tăng đường máu trước thời gian chẩn đoán lâu hơn; nhóm BN lớn tuổi hơn, nguy cơ xơ vữa mạch cao hơn. Ngoài ra các BN còn có thể được điều trị THA trước đó bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin. Nhóm đồng thuận quốc tế đã đưa ra hệ thống phân loại giải phẫu bệnh trong BTĐTĐ như sau [68]: Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh [68] Phân loại Mô tả Tiêu chí Thay đổi nhẹ hoặc Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ không đặc hiệu trên kính tiêu chí nào được đề cập cho phân hiển vi quang học và có loại II, III hoặc IV I biểu hiện dày lên của màng đáy cầu thận trên Màng đáy cầu thận > 395 nm ở nữ kính hiển vi điện tử và > 430 nm ở nam trong cùng một Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân IIa Mở rộng trung mô nhẹ loại III hoặc IV Mở rộng trung mô nhẹ ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại III hoặc IV IIb Mở rộng trung mô nặng Mở rộng trung mô nặng ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ Xơ cứng hạch (tổn tiêu chí nào được đề cập cho phân III thương Kimmelstiel- loại IV Wilson) Có ít nhất một tổn thương dạng Kimmelstiel-Wilson Xơ cứng toàn bộ cầu thận ở > 50% Bệnh cầu thận đái tháo IV số cầu thận đường tiến triển Tổn thương từ phân loại từ I đến III Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
7 Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải phẫu bệnh [68] Tổn thương Tiêu chí Điểm Không có xơ hóa và teo ống thận 0 Xơ hóa và teo ống thận < 25 % 1 Tổn thương ống thận < 25 % xơ hóa và teo ống thận < 50 % 2 Xơ hóa và teo ống thận > 50 % 3 Không có viêm kẽ 0 Liên quan đến xơ hóa và teo ống thận 1 Viêm kẽ Xuât hiện ở vùng không có xơ hóa và teo ống thận 2 Không có 0 Hyalinosis động mạch Có một động mạch hyaline hóa 1 Hơn một động mạch hyaline hóa 2 Không có hình ảnh dày lên của nội mạc 0 Xơ cứng động mạch Hình ảnh dày lên của nội mạc nhưng độ 1 (tổn thương nặng nhất dày thấp hơn lớp áo giữa của động mạch) Hình ảnh dày lên của nội mạc cao hơn 2 lớp áo giữa Biểu hiện trên thực hành của BTĐTĐ được đặc trưng là sự xuất hiện của protein niệu và hoặc thay đổi mức lọc cầu thận. Diễn tiến tự nhiên của BTĐTĐ trải qua các giai đoạn như sau: Tăng đường máu dẫn tới tổn thương tế bào, song song với quá trình này là tăng mức lọc cầu thận, sau đó xuất hiện microalbumin niệu ở giai đoạn này mức lọc cầu thận bình thường tiếp đến là xuất hiện macroalbumin niệu, lúc này mức lọc cầu thận bắt đầu giảm và nhanh chóng dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đòi hỏi phải sử dụng các biện pháp thay thế [20]. Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh (United Kingdom Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
8 Prospective Diabetes Study – UKPDS) cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp microalbumin niệu dương tính và 2,8% số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang macroalbumin niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ BN có macroalbumin niệu là 5,3%. Trong vòng 15 năm kể từ khi xuất hiện bệnh tỉ lệ xuất hiện albumin niệu khoảng 30 % BN ĐTĐ typ 1 và khoảng 40 % BN ĐTĐ typ 2 [61]. 1.2.3. Bệnh thận đái tháo đường không có albumin niệu Mặc dù albumin niệu được coi là dấu hiệu của BTĐTĐ và được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu về tổn thương thận ở BN ĐTĐ gần đây đã cho thấy có những BN có giảm mức lọc cầu thận nhưng lại không có xuất hiện protein niệu. Trong nghiên cứu UKPDS, sau thời gian theo dõi trung bình 15 năm ở 4 006 BN có albumin niệu âm tính tại thời điểm chẩn đoán, kết quả cho thấy 1 544 (38%) BN xuất hiện albumin niệu, 1 132 (28%) có giảm mức lọc cầu thận, trong đó có 575 BN không xuất hiện albumin niệu. Theo kết quả nghiên cứu khảo sát về sức khỏe và Dinh dưỡng quốc gia (The national health and nutrition examination survey – NHANES) từ năm 2001-2008 tiến hành trên 2 798 BN ĐTĐ, kết quả cho thấy trong số 575 BN có mức lọc cầu thận dưới 60ml/ phút có 48% BN có albumin niệu còn lại 52% BN không có albumin niệu [49]. Tương tự kết quả của nghiên cứu suy thận và các biến cố tim mạch (Renal Insufficiency And Cardiovascular Events – RIACE) gồm 15 733 BN ĐTĐ cũng cho thấy trong số 2 959 BN có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút có 57% không có albumin niệu, 30,8% xuất hiện microalbumin niệu và 12,6 % xuất hiện marcoalbumin niệu. Trong 258 BN có mức lọc dưới 30 ml/p có 26,8% không có albumin niệu, 33,7% xuất hiện microalbumin niệu và 39,5% có marcoalbumin niệu [55]. Tổn thương trên mô Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn